Свидетельство
при записи на физкультуру и спортивные непрофессиональные секции SUAPS г. Нанта
Прежде чем заполнить и подписать данное свидетельство, просьба ответить на вопросы нижеприведенной анкеты:
Да (1)
Нет (2) Ваше последнее посещение врача было осуществлено более двух лет тому
назад (с измерением артериального давления и аускультацией (=слушанием) сердца) ?
Врач когда-нибудь отмечал у вас шумы в сердце?
Вы уже отмечали за собой:
-боли в грудной клетке, находясь в состоянии покоя - боли в грудной клетке во время физической нагрузки -недомогание, потерю сознания без на то видимой причины
Есть ли в вашей семье случаи смерти в возрасте до 45 лет?
Кто-нибудь из вашей семьи страдает(-л) сердечными заболеваниями и (или) проблемами артериального давления в возрасте до 45 лет?
Доктор вам уже когда-нибудь запрещал или ограничивал физические нагрузки?
В данный момент вы следуете какое-нибудь лечение? (диабет, астма, повышенное давление и т.д. ...)
(1) Если вы ответили ДА на один из вопросов анкеты, вам необходимо показаться врачу и принести справку, разрешающую допуск к занятиям физической культурой.
(2) Если вы ответили НЕТ на все вопросы данной анкеты, заполните следующее свидетельство:
Я, нижеподписавший(шая)ся..., рожденный(-ая)... (число, месяц, год), удостоверяю, что на данный день не имею противопоказаний для занятия физической культурой и спортом непрофессианально. Я снимаю всякую ответственность с SUAPS (физкультурно-спортивное отделение университета) г. Нанта в случае возникновения проблем физического состояния (здоровья) во время спортивных занятий в рамках физкультурно-спортивной деятельности Университета в 2006-2007 гг.
Я удостоверяю также, что вышеуказанная мною информация является достоверной. Я признаю, что ложные данные возлагают на меня персональную ответственность и могут быть вредны для моего здоровья.
г. Нант, ...(дата)
Подпись студента ...
