Résumé : En occident, plus de 50% des personnes âgées de plus de 80 ans sont atteintes de diverticulose sigmoïdienne. En dehors de toute enquête épidémiologique, au Maroc cette affection semble être rare. Nous rapportons les observations de quatre patients colligés dans un service de chirurgie froide durant 10 ans. Ils s’agissaient de deux hommes et de deux femmes âgés entre 40 et 58 ans. Tous ont été pris en charge au stade de complication de la diverticulose sigmoïdienne. Ces complications ont été représentées par : un cas de sténose sigmoïdienne, un cas d’abcès périsigmoïdien, un cas de péritonite purulente et un cas de sigmoïdite aiguë. Les trois premiers malades ont été opérés. Le premier à froid est à bénéficier d’une exérèse de la sténose emportant la charnière recto-sigmoïdienne. Les deux autres ont été opérés en urgence mais l’origine diverticulaire n’a été établie qu’en post-opératoire. Un seul des deux a été réopéré pour exérèse de la charnière recto-sigmoïdienne. Le second a refusé la réintervention. La dernière patiente a été traitée médicalement.
A travers ces quatre cas, nous insistons sur le fait que la connaissance des principaux aspects évolutifs de la diverticulose colique permet une meilleure prise en charge thérapeutique.
Mots-clés :diverticulose sigmoïdienne – sténose sigmoïdienne- sigmoïdite.
Prise en charge chirurgicale de la diverticulose sigmoïdienne compliquée
Surgical management of complicated diverticular disease of the colon
H.O. El Malki, M. Amahzoune, M. El Absi, K. Benkhraba, A. Benkabbou, Y. El Mejdoubi, R. Mohsine, L. Ifrine, A. Belkouchi, S. Balafrej.
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Tiré à part :El Malki H.O. Clinique Chirurgicale “A” Hôpital Ibn-Sina CHU de Rabat Maroc.
E-mail : oelmalki@hotmail.com.
Abstract :In occidental countries, more than 50 % of people aged more than 80 years have a pelvic colon (sigmoid) diverticulosis. Ìn absence of any epidemiological study, in Morocco, this affection seems to be rare. We report here 4 cases admitted in a non urgent surgical department during 10 years, two men and two women, aged between 40-58 years old. All of then were managed for a complicated stage of sigmoid diverticulosis. These complications were presented by : sigmoid stenosis, perisigmoid abcess, purulent peritonitis and acute sigmoiditis. The first three patients were aperated. The first one had a non urgent recto-sigmoidal hinge resection. The other two have an urgent intervention, but the diverticular origin was not evoked except after the surgical intervention, one only of them had another intervention for resection of the recto-sigmoidal hinge. The second patient refused to be reoperated. The last patient was medically treated.
For a better therapeutic mangement of diverticular diseases we must know the evalutional aspects of this disease.
Key-words :Pelvic colon (sigmoid) diverticulosis - sigmoiditis - sigmoidal stenosis.
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Introduction
La diverticulose colique est une lésion caractérisée par la survenue d’anomalies acquises au niveau de la paroi colique.
Elle correspond à l’apparition de multiples diverticules coliques se localisant essentiellement sur le sigmoïde dans 90% des cas [1]. Le diverticule correspond à une hernie de la muqueuse colique à travers la musculeuse repoussant la séreuse. Elle résulte de l’hyperpression intra-luminale favorisée par le faible volume du contenu colique. Si en occident plus de 50% des personnes âgées de plus de 80 ans en sont atteintes, au Maroc, cette affection semble être rare en dehors de toute enquête. Ceci peut être expliqué par deux données : l’âge jeune de notre population et le régime alimentaire riche en fibres.
Le but de cet article est de rappeler les grandes lignes de la prise en charge chirurgicale de la diverticulose sigmoïdienne en rapportant les quatre cas de notre série colligés sur une période de 10 ans.
Observations
Observation N° 1
Il s’agit d’un homme de 58 ans, hospitalisé en septembre 1996, hypertendu depuis 4 ans, sous traitement antihypertenseur, qui présentait depuis 4 mois une aggravation d’une constipation évoluant dans un contexte d’amaigrissement. L’examen clinique ainsi que le toucher rectal étaient normaux. Un lavement baryté a été réalisé. Il a objectivé une sténose irrégulière du sigmoïde très suspecte avec présence de nombreux diverticules sigmoïdiens. Une colonoscopie a été faite sans qu’elle n’ait traversé la sténose et une biopsie a été effectuée à ce niveau. L’examen anatomopathologique n’a pas relevé de signe de malignité. Une exérèse à visée carcinologique de la sténose avec rétablissement de la continuité colo-rectale a été réalisée. Les suites opératoires étaient simples. L’analyse anatomopathologique de la pièce a objectivé la nature fibreuse de la sténose sur diverticulose colique.
Observation N° 2
Il s’agit d’une femme de 40 ans qui s’est présentée aux urgences avec des signes d’appendicite (décembre 2000) : douleurs de la fosse iliaque droite, fièvre à 38°c, vomissements.
L’examen somatique a révélé l’existence d’une défense de la fosse iliaque droite. La radiographie pulmonaire a montré l’existence d’un pneumopéritoine. Une laparotomie médiane à cheval sur l’ombilic a été réalisée. On a découvert un liquide purulent de faible quantité sans fausses membranes.
L’appendice était légèrement enflammé et adhérant au sigmoïde.
Lors de son exérèse, on a découvert une perforation de la boucle sigmoïdienne dont la paroi était épaissie. Une suture au fil résorbable a été réalisée. Un drainage du cul- de-sac de Douglas a été mis en place et la malade a été mise sous antibiotiques (béta-lactamine protégée et un aminoside). Les suites immédiates étaient simples. Un lavement colique avec une substance hydrosoluble a été effectué trois semaines plus tard pour vérifier l’intégrité du côlon. Il a révélé l’existence d’une diverticulose sigmoïdienne.
Un mois après, la patiente a fait une deuxième poussée de diverticulite traitée médicalement par antibiotiques. A ce jour, elle est toujours suivie sans récidive de poussée.
Observation N° 3
M. S.J., âgé de 40 ans, sans antécédents particuliers, s’est présenté aux urgences avec des signes d’occlusion fébrile (février 2004). Le patient souffrait d’un arrêt des matières et des gaz depuis 24 heures, un ballonnement et une fièvre à 38,5°c. A l’examen clinique, on a retrouvé une défense abdominale. La radiographie de l’abdomen sans préparation a montré la présence de niveaux hydro-aériques de type grêlique. La radiographie pulmonaire a objectivé un pneumopéritoine. Le malade a été opéré le jour même.
Après une laparotomie médiane à cheval sur l’ombilic, on a découvert un petit abcès isolé de 3 cm sur le méso- sigmoïde sans aucune perforation digestive évidente. Seul un épaississement localisé au sommet de la boucle sigmoïdienne est noté sans que ne soit trouvée de perforation ou de tumeur. On a décidé de terminer l’intervention par la réalisation d’un simple drainage du cul de sac de Douglas.
Sept jours après l’intervention, le patient a développé une fistule stercorale extériorisée par l’incision médiane. Un lavement colique avec une substance hydrosoluble a été réalisé et a permis de montrer l’origine sigmoïdienne de la fistule avec la présence de nombreux diverticules. Le patient a été réopéré le 21ème jour. Une exérèse sigmoïdienne a été réalisée emportant la charnière recto-sigmoïdienne avec anastomose colo-rectale au fil résorbable. Les suites opératoires étaient simples. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a confirmé l’atteinte diverticulaire sigmoïdienne.
Observation N° 4
La dernière patiente, âgée d’une cinquantaine d’années, a été hospitalisée (mars 2004) pour des douleurs de la fosse iliaque gauche (FIG) avec fièvre. L’examen clinique de la patiente a trouvé une défense avec empattement de la FIG et une température à 38,8°c. Une échographie abdominale a objectivé un discret épaississement pariétal du colo- sigmoïde. Une tomodensitométrie abdomino-pelvienne (avec contraste) a été réalisée. Elle a confirmé l’épaississement de
la paroi de la boucle sigmoïdienne, a mis en évidence les diverticules, l’épaississement de la graisse péricolique et du méso et l’absence d’abcès. La patiente a été mise sous diète hydrique, antalgique et antibiotiques par voie parentérale pendant 5 jours. L’évolution était favorable avec disparition de la fièvre et de la douleur. Le traitement antibiotique est relayé par voie orale pendant 10 jours en réintroduisant une alimentation semi-liquide puis normale. La patiente est suivie régulièrement en consultation sans avoir fait de nouvelle poussée.
Discussion
Les quatre cas de la maladie diverticulaire sigmoïdienne (MDS) recensés sur une période de plus de 10 ans dans notre service, peuvent refléter une réalité concernant la prévalence de la diverticulose et l’incidence des ses complications au Maroc. En effet le diagnostic de la MDS a été fait chez nos quatre patients à un stade compliqué.
Nous avons ainsi rapporté trois complications de types infectieuses à de différents stades de gravités : poussée de diverticulite (Observation 4), abcès péri-sigmoïdien (Observation 3), péritonite généralisée purulente (Observation 2) et une complication de sténose fibreuse (Observation 1). Les autres complications (fistule et hémorragie) n’ont pas été rapportées. Le diagnostic tardif, au stade de complication, est dû non seulement à l’absence de manifestations cliniques de la MDS non compliquée mais aussi à une éventuelle faible prévalence de cette maladie dans notre pays. Deux raisons au moins peuvent être avancées : l’âge jeune de notre population et le régime riche en fibres de notre alimentation. En effet, il est admis que la prévalence de la MDS varie considérablement suivant l’origine géographique des malades [2, 3]. Elle est rare dans les pays en voie de développement 1,85% au Nigeria [4] et 4,2% en Jordanie [5] et très fréquente dans les pays occidentaux entre 40 et 50% [6, 7]. Ceci est en rapport avec les habitudes alimentaires (augmentation de la consommation
des viandes, diminution de celles des céréales et introduction du raffinage de la farine) [1]. La prévalence de la diverticulose colique est étroitement liée à l'âge. Sa prévalence augmente de 5 % avant 40 ans à plus de 50 % après 80 ans [8]. Il n’y a pas de prédominance selon le sexe ni la race.
Seule pour la patiente de l’observation 4 le diagnostic a été évoqué dès le début du fait de l’aspect typique de la symptomatologie. Cette patiente a consulté au cours du même mois que le patient de l’observation 3. Une sensibilisation de l’équipe médicale à cette affection a certainement permis un diagnostic rapide évitant une aggravation de son état. De ce fait, cette patiente a bénéficié d’un traitement exclusivement médical (diète hydrique +antibiotiques).
Les patients des observations 2 et 3 ont été opérés devant un syndrome péritonéal fébrile d’origine imprécise. La réalisation d’une tomodensitométrie aurait permis de poser le diagnostic étiologique du tableau douloureux et infectieux de l’abdomen, de classer l’atteinte en 4 stades (Hinchey) ; stade I : abcès péricolique (observation 3);
stade IIa : abcès à distance (pelvien) mais accessible à un drainage percutané ; stade IIb : abcès pelviens complexes associés ou non à une fistule ; stade III : péritonite généralisée purulente (observation 2); stade IV : péritonite stercorale [9] ; et de dicter l’attitude thérapeutique. Le diagnostic étiologique de l’épisode infectieux n’a été établi chez ces deux patients qu’en post-opératoire devant l’évolution de l’affection (récidive pour l’observation 2 et fistule pour l’observation 3) et le recours à la radiologie conventionnelle utilisant les produits de contraste hydrosoluble.
Ainsi l’indication opératoire pour ces deux patients aurait pu être retardée jusqu'à diminution des phénomènes inflammatoires. L’intervention chirurgicale sera réalisée habituellement après 8 à 12 semaines [10].
Le recours à la chirurgie est habituellement proposé après la 2ème poussée de sigmoïdite non compliquée (ce qui a été prévu pour la patiente de l’observation 4) ou après une première poussée sévère ou chez un sujet jeune de moins de 40 ans [10].
Le geste de base est une sigmoïdectomie emportant toute la portion inflammatoire du côlon et de la charnière recto- sigmoïdienne, suivi par la réalisation d’une anastomose colo-rectale. Nous insistons sur certains principes de bases qui doivent être suivis à savoir : une éradication de tout foyer infectieux intra-abdominal, une mobilisation de l’angle colique gauche, un lavage sur table du côlon si nécessaire et une section colique qui doit être en proximale sur une zone non épaissie de la paroi colique et en distale au dessous la charnière recto-sigmoïdienne [10, 11, 12].
Si la résection-anastomose en un temps est le traitement de choix lors des gestes programmés (patient de l’observation 1), plusieurs auteurs semblent défendre cette attitude même Tableau I :résumé des observations des 4 malades
Type de Circonstance Traitements complication de l’intervention
Cas 1 Homme 58 ans sténose A froid Exérèse charnière Cas 2 Femme 40 ans Péritonite Urgence Refus d’exérèse
en 2ème temps Cas 3 Homme 40 ans Abcès Urgence Exérèse
charnière en 2ème temps Cas 4 Femme 50 ans Diverticulite Pas d’intervention Surveillance
pour les sigmoïdites compliquées (Stade I à III et occlusion) avec ou sans colostomie de protection [10].
C’est l’attitude adoptée pour le patient de l’observation 3.
Pour les Stades IV et certains Stade III, l’intervention de Hartmann (résection suivie de colostomie et fermeture du moignon rectal) est fortement recommandée [10].
Nous rappèlerons que devant une hémorragie dont le siège a été identifié et après l’échec ou la non disponibilité des autres moyens thérapeutiques (coloscopie, artériographie), une résection segmentaire est réalisée. En l’absence d’orientation topographique et vu le risque de récidive hémorragique supérieur à 60% après des résections à l’aveugle [13], une exérèse colique plus étendue (totale ou subtotale) peut être discutée [10].
Nous citerons aussi que plusieurs équipes ont mené des exérèses à froid puis en urgence par voie cœlioscopique [14, 15]. Ces exérèses cœlioscopiques s’adressent aux malades qui ont évolué favorablement sous traitement médical à l’issue d’une ou de plusieurs poussées [16].
Actuellement, si le standard est la laparotomie, 35 % des interventions réalisées à froid en France se font par laparoscopie [16]. Les avantages classiques de cette voie d’abord, à savoir, le bénéfice cosmétique et la qualité des suites opératoires avec reprise précoce des activités
physiques, semblent être voilés par le taux de conversion qui varie de 6 à 21,6% et le surcoût qui est plus important.
Quand à la durée de l’intervention, elle raccourcie avec l’expérience [16].
La mortalité opératoire est inférieure à 1% voire nulle, que ça soit par laparotomie ou laparoscopie et ce même chez le sujet de plus de 70 ans [17]. La morbidité est de 15%.
Les fistules anastomotiques représentent les principales complications spécifiques 3%. A distance, le risque de récidive est inférieur à 6% et dépend du niveau de section inférieure et celui d’éventration est de 12% [17].
Conclusion
L’occidentalisation du mode de vie que connaît notre société fera que la diverticulose sigmoïdienne et ses complications seront de plus en plus diagnostiquées. Une meilleure connaissance de son évolution et de ses aspects cliniques et para-cliniques nous permettra de poser son diagnostic et de mieux la gérer. Nous pensons que la réalisation d’une tomodensitométrie devant tout syndrome péritonéal fébrile d’étiologie imprécise permettra de diagnostiquer certaine MDS compliquée et d’assurer une prise en charge thérapeutique adaptée.
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