Revue scientifique francophone en Communication organisationnelle
54 | 2018
Pratiques de la communication et Big Data
L’innovation, une (re)structuration de formes organisationnelles hospitalières ?
Le cas de deux projets « innovants » au sein d’un groupe de santé privé Innovation, a (re) structuration of Hospital Organizational Forms ? The Case of two “innovative” Projects in a Private Health Group
Clément Gravereaux
Édition électronique
URL : https://journals.openedition.org/communicationorganisation/7210 DOI : 10.4000/communicationorganisation.7210
ISBN : 979-10-300-0341-3 ISSN : 1775-3546 Éditeur
Presses universitaires de Bordeaux Édition imprimée
Date de publication : 1 décembre 2018 Pagination : 207-225
ISBN : 979-10-300-0340-6 ISSN : 1168-5549 Référence électronique
Clément Gravereaux, « L’innovation, une (re)structuration de formes organisationnelles
hospitalières ? », Communication et organisation [En ligne], 54 | 2018, mis en ligne le 01 décembre 2021, consulté le 04 mars 2022. URL : http://journals.openedition.org/communicationorganisation/7210 ; DOI : https://doi.org/10.4000/communicationorganisation.7210
© Presses universitaires de Bordeaux
L’innovation, une (re)structuration de formes organisationnelles hospitalières ?
Le cas de deux projets « innovants » au sein d’un groupe de santé privé
Clément Gravereaux1
Résumé : Les organisations hospitalières sont aujourd’hui incitées à mettre en œuvre des projets numériques dits innovants, une démarche qui s’intègre dans un processus plus global de digitalisation des parcours. Notre contribution propose d’interroger la sémiologie qui enveloppe la thématique de l’innovation numérique en santé et comment, au niveau micro, les phénomènes communicationnels permettent d’identifier des changements de formes organisationnelles. En nous basant sur des données et expériences de terrain, nous cherchons à identifier comment ces typologies de conduite de projets numériques participent de l’émergence de stratégies d’acteurs, parfois en tension, révélatrices de la formation d’un nouveau design organisationnel [re] structuré.
Mots-clés : santé, organisation, management, innovation, numérique, design.
Innovation, a (re) structuration of Hospital Organizational Forms? The Case of two
“innovative” Projects in a Private Health Group
Abstract: Hospital organizations are today encouraged to implement so-called innovative digital projects, an approach that fits into a more global process of digitalisation of paths.
Our contribution aims at questioning the semiology surrounding the theme of digital innovation in health and how, at a micro level, communication phenomena make it possible to identify changes in organizational forms. Based on data and field experiences, we seek to identify how these typologies of digital project management contribute to the emergence of actors' strategies, sometimes in tension, revealing the formation of a new [re]
structured organizational design.
Keywords: health, organization, management, innovation, digital, design.
1-. Biographie de l’auteur en fin d’article.
Introduction : vers la créativité rationnelle et prescrite
Dans le cadre de notre projet de recherche global consacré à l’étude des transformations des formes organisationnelles hospitalières en contexte de transformation numérique2, notre contribution se propose de développer quelques arguments autour des phénomènes communica- tionnels observables posés par l’injonction à « innover » par le numérique qui traverse les structures de santé et le quotidien des acteurs du métier du soin.
Notre hypothèse générale est de dire qu’aujourd’hui les organisations hospitalières s’inscrivent dans une posture dogmatique portée par les tutelles, l’écosystème des start-up et l’environnement sémiologique qui ont fait de l’innovation numérique, une condition sine qua non – un objet ou outil désincarné, un principe économique – de la performance, de la qualité et de l’efficience. Ainsi, les organisations3, poussées par un important dispositif incitatif (octroi de subventions, prix, classements) reçoivent une injonction à « faire de l’innovation » d’une part, « par le numérique » d’autre part. Elles créent, ce que nous essaierons de montrer, les conditions de leur [dé] ou [re] structuration. Nous avançons que l’intégration d’une stratégie d’innovation numérique au projet global d’une organisation de santé (comme la numérisation parcours de soins ou administratifs) participe d’une remise en question intrinsèque des conditions de sa dynamique de structuration. Nous observons en effet4 que de telles initiatives remettent en question les organisations existantes en questionnant la pertinence des processus institués et les formes rela- tionnelles et culturelles en « forçant » le contact entre le micro métier et le micro hiérarchique. Elles font émerger une recomposition politique des rôles des acteurs en faisant prendre conscience de la caducité des formes managériales instituées, en favorisant l’application de ce qui est appelé « méthode agile » par la prise en compte de l’évènement dans la planification rationnalisée.
Nous définissons l’innovation organisationnelle par ce qu’elle produit, par les phénomènes de transformation observables. Nous considérons donc que l’innovation n’existe pas à priori, elle ne prend forme qu’à travers
2- Le terme de digitalisation est communément utilisé parmi les professionnels du secteur, pour ce travail nous utiliserons plutôt le terme de numérisation.
3- Tous types confondus, MCO, médico-social, etc.
4- Cet article a d’abord fait l’objet d’une présentation au congrès 2018 de la SFSIC, il a depuis été enrichi d’exemples provenant de nouveaux terrains – en dehors des données issues des deux cas d’étude que nous avons conservées telles quelles.
des phénomènes de changement de forme. C’est pourquoi il nous semble qu’avant d’être « innovante », une stratégie d’innovation est un processus de design organisationnel en ce qu’elle actionne une remise en forme [et en norme] de la structure des organisations (Greenan, Walkowiak 2010).
Ces phénomènes de transformation que nous observons sont en tension (Carmes 2010) avec des formes et des normes organisationnelles ancrées structurellement dans des typologies de management classique, d’autorité distribuée selon une logique top-down taylorisant et systé- matisant l’action et les relations entre les acteurs. Sans prendre trop de risque, nous pouvons affirmer que les organisations hospitalières ont été acculturées à ces formes de management par la mise en œuvre de la loi organique relative aux lois de finances (LOLF) et au programme de révision des politiques publiques (RGPP) qui ont achevé le processus de rationalisation des organisations hospitalières pour les transformer en entreprises d’État (Bonneville, Grosjean, Mayère 2010).
D’abord en tant que chercheur, puis en tant que professionnel du numérique en santé5, il nous apparaît que les projets d’innovation participent d’une nouvelle forme d’agir organisationnel portée par une idéologie déterministe : celle du nécessaire progrès par la technologie numérique.
Dans cette contribution nous proposons premièrement une réflexion pour comprendre le couplage innovation/technologie numérique.
Ensuite, nous analyserons deux projets innovants menés dans différents établissements hospitaliers pour comprendre les tensions et les processus de structuration à l’œuvre. Après ce travail de terrain nous proposons une conclusion sur les processus de [dé] et [re] structuration qui prennent forme dans les transformations à l’œuvre dans les projets dits innovants.
Méthodologie de travail, savoir mettre à distance la posture de professionnel
C’est en travaillant au sein d’une Direction Innovation d’un groupe de santé privé que nous avons pu collecter les données retenues pour cette contribution. Ainsi, c’est en tant qu’observateur participant interne que vous avons mené des observations directes et entretiens auprès de différents acteurs, soignants, administratifs et de direction dans plusieurs
5- Chef de Projet Développement chez un éditeur de logiciels métiers pour les centres hospitaliers publics.
établissements6 du groupe. Selon une approche praxéologique (Quéré 1991), nous avons mobilisé une analyse des processus et des situations dans le quotidien de la conduite de deux projets numériques « innovants » pour faire émerger le sens (logos) de la pratique (praxis). Nous avons tenté d’apporter une lecture communicationnelle des phénomènes structurels, managériaux et relationnels observés avec la prise de recul du chercheur.
Identifions maintenant notre terrain.
Pour l’appréhension du contexte innovation numérique en santé, nous utilisons des échanges avec des personnels d’instances, directeurs d’établissement et industriels recueillis lors d’évènements : Catel Visio 2018, et de PHW 20187, université d’été de l’ANAP 2017, et auprès du GCS SESAM VITALE.
Nous analysons ensuite deux projets « innovants » portant comme objectifs de numériser des parcours de soins et administratifs pour optimiser les flux et les tâches.
Le projet A consiste en la conception d’une application mobile à destination des patients afin qu’ils puissent eux-mêmes réaliser leur admission8. Nous avons pu participer, côté opérationnel, à la conception du cahier des charges avec les acteurs métiers, à la revue cartographiée des parcours, au travail de rationalisation des processus. Côté gestion, nous avons pris part à plus d’une dizaine de réunions avec le comité de direction, et à plusieurs ateliers de travail (workshop) avec les différentes directions groupe. Enfin, nous avons réalisé des « focus groups » avec des patients.
Le projet B consiste au paramétrage d’une application existante, des contraintes métiers, médicales et soignantes d’un établissement, afin de « digitaliser » le parcours de récupération rapide après chirurgie9 orthopédique. Nous avons mené un focus groups avec des personnels administratifs et soignants, ainsi que des médecins et des membres de la direction groupe a posteriori de la mise en production de l’outil sur
6- Il s’agit de cliniques privées de type médecin-chirurgie-obstétrique (MCO).
7- Lors de la présentation initiale de ce texte, la Paris Healthcare Week 2018 ne s’était pas encore tenue. Nous avons donc complété ce texte avec de nouveaux éléments pour la présente publication.
8- Le processus d’admission peut se décrire ainsi : ouverture d’un dossier patient, attribution d’un NIP ou IPP (identifiant unique patient pour l’établissement), le renseignement de ses coordonnées et informations personnelles, saisie de son numéro de carte vitale (NIR), la saisie de ses assurances maladie obligatoires et complémentaires, la désignation de son médecin traitant.
9- RRAC.
le site. Nous souhaitions appréhender le ressenti sur la transformation globale des organisations existantes depuis l’introjection d’un dispositif numérique dans les routines.
Pour traiter ces données de terrain, nous nous sommes appuyés sur l’approche communicationnelle des organisations (Bouillon, Bourdin, Loneux 2007). De cette façon nous pouvons mettre en parallèle les données des niveaux micro, méso et macro pour articuler notre réflexion et mettre en lumière des phénomènes communicationnels situés et des stratégies d’acteurs (Cordelier, Montagnac-Marie 2008) structurants pour l’organisation. Les changements de formes de l’organisation ou design organisationnel émergent à travers les phénomènes directement observables liés à l’introduction d’un dispositif numérique, et plus globalement d’une nouvelle technique (un outil, une norme, un système d’information) et de sa pratique (management, communication, identité professionnelle des acteurs, processus). L’organisation s’incarne dans la communication et le couplage interactionnel acteurs/structure/parties prenantes externes.
Pourquoi « l’innovation » en santé est-elle numérique ?
Afin d’incarner le plus possible notre contribution dans une réalité de terrain, nous avons fait le choix de ne pas proposer une hauteur conceptuelle trop importante qui ajouterait selon nous, une couche de complexité trop loin de la réalité des acteurs.
Pour parler d’innovation numérique en santé, nous partons de la définition proposée par la Cour Européenne soit l’« Application des technologies de l’information et de la communication à l’ensemble des activités en rapport avec la santé ». Il faut être très clair, l’application des TIC aux activités en rapport avec la santé n’a absolument rien ni de nouveau ni d’innovant10, et les discours portant l’idée du contraire faussent l’appréhension de la complexité des organisations hospitalières, ont un impact négatif sur la conduite de projets numériques, et amènent une posture qui produit une sous-estimation du niveau d’usage qu’ont les personnels soignants et administratifs du numérique. L’idée générale qui sous-tend la digitalisation en tant que processus est celle de la convergence numérique (Le Deuff 2012). La convergence numérique n’est pas un
10- À ce titre, il est pertinent de parcourir le travail de M-O Safon qui a mis à jour un historique des réformes hospitalières, au centre de documentation de l’institut de recherche et documentation en santé (IRDES)
évènement en tant que tel, mais plutôt la conséquence d’investissements financiers en matériels, en logiciels, en infrastructures. Nous considérons ainsi, que l’innovation numérique est un processus long et structurel, un continuum évolutif logique résultant de l’articulation investissements stratégiques, contraintes juridico-normatives et évolution technologique.
Ainsi, elle participe du design organisationnel des organisations hospi- talières.
Ensuite, sur un plan plus politique, la force de l’innovation numérique en santé est d’être un projet économique, financièrement et politiquement soutenu par les instances et les tutelles qui lui associent la promesse d’une optimisation des prises en charge, et celle du progrès économique. Dans les faits il n’en est rien, puisque, dans la veine du paragraphe précédent, trop nombreux sont les projets qui cherchent soit à inventer des usages en dehors des besoins métiers ou des besoins des patients, soit à inventer des modèles économiques basés sur une appréhension du patient comme un client qui viendrait payer des services aujourd’hui gratuits. Dans les deux cas, les projets sont des échecs, et en termes de rentabilité, on attend toujours une étude mettant en parallèle l’investissement IT et le bénéfice net. L’Hôpital, même public, est aujourd’hui une entreprise soumise à des règles de performance, de qualité, et à une quête de la rentabilité synonyme du ratio diminution des ressources et augmentation des objectifs. Un crédo dont les conséquences s’expriment à travers la souffrance des professionnels hospitaliers (dépression, burn-out, suicide, épuisement moral) (Bienveault 2018), (Safy-Godineau 2013), (Bayle- Indiguez 2017). En santé l’innovation caractérise les objets connectés, les e-services (téléconsultation, télémédecine) et les applications mobiles de services aux patients. Ainsi l’injonction à « innover » revêt implici- tement un rôle de moteur économique ce qui explique l’importance de son rôle dans le design de l’organisation. L’innovation apparaît comme une utopie en ce qu’elle est une vision positive de l’avenir, et l’idéologie de rupture technologique qui l’accompagne tend à devenir la conception normative du progrès.
Nos observations nous permettent de distinguer deux niveaux de mise en œuvre de projet : d’un côté l’organisation étatique et ses acteurs qui œuvrent au design politique, de l’autre les organisations hospitalières et les acteurs métiers qui œuvrent au design opérationnel des projets. Les organisations de santé sont contraintes à mettre en œuvre des projets innovants sous l’impulsion d’un cadrage étatique normatif (niveau 1) qui impose une transformation de l’organisation des processus de prise
en charge, des acteurs, des outils (niveau 2). Pour le chercheur, l’analyse du niveau 1 peut se suffire à elle-même, mais l’analyse du niveau 2 est incomplète sans une compréhension du niveau 1. Ces projets innovants soutenus financièrement sont « ouverts », ce qui explique qu’autour gravitent laboratoires pharmaceutiques, éditeurs de logiciels, start-up, entreprises de télécommunication, sociétés savantes. Dans ce contexte nous observons que bien souvent, la gestion des projets est amenée à être partagée avec une partie prenante externe, cabinet de conseils ou société de services en ingénierie informatique (SS2i). Cette évolution de forme ou d’instances de contrôle d’une dynamique de travail produit deux effets. Le premier d’abord est un sentiment d’exclusion et d’incom- préhension pour les acteurs hospitaliers dont les connaissances métiers sont pourtant au fondement des projets. Le second, par multiplication des canaux et points de contacts dans les échanges structurants, est un éclatement du collectif de travail et une baisse de la qualité des messages.
L’innovation « affolée », entre crise de sens et changement de paradigme ? Nous avons souligné, non sans une certaine ironie, le volume plétho- rique des projets numériques dans le secteur hospitalier, animés il faut le dire, par une forme de croyance candide en la puissance salvatrice et économique de la technologie. Nous voyons au quotidien que cette croyance se confronte rapidement à une quête de sens sur l’action en cours, un sujet tabou. Les projets numériques sont animés, au niveau des politiques et des directions d’établissement, par la sémiologie de la nouveauté qui les enveloppe. Ces discours enchanteurs sont rarement partagés par les personnels hospitaliers et les chefs de projets IT, qui doutent de l’utilisabilité réelle des dispositifs et de leur usage par les patients. Nous faisons une distinction très claire entre des projets pour le métier et des projets pour la gestion. Les projets métiers, c’est ce que nous verrons plus loin, n’ont pas le même impact structurel que les projets de gestion.
Cette idéologie solutionniste ou Bluff technologique (Ellul 1988) est renforcée par la dimension créative des activités d’innovation et par le potentiel fonctionnel du numérique. Cette forme de croyance selon nous est en partie liée à l’expérience directe de la mise en forme numérique et dynamique des outils : borne de démonstration, wireframe, image, vidéo, infographies, qui offre une nouvelle représentation du monde surinvestie de cette idéologie du progrès qui alimente le côté un peu magique des outils. Le numérique est au cœur de l’hypermodernité comme outil de la transcendance faisant la promesse d’être le moyen universel d’optimiser
tout ce qui est : relation au temps, relation interpersonnelle, économie, processus. Ce que Weissberg (1999) appelle modernité affolée, propulse l’individu dans un environnement « de la rationalité et de la technicité intégrale » car le social, l’intime et le symbolique tendent à faire corps avec les dispositifs numériques.
Dans une logique top-down schumpétérienne, la partie prenante dominante est porteuse de l’innovation (Badillo P.-Y. 2013), souvent un CODIR11 ou un COMEX12, un modèle qui s’est aujourd’hui essoufflé.
Cette logique induit une séparation entre le design politique du projet en tant que concept et son design organisationnel, sa conception et sa mise en œuvre dans la pratique. Les instances produisent des injonctions sur les principes du « faire », et fournissent les moyens, c’est-à-dire de l’argent, pour que les organisations créent et incarnent ces projets dits innovants. C’est un élément structurant qui pousse, sous contrainte, les organisations à agir et à produire du faire autour d’une dynamique réservée auparavant à l’industrie. Nous observons à ce titre une forme d’empowerment (Boenisch 2015) des organisations et de leurs acteurs.
La dichotomie que nous évoquons ci-dessus suppose un usager incapable ou illégitime à produire un savoir pragmatique, une connaissance de sa propre expérience quotidienne. Il s’agit de ce que l’on appelle en UX Design « le besoin utilisateur », qui ne peut être conçu qu’à partir de la pratique. Intégrer l’utilisateur dans un processus de conception, qu’il soit patient ou professionnel, c’est permettre l’intégration de la logique de sa pratique d’un outil, et inscrire cette mécanique cognitive dans un projet.
L’utilisateur va ainsi produire du sens sur sa pratique de l’objet technique, ce que nous appelons logique expérientielle. C’est en soi une première tension qui restructure le cadre de l’action en repositionnant la légitimité de l’acteur. Les projets innovants ne constituent pas un support incarné de l’organisation (Groleau, Mayère 2007) avec ses formes, normes et valeurs, cela représente un risque de perte de légitimité, d’autorité pour les groupes dirigeants ne sachant pas « faire » qui entrent alors dans un immobilisme décisionnel destructeur. Nous observons notamment, la recherche d’un bouc émissaire pour porter les décisions à risques, la validation de décisions sans connaissance réelle du projet, le refus de communiquer aux équipes l’état d’avancement du projet, l’introduction régulière d’une nouvelle instance, ou responsable de décision, à savoir de la mésinformation. Autant de stratégies pour préserver les cadres
11- Comité de direction.
12- Comité exécutif.
dirigeants et assurer, en cas de difficulté, le transfert de responsabilités.
C’est la face immergée qui œuvre au déroulement des projets et qui incarne de véritables dynamiques actancielles (Durampart 2007).
Observations de terrain
Projet A : digitalisation du parcours d’admission
Le projet A (voir écran ci-après) est un projet de convergence du parcours d’admission administratif 13 des patients vers une application mobile conduite par l’ensemble des directions groupe (DSI, COM, Opération, Innovation). Le projet vise différents objectifs stratégiques : le transfert des tâches du personnel d’accueil vers les patients en amont de leur hospitalisation ce qui entraîne un gain financier en supprimant ou en transférant ces postes d’accueil, une fluidification de la prise en charge en réduisant le volume des tâches administratives et donc leur temps de traitement à l’accueil. Le discours qui accompagne ce projet est celui selon lequel à terme, la qualité de la prise en charge sera optimisée grâce au numérique. Ce projet est d’abord pensé comme un outil de gestion et a été conçu comme une « simple » transposition d’un processus métier d’une part et d’intégration des contraintes juridiques et administratives d’autre part, dans un dispositif numérique. Il n’a pas été élaboré avec les utilisateurs, les patients, pour répondre à des besoins d’usage et d’ergonomie.
La complexité se situe à plusieurs niveaux :
– Au niveau du sens du projet au sein de l’organisation : les acteurs métiers sont non informés et quelque part exclus,
– Au niveau de la perception de son caractère innovant par les acteurs métier : le parcours administratif est un enchainement complexe de traitement des tâches et sa numérisation insuffle un risque de réduction inopportun de cette complexité,
– Au niveau de la capacité des acteurs à se coordonner autour d’une vision commune pour atteindre un objectif : chaque direction a sa vision du
13- Le parcours d’admission comprend différentes tâches exclusivement administratives permettant la création d’un séjour pour le patient : non/prénom/date de naissance/lieu de naissance/adresse/ville/code postal/téléphone/mail/personne de confiance/personne à prévenir/couverture sociale (AMO/AMC)/médecin traitant) + questionnaire de satisfaction + prise de connaissance du livret d’accueil + autorisations administratives + directives anticipées.
projet et donc un niveau d’engagement à l’aune de son implication ce qui disloque la dynamique collaborative du groupe de travail,
– Au niveau du nombre d’acteurs projet : éclatement des échanges et des prises de décision.
Captures d’écran de l’application pour les patients, projet A.
Le management reflète l’absence de définition du sens du projet et de son caractère innovant, donc de sa direction stratégique. Face à cela, la coordination est directive et autoritaire, mais la prise de décisions structurantes est rare. La coordination de l’action est organisée sur deux niveaux. Un chef de projet assure la direction opérationnelle, et un comité de pilotage (COPIL) composé des directions SI, communication, innovation et opération du groupe, pilote les décisions et orientations stratégiques.
Malgré une volonté d’appliquer un mode de travail collaboratif, mani- festement très différent de « travailler ensemble », la direction est très verticale et l’opérationnel divisé en silo. Le caractère innovant d’un projet n’est pas suffisant en lui-même pour produire les conditions de sortie de modes de travail traditionnel et ce d’autant plus qu’il n’est pas question d’essayer de créer, mais de dupliquer des process existants. L’injonction faite à travailler de manière collaborative s’est heurtée à des relations de travail héritées d’une organisation mécaniste, centralisée et très politique.
Une fois les tâches distribuées, les acteurs ont travaillé en échangeant finalement très peu entre eux en dehors de l’espace-temps COPIL, ce qui a retardé le projet. Par ailleurs, ce manque de communication
a créé tensions et agacement, et a renforcé les stratégies de rétention d’informations et donc d’exclusion d’accès à l’information. Certains ont d’ailleurs exprimé cette exclusion par des manifestations psychologiques soit douloureuses (replis sur soi, symptômes dépressifs), soit violentes (agacement, énervement, violence verbale, contre participation).
Le projet a bénéficié d’une prestation d’analyse des besoins utilisateurs14 (voir ci-après), cependant réalisée a posteriori de la phase de conception et de développement de l’application avec les acteurs métiers. Le rapport a notamment mis en exergue le fait que même si l’application était tech- niquement robuste, les tâches administratives demandées n’étaient pas du tout comprises par les patients et ajoutaient un degré de complexité dans leurs relations à l’organisation hospitalière et à leur prise en charge.
Ces informations remettaient totalement en cause la portée du projet.
L’instance décisionnaire s’est tenue à l’atteinte des objectifs initiaux sans prendre en compte les inputs de l’étude. Cela a eu pour effet de casser l’engagement et la motivation des acteurs projet qui ont exprimé une perte de sens et de repères sur le travail réalisé et, conséquemment, une remise en question de leur identité professionnelle. Ces souffrances psychologiques et cette crise sur le sens de l’action a créé un climat de tension. Sont venues s’y ajouter des questions sur la pérennité de l’outil développé et sur les bénéfices escomptés pour les établissements au regard de l’échec de l’outil en termes d’utilisabilité, ce qui a renforcé cette crise de sens évoquée plus haut.
Tous ces éléments ont participé à l’émergence d’une crise du sens de l’action, des souffrances psychologiques, une dislocation du collectif de travail.
Projet B : Numérisation du parcours pré et post opératoire en chirurgie orthopédique
Le projet B est un projet d’évolution de parcours de prise en charge et de suivi post opératoire. Il s’agit de transposer une partie des tâches administratives dans un outil numérique (back office) qui permet d’interagir avec le patient via une application mobile. Le projet est porté par une volonté de faciliter le travail des professionnels et d’améliorer le confort du patient par un meilleur suivi médico-administratif. Le processus évolué (voir schéma ci-après) intègre des tâches désormais numérisées.
14- Ou UX design, mais nous préférons l’appellation française qui permet davantage de comprendre l’action et le sens de la démarche derrière le terme
Extrait du protocole d’entretien pour les focus groupes avec les testeurs.
Processus de prise en charge administrative du patient intégrant l’interaction avec l’application mobile déployée.
On trouve l’envoi du questionnaire préopératoire, le suivi médical des constantes et évolutions postopératoires, l’envoi du questionnaire posto- pératoire, l’envoi des consignes préopératoires et des SMS de rappels au patient pour l’intervention.
Premier tableau, exemple de modèle de définition de conseils pratiques qui sera numérisé et envoyé via le backoffice au patient sur l’application mobile.
Deuxième tableau, exemple de modèle de questionnaire pré et post intervention qui sera numérisé et envoyé via le backoffice au patient sur l’application mobile.
La conception fonctionnelle de l’application et de l’interface du back-office est issue d’un travail entre les équipes métier et le prestataire.
Un important travail d’analyse du besoin métier et d’ergonomie a été réalisé en amont du développement. Ainsi, le nouveau processus (voir schéma) s’aligne sur les actions du parcours patient des différents acteurs métiers et crée de nouvelles routines. Les acteurs ont pleinement participé à la transformation de leur métier en définissant ce qui, dans leurs tâches pouvait être numérisé et de quelle façon cela s’intégrait dans un processus organisationnel plus global. Dans cette configuration, les chefs de projet avaient simplement un rôle de coordinateur du « faire ».
Par des entretiens en groupe, nous observons le processus de structu- ration à l’œuvre.
D’abord au niveau des relations interprofessionnelles. On observe que la dynamique de travail collaborative permet de dépasser un entre-soi
corporatiste et place la parole de chaque acteur au même niveau de légitimité. Le dialogue sur des problématiques partagées avec un management qui coordonne plutôt qu’il ne dicte, facilite le décodage et la compréhension de l’autre et permet de créer et de partager une vision commune à la fois des métiers et du projet. Ensuite, le travail de reen- gineering se construit à partir du partage des représentations de chaque acteur qui œuvre à une simplification et numérisation de certaines tâches et des modes d’échanges avec les patients selon une vision globale du parcours dépassant l’organisation traditionnelle en silo. Le processus est recomposé autour de la logique expérientielle des acteurs (leurs pratiques, leurs métiers) et des besoins de l’organisation.
Les acteurs ont travaillé à la refonte du processus de suivi pré et post hospitalisation des patients, en réarticulant le processus métiers et admi- nistratifs autour des fonctionnalités qui pouvaient être numériquement transposées, et à la transformation des métiers.
Il s’agit de la création ou plutôt de l’évolution du métier d’infirmier(e) en IDE coordinateur (trice) RRAC en charge d’assurer la coordination du processus RRAC avec les équipes médicales et paramédicales. Ce nouveau métier devient le point de cardinalité du processus transformé.
L’intégration d’une IDE15 référente dans le projet a conditionné la dynamique de construction. En effet, son expertise métier a permis au groupe de travail de produire une critique éclairée des processus et tâches existants et de fournir une formalisation consensuelle d’une fiche de poste d’IDE coordinatrice RRAC intégrant des tâches métiers « numérisées » et donc l’utilisation d’un nouvel outil de travail.
On retrouve par exemple (extrait fiche de poste) :
– Inscrire le patient sur le logiciel de suivi digitalisé permettant de vérifier les différentes étapes de la prise en charge du patient, d’assurer une continuité des soins, d’améliorer qualitativement la prise en charge du patient et de gérer les annulations.
– Aider le patient à l’installation et l’utilisation de l’application. En cas de non-possibilité, proposition du mode dégradé par SMS ou le cas échéant par appel par l’IDE coordinatrice RRAAC.
– Effectuer le suivi du patient sur le Dashboard, le contacter en cas d’alertes.
15- Infirmier Diplômé d’État.
– Assurer le suivi sur le Dashboard des patients avant l’intervention et après le retour à domicile et si besoin les appels téléphoniques.
Ci-dessous des verbatims recueillis lors du focus groupe sur le déroulé du projet (1), et des recommandations formulées par les acteurs pour mise en œuvre sur d’autres établissements du groupe (2).
(1) :
– « Travailler en équipe nous a permis d’être plus efficients et de ne rien oublier ».
– « Nous avons démarré avec une pathologie/chirurgie ciblée, car c’était plus simple de se baser sur un périmètre déjà éprouvé. Après la forma- lisation du premier processus, la gymnastique est devenue habituelle ».
– « La présence de la direction innovation nous a beaucoup structurés pour la gestion de projet, le conseil, le suivi et l’accompagnement ».
– « Lors de la réunion de lancement, il est important d’offrir la possibilité aux équipes de se servir de l’outil pendant quelques jours pour avoir un retour sur son intérêt, écouter les projections, identifier les besoins, les bénéfices et potentiels ».
2) :
– « Ne pas porter seul le projet » : travail collaboratif.
– « Le COPIL doit être un lieu de validation des travaux des groupes de travail et d’avancement et pas un groupe de travail ».
– « Il faut identifier l’IDE16 RRAC17 en amont selon ses qualités et sa motivation ».
– « Penser à intégrer un mode dégradé pour les patients sans internet ».
– « Il faut être vigilant à bien structurer les prises en charge en amont »18. On a ici une parfaite illustration de ce qu’est la [re] structuration par le numérique.
16- Infirmier Diplômé d’État.
17- Récupération rapide après chirurgie.
18- (Propos recueillis en focus group avec des médecins et des infirmières, CHP de l’Europe, Rouen, 2018).
Conclusion/Discussion
Il apparaît aujourd’hui en santé que le dispositif d’incitation à l’inno- vation par le numérique a finalement davantage réussi à déstructurer le sens de la notion de progrès et la capacité des organisations à repenser le design de leur structure organisationnelle. En effet en réduisant l’analyse de la complexité des systèmes organisationnels, d’acteurs et d’information pour faire la promotion de l’intégration et de la rentabilité des dispositifs numériques, le micro hiérarchique se perd dans ses choix stratégiques avec les conséquences négatives observables. Néanmoins, un mouvement du numérique éthique émerge progressivement, poussé selon nous par l’environnement extérieur qui refuse de continuer à subir le système de santé et par une prise de conscience de la non-rentabilité des investis- sements IT. Cette nouvelle approche peut s’expliquer également par un renouvellement de l’appareil idéologique professionnel. En effet, la prise de conscience « UX19 » impose au marché d’ouvrir son recrutement aux profils issus des sciences humaines et sociales, que les écoles supérieures ou autres MBA intègrent toujours plus dans leurs formations. Ainsi le renouvellement professionnel participe à nouveau au design du système.
Ce renouvellement, en temps qu’événement, constitue une illustration de la tension avec les modes de gestion et d’organisation traditionnels. Ceci entraîne que ces méthodes, pas nouvelles mais nouvellement utilisées et médiatisées avec un discours « affolé », sont qualifiées de rupture ou
« disruptives ». La conduite éthique de projet, c’est-à-dire partant des besoins des utilisateurs et assurant une vraie collaboration participative (projet B), semble produire des résultats concrets et, bien que montrant la faiblesse des formes de management traditionnel, ne parvient pas encore à s’y substituer totalement.
L’innovation est donc un dispositif protéiforme d’une grande com- plexité dans son processus de mise en œuvre pour peu qu’il soit incarné par du sens. Ce processus est « un terrain de lutte entre différents types d’acteurs entretenant des relations différentes à la technique et au sens » (Feenberg in Granjon 2004). Pour les organisations de santé, la démarche de trans- formation combinée technologie/processus représente sans aucun doute une opportunité davantage que l’injonction à innover, compte tenu des problématiques actuelles du système. Quand l’innovation se focalise sur la technologie, c’est le problème du solutionnisme technologique et de l’optimisation gestionnaire qui finalement occulte l’humain et fait dispa- raître l’ingénierie communicationnelle portée par les acteurs.
19- User Experience.
Ces nouvelles formes de collaboration et de structuration politique des rôles redessinent le cadre de l’action autour de l’appropriation de la technologie en tant qu’objet et en tant que projet incarné dans les processus et routines des acteurs métier. En effet la technologie est un
« ensemble de contraintes et d’habiletés mises en œuvre dans l’action par l’appropriation de ses caractéristiques » (Groleau, Mayère 2007). Ainsi, nos observations nous permettent de dire que la technologie n’est pas un dispositif structurant en soi. Ses propriétés structurantes dépendent des stratégies d’appropriation que peuvent mettre en œuvre les acteurs pour donner forme à un projet donc produire un nouveau design organisa- tionnel. Il semble que la dimension innovante ne soit pas le projet en tant que tel, mais plutôt la possibilité laissée aux acteurs de mettre en œuvre de nouvelles modalités d’exécution des processus dont l’optimisation par la technologie aura été conçue en équipes transverses, ce que Mintzberg nomme des médiations collaboratives ou communications organisantes.
Ainsi, selon la mise en œuvre, les projets numériques permettent une réintroduction de sens dans les processus de prise en charge des patients.
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Biographie de l’auteur
Clément Gravereaux est docteur en science de l’information et de la communication et chercheur associé au PREFics (EA7469), à l’Université Rennes 2, et chef de projets de développement chez un éditeur de logiciels de santé. Ses thèmes de recherche portent sur le design organisationnel des organisations hospitalières, leurs changements de formes, leurs mutations structurelles, l’évolution des normes et des typologies de comportements et d’identités d’acteurs, ainsi que sur le design politique du système de santé.
