IDENTIFICATION DE L’ASSOCIATION :
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse du siège social : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code postal : _ _ _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse courrier (si différente du siège social) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date de création : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Siret : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N° RNA : W _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RESPONSABLE DE L’ASSOCIATION :
PRÉSIDENT :
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ À DÉPOSER AU SÉCRETARIAT DE MAIRIE AU PLUS TARD LE 10/03/2022
DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
INFORMATIONS LÉGALES COMPLÉMENTAIRES :
L’association :
• a un agrément administratif ? Si oui, précisez : Oui Non
• adhère à un réseau ou une fédération ? Si oui, précisez Oui Non
AUTRES MEMBRES DU BUREAU DE L’ASSOCIATION :
VICE-PRÉSIDENT :
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ TRÉSORIER :
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ SECRÉTAIRE :
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• bénéficie des services d’un expert-comptable ? Oui Non
• a un commissaire aux comptes ? Oui Non
RESSOURCES HUMAINES :
Nombre de bénévoles : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nombre de salariés : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CDI : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CDD : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ADHÉRENTS :
Nombre d’adhérents 2020 : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Répartition des adhérents :
• Les Riceys : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Autres communes : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• + de 18 ans : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• - de 18 ans : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prix de la cotisation annuelle : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
MISE À DISPOSITION GRATUITE :
Local, salles : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Matériel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Véhicule : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Personnel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Services (photocopies…) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SUBVENTIONS PERÇUES EN 2021 :
Région Grand-Est : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Conseil départemental de l’Aube : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Communauté de Communes du Barséquanais en Champagne : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Commune des Riceys : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PARTICIPATION AUX MANIFESTATIONS COMMUNALES EN 2021 :
Cérémonie des vœux : Oui Non
Cérémonie du 08 mai 1945 : Oui Non
Festivités du 14 juillet Oui Non
Cérémonie du 11 novembre 1918 Oui Non
MANIFESTATIONS ORGANISÉES EN 2021 :
MANIFESTATION 1 : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Objet : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lieu : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nombre estimé de participants ou spectateurs : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ MANIFESTATION 2 : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Objet : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lieu : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nombre estimé de participants ou spectateurs : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ MANIFESTATION 3 : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Objet : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Lieu : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nombre estimé de participants ou spectateurs : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
AUTRES : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Montant demandé : __________________ €
Présentation et objectifs de la demande :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Principales activités prévues en 2022 : ACTIVITÉ 1 :
• Thème : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Lieu : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Nombre de participants : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ACTIVITÉ 2 :
• Thème : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Lieu : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Nombre de participants : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ACTIVITÉ 3 :
• Thème : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Lieu : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
• Nombre de participants : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
AUTRES :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DEMANDE DE SUBVENTION DE FONCTIONNEMENT
Titre : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Montant demandé _______________ €
Localisation : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Public visé :
Tout public Familles Adultes Touristes
Enfants 0-5 ans 6-10 ans 11-18 ans
Plan de financement prévisionnel : Nature des
dépenses
Montant des dépenses
Nature des recettes Montant des recettes Achat de matériels
et équipements
_ _ _ _ _ _ _ _ _ € Vente de
marchandises et prestations de service
_ _ _ _ _ _ _ _ _ €
Services extérieurs _ _ _ _ _ _ _ _ _ € Fonds propres _ _ _ _ _ _ _ _ _ € Taxes et impôts _ _ _ _ _ _ _ _ _ € Subventions :
Etat Région Département Commune CCBC
Fonds européens Autres
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
€
€
€
€
€
€
€
€ Charges de
personnel
_ _ _ _ _ _ _ _ _ € Dons _ _ _ _ _ _ _ _ _ € Autres (précisez) _ _ _ _ _ _ _ _ _ €
Charges financières _ _ _ _ _ _ _ _ _ € Produits financiers _ _ _ _ _ _ _ _ _ € Dotation aux
amortissements
_ _ _ _ _ _ _ _ _ € Reprise sur dotations
_ _ _ _ _ _ _ _ _ €
TOTAL DEPENSES _ _ _ _ _ _ _ _ _ € TOTAL RECETTES _ _ _ _ _ _ _ _ _ €
DEMANDE DE SUBVENTION DE PROJET
Je soussigné(e), Madame, Monsieur, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , représentant légal de l’association en qualité de, _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :
• Déclare que l’association est en règle au regard des différentes déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et des paiements afférents.
• Certifie exactes et sincères les informations du présent formulaire, notamment celles relatives aux demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics.
• M’engage à fournir à la ville des Riceys tous documents complémentaires qui lui paraîtraient utiles.
• Prends acte du fait que toute fausse déclaration entraînerait le reversement de la subvention attribuée.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du représentant légal de l’association :
Si le signataire n’est pas le représentant statutaire ou légal de l’association, joindre le pouvoir ou mandat (portant les deux signatures : celles du représentant légal et celle de la personne qui va le représenter) lui permettant d’engager celle-ci
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
Pour une première demande uniquement :
• Statuts de l’association.
• Déclaration en Préfecture ou copie du dispositif d’insertion au Journal Officiel.
• Relevé d’identité bancaire.
Pour toutes les associations :
• SIRET de l’association. Si vous n’en disposez pas, vous pouvez faire la demande à l’adresse suivante : sirene-associations@insee.fr.
• Numéro RNA, il s’agit du numéro attribué à l’occasion des démarches d’enregistrement de création, de changement de dirigeants ou de modification de statuts en Préfecture. Il est composé d’un W suivi de 9 chiffres.
Retrouvez vous-même ces informations sur https://www.data-asso.fr/ et sur https://www.service-public.fr/associations/vosdroits/F34726.
• Bilan financier de l’exercice écoulé.
• Dossier de demande de subvention dûment complété.
Pour toute demande de renseignements ou besoin d’aide, n’hésitez pas à contacter le secrétariat de Mairie au 03.25.29.30.32 ou Monsieur Thomas PHLIPAUX au 06.17.60.08.01.
