Kystes de l'ovaire

(1)

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES CHIRURGICALE DES KYSTES DE L’OVAIRE KYSTES DE L’OVAIRE

P. de BLAY, D. FERRIER P. de BLAY, D. FERRIER

(2)

PLAN PLAN

RAPPELS SEMIOLOGIQUES

RAPPELS ANATOMIQUES

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE

COELIOSCOPIE

-

kystectomie intrapéritonéale - annexectomie

- chirurgie de la torsion d’annexe LAPAROTOMIE

CONCLUSION

RAPPELS SEMIOLOGIQUES RAPPELS SEMIOLOGIQUES

RAPPELS ANATOMIQUES RAPPELS ANATOMIQUES

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE

COELIOSCOPIE COELIOSCOPIE

- -

kystectomiekystectomie intrapéritonéaleintrapéritonéale -- annexectomieannexectomie

-- chirurgie de la torsion d’annexechirurgie de la torsion d’annexe LAPAROTOMIE

LAPAROTOMIE

CONCLUSION CONCLUSION

(3)

RAPPELS SEMIOLOGIQUES RAPPELS SEMIOLOGIQUES

DIFFERENTS TYPES DE KYSTE DIFFERENTS TYPES DE KYSTE

••

Tumeurs bénignes Tumeurs bénignes

-- kystes fonctionnelskystes fonctionnels

-- adénome ou adénome ou cystadénomecystadénome séreuxséreux -- adénome ou adénome ou cystadénomecystadénome mucineuxmucineux -- endométriomeendométriome

-- kyste dermoidekyste dermoide

-- kyste du corps jaunekyste du corps jaune

(4)

RAPPELS SEMIOLOGIQUES RAPPELS SEMIOLOGIQUES

DIFFERENTS TYPES DE KYSTE DIFFERENTS TYPES DE KYSTE

••

Tumeurs malignes Tumeurs malignes

-- adénocarcinome ou adénocarcinome ou cystadénocarcinomecystadénocarcinome séreuxséreux -- adénocarcinome ou adénocarcinome ou cystadénocarcinomecystadénocarcinome mucineuxmucineux

-- adénocarcinome ou cystadénocarcinomeadénocarcinome ou cystadénocarcinome endométrioideendométrioide -- tumeurs à cellules clairestumeurs à cellules claires

-- tumeurs de Brennertumeurs de Brenner

(5)

RAPPELS SEMIOLOGIQUES RAPPELS SEMIOLOGIQUES

CRITERES DE BENIGNITE/MALIGNITE CRITERES DE BENIGNITE/MALIGNITE

••

Echographie Echographie

- -

en faveur de la bénignité: kyste liquidien pur, paroi fine, en faveur de la bénignité: kyste liquidien pur, paroi fine, régulière, parfois cloisons fines

régulière, parfois cloisons fines

-- en faveur de la malignité: kyste mixte (liquide/solide), paroi en faveur de la malignité: kyste mixte (liquide/solide), paroi épaisse, cloisons nombreuses et/ou épaisses, végétations

épaisse, cloisons nombreuses et/ou épaisses, végétations endoendo et/ou

et/ou exokystiquesexokystiques, vascularisation (doppler), ascite…, vascularisation (doppler), ascite…

(6)

RAPPELS SEMIOLOGIQUES RAPPELS SEMIOLOGIQUES

CRITERES DE BENIGNITE/MALIGNITE CRITERES DE BENIGNITE/MALIGNITE

••

Biologie Biologie

- -

CA 125 élevé: en faveur de la malignitéCA 125 élevé: en faveur de la malignité

••

Critères macroscopiques Critères macroscopiques

- -

en faveur de la malignité: végétations , en faveur de la malignité: végétations , hypervascularisationhypervascularisation, , caractère fixé de la tumeur, ascite abondante, carcinose

caractère fixé de la tumeur, ascite abondante, carcinose péritonéale…

péritonéale…

(7)

RAPPELS SEMIOLOGIQUES RAPPELS SEMIOLOGIQUES

KYSTE ORGANIQUE/FONCTIONNEL KYSTE ORGANIQUE/FONCTIONNEL

••

Après la ménopause, kyste souvent organique Après la ménopause, kyste souvent organique

••

Avant la ménopause, si pas de caractère solide, si critère Avant la ménopause, si pas de caractère solide, si critère de bénignité et sous couvert d’un traitement bloquant de bénignité et sous couvert d’un traitement bloquant

l’ovulation, surveillance pendant 2

l’ovulation, surveillance pendant 2 - - 3mois. Si pas de 3mois. Si pas de

disparition indication d’une exploration chirurgicale

(8)

RAPPELS ANATOMIQUES

(9)

RAPPELS ANATOMIQUES

(10)

RAPPELS ANATOMIQUES

(11)

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE

CHIRURGICALE CHIRURGICALE

CHOIX DE LA VOIE D’ABORD CHOIX DE LA VOIE D’ABORD

••

Kyste bénin Kyste bénin

- -

coelioscopie +++ ( à froid ou en urgence) coelioscopie +++ ( à froid ou en urgence)

-- parfois parfois laparoconversionlaparoconversion en cours d’interventionen cours d’intervention

-- ou laparotomie d’emblée ( adhérences ++ , taille du kyste)ou laparotomie d’emblée ( adhérences ++ , taille du kyste)

••

Forte suspicion de cancer de l’ovaire Forte suspicion de cancer de l’ovaire - -

laparotomie +++laparotomie +++

••

Doute sur la nature du kyste Doute sur la nature du kyste

- -

coelioscopie avec examen extemporané . Laparoconversioncoelioscopie avec examen extemporané . Laparoconversion si si malignité

malignité

(12)

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE

CHIRURGICALE CHIRURGICALE

ON TRAITERA LA PRISE EN CHARGE ON TRAITERA LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES KYSTES BENINS CHIRURGICALE DES KYSTES BENINS

DE L’OVAIRE DE L’OVAIRE

••

Par voie Par voie coelioscopique coelioscopique

••

Par voie laparotomique Par voie laparotomique

(13)

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE COELIOSCOPIQUE COELIOSCOPIQUE

PREPARATION DU SITE OPERATOIRE PREPARATION DU SITE OPERATOIRE

-- un trocart de 5 mm en fosse iliaque du coté du kyste un trocart de 5 mm en fosse iliaque du coté du kyste (pince

(pince grippgripp))

-- un trocart de 12 mm en controlatéral ( 2ème pince, un trocart de 12 mm en controlatéral ( 2ème pince, bipolaire,

bipolaire, endobagendobag))

-- +/+/-- un trocart de 5 mm en susun trocart de 5 mm en sus--pubienpubien

(14)

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE

COELIOSCOPIQUE COELIOSCOPIQUE

EXPLORATION DE LA CAVITE EXPLORATION DE LA CAVITE PERITONEALE

PERITONEALE

••

Confirmation du coté du Confirmation du coté du

kystekyste

••

Orientation d’emblée sur la nature du kyste Orientation d’emblée sur la nature du kyste

-- Endométriose (nodules, liquide chocolat…)Endométriose (nodules, liquide chocolat…)

-- kyste malin imposant la kyste malin imposant la laparoconversionlaparoconversion

(15)

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE

COELIOSCOPIQUE COELIOSCOPIQUE

EXPOSITION EXPOSITION

-- approche du kyste sur sa face antémésialeapproche du kyste sur sa face antémésiale

-- saisie du ligament saisie du ligament utéroutéro--ovarienovarien par une pince par une pince grippgripp

-- plaquer l’ovaire contre la paroi en passant une pince dans plaquer l’ovaire contre la paroi en passant une pince dans la fossette ovarienne entre la paroi pelvienne et l’ovaire

la fossette ovarienne entre la paroi pelvienne et l’ovaire (évite les déchirures et meilleure stabilité)

(évite les déchirures et meilleure stabilité)

-- prélèvement de liquide péritonéal pour cytologie ( avec prélèvement de liquide péritonéal pour cytologie ( avec sérum physiologique si absence de liquide)

sérum physiologique si absence de liquide)

(16)

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE

COELIOSCOPIQUE

(17)

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE

COELIOSCOPIQUE COELIOSCOPIQUE

DIFFERENTES TECHNIQUES DIFFERENTES TECHNIQUES

••

Kystectomie Kystectomie intrapéritonéale intrapéritonéale

••

Annexectomie Annexectomie

••

Chirurgie de la torsion d’annexe Chirurgie de la torsion d’annexe

(18)

KYSTECTOMIE KYSTECTOMIE

INTRAPERITONEALE INTRAPERITONEALE

KYSTECTOMIE A KYSTE INTACT KYSTECTOMIE A KYSTE INTACT

ÎÎ

éviter la rupture du kyste +++ éviter la rupture du kyste +++

(19)

KYSTECTOMIE KYSTECTOMIE

INTRAPERITONEALE INTRAPERITONEALE

KYSTECTOMIE A KYSTECTOMIE A

KYSTE INTACT

(20)

KYSTECTOMIE KYSTECTOMIE

INTRAPERITONEALE INTRAPERITONEALE

KYSTECTOMIE A KYSTECTOMIE A

KYSTE INTACT

(21)

KYSTECTOMIE KYSTECTOMIE

INTRAPERITONEALE INTRAPERITONEALE

KYSTECTOMIE A KYSTECTOMIE A

KYSTE INTACT

(22)

KYSTECTOMIE KYSTECTOMIE

INTRAPERITONEALE INTRAPERITONEALE

KYSTECTOMIE APRES PONCTION DU KYSTECTOMIE APRES PONCTION DU KYSTE

KYSTE

(23)

KYSTECTOMIE KYSTECTOMIE

INTRAPERITONEALE INTRAPERITONEALE

KYSTECTOMIE KYSTECTOMIE

APRES PONCTION

(24)

KYSTECTOMIE KYSTECTOMIE

INTRAPERITONEALE INTRAPERITONEALE

KYSTECTOMIE KYSTECTOMIE

APRES PONCTION

(25)

ANNEXECTOMIE ANNEXECTOMIE

UNE CONSTANTE: REPERAGE PREMIER UNE CONSTANTE: REPERAGE PREMIER ET CONSTANT DE L’URETERE

ET CONSTANT DE L’URETERE

(26)

ANNEXECTOMIE

(27)

ANNEXECTOMIE

(28)

CHIRURGIE DE LA TORSION CHIRURGIE DE LA TORSION

D’ANNEXE D’ANNEXE

••

Repérer l’axe de torsion et détordre avec 2 pinces Repérer l’axe de torsion et détordre avec 2 pinces

••

Asperger l’annexe avec du sérum physiologique Asperger l’annexe avec du sérum physiologique

-- si récupération : traitement de la cause (kystectomiesi récupération : traitement de la cause (kystectomie)) -- si pas de récupération : si pas de récupération : annexectomieannexectomie

••

Discuter une Discuter une oophoropexie oophoropexie par fixation du ligament par fixation du ligament tubo tubo - - ovarien ovarien au péritoine pariétal avec un fil non au péritoine pariétal avec un fil non

résorbable.

(29)

CHIRURGIE DE LA TORSION CHIRURGIE DE LA TORSION

D’ANNEXE

(30)

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE

COELIOSCOPIQUE COELIOSCOPIQUE

EXTRACTION DU MATERIEL EN FIN EXTRACTION DU MATERIEL EN FIN D’INTERVENTION

D’INTERVENTION

••

Endobag Endobag +/ +/ - - ponction du kyste à l’intérieur du sac ponction du kyste à l’intérieur du sac

••

Minilaparotomie Minilaparotomie Mac Burney ou sus pubienne Mac Burney ou sus pubienne

••

Culdotomie Culdotomie

••

Éviter la dissémination Éviter la dissémination intrapéritonéale intrapéritonéale et le contact et le contact

pariétal (greffe pariétale possible même si endométriose pariétal (greffe pariétale possible même si endométriose

ou kyste dermoide)

(31)

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE

COELIOSCOPIQUE COELIOSCOPIQUE

3 PRINCIPALES COMPLICATIONS 3 PRINCIPALES COMPLICATIONS

••

Dissémination maligne Dissémination maligne

••

Lésion urétérale lors de l’hémostase du lombo Lésion urétérale lors de l’hémostase du lombo - - ovarien ovarien

••

Hémorragie par atteinte des vaisseaux du hile ovarien Hémorragie par atteinte des vaisseaux du hile ovarien lors de la

lors de la kystectomie kystectomie intrapéritonéale intrapéritonéale

(32)

PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE

LAPAROTOMIQUE LAPAROTOMIQUE

••

Parfois indiquée d’emblée ( cancers de l’ovaires mais Parfois indiquée d’emblée ( cancers de l’ovaires mais aussi adhérences multiples, kyste de grande taille) ou aussi adhérences multiples, kyste de grande taille) ou

laparoconversion laparoconversion

••

Intérêt : abord direct++ Intérêt : abord direct++

••

Suture de la coque ovarienne en cas de Suture de la coque ovarienne en cas de kystectomie kystectomie

••

Memes Memes principes qu’en coelioscopie principes qu’en coelioscopie

-- techniques chirurgicales identiquestechniques chirurgicales identiques

-- protection de la paroi et du reste de la cavité abdominale par protection de la paroi et du reste de la cavité abdominale par des champs

des champs

-- repérage premier et constant de l’uretèrerepérage premier et constant de l’uretère