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MAROC MEDICAL
Les formes chirurgicales de la
maladie de Crohn Surgical forms of Crohn’s
disease
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ﺔﺣﺍﺮﳉﺍ ﻝﺎﻤﻌﺘﺳﺍ ﻲﻋﺍﻭﺩ ،ﺔﺣﺍﺮﳉﺍ ﻝﺎﻜﺷﺃ ،ﻥﺍﻭﺮﻜﻟﺍ ﺽﺮﻣ:ﺔﻳﺮﺴﻟﺍ ﺕﺎﻤﻠﻜﻟﺍA. Ehirchiou, R. El Barni, M.H. Tahiri, M. Yaka, H. Laraqui, I. Mikou, S. Al Kandry
Résumé : C’est une maladie inflammatoire chronique intestinale, de cause inconnue invalidante qui touche avec prédilection l’iléon terminal, le côlon et l’anus.
Vingt patients ont été opérés pour maladie sur une durée de 5 ans avec un recul de 19 mois. Il a été noté à un âge moyen de 39 ans (20 à 66 ans), avec une prédominance masculine de 80% des cas dont un cas a été opéré pour une occlusion intestinale et un deuxième cas traité pour une tuberculose intestinal. Les manifestations cliniques ont été dominées par une symptomatologie ano-périnéale qui a été révélatrice de la maladie dans 45% des cas. L’altération de l’état général a été notée dans 35% des cas. Les troubles de transit ont été observés dans 35% des cas, et les manifestations extra-digestives dans 5% des cas. Le traitement a été : une résection intestinale économique, seule dans 8 cas et à double étage dans un cas, une hémicolectomie dans un cas, et une résection élargie du grêle dans un autre cas. Des fistulectomies associées ou non à un drainage en séton dans 9 cas.
Les suites opératoires immédiates et tardives ont été simples, sauf dans un cas qui a présenté les complications du grêle court, ayant nécessité une hospitalisation longue. Un autre cas a présenté une récidive de fistule anale. La durée moyenne d’hospitalisation dans notre étude a été de 18 jours avec des extrêmes allant de 9 jours à 45 jours.
Le traitement chirurgical ne doit être proposé qu’en cas de complications ne pouvant pas bénéficier de traitement médical, ou qui échappe à celui-ci, et doit être le plus conservateur possible pour permettre aux patients atteints de la maladie de Crohn d’avoir une vie normale malgré le caractère chronique et les récidives de cette affection.
Mots clés :Crohn chirurgicale.
Abstract : Crohn’s disease is an intestinal chronic inflammatory disease, of unknown cause. It is invalidating and touches with predilection the final ileum, the colon and the anus.
Twenty patients were operated over 5 years: with a 19 month passing. In our activity, the surgical Crohn was noted at 39 average age (20 to 66 years), with a male prevalence of 80 % of the cases, whose case was operated for an obstruction of the bowels and a second case treated for an intestinal tuberculosis. The clinical demonstrations were dominated by a symptomatology anoperianal which reveals disease in 45% of the cases. The deterioration of the general state was noted in 35% of the cases. The surgical treatment was: an economic intestinal resection, only in 7 cases and on double floor in 1 case, a hemicolectomy in 1 case, and a widened resection of hail in anther case. Fistulectomies associated or not with a seton drainage in 9 cases.
The immediate and late operational continuations were simple, except in a case which presented the complications of hail runs, having required a long hospitalization. Another case presented a reception of anal fistula. The average duration of hospitalization in our study was 18 days with the extreme ones going 9 days to 45 days.
The surgical treatment should be proposed only in the case of complications which do not profit from medical treatment, or which escape from this one, and must be most preserving possible to allow the patients reached of Crohn’s desease to have a normal life in spite of the chronic character and the repetitions of this affection.
Key Words:Crohn’s desease-surgical.
Tiré à part : A. Ehirchiou. Service de chirurgie viscérale II. Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V – Rabat Maroc.
Introduction
La maladie de Crohn est une affection inflammatoire intestinale chronique de cause inconnue touchant avec pré- dilection les adolescents et adultes jeunes. Elle peut attein- dre tous les segments du tube digestif de la bouche à l’anus, mais elle se localise avec prédilection au niveau de l'iléon terminal, le côlon et la région ano-périnéale.
En l'absence d'étiologie clairement identifiée, le traite- ment de la maladie de Crohn n’est pas curatif mais vise à combattre les symptômes, à empêcher les récidives et à améliorer la qualité de vie des patients.
La chirurgie est nécessaire chez plus de 80 % des pa- tients atteints de maladie de Crohn [1]. Quel que soit le type d’intervention réalisée, celle-ci ne guérira pas le patient, qui sera exposé à long terme à une récidive sur l’intestin restant, et ce dans la majorité des cas [2]. Le traitement chirurgical des lésions intestinales dues à la maladie de Crohn doit donc obéir à deux critères essentiels: n’opérer que les formes compliquées et/ou résistantes au traitement médical, et pratiquer une résection intestinale la plus limi- tée possible, enlevant les seules lésions responsables des symptômes observés [3].
L’objectif de cette étude est de mettre en exergue les différents aspects chirurgicaux de la maladie de Crohn et de préciser les indications du traitement chirurgical en s’aidant des données de la littérature.
Matériel
Nous rapportons une étude rétrospective de 20 dossiers de patients atteints de maladie de Crohn colligés sur une période de 5 ans allant du 1er janvier 2000 au 31 décembre 2004 et opérés au service de chirurgie viscérale. Les pa- tients nous ont été adressés par les services médicaux ou par le biais des urgences de notre formation hospitalière.
Résultats
Il s’agissait de quatre femmes et seize hommes, dont l’âge moyen était de 39 ans (20-66 ans).
Des antécédents chirurgicaux étaient notés chez deux patients, le premier était opéré pour une masse de la fosse iliaque droite et le deuxième avait bénéficié d’une résection iléo-cœcale pour un syndrome occlusif, le troisième cas traité pour une tuberculose intestinale.
La symptomatologie clinique était dominée par les ma- nifestations ano-périnéales dans 45% des cas, suivie par l’altération de l’état général et les douleurs abdominales avec un pourcentage de 35% chacune. Les vomissements représentaient 25%, les rectorragies et les manifestations extra-intestinales ne sont présentes que dans 5% des cas chacune.
Les indications chirurgicales étaient représentées par : - les manifestations ano-périnéales dans 9 cas,
- l’occlusion intestinale dans quatre cas dont un cas d’oc- clusion intestinale aigue et trois cas d’occlusion subaiguë,
- les fistules digestives dans trois cas dont un cas de fistules grêlo-grêliques multiples avec abcès pelviens mul- tiples, un cas d’abcès de la fosse iliaque droite fistulisé à la paroi abdominale et un cas de fistule entéro-vésicale,
- la péritonite aigue généralisée dans deux cas dont un cas de perforation de la dernière anse iléale et un cas de perforation diastatique en amont d’une occlusion intesti- nale,
- l’abcédation dans deux cas dont un cas d’abcès appen- diculaire rétro-cœcal et un cas d’abcès pelviens multiples avec fistules grêlo-grêliques multiples,
- les rectorragies de faible abondance dans un cas.
En dehors des localisations ano-périnéales de la ma- ladie de Crohn, nos patients ont bénéficié d’une résection intestinale segmentaire la plus économique possible, soit dans 55% des cas :
- quatre hémi colectomies droites, - trois résections iléo-cœcales, - deux résections iléo-coliques,
- deux résections segmentaires du grêle,
La topographie cumulée de la maladie de Crohn était ano-périnéale, iléo-colique, multiples, iléale pure dans res- pectivement 45%, 20%, 20% et 10% des cas.
Les suites opératoires immédiates et tardives ont été simples, en dehors d’un cas qui a présenté les complications du grêle court et un autre cas qui a présenté une récidive de fistule anale. La durée moyenne d’hospitalisation dans notre étude a été de 18 jours avec des extrêmes allant de 9 jours à 45 jours, avec un recul de 19 mois.
Discussion
L’évolution chronique et récidivante de maladie de Crohn entraîne une invalidité importante liée à un contrôle médical parfois difficile et à la survenue de complications susceptibles de nécessiter la chirurgie. La majorité des pa- tients sont opérés au cours de l’évolution de la maladie. Le traitement chirurgical est indiqué uniquement en cas de complication dont le type varie en fonction de la localisa- tion des lésions [4].
La chirurgie ne peut prétendre assurer la guérison défi- nitive de maladie de Crohn qui doit bénéficier au maximum des thérapeutiques non mutilantes. L’apparition d’une com- plication et les limites du traitement médical sont les deux raisons principales conduisant à la chirurgie.
Certes que notre travail rétrospectif concerne une petite série non significative statiquement, mais il nous a permis de tirer quelques constatations.
L’âge de début de maladie de Crohn est très variable, ainsi l’âge moyen de nos patients est de 39 ans (20 ans - 66 ans), et qui est proche de l’âge moyen rapporté dans la série de Roger et qui est de 38 ans [5].
Les deux sexes semblent être touchés de façon égale.
Nous avons noté une nette prédominance masculine avec un sex-ratio de 4, ceci peut être expliqué en partie par la nature de notre recrutement. Dans une étude réalisée par Cortot [6] et Colombel [7], une prédominance féminine a été notée avec un sex-ratio de 1,4 tandis qu’une autre étude réalisée par Descos [8] a retrouvé une prédominance mas- culine avec un sex-ratio de 0,4.
Dans notre étude, nous avons noté une large prépon- dérance des lésions ano-périnéales, suivie par les localisa- tions iléo-coliques et les localisations multiples tandis que
les localisations coliques pures n’ont été notées en aucun cas.
Roger [5] rapporte une prépondérance des atteintes il- éales ou iléo-caecales, ce qui est commun à toutes les sé- ries rapportées [9]. Et un pourcentage des lésions ano-pé- rinéales estimé à 44%, ce qui est proche de celui de notre d’étude (50%).
Vingt pour cent de nos malades ont été opérés en ur- gence pour 80% opérés à froid. La première indication a été les manifestations ano-périnéales, suivies par les sté- noses, les abcès, les fistules et les péritonites. Pour Roger [5], la première indication chirurgicale de la maladie de Crohn est l’échec du traitement médical, suivie des attein- tes ano-périnéales avec en premier lieu les abcès, ensuite viennent les sténoses, les fistules,les abcès, les péritonites et les hémorragies.
En comparant notre série avec la série citée ci dessus on trouve qu’à part l’échec du traitement médical, la préva- lence des indications chirurgicales est approximativement identique.
La connaissance du risque de récidive justifie d’être économe en terme de résection intestinale et de ne réséquer que des lésions symptomatiques [3], ceci a été respecté chez tous nos patients présentant des lésions intestinales qui ont bénéficié d’une résection intestinale segmentaire, soit 55% des cas. Ainsi, quatre patients ont bénéficié d’une résection iléo-caecale, tandis que deux autres ont bénéfi- cié d’une résection iléo-colique, deux autres ont bénéficié d’une résection segmentaire du grêle et les quatre patients restants ont bénéficié d’une hémicolectomie droite.
Devant le risque de réintervention à long terme, il est bien-sûr préférable d’éviter de multiplier les incisions, ce qui a justifié de proposer récemment la laparoscopie pour le traitement chirurgical de maladie de Crohn [10]. Plu- sieurs arguments plaident pour son utilisation dans maladie de Crohn [11] :
– le moindre traumatisme de la paroi chez les sujets jeu- nes (où le souci esthétique est important) ;
– le risque élevé d’interventions itératives ;
– la réduction de la douleur postopératoire et de la du-
rée d’hospitalisation permettant une reprise plus rapide de l’activité professionnelle.
Sur le plan purement technique, toutes les résections intestinales pour maladie de Crohn sont faisables sous la- paroscopie. Dans maladie de Crohn la laparoscopie semble être associée à une morbidité comparable à celle de la la- parotomie [12].
Les lésions ano-périnéales de maladie de Crohn repré- sentent une entité clinique singulière de la maladie, non seulement par leur situation anatomique, mais aussi par leur génie évolutif parfois indépendant ou isolé de la maladie intestinale. Pour mieux les comprendre et mieux les traiter et afin de faire une cartographie de ces lésions ano-périnéa- les, certaines explorations pourraient être proposées et dont l’indication va dépendre de plusieurs éléments : [13]
- la nécessité de réaliser un geste chirurgical lors de l’exploration sous anesthésie générale, notamment pour drainer un abcès; à l’inverse, si un traitement médical était envisagé, une exploration non invasive comme l’imagerie par résonance magnétique aurait la préférence ;
- la disponibilité des examens, surtout dans l’urgence, et l’expérience du radiologue ou de l’échographiste.
- le caractère récidivant et la complexité des lésions.
En cas de lésions ano-périnéales de maladie de Cro- hn, quel traitement faut-il recommandé? En sachant qu’au cours de ce traitement, il faut trouver un équilibre entre deux contraintes opposées [14] :
- « sous » traiter et laisser évoluer des lésions délabran- tes aboutissant à des séquelles non traitables tel une sténose étendue, une incontinence fécale ;
- « sur » traiter et induire des séquelles que l’évolution naturelle de la maladie n’aurait pas occasionné (inconti- nence, déformation) [14].
Les indications du traitement chirurgical local sont dis- cutées. Trois principes peuvent être retenus : [15]
- La chirurgie locale n’a aucune indication face aux lésions ano-périnéales primaires, d’autant que ces lésions sont le plus souvent peu ou pas asymptomatiques. Le seul traitement à instaurer est celui de la maladie de Crohn d’amont.
Les abcès douloureux imposent toujours un drainage chirurgical rapide, sans tenir compte du degré d’activité de la maladie.
Si la maladie de Crohn d’amont n’est pas contrôlée, aucun traitement local ne doit être envisagé.
Dans notre série, nos malades présentant des lésions ano-périnéales ont été opérés avec une maladie de Crohn encore non diagnostiquée mais suspectée:
Trois de nos malades ont bénéficié d’une fistulectomie : 2 cas en deux temps opératoires et un trois cas en un seul temps opératoire, deux malades ont bénéficié d’un drainage en séton avec mise à plat des trajets fistuleux, un malade a bénéficié d’une double fissurectomie, avec drainage en séton, et aucun patient n’a bénéficié d’un traitement chirur- gical radical.
Pour un recul moyen de 19 mois, on a noté pour les lo- calisations intestinales une récidive avec un taux de morbi- dité estimé à 18%. Pour les localisations ano-périnéales, on a noté une seule récidive de fistule. Cependant notre recul reste insuffisant pour juger de l’efficacité des traitements instaurés et qui est basée sur l’étude de la mortalité, la mor- bidité postopératoire, les récidives, la qualité de vie et le confort.
Aujourd’hui, la mortalité est quasi nulle après résection intestinale pour maladie de Crohn. La morbidité concerne principalement les complications septiques et en premier lieu les désunions anastomotiques dont le risque augmente en cas de corticothérapie préopératoire et d’abcès intra- abdominal. En revanche, ce risque n’augmente pas avec le nombre des anastomoses, le caractère urgent de l’interven- tion, l’importance de la dénutrition préopératoire, l’étendue de la résection ou le caractère itératif de la chirurgie [16].
La récidive survient dans l’immense majorité des cas sur l’anastomose iléo-colique et l’intestin grêle sus-anasto- motique. Si endoscopiquement, 72 % des patients ont, un an après résection iléale, des lésions visibles, le taux actua- riel de récidive clinique est heureusement plus faible [2].
La fréquence de la récidive postopératoire justifie bien- sûr de proposer un traitement médical post-opératoire pro- phylactique des rechutes, notamment par les dérivés sali-
cylés (type Pentasa), et les immunosuppresseurs comme l’azathioprine, qui a probablement un intérêt dans la pro- phylaxie des rechutes si elle est prescrite pour une durée d’au moins quatre ans après la chirurgie [17].
Conclusion
La maladie de Crohn est une affection inflammatoire intestinale chronique et invalidante. Le traitement médical est avant tout symptomatique a une action incertaine sinon
douteuse. La chirurgie est un outil thérapeutique essentiel, elle doit être proposée dans les formes compliquées et/ou résistantes au traitement médical. La localisation périnéale reste difficile à traiter. L’apport des nouvelles techniques dans le domaine des maladies infectieuses ou génétiques devrait permettre de mieux comprendre l’origine de cette maladie, de guider au mieux les futurs essais thérapeuti- ques et la surveillance d’une éventuelle dégénérescence de la maladie.
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