Transposition d'un modèle industriel d'analyse d'accidents au domaine du soin. Réaliser des outils destinés aux experts, aux décideurs et aux acteurs de terrain

Master

Reference

Transposition d'un modèle industriel d'analyse d'accidents au domaine du soin. Réaliser des outils destinés aux experts, aux

décideurs et aux acteurs de terrain

D'HOLLANDER, Alain

Abstract

Buts : Développer, à partir d'une structure générale issue d'un modèle industriel d'analyse d'accidents, des outils permettant aux acteurs du soin d'expliciter et de proposer des mesures réduisant les risques opérationnels dans le domaine du soin. Méthode : Parmi les modèles référents dans l'industrie, la structure la plus propice au but déclaré a été sélectionnée sur 2 critères :1) établir l'importance des rôles respectifs des experts, des décideurs et des acteurs de terrain dans les différentes phases des plans de réaction post-accident dans une institution de soin ; 2) proposer, à partir de 5 modèles référents de l'industrie, celui qui semble le plus à même de faciliter la mise en route des changements prescrits pour l'organisation et les acteurs de terrain. Résultats : Le cadre proposé pour le domaine du soin comporte 7 métacatégories : Patient, Acteur, Processus, Equipement, Consommables, Organisation, Local. Tous les outils proposés reposent sur ce cadre déposé par les HUG sous le nom 7CARECAT. Conclusion : 7CARECAT permet l'usage d'un cadre commun se prêtant à des applications [...]

D'HOLLANDER, Alain. Transposition d'un modèle industriel d'analyse d'accidents au domaine du soin. Réaliser des outils destinés aux experts, aux décideurs et aux acteurs de terrain. Master d'études avancées : Univ. Genève, 2012

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Transposition d'un modèle industriel d’analyse d'accidents au domaine du soin

Réaliser des outils destinés aux experts, aux décideurs et aux acteurs de terrain

D’Hollander Alain Antoine

Professeur agrégé de l’enseignement supérieur, Faculté de Médecine, Université Libre de Bruxelles, Belgique.

Médecin consultant, Service d’Anesthésiologie, Hôpitaux Universitaires de Genève

Certificat de Formation Continue

"Face aux Risques : Décider et Intervenir"

15 novembre 2012

7CARECAT ^® est une marque déposée des Hôpitaux Universitaires de Genève

Table des matières

Avant-propos 4

Liste des abréviations 6

Résumé 7

Titre principal 9

sous-titre 23 Bibliographie 42

Avant-propos

Il est un grand plaisir de pouvoir, ici, remercier le Pr F Clergue (Directeur du département APSI-HUG) et le Dr vet P Garnerin (actuellement, Expert médico- économique – Direction Analyse Médico-Economique-HUG) pour avoir, durant les 24 mois de mon mandat de Professeur Invité au département APSI, soutenu mon intérêt et partagé mes aspirations à rechercher tout thème utile pour la sécurité des soins en anesthésie-réanimation. Cette période m’a permis de passer des analyses RCA (Root Cause Analysis) au concept OLA (Organisation Learning Approach).

C’est essentiellement dans ce contexte que le développement du modèle 7CARECAT a vu le jour.

Les échanges avec les Prs R Amalberti (actuellement, Directeur adjoint de l’

Institut de médecine aérospatiale du service de santé des armées, et chargé de mission à la Haute Autorité de la Santé, France) et Y Auroy (actuellement, Pr agré- gé attaché à la Direction centrale des Services de santé des Armées-France) et la lecture de nombre de leurs travaux m’ont conduit à quitter l’unique approche post- événement pour laisser entrevoir l’apport du recueil de données hors événements voire de l’utilité des enquêtes prospectives de défauts de sécurité perçus déjà au niveau des acteurs de terrain. Ce positionnement prospectif a constitué la première utilisation hors analyse accident du modèle 7CARECAT utilisé comme outil de classement par les acteurs de terrain pour structurer leurs réponses.

Les Drs A Cahana (actuellement, Chief of the Division of Pain Medicine;

Professor, Anesthesiology & Pain Medicine; Adjunct Professor, Bioethics &

Humanities, UW Medical Center, Seattle, WA, USA) et D Tassaux (actuellement, Médecin adjoint, Service des Soins Intensifs - HUG) ont été convaincu qu’employer la classification 7CARECAT pour méta-catégoriser l’objet principal de 536 bulletins dits d’amélioration recueillis en salle de soins post-interventionnels pouvait contribuer à la culture sécuritaire et managériale des équipes. Le test de reproductibilité initial, déterminant pour la crédibilité de cette approche, a mis à contribution Mme A Huchet (actuellement Cheffe de projets – Direction des Projets et Qualité – Direction Générale – HUG).

Sur mandat donné par le Pr P Dayer, Chef de service à la Direction Médicale- HUG, un groupe pilote a été constitué et dirigé par le Dr P Chopard (Médecin adjoint agrégé, Responsable d’unité, Direction médicale et Qualités des Soins) pour mener à bien les tests de faisabilité de 7CARECAT dans l’objectif de présenter une méthode de méta-reporting institutionnel des bulletins d’incidents : le programme Protocole I7. Une version informatique développée par Mr S Vallon (Analyste informatique, Direction des Systèmes d’Information- HUG) permet des conditions d’encodage rapides et sécurisés. Cette application favorise la perception des modes interne et externe pour chacune des 7 méta-catégories utilisée dans 7CARECAT.

Grâce aux échanges et discussions établis, en préalable au suivi partiel d’une première session de ce Certificat de Formation Continue, avec la Pre M Bourrier

(Dpt Sociologie, UNIGE), de possibles développements de 7CARECAT ont été entrevus, esquissés et discutés.

Avec le concours des Drs P Michel, J-L Quenon (Médecins cadres au CCEQCA), du Dr A Vacher (Médecin principal à l’IRBA) et du Pr Y Auroy, 7CARECAT a été employé, pour explorer l’aide potentielle apportée par ce genre d’outil aux gestionnaires de risques hospitaliers de la région Aquitaine, dans la perspective de structurer et d’augmenter la déclaration des actions d’améliorations.

Le projet Impulsions, issu d’une collaboration avec les Drs A Vacher, J-L Quenon et le Pr Y Auroy, incorporant le modèle 7CARECAT dans une base de données relationnelles, a reçu un prix au concours (Session 2012) organisé par la Mission innovation participative du Ministère de la Défense - France. Les subsides attribués seront utilisés à partir de 2013.

Les bases de l’utilisation de 7CARECAT dans une matrice de déclaration d’état ont été initialement ébauchées en collaboration avec les Dr C Gremion^† (précédemment, Chef de clinique au Service des Urgences, HUG) et Mr M Diby (actuellement, Adjoint scientifique - Haute Ecole de Santé, Genève).

Mr D Paquet (Infirmier spécialisé, Programme Qualité - Dpt APSI, HUG) a apporté son concours à la confection de l’illustration d’une matrice 2D pour expliciter les scénarios « accident » .

Pour avoir suivi, en 2 sessions successives, les cours du Certificat "Face aux Risques : Décider et Intervenir" organisés par les Pres M Bourrier, C Burton- Jeangros (Dpt Sociologie, UNIGE) et V November (ESpRi,EPFL), il m’a été permis de percevoir la grande qualité et l’expertise des intervenants invités par les organisatrices. La diversité et la richesse des thèmes exposés ainsi que la mise sur pied d’exercices pratiques imposés ont permis à tous – participants, intervenants et organisateurs - de vivre des moments uniques tant d’acquisition de connaissances que de mise en œuvre d’une très vivante coopérativité entre parties…soit une mise en pratique particulièrement appropriée du socle le plus déterminant pour la construction de toute gestion de crise.

Apprendre, comprendre, transmettre Françoise Giroud

Liste des abréviations

AO Anomalie organisationnelle

APSI Anesthésie, Pharmacologie et Soins Intensifs

BI Bulletin d’incident

CCECQA Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine

DEPOSE(E) Modèle d’analyse accident décrit par C.Perrow in Normal Accidents: Living with High Risk

Technologies. 2^ème ed. New Jersey : Princeton University Press; 1999

DIS Direction des Systèmes d’Information – une des Directions des HUG

Dpt Département Dr Docteur

EPFL École polytechnique fédérale de Lausanne ESpRi Groupe d'Etude de la Spatialité des Risques HRO High Reliability Organisation

HUG Hôpitaux Universitaires de Genève

INERIS Institut National de l'Environnement industriel et des risques

IRBA Institut de recherche biomédicale des armées-Fr MCAT Méta-catégories

Pr Professeur

Pre Professeure

SFAR Société Française d’Anesthésie SubMCAT descripteur partiel d’une MCAT

UNIGE Université de Genève

Résumé

Buts : Développer, à partir d'une structure générale issue d’un modèle industriel d'analyse d'accidents, des outils permettant aux acteurs du soin d’expliciter et de proposer des mesures réduisant les risques opérationnels dans le domaine du soin.

Méthode : Parmi les modèles référents dans l’industrie, la structure la plus propice au but déclaré a été sélectionnée sur 2 critères :1) établir l’importance des rôles respectifs des experts, des décideurs et des acteurs de terrain dans les différentes phases des plans de réaction post-accident dans une institu- tion de soin ; 2) proposer, à partir de 5 modèles référents de l’industrie, celui qui semble le plus à même de faciliter la mise en route des changements prescrits pour l’organisation et les acteurs de terrain.

Résultats : Le cadre proposé pour le domaine du soin comporte 7 méta- catégories : Patient, Acteur, Processus, Equipement, Consommables, Organisation, Local. Tous les outils proposés reposent sur ce cadre déposé par les HUG sous le nom 7CARECAT.

Conclusion : 7CARECAT permet l’usage d’un cadre commun se prêtant à des applications modulables dans des champs rétrospectifs, prospectifs ou même de déclarations d’état présent. Les diverses applications présentées vont de la structuration des différentes phases des analyses post-accident, des enquêtes prospectives de défaut de sécurité au possible recueil de risques diffus de faible intensité.

Transposition d'un modèle industriel d’analyse d'accidents au domaine du soin

1. Introduction

Dans le domaine des soins, existent - comme dans le monde indus- triel - des situations où apparaissent des dommages, liés ou non à la notion de faute ou défaillance humaine et/ou organisationnelle.

Dans l’histoire du monde industriel, l’explicitation de potentielles relations causes / effets peut s’effectuer a priori ou a posteriori grâce à plusieurs approches méthodologiques éprouvées et répandues :

« Root Causes Analysis »¹(RCA), « Fault Tree Analysis » ² (FTA),

« Skill-, rule- and knowledge-based tasks » (SRK-T) (Rasmussen 1990),

« Active and latents failures » (ALF) (Reason 1995), « DEPOSE(E) » (Perrow 1984).

Ces méthodologies, utilisées généralement dans un schéma a posteriori³, empruntent, en tout ou en partie, une voie passant par les 8 phases sérielles suivantes :

1 Root Cause Analysis . méthodologie attribuée à Sakichi Toyoda (1887-1930) industriel japonais né à Kosai

2 Fault Tree Analysis: méthodologie développée par Bell Telephone Laboratories en 1962

3 A l’exception du Fault Tree Analysis utilisé plus généralement en prospectif

1-une phase de signalement ou de prise en compte d’un événement identifié comme hors d’un contexte d’équilibre opérationnel⁴

2-une phase de recherche des faits, de leurs contextes ; 3-une phase de reformulation des faits – scénario « officiel » ; 4-une phase d’explicitation des problèmes rencontrés ;

5-une phase de propositions de changements –« retour d’expérience »;

6-une phase d’arbitrage –voire de reformulation - des changements à opérer ;

7-une phase de mise en œuvre des changements ; 8-une phase de suivi des changements.

Le cycle de ces 8 phases, mené à terme, assurera un changement d’état du système – état post accident - induit au départ par la prise en compte d’un événement, son analyse et son suivi. Ces 8 phases proposées ci-dessus peuvent être également présentées sous diverses formes de boucles récurrentes – dont la plus populaire dans le monde industriel semble être la roue de Deming (connue à l’origine sous le nom de cycle de Shewhart)⁵.

Bien qu’à première vue les activités des mondes du soin et industriel soient peu confondables, les mêmes phases sérielles d’analyse et de

« traitement » d’un accident a posteriori sont utilisables telles que dans ces deux domaines. Cette analyse simple et naturellement évidente explique pourquoi des approches issues du monde industriel ont été adaptées et utilisées pour le domaine du soin. Ceci d’autant plus qu' en 1999, l’ American Institute of Medicine publiait le rapport To err is Human : Building a safer health system. (LT. Kohn, 1999). Celui-ci apportait dans ses conclusions le

4 Le terme AO (anomalie opérationnelle) sera parfois employé

5http://fr.wikipedia.org/wiki/Roue_de_Deming

constat suivant : les morts évitables pouvaient représenter la 5ème cause de mortalité aux Etats-Unis d’Amérique.

Cet emprunt des méthodologies industrielles d’analyse a posteriori et de propositions d’amélioration prospectives est donc également entré en vigueur dans le domaine du soin. Au début, l’analyse accidentelle et le dépôt de propositions d’amélioration ont été réalisées par des acteurs privilégiés extérieurs – ingénieurs, psychologues du travail,…- (van der Schaaf 1993) (Vincent, Taylor-Adams et al. 2000) (Simmons 2001) (Bagian, Gosbee et al.

2002) (Cook, Wreathall et al. 2007) mais, après, certains professionnels de la santé ont continué ce mouvement avec un certain succès – à titre d’exemplatif considérons : Garnerin, Schiffer et al. 2002, Garnerin, Huchet- Belouard et al. 2006, Snyders et al. 2009.

Dans le déroulé post-accident proposé, est évidente l’évolution des problématiques passant du domaine rétrospectif de l’enquête et de l’analyse au domaine prospectif de l’exécution opérationnelle de changements proposés au travers d’étapes diverses d’arbitrage des moyens. En corollaire, apparaissent clairement la nécessité des rôles respectifs d’une triade fonctionnelle type Expert-Décideur-Acteur de terrain (EDA) – évoqué pour le domaine public par Beck U en 1987 comme la triade Expert, Décideur, Ci- toyen – voir traduction française dans Beck U (1993) - et dont les différents rôles possibles ont été encore mieux explicités par Chevassus-du-Louis B (2007). Dans le domaine du soin médical institutionnalisé, le rôle spécifique des acteurs EDA, rassemblés autour d’un objectif commun, a été avancé comme un facteur essentiel du succès des actions d’améliorations de la sécurité des soins (Pronovost, Berenholtz et al. 2006).

Dans le domaine du soin, des adaptations comportementales nouvelles ont été induites et évaluées où le patient pourrait devenir un co-

acteur plus actif de ses processus de soins⁶. Le premier exemple simple à citer dans cette perspective est le rôle de contrôleur final attribuable au patient dans le respect des règles d’hygiène des mains du personnel para- et médical (Longtin, 2010, Longtin,2012). Ce thème, proposé à un des auteurs de ces articles en 2006 - Dr H Sax - a mis en évidence les changements comportementaux à induire chez les acteurs de terrain pour accepter un contrôle externe non-qualifié professionnellement ainsi que des changements structuraux (Birnbach, 2010, Longtin,2012) Il convient de remarquer que ce patient-contrôleur, encore jugé comme « peu qualifié » par beaucoup de soignants interrogés (Longtin 2012), est par ailleurs essentiellement « hautement qualifié » au regard du droit des pa-tients discernants vis-à-vis d’une demande du respect de la qualité des pratiques.

Laquelle qualité a été soutenue de longue date par l’institution des HUGs et est régulièrement soutenue par des multiples actions in situ.

Un parallèle peut être fait avec le droit « historique » à l’information des consommateurs évoqué aux USA dès 1962⁷. Une mise à niveau des perceptions éthiques des soignants et des managers vis-à-vis de la qualité des productions – prises en charge et gestes techniques - semble incontournable. Ceci passera, dans les institutions les plus responsables et utilement réactives, se rapprochant le plus d’organisations type HRO⁸, par la mise en place, entre autres, de systèmes de qualification des personnes et des équipes. Ce changement de paradigme, ajoutant le patient à la triade EDA semblerait devoir rencontrer un certain succès. Il n’est qu’à voir l’intérêt

6 World Health Organisation. World Alliance for Patient Safety Global Patient Safety Challenge 2005‐

2006: Clean Care is Saver care.  Geneva, Switzerland: World Health Organisation; 2005:1‐25.  

http:// www.who.int/patientsafety/events/05/GPSC_Launch_ENGLISH_FINAL.pdf. 

7 Kennedy JF. Special message to the Congress on protecting the consumer interest. In: Public Papers  of the President of the United States. March 15, 1962. Washington, DC: US Government Printing  Office; 1962:93:236. http://www.jfklink.com/speeches/jfk/publicpapers/1962/jfk93_62.html 

suscité par certaines associations mixtes, incluant patients, experts, soignants – ASAP⁹, i.e. De même que la mise sur pied de groupements pour la sécurité des patients, lesquels peuvent être soutenus, majoritairement, par des fonds publics - Fondation suisse pour la Sécurité des Patients¹⁰, i.e.

Si le constat final est que les changements induits par l’analyse devront être rendus opérationnels sur le terrain, alors les outils utilisés pour proposer ces changements ont tout intérêt a être, in fine, présentés sous une ou des formes appropriées : 1) à la communication entre les membres de la triade EDA ; 2) au final déploiement des actions à mettre en œuvre sur le terrain avec les acteurs de ce niveau– voir aussi Annexe 1.

Ce pose alors l’aspect central de notre travail :

Concevoir, à partir des modèles industriels potentiellement utilisables, le lepto¹¹-squelette suffisant pour :

primo, faciliter l’appropriation, par tous les membres de la triade EDA, d’éléments de vocabulaire et de représentation mentale de leurs productions de soin;

secundo, élaborer des outils initiant une approche opérationnelle explicite propre à instaurer une éthique professionnelle de plus haute fiabilité ¹² dans les organisations de soin.

8 Mathilde Bourrier (2011). "The legacy of the theory of high reliability organizations: an ethnographic  endeavor" Genève : Université de Genève.  www.unige.ch/ses/socio/

9 ASAP (Association Savoir Patient) favorise et développe des synergies entre les patient‐e‐s et les  professionnel‐le‐s  de  terrain  et  les  chercheur‐e‐s   concerné‐e‐s  dans  le  but  de  promouvoir  l'amélioration de la qualité de vie.http://www.savoirpatient.ch/asap/

10 http://www.patientensicherheit.ch/fr/

11 Du grec ancien λεπτός (leptos) « mince ».

Dans cette optique particulière, les caractéristiques principales recherchées étaient :

1- la non-complexité¹³, 2- le non-« simplisme»¹³,

3- la complétude¹⁴ dans la description d’un processus¹⁵,

4- le caractère général, mais approprié et suffisamment spécifique, des vocables à utiliser.

Ces qualités me sont perçues comme les plus à même pour échanger les informations nécessaires au développement d’un outil opérationnel simple - un lepto-squelette- offrant par principe beaucoup d’avantages pour être partagé par tous les acteurs du domaine du soin, tous métiers confondus.

2. Matériel et Méthodes

Les modèles analysés ont été : « Root Cause Analysis »,« Fault Tree Analysis »,« Skill-,Rule-and Knowledge-based tasks » (Rasmussen 1990),

« Active and Latent failures » (Reason 1995),« DEPOSE(E) » (Perrow utilise cet acronyme depuis 1984)

Deux paramètres ont été considérés pour les 8 phases de la prise en charge des accidents en milieu de soin réactif :

1-catégoriser l’importance du rôle des membres de la triade EDA à chacune des phases de la réaction post-événement.

12 Sélection d’un manuscrit séminal écrit en français sur cette thématique: La Porte, Todd, R:

Fiabilité et légitimité soutenable, in M. Bourrier (ed.) Organiser la fiabilité, Paris, L’Harmattan, 71-105, 2001

13 Ce qui est simple est faux. Ce qui est compliqué est inutilisable. Paul Valéry

14 Voir les 7M de Kaoru Ishikawa http://fr.wikipedia.org/wiki/Diagramme_de_causes_et_effets

15 Processus : consiste en un ensemble d'activités coordonnées et maîtrisées entrepris dans le but d'atteindre un objectif conforme à des exigences spécifiques. (norme ISO 9001:2000) http://www.fichier-pdf.fr/2011/06/23/iso9001/iso9001.pdf

L’importance relative du rôle des membres de la triade EDA a été décrite par les 4 catégories suivantes : Forte, Moyenne, Faible, Inexistante. Ces classements ont été préliminairement établis à dire d’observateurs externes (n=8) consultés¹⁶.

2-catégoriser l’utilisation potentielle de modèles industriels référents par des acteurs de terrain à chacune des phases.

L’utilisation potentielle des modèles industriels par des acteurs de terrain à chacune des phases repose sur les catégories suivantes : plutôt facile (Facile), plutôt pas facile (Incertain), certainement difficile (Difficile), plutôt hors cadre (HC).Ces classements ont été préliminairement établis à dire des observateurs externes (n=5) consultés¹⁷.

3. Résultats

3.1 Analyse du rôle des EDA dans l’analyse post-événement

La table 1 décrit, dans l’ensemble d’une prise en charge rétrospective d’un accident en milieu de soins, l’implication proposée actuellement des trois types d’acteurs EDA.

Le rôle des experts est primordial dans les phases 2-5 débutant par la recherche des faits et aboutissant à des propositions de changements.

Le rôle du décideur peut commencer au stade de la détection - AO, événement significatif, événement porteur de risque, incident, accident - mais est concentré essentiellement sur les phases 6 et 7, qui concernent l’arbitrage entre les propositions de changement et leurs mises en œuvre et

16 Il est prévu de soumettre ce classement à un public plus large, selon une méthode apparentée à une variante de l’approche Delphi (en collaboration avec le Pr F Clergue et,entre autres, le Comité Sécurité de la SFAR)

sur la phase 8, du suivi - pérennisation – de dits changements (Amalberti 2006, de Saint Maurice 2010).

L’acteur de terrain voit son rôle débuter au stade de la détection, se poursuivre au stade de l’enquête, persister dans les phases suivantes pour redevenir majeur aux phases 7 et 8 lors de la mise en œuvre et de la pérennisation des changements prescrits – voir Table 1 pp16.

17 En collaboration avec le Dr P Chopard est prévu de soumettre ce classement à un public plus large dont entre autres, les membres du service Qualité des Soins et d’autres responsables impliqués également dans les objectifs institutionnels de sécurité

3.2 Analyse de la difficulté à utiliser les modèles industriels de référence

La Table 2 – voir pp18 - décrit le degré de difficulté à utiliser les modèles industriels de référence par les acteurs de terrain. Parmi les modèles sélectionnés, beaucoup n’apparaissent pas appropriés pour les phases 7 et 8 – (phases qui concernent les changements opérationnels).

3.3 Sélection de la structure DEPOSE(E)

Le seul choix à s’imposer pour le but poursuivi et les prescriptions préliminaires a été la structure DEPOSE(E). Cette structure reprend simplement tous les composants nécessaires à l’activation d’un processus.

DEPOSE(E) comprend donc sept méta-catégories (MCAT) -– Design, Equipment, Processess, Operators, Supplies, Environment (local), Environment (general) – voir Tableau 3.

Tableau 3. Modèle d’analyse des accidents en milieu industriel selon DEPOSE(E) – d’après Perrow C. Normal Accidents: Living with High Risk Technologies. 2^ème ed. New Jersey : Princeton University Press; 1999.

Design 1

Equipment 2 Procedures 3

Operators 4 Supplies 5 Environment (local) 6 Environment (general) 7

Les MCATs de DEPOSE(E) présentaient, dès le départ, toutes les caractéristiques recherchées pour la conception d’une structure transposable au domaine des soins. En effet, les MCATS de l’industrie peuvent être transposées en : Patient, Acteurs, Procédures, Consommables, Local, Organisation, Equipement. –voir Table 4. Cette structure méta-catégorielle est maintenant une marque déposée par les HUG sous le nom de 7CARECAT,

Table 4. Transposition logique et sémantique de DEPOSE(E) en son équivalent 7CARECAT pour le domaine du soin.

DEPOSE(E) 7CARECAT MCAT Activités Industrielles Domaine du

soin

Elément produit ou transformé Patient 1

Equipement Equipement 2

Procédures (de fabrication, contrôle,..) Procédures 3 Opérateurs (intervenants humains) Acteurs 4

Matériel consommable (intrants)

Consommables 5 Local

(de production)

Local

(de soin,…) 6

Organisation Organisation 7

La granularité des niveaux méta-catégoriels considérés a été et restera un objet de discussion mineur mais récurrent entre auteurs, utilisateurs et

lecteurs. Par contre, nombreux sont les utilisateurs qui admettent que dans 7CARECAT, chacune des 7 MCATs est tout à la fois : primo, indispensable à l’activation d’un processus ; secundo, non strictement superposable avec une autre.

7CARECAT ne fait appel qu’à des termes généraux ne nécessitant pas d’apprentissage intense ou culturel très spécifique pour les acteurs évoluant en institution hospitalière ou dans le domaine des soins – voir Table 4.

Les définitions des MCATs de 7CARECAT sont données ici dans le mode interne d’une institution de soin (voir explicitation pp 29):

PATIENT : Personne physique (mis au contact de l’institution pour y bénéficier de procédures axées sur le soin) et diverses formes de ses représentations –informations du dossier, échantillon sanguin,…-

ACTEUR : Toute personne ayant des activités liées par contrat avec l’institution.

PROCEDURE : Mode de prises en charge explicite ou implicite pratiquée par le personnel attribué à une/des unité(s) fonctionnelle(s) de l’institution ; réfère également à des directives, règlements ou lois.

CONSOMMABLE : Moyen matériel non réutilisable ou non réutilisé dans les pratiques de l’institution.

EQUIPEMENT : Moyen matériel non consommable utilisé dans l’institution à l’exclusion des éléments constitutifs des locaux.

LOCAL : Environnement spécifique de travail où prend place une procédure de travail ou l’un des segments.

ORGANISATION : Ensemble des unités fonctionnelles - techniques, administratives et de soins - responsables de l’engagement des personnes, de la mise à disposition des moyens nécessaires à toutes les missions de sa charge - soin, enseignement, recherche clinique - devant œuvrer dans un cadre légal et réglementaire déposé et possédant les moyens de gestion et de contrôle de ses missions.

4. Discussion

In fine, le modèle DEPOSE(E) et son pendant 7CARECAT® tout en permettant la description des processus s’apparente également à une méthode mnémotechnique historique attribuée à Quintilien¹⁸ : « Quis, Quid, Ubi, Quibus auxillis, Cur, Quomodo, Quando ». De manière encore plus générale, ces différents modèles permettent une démarche d’analyse avec une systématique préétablie, laquelle est basée sur des questionnements focalisés, limités à quelques dimensions jugées généralement comme essentielles¹⁹. La persistance de vouloir, ainsi, distinguer le « vrai » du

« faux » semble bien une préoccupation immémoriale pour le genre humain dans le monde occidental – voir le concept d’« universaux diachroniques » (Otte 2012) pp35.

Cette méthode, tracée au mieux depuis l’antiquité latine, semble bien convenir à une phase d’analyse a posteriori où il s’agit pour un ou des observateurs de mettre à disposition de tiers un ensemble de pièces déterminées pour constituer un scénario qui sera tenu pour « officiel ». Ce scénario devra rendre le meilleur compte des faits passés et de l’environnement coexistant ; il servira de base à l’analyse post- accidentelle qui suivra. Après la phase d’analyse, seront explicités des points jugés problématiques en rapport direct ou indirect avec l’accident révélé. A partir de ceux-ci et éventuellement d’autres éléments extérieurs aux

18 Marcus Fabius Quinctilianus, célèbre rhéteur latin. (42-120 post JC)

19 Voir également le poème de R Kipling dans « Just So Stories » ed Macmillan, London, 1902

I keep six honest serving-men (They taught me all I knew)

Their names are What and Why and When And How and Where and Who.

stricts faits –culture locale, culture nationale, règlementations,…- seront élaborées et explicitées des propositions d’améliorations. Celles-ci seront émises prospectivement soit par le groupe ayant mené l’analyse post- accident, soit par d’autres entités en ayant l’autorité.

Au niveau mnémotechnique, la mémorisation de 7 mots du langage professionnel commun – les 7 MCATs - est encore à considérer comme acceptable sans support mémoriel supplémentaire par les spécialistes de la mémoire (Miller, 1956) surtout si une introduction à l’utilisation et la pratique de ce modèle a été proposée. Il est à l’évidence aussi que les 7 MCATs employées –descriptives d’un processus de soin acteur-dépendant - ne peuvent pas être considérées comme paramètres totalement indépendants.

Propre à la sélection faite dans 7CARECAT et à l’objectif principal de C.Perrow – la description d’un processus -, les MCATs sont toutes naturellement co-dépendantes du concept de processus. La rétention mnésique de ces 7 MCATs spécifiques à un concept particulier s’en trouvera naturellement facilitée.

Baser son choix sur un modèle industriel peut être perçu, en première analyse, comme heurtant par les acteurs du domaine du soin. Il est vrai que la fraction compassionnelle de la culture propre aux activités de soins ne retrouve pas immédiatement sa légitime et spécifique recon- naissance dans une approche de type industrielle, laquelle pourrait prêter trop facilement le flanc à quelques traits caricaturaux. Mais, comme d’autres branches de l’activité humaine, le domaine du soin abrite également en son sein, et ceci depuis toujours, des conduites de processus. Lesquelles sont enseignées et montrées pendant le cursus des études et/ou de la formation. Il est donc socialement parlant exact de considérer, dans le domaine du soin aussi, que la conduite des processus existants se doit, là comme ailleurs, mais là encore plus qu’ailleurs, être d’une grande qualité ainsi que d’une plus

grande fiabilité²⁰. Il y va de l’éthique professionnelle du domaine et de ses ac- teurs ; d’autant que, maintenant, les organisations du domaine du soin sont juridiquement responsables des moyens mis à disposition des soignés.

Ces arguments laissent entrevoir qu’un modèle, apportant le fruit d’une expérience certaine pour l’analyse de processus, pourrait se révéler utile dans certains aspects du domaine des soins. Le fait que le modèle choisi ait été déjà utilisé largement, et avec beaucoup de succès, dans de nombreux domaines industriels - aviation civile, aviation militaire, exploration spatiale, exploitation du pétrole, industrie chimique, génie des barrages, transport maritime,… - représenterait plutôt un gage de robustesse et de faisabilité pour rendre compte de sa qualité dans la thématique des processus – acteurs dépendants - du domaine des soins

Il s’agit maintenant de tester, de façon pilote, la faisabilité de 7CARECAT dans différents d’outils destinés à la triade EDA des acteurs du domaine des soins.

20Mathilde Bourrier (2011). "The legacy of the theory of high reliability organizations: an ethnographic endeavor" Genève : Université de Genève. www.unige.ch/ses/socio/

Réaliser et tester des outils destinés aux experts, aux décideurs et aux acteurs de terrain

1. Domaine rétrospectif

1.1. Analyse post-accident « classique » - Phase Proposition d’actions 1.2. Classement méta-catégoriel du fait principal décrit

1.3. Analyse du contenu méta-catégoriel étendu.

1.4. Analyse du contenu méta-catégoriel étendu avec déclaration d’un écart par rapport à la norme

1.5. Analyse accident en représentation graphique tridimensionnelle –temps / MCAT / écart par rapport à la norme.

1.6. Analyse accident en représentation matricielle quadridimensionnelle – Temps / MCAT / SubMCAT / écart par rapport à la norme.

2. Domaine prospectif

2.1. Classement méta-catégoriel hors accident des déclarations des défauts de sécurité perçus

2.2. Utilisation des outils du domaine rétrospectif pour la formation à l’analyse accident

3. Domaine immédiateté – « ici et maintenant »

3.1. Représentation par matrice quadridimensionnelle –Temps / MCAT / SubMCAT / écart par rapport à la norme.

1. Domaine rétrospectif

1.1. Analyse post-accident « classique » - Phase Proposition d’actions 7CARECAT peut être utilisé dans les 8 phases nécessaires au changement d’état d’un système. Il convient bien aux phases 2-5 pour lesquelles, le modèle industriel source DEPOSE(E) a été largement employé.

Dans le domaine du soin, son usage dès la Phase 4 - Explicitation Problèmes - permet l’augmentation des actions proposées en Phase 5 par comparaison avec une population de gestionnaires de risques employant leurs méthodes habituelles dans l’examen de deux scénarios d’accident portant sur le médicament. Les résultats obtenus sont surlignés en jaune dans le résumé pp25.

Il faut souligner que ces résultats ont été obtenus dans le cadre d’une étude randomisée où l’outil à tester - 7CARECAT - a été présenté par une unique distribution d’un fichier.doc contenant : la description de 7CARECAT, la définition des méta-catégories (cf l’actuelle page 20), un scenario d’accident ayant trait au médicament (différent des deux exemples servant aux tests) ainsi qu’une proposition d’actions d’améliorations en relation avec le scenario de démonstration. Pour alléger le présent travail, sera présenté uniquement le résumé de l’article soumis à un journal (International Journal for Quality in Health Care) avec revue par des pairs.

A meta-category management tool for enhancing action plans after root cause analysis of adverse events: Results of a randomized trial El Mhamdi S, Vacher A, Quenon J-L, Izotte M, Auroy Y, D’Hollander A,

Thiébaut R, Salmi LR, Michel P.

Background: The prevention of recurring adverse events requires a risk management approach based on adapted methods and tools.Objective: To investigate the effectiveness of a tool for developing and structuring action plans after root cause analysis of adverse events. Methodology: An experimental study was conducted in France. Participants were free willing hospital risk managers, randomized in two groups differentiated in terms of tool allocation (Control vs TOOL). The tool used was a seven-category grid designed to facilitate the identification of problems and to structure corrective or preventive actions. Each group had to analyze and propose, in two sessions, corrective or preventive actions for two scenarios of drug adverse events. The first session was carried out without the tool for both groups and the second one with the tool reserved for the TOOL group. Main outcome measure: Number of proposed actions identical to actions identified by individual analysis of eight independent experts in risk management. Results:

A linear mixed effects model for longitudinal data evidenced that, for each scenario, the tool had a positive effect on the number of proposed actions.

Positive differences in favor of the TOOL group were detected: 2.4 actions (95%CI: 1.43 - 3.40, p-value < 0.001) for scenario No.1 and 1.1 actions (95%CI: 0.02 - 2.00, p-value <0.05) for scenario No.2 Conclusion: By using the tool tested in drug related adverse events, hospital risk managers increased the number of corrective/preventive actions to propose. The effectiveness of the present tool on other types of adverse events should be examined. Before implementing its widespread use, some attention regarding its feasibility and acceptability by other populations of hospital risk managers should be paid.

1.2. Classement méta-catégoriel du fait principal décrit

Au sein d'un service d'anesthésie, la salle de surveillance post- interventionnelle (SSPI) constitue, de part son activité médicale à haut risque et sa situation à l'interface de nombreux intervenants médicaux (personnel anesthésique et chirurgical), une structure exposée aux accidents. Dans le cadre de la gestion des risques, un système de déclaration d'incidents – à partir d’un formulaire dit d’amélioration- sur une base volontaire permet de détecter un certain nombre de dysfonctionnements ou d’états exposant à la survenue d’accidents. L'utilisation d'un système de catégorisation de ces déclarations permet leur analyse quantitative et qualitative fournissant un outil de gestion aux responsables de telles structures (Barach 2000).

Les objectifs de cette étude furent : primo, d’adapter le modèle DEPOSE à la méta-catégorisation de la nature du ou des faits principaux décrits dans les déclarations d’incidents d’une SSPI ; secundo, de décrire la méthodologie employée pour établir la distribution méta-catégorielle des faits ; tertio, tester le degré de reproductibilité du classement obtenu. Les résultats obtenus sont surlignés en jaune dans le résumé de l’article soumis à un journal (Annales d’Anesthésie-Réanimation Françaises) avec revue par des pairs.

Il faut constater que sur les 590 documents observés, 54 d’entre eux rapportaient l’existence de plus d’un fait principal. Parmi les exemples trouvés figuraient ceux-ci :

- problèmes propres à la MCAT Patient accompagnés de dysfonctionnement dans la MCAT Equipement.

- problèmes propres à la MCAT Patient accompagnés de description con- cernant des incohérences attribuables à la MCAT Procédure.

Use of a specific model of meta-categorization in a medical care unit: A feasibility study

Philippe Cottet,; Alain D’Hollander, Alex Cahana, Elisabeth Van Gessel, Didier Tassaux.

Background: High-risk industries, such as civil aviation, nuclear power and chemical plants, have developed models for analyzing and categorizing hazards. There is a lack of comprehensive models for meta-categorization in the medical area. Methods: We adapted the accidentology DEPOSE model of meta-categorization for the medical activity into the 7 CARECAT model, defining seven categories (Organization, Equipment, Procedures, Patient, Operators, Supply and working Environment). These are exclusive meta- categories covering all the medical activity of a given care unit. We defined rules of meta-categorization, some prior to the analysis, some through an initial open trial. Both the relevance of the categories and of the rules of meta- categorization were tested, using 536 improvement reports of a postoperative unit.

Results: 590 independent facts were collected out of the 536 reports. The categories of incidents are: Organisation 44%, Operator 37%, Patient 11%, Procedures 3%, working Environment 3%, Equipment 1 % and Supplies 1%.

The analysis of the distribution is statistically significant (p<0.005). 3 more rules have been developed during the trial. All the reports were reviewed using only seven rules. The reproducibility of the method was tested using random numbers and showed an error rate below 2%.

Conclusion: The model DEPOSE has been successfully adapted into the 7CARECAT one. The meta-categorization of adverse events occurring in a medical unit has been possible. Specific rules allowed the classification of all the facts into an exclusive and univocal category. This model is stable and reproducible, and could be used as a promising tool for quality management purposes.

1.3. Analyse du contenu méta-catégoriel étendu.

L’analyse, à laquelle nous nous adressons ici, consiste à repérer les MCATs contenues dans le texte déposé sur le document utilisé pour relater un incident et à appliquer d’éventuelles règles conditionnelles locales émergeant de la culture du lieu. Aux HUGs, ce système est institutionnalisé - il s’agit de l’outil GIDI (Gestion Institutionnelle des Déclarations Incidents). Le document électronique employé est appelé le Bulletin Incident (BI).

A titre d’exemples, les contenus de 2 BIs anonymisés sont présentés et analysés selon 7CARECAT :

Exemple 1.

« J’avais passé personnellement commande à la pharmacie bien avant 6h du matin. La commande est arrivée à 8 :00 avec seulement le tiers des médicaments »

A été analysé de la façon suivante :

MCAT Acteur définie par : « J’ » et « personnellement », MCAT Procédure évoquée par « avais passé commande »,

MCAT Consommables, identifiée 2 fois, par « la commande » et « des médicaments ».

La MCAT Organisation est à citer, par convention – règle locale cf RAMI pp 31 - car « la pharmacie » implique une autre unité fonctionnelle que celle du déclarant.

Règles RAMI d’application: Règle 1, Règle 3, Règle 4, Règle 8 cf pp32.

Exemple 2.

«chambre ####. La sonnette patient était à moitié décrochée de la prise murale, le patient, qui ne pouvait pas se déplacer a voulu appeler, mais sans effet. Il a appelé avec son natel sa femme à domicile, qui a contacté le service pour prévenir l'équipe soignante qui est intervenue immédiatement Mesures prises : Améliorer la fiabilité du branchement mural des sonnettes »

A été analysé de la façon suivante :

MCAT Patient : Le « patient » est mentionné par rapport à sa sonnette.

MCAT Equipement : La sonnette est un équipement (interne à l’institution) ; le « natel» est un équipement (externe à l’institution).

MCAT Acteur : L'équipe soignante représente les acteurs internes ( à l’institution) ; la femme du patient est un acteur externe (à l’institution).

MCAT Local : chambre ####.

MCAT Procédure : évoquée implicitement par « la sonnette patient était à moitié décrochée …».

Règles RAMI appliquées: Règle 1, Règle 2, Règle 3, Règle 4, Règle 5, Règle 9 cf pp32.

Cette étude de faisabilité a montré que, pour faciliter certaines vues et réactions managériales, l’environnement externe des HUGs devait être séparé de l’environnement - interne - de l’institution.

Parmi les exemples à même de soutenir la nécessité d’expliciter, à part, le monde externe à l’institution, citons – en plus de l’analyse de l’exemple 2 – les situations suivantes :

1- le constat au niveau des cuisines d’une livraison non conforme au cahier des charges par une firme extérieure.

2- les situations d’accident sur la voie publique mettant en jeu des acteurs externes à l’institution – policiers, pompiers,.. – ainsi que les acteurs

internes de l’institution – infirmiers, médecins urgentistes,. - délégués à l’extérieur de l’institution mais actant sous contrat institutionnel. Ces individus mélangent des procédures et des équipements propres ( interne vs externe par rapport à l’institution) durant leurs prestations.

Cette demande a été satisfaite en proposant une classification des MCATs comportant un mode interne et un mode externe.

Pour le mode interne, les symboles d’encryptage utilisés pour méta- catégoriser, dans un tableur, le contenu des bulletins incidents sont : Patient

= P, Equipement = E, pRocédures = R, Acteurs = A, Consommables= C, Local (de soin,…) = L, Organisation/Institution= O. Le mode externe est crypté par les mêmes lettres mais représentées en minuscules.

Une méthode « graphique » d’encryptage du choix de la MCAT dans un tableur (proposée par Mr S. Vallon – DSI –HUG) est actuellement à disposition des responsables de la propagation de Protocole I7 dans les HUGs – voir illustration ci-dessous.

L’opérateur sélectionne la zone soit sur écran tactile, soit à l’aide d’une souris, qui est caractéristique de la MCAT à sélectionner. Cette présentation, faite ici dans une version non optimalisée, a pour objectif de favoriser une sélection plus rapide et plus sûre des MCATs à déclarer parmi les 7 x 2 possibilités à disposition.

Cette façon de procéder a été poursuivie pour 190 BIs avec un groupe de pilotage issu des HUGs; le nombre d’observateurs de métiers différents était de 6 : responsable qualité en restauration, infirmier adjoint de direction,

secrétaire générale adjointe de direction, responsable service qualité des soins, médecin adjoint, médecin consultant.

Ces observateurs ont également créé un ensemble de règles à respecter pour méta-catégoriser le contenu des BIs au niveau institutionnel– voir Tableau 5 concernant RAMRI.

Tableau 5 Catalogue final de règles(R) d’application (A) pour un méta-reporting (MR institutionnel (I) – RAMRI

ª NR1 : Le protocole de méta-reporting objective les MCATs qui sont

« contenues » dans l’ensemble du document « Déclaration d’incident ». Sont à considérer tous les éléments descriptifs y compris ceux qui seraient apparents hors de la section « Evénements » comme dans la partie « Mesures prises immédiatement » i.e.

ªNR2 : Quand un incident concerne un patient, que celui-ci soit touché ou non, la MCAT « PATIENT» est obligatoirement reprise.

ªNR3 : Le non respect d’une procédure interne explicite ou implicite impliquant la nécessaire action d’un « Acteur » entraine le choix de la MCAT «ACTEUR».

ª NR4 : Toute personne avec un contrat institutionnel est à citer dans la MCAT

«ACTEUR»; le qualificatif «INTERNE» existe alors par défaut. Toute personne sans contrat avec l’institution est à citer dans la MCAT «ACTEUR» ; le qualificatif «EXTERNE» sera alors expressément utilisé.

ª NR5: Les qualificatifs «EXTERNE» ou « INTERNE » peuvent être utilisés pour toutes les MCATs. Le qualificatif «INTERNE» existe par défaut lorsque la MCAT sélectionnée concerne directement l’institution. Le qualificatif « EXTERNE » sera mentionné si la MCAT citée ne concerne pas contractuellement l’institution.

ª NR6: Lorsqu’un acteur est victime d’un dommage, l’utilisation de la MCAT

«ACTEUR » est obligatoirement reprise. Les qualificatifs «EXTERNE» ou

« INTERNE » sont utilisés selon les NR4 et NR5.

ª NR7 : Les zones publiques (parcs, parking) surveillées par la sécurité de l'institution sont assimilées à la MCAT « LOCAL». Le qualificatif «INTERNE» existe par défaut puisque la MCAT sélectionnée concerne directement l’institution.

ªNR8 : La MCAT « ORGANISATION » est sélectionnée lorsqu’une déclaration d’incident mentionne des MCATs qui intéressent plusieurs unités fonctionnelles.

ªNR9 : La MCAT « LOCAL» est sélectionnée lorsqu’une déclaration d’incident mentionne explicitement un lieu particulier. Une mention dénommant une unité fonctionnelle ne constitue pas, dans le sens de cette règle, un lieu particulier.

Pour alléger le présent travail, sera présenté uniquement le résumé du rapport final de faisabilité. Un article destiné à un journal (Risques et Qualité)

avec revue par des pairs est en préparation. Les résultats obtenus sont surlignés en jaune.

Etude de faisabilité d’un protocole de méta-reporting du contenu de bulletins d’incident pour une échelle institutionnelle.

A D’Hollander, F Herrmann, N Rosset, N Maury, M Diby, P Chopard.

But : Développer et tester une méthode de méta-reporting du contenu des bulletins incidents pouvant servir, aux HUGs, sur une échelle institutionnelle. Méthode : Protocole I7 est un dispositif permettant à des observateurs d’encrypter les méta- catégories (MCATs) figurant dans les bulletins incidents par l’emploi de 2 outils simples : 7CARECAT et RAMRI. 7CARECAT est une adaptation médicalisée d’un modèle industriel d’analyse accidents structuré en 7 méta-catégories. RAMI est un catalogue de règles de niveau institutionnel devant cadrer les choix de méta- catégorisation. Ce catalogue est construit de manière itérative par consensus entre observateurs. Un groupe projet de 6 observateurs étudie certains aspects de la faisabilité de Protocole I7 pour sa projection à l’échelle de l’institution. Résultats : Les résultats obtenus sur un total de 190 bulletins incidents de l’institution, sélectionnés par randomisation, indiquent clairement que le dispositif de méta- catégorisation peut correspondre au but poursuivi. L’exercice de méta-catégorisation apparait simple et assez rapide (environ 3 min /bulletin). Sur un échantillon princeps de 150 bulletins, l’agrément entre observateurs pour chacune des méta-catégories testé par rapport au hasard – statistique des scores kappa- est hautement significatif (p<0.001). Ces scores catégoriels sont ordonnés depuis : quasi parfait, substantiel, modéré, correct, modeste, jusqu’à nul. Les valeurs obtenues s’étalent de 0.715 (substantiel) à 0.163 (modeste). Après un ajustement au niveau des règles, l’examen individuel d’un nouvel échantillon de 20 bulletins produit des scores kappa présentant des caractéristiques comparables à celles obtenues précédemment. Par contre, sur le même échantillon, le passage de l’analyse par individu à celle en mini- groupes (2 et 3 observateurs) permet un gain appréciable (x3) dans l’expression des kappas de grade Substantiel. Conclusion : Dans la pratique, Protocole I7 correspond bien à un outil de méta-catégorisation utilisable à l’échelle institutionnelle en ce compris son environnement externe. Son usage produit un encryptage anonymisé simple de combinatoires de maximum 7 MCATs déclinées sur deux modes – interne, externe L’encryptage par mini-groupes d’observateurs, améliorant le niveau d’agrément entre observateurs, est à privilégier par rapport à un encryptage individuel. Cet encryptage peut servir à la création de représentations graphiques simples utilisables tant par les acteurs de terrain que les équipes managériales.

Copyright HUG 2010

1.4. Analyse du contenu méta-catégoriel étendu avec déclaration des écarts par rapport aux normes pour chaque MCAT.

En complément de l’analyse présentée précédemment, chaque MCAT peut se voir attribuer un classement catégoriel d’écart par rapport à des normes qui tiennent compte du ressenti du déclarant ou de définitions locales. Un classement en 4 catégories – souvent préconisé- semble le plus utile : pas d’écart, écart mineur, écart critique, écart catastrophique. Ces dimensionnements peuvent conditionner le type de réaction souhaitée par la culture locale ou les prescrits réglementaires – passage obligé à une enquête approfondie, i.e.

En reprenant l’exemple déjà décrit précédemment :

« J’avais passé personnellement commande à la pharmacie bien avant 6h du matin. La commande est arrivée à 8 :00 avec seulement le tiers des médicaments »

La déclaration des écarts, par rapport à la norme, ressentis, dans cet exemple par le déclarant, pourrait être :

MCAT Acteur : pas d’écart, MCAT Procédures : pas d’écart,

MCAT Consommables 1 : écart critique, MCAT Consommables 2 : pas d’écart, MCAT Organisation : écart critique.

Ce type de déclaration peut également être représentée par un tableau XY du type décrit dans le chapitre suivant – cf Chap 1.5.

1.5. Analyse accident en représentation graphique tridimensionnelle – temps / MCAT / écart par rapport à la norme.

Chaque scénario d’accident se découpe en tranches de temps choisies par les experts présentant le scénario de l’événement à analyser.

Pour chaque tranche de temps choisie, figurent ou non une mais plus généralement des MCATs. Chaque MCAT peut être caractérisée par un état dégradé ou non / « état normal ». Ces dispositions permettent une représentation cartographique simple en 2 dimensions : une tranche de temps (axe Y), les MCATs utiles à représenter cette tranche de temps apparaissant, dans l’axe des X par des formes symboliques propres.

Ces formes peuvent rendre compte de différents états par le biais d’une segmentation de la figure associée ou non avec un changement de couleur qui est fonction de l’état dégradé ou non de chaque MCAT à ce moment du scénario. Ces représentations sont surtout utiles pour la formation de base à l’analyse post-accident et, plus particulièrement, au travail en groupe pour visualiser un scenario par une représentation restant simple. Cette visualisation méta va permettre une meilleure perception des changements d’états ; rendant beaucoup plus rapide et plus facile les interprétations tout en permettant un certain raffinement dans la qualité de l’analyse – la Figure 2 pp35 en est un exemple laissé intentionnellement à un grand niveau de simplicité.

Figure 2 : Cette illustration représente un scénario de mauvais usage – voir Annexe 2 - d’une forme médicamenteuse par une infirmière d’unité d’hospitalisation.

Légende : Les écarts par rapport à la norme sont illustrés par des couleurs signifiant : pas d’écart €, écart mineur €, écart critique€, écart catastrophique€.

1.6. Analyse accident en représentation matricielle quadri- dimensionnelle – Temps / MCAT / SubMCAT / écart par rapport à la norme.

La matrice d’analyse accident par l’introduction de paramètres propres à chaque MCAT va permettre d’affiner l’analyse d’écart /« état normal ». Il va sans dire que la reconnaissance d’un « état normal » pour chacune des MCATs restera à préciser par les utilisateurs de ces représentations matricielles.

Il n’est que trop connu, qu’en dehors de cadres réglementaires ou légaux divers, ce genre d’aventure intellectuelle est assez difficile voire parfois hasardeuse pour tous les groupes humains y compris en milieu du travail (Leplat 1997). Néanmoins, l’économie d’une recherche des limites normatives et de son éventuelle explicitation ne pourra jamais être évitée tant le dysfonctionnement individuel évidencé peut n’être simplement que le reflet d’un dysfonctionnement organisationnel général (Leplat 1997)(  de Saint Maurice 2010) A titre d’exemple, la MCAT Acteur pourrait avoir, selon les nécessités de l’analyse, les paramètres sous-métacatégoriels –SubMCAT- suivants :

1- Un état physique,

2- Un état psycho-technique, 3- Un état psychologique,

4- Un état de qualification par rapport à une technique, …

5- Un état d’expérience pratique par rapport à une technique, … 6- Un état de qualification par rapport à une équipe

7- Un état d’expérience pratique par rapport à une équipe 8- …etc

Des représentations de ce genre, avec la caractérisation de leur état /« état normal », permettent de structurer plus en profondeur les outils d’analyse et de représentations des accidents. Ces représentations favoriseront, à terme, les analyses transversales des banques de données des accidents.

2. Domaine prospectif

2.1. Enquête ouverte auprès des acteurs de terrain de défauts de sécurité/qualité

Sans attendre la survenue d’accidents, d’incidents, de « near miss », la structure 7CARECAT permet de faire apparaître auprès de chacune des équipes ou sur base individuelle, les défauts de sécurité / qualité perçus sur le terrain. Cette enquête ouverte a priori pourrait être un outil de valeur pour la conduite de mesures de contingentement des risques et pour prescrire des améliorations opérationnelles même en l’absence de dommages constatés. Il est intéressant de voir prendre en exemple, dans un rapport technique d’INERIS datant de 2009 ²¹, une analogie se référant au monde médical :

« En effet, les médecins se servent de la connaissance des pathologies pour reconnaître les symptômes et détecter à temps les maladies afin de mettre en œuvre les mesures préventives ou curatives adaptées ».

Cette prise en compte de l’étude de l’organisationnel hors accident est d’ailleurs abondamment cité comme essentiel dans de nombreuses travaux touchant aux propriétés sous-tendant le concept HRO.

21Programme INERIS EAT DRA 71 – Evaluation des risques des systèmes industriels ‐ Rapport  d’opération II.D Les échecs organisationnels du retour d’expérienceN. DECHY, Y. DIEN. 

//www.ineris.fr/centredoc/dra‐08‐95321‐15660a‐1319030784.pdf

Si l’exploitation des ressentis d’acteurs de terrain est bien faite, le comportement de l’encadrement peut quitter la vision a priori - avec parfois son petit caractère « hors sol » - pour rentrer dans uns des domaines managériaux essentiels: celui de la pré-activité (anticipation à partir de faits perçus). Que les faits aient été pré-signalés par d’autres placés au niveau de la réalité du terrain n’est nullement à déconsidérer, pour autant que les acteurs se cantonnent dans la seule dimension du pragmatisme sécuritaire.

Cette approche managériale pré-active aurait le grand avantage de pouvoir rendre les acteurs de terrain prescripteurs partiels de changements sécuritaires inductibles par la voie Bottom-Up et non uniquement par l’itinéraire plus classique du Top-Down (Wilson, 2005)

Les déclarations obtenues (n= 67) dans différents secteurs du Service d’Anesthésiologie auprès du personnel médical et infirmier ne seront pas décrites dans ce travail

2.2. Utilisation des outils du domaine rétrospectif pour la formation à l’analyse accident

Les outils potentiellement développables à partir de 7CARECAT, dans un but de formation, permettent d’élaborer 3 niveaux de formation :

a) Niveau de structuration des textes fournis à tous les niveaux d’exercice

- cf les 8 phases de la réaction post-accident.

b) Niveau de représentations cartographiques simples : créer, sur base individuelle ou par la sollicitation des interactions dans un groupe, des cartographies de scenario avec des affichages aisés – cf pp 35.

c) Niveau de représentations matricielles complexes : créer des matrices de déclaration d’états pour toutes MCATs et leurs paramètres spécifiques.

Cette étape est certes souhaitable mais son utilisation, vu sa nouveauté et sa complexité grandissante, est encore réservée à la sphère des projets en cours de développement.

3. Domaine immédiateté – « ici et maintenant »

3.1. Représentation par matrice quadridimensionnelle –Temps / MCAT / SubMCAT / écart par rapport à la norme

Dans les approches les plus actuelles de la gestion des risques dans le domaine du soin, apparaissent parmi les risques majeurs, des risques dont la nature – souffrance au travail, i.e.- est difficile à saisir avec les outils de déclaration d’incident en place. L’emploi de 7CARECAT, en navigant dans les paramètres spécifiques à la MCAT Acteur, faciliterait une approche déclarative structurée intégrant l’expression d’écarts standardisés par rapport à une norme implicite.

A titre d’exemple, on peut imaginer que si un acteur de terrain doit utiliser une échelle catégorielle pour qualifier son état psychotechnique du moment : apparition de tremblements des membres supérieurs secondaires aux effets d’un traitement médicamenteux nouveau. Cet acteur pourrait expliciter son niveau d’handicap fonctionnel en sélectionnant une des 4 catégories déjà citées précédemment: pas d’écart, écart mineur, écart critique, écart catastrophique. Ce mode d’explicitation catégoriel pourrait être une des approches simples à proposer aux acteurs du domaine du soin désireux de faire prendre en compte un état sub-optimal de performances psycho- techniques, i.e..

Conclusions

1- 7CARECAT est un outil d’explicitation non complexe et non simpliste capable d’être maîtrisé par tous les acteurs du soin quelle que soit leurs places dans les dispositifs processoraux.

2- Bien qu’utilisé au départ dans la sphère rétrospective, 7CARECAT permet diverses applications pouvant couvrir également les champs prospectifs et d’immédiateté.

3- Son utilisation par tous les acteurs du soin constitue une pers- pective très attractive pour faire progresser la culture d’objectivation opérationnelle de la sécurité dans le domaine des soins.

4- Dans son déploiement matriciel, 7CARECAT permet de recueillir des déclarations d’état de risques diffus de basses intensités – souffrance au travail,i.e.

5- Nul doute que toutes ces applications déployables à partir d’une structure générale complète ne requérant qu’un niveau cognitif parfaitement maitrisable par tous les acteurs seront à même de privilégier une représentation plus communément partagée entre intervenants du domaine du soin.

6- Dans ces conditions, la vision d’une culture de la sécurité à dimensions finies, donc à explicitation facilitée, parait à portée de tous les acteurs des organisations de soin.