Douleur, antalgie et milieu carcéral : quelles spécificités ?

 J.-P. Rieder H. Wolff

introduction

La douleur est un symptôme ubiquitaire dans la médecine.

Multidimensionnelle, elle se définit¹ comme une expérience désagréable, tant émotionnelle que sensorielle, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage. Elle touche les personnes détenues autant que la population libre. Nous nous interrogeons sur les conséquences que peut avoir le milieu carcéral sur la douleur et sa prise en charge.

étatdesconnaissances

Il n’existe pour l’heure qu’une littérature médicale spartiate traitant de la dou- leur et de sa prise en charge en milieu carcéral. Le peu de publications se penche sur les soins palliatifs,^2,3 la douleur cancéreuse,⁴ ou encore sur des situa- tions de maltraitance ou de levier de pouvoir par le personnel de surveillance.⁵ La douleur occasionnée par des atteintes à la santé de nature non oncologique n’a pas fait l’objet de publication répertoriée dans les bases de données clas- siques. Seul un article se distingue, comparant les pratiques de prescription en prison de celles en policlinique médicale.⁶ La question des antalgiques est traitée mais celle de leur efficacité n’est cependant pas abordée, ni celle de la divergence pouvant exister entre la posologie prescrite et l’utilisation effective de la médication. Concernant le traitement de la douleur chez les personnes opio-dépendantes, il existe des recommandations basées sur des études de cas, des études rétrospectives et des opinions d’experts ;⁷ on ne trouve que peu d’études randomisées contrôlées concernant cette population, libre ou en prison.

Pourtant, les douleurs de tout type, dont les douleurs chroniques sévères, sont significativement prévalentes dans cette population, en particulier en cas de thérapie substitutive d’opiacé (TSO) par méthadone.⁸

contexted

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specificities ?

Frequency of pain in detention contrasts with the scarcity of the literature about this precise topic. Prescription practice makes a point of best observing the fundamental principles of penitentiary medicine, including the equiva- lence of care. Addictive pathology is highly prevalent. Analgesia for individuals with phy- sical dependence to opioids requires specific knowledge and skills to avoid symptom un- derestimating.

In case of in-cell prescription drugs accumu- lation, pain killers are among the most frequen- tly found. This stirs up a questioning on good medical practice, prescription’s appropria- teness and both symbolic and practical roles of these pilings. Current knowledge is insuffi- cient for answering to it. For the moment, the classical guideline of multidimensional mana- gement applies.

Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 1363-7

La fréquence de la douleur en prison contraste avec le man­

que de la littérature sur ce sujet. La pratique de prescription s’efforce de respecter les principes fondamentaux de la mé­

decine pénitentiaire dont celui d’équivalence. Les addictions sont particulièrement prévalentes et l’antalgie des patients opio­

dépendants nécessite des connaissances spécifiques pour ne pas sous­estimer les symptômes.

Lors d’accumulation médicamenteuse en cellule, les antalgiques sont parmi les plus fréquemment retrouvés, générant une in­

terrogation sur la bonne pratique médicale, l’adéquation des prescriptions et le rôle tant symbolique que pratique de ces stockages. Pour l’heure, les connaissances ne permettent pas de répondre et les recommandations classiques de prise en charge multidimensionnelle s’appliquent.

Douleur, antalgie et milieu carcéral : quelles spécificités ?

perspective

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Service de médecine de premier  recours

Unité de médecine pénitentiaire  Département de médecine commu- nautaire et de premier recours  HUG, 1211 Genève 14  jean-pierre.rieder@hcuge.ch  hans.wolff@hcuge.ch

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taux (tableau 1) bien définis ^9-11 tout en devant s’accom- moder de nombreuses contraintes. L’équivalence des soins fournis entre la population libre et celle privée de liberté fait partie de ces principes. Les prescriptions médicamen- teuses se veulent et sont aussi équivalentes.⁶

La population incarcérée est très majoritairement mas- culine, en général plus jeune que la population libre, de niveau socioéconomique plus bas,¹² souvent étrangère et allophone. Les plaintes somatiques douloureuses le plus fréquemment rapportées aux services de santé en prison concernent le système ostéoarticulaire (lombalgies, petite traumatologie), la santé bucco-dentaire et les céphalées.¹³ Les médicaments non psychotropes les plus prescrits sont les antalgiques du palier I de l’OMS (paracétamol, anti-in- flammatoires non stéroïdiens).⁶ On observe une grande mé- fiance face aux opiacés mineurs, par les professionnels de la santé mais aussi par certains patients, surtout par crainte de la dépendance. Les opiacés majeurs quant à eux ne sont pour ainsi dire jamais employés dans cette applica- tion, étant exclusivement représentés par les TSO en de- hors de situations exceptionnelles.

Lorsque le personnel de surveillance effectue des fouilles de cellules, il est fréquent de constater des accumulations de médicaments, qui sont confisqués pour des raisons de sécurité. A notre expérience, les produits les plus retrou- vés sont les antalgiques du palier I et les substituts nicoti- niques, avant les psychotropes. Ceci soulève un question- nement sur l’adéquation des prescriptions et le rôle tant symbolique que pratique de ces stockages.

équivalence

?

L’accumulation médicamenteuse à domicile est une réalité réputée pour laisser une belle place aux antalgiques, principalement les anti-inflammatoires non stéroïdiens.¹⁴ Il est cependant impossible d’en comparer les incidences avec le milieu carcéral par manque de données. Si les phar- macies domestiques peuvent parfois faire l’objet de pré- occupations,¹⁵ la thésaurisation en prison inquiète davan- tage tant les professionnels de la santé que l’administration pénitentiaire. La crainte du suicide par intoxication volon- taire est le principal vecteur de crainte. La perte de contrôle devant une responsabilité plus ressentie que légalement étayée, face aux mésusages et interactions médicamenteu- ses, constitue également un moteur d’anxiété. Par ailleurs, la prévalence des addictions, médicamenteuses ou non, étant particulièrement élevée en prison¹⁶ (tableau 2), l’ac- cumulation de certains traitements peut avoir parfois un

objectif de trafic interne. Les antalgiques du niveau I de l’échelle de l’OMS sont cela dit peu concernés par cet as- pect en l’absence d’effet «récréatif».

Parmi les contraintes majeures auxquelles doivent s’adap- ter les professionnels de la santé, mentionnons l’accès au patient parfois compliqué et limité dans le temps en de- hors de l’urgence. Ceci est largement aggravé par la surpo- pulation carcérale devenue constante dans les établisse- ments de détention avant jugement (anciennement «pré- ventive»). Une autre contrainte est l’exclusivité absolue des prestations en soins par le service médical d’une prison.

La population libre a la possibilité de se fournir en médi- caments sans prescription en se rendant simplement dans une pharmacie. La personne privée de liberté, elle, n’a aucun moyen de choisir un médecin ou d’obtenir un traitement de manière autorisée autrement que par les «voies offi- cielles». Même par courrier ou par un visiteur en parloir, l’accès à ces médicaments est soumis par l’administration pénitentiaire au contrôle confié au service médical. Pour être admis, chaque emballage doit, pour des raisons évi- dentes, être neuf, scellé et au contenu non inflammable.

hypothèsesetnouveauxquestionne

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ments

Dans l’esprit du détenu, la combinaison de ces facteurs contraignants pourrait constituer une ébauche d’explica- tion sur le phénomène de thésaurisation médicamenteuse en cellule : une certaine crainte de la douleur, qui dure, éventuellement sans être pris au sérieux, et une volonté d’autonomie dans un univers où cette dernière est réduite à sa plus simple expression.

Dans l’esprit du professionnel de la santé, ces mêmes facteurs peuvent induire la crainte de ne pas soulager cor- rectement le patient-détenu en raison de la difficulté de réévaluation de la situation douloureuse, de l’efficacité et de l’utilité du traitement.

Le professionnel de la santé se retrouve également au point de rencontre de plusieurs réflexions qui lui sont pour certaines propres, et pour d’autres renvoyées par la popu- lation générale. Quel est le but à atteindre en prescrivant une antalgie : soulager le patient pendant qu’il repose la partie du corps lésée durant le long enfermement quoti-

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Tableau 1. Principes fondamentaux de l’exercice de  la médecine en milieu pénitentiaire

(Adapté de réf.¹¹).

A. Accès au médecin B. Equivalence des soins

C. Consentement du patient et confidentialité D. Prévention sanitaire

E. Intervention humanitaire F. Indépendance professionnelle G. Compétence professionnelle

Produits  Incidence dans la  Incidence dans la   population générale  population de

    Champ-Dollon

Alcool 4,7% 20%

Tabac 30,5% 70%

Benzodiazépines 1,3-2,1% 25%

Héroïne l 1% 15-20%

Cocaïne l 1% 25-35%

Cannabis 9-31% selon l’âge 30-40%

Tableau 2. Dépendances dans la population suisse  (2007) et chez les détenus de la prison préventive  de Champ-Dollon à Genève (2007-2008)

(Adapté de réf.¹⁶).

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dien (jusqu’à 23 heures/24), ou rendre des mouvements sportifs possibles, ce qui calme la tension nerveuse au ris- que d’aggraver la lésion physique ? Quelles places occu- pent la douleur physique et la souffrance générale ; quel est leur lien ? Le patient-détenu disposera-t-il encore d’un motif légitime à ses yeux pour demander du soutien au service médical si sa douleur disparaît ? La présente situa- tion est-elle une demande détournée de soutien plus glo- bal ? La plainte en question est-elle comprise correctement compte tenu des aspects transculturels ? Que faire des ré- flexions parfois désobligeantes de la population libre, con- tribuable, estimant que «vous en faites trop, ils ne suppor- tent rien, ils nous coûtent déjà assez chers» ; réflexions diamétralement opposées aux principes d’équivalence et d’intervention humanitaire mais malheureusement bien réelles. Enfin, et surtout, faut-il et peut-on traiter de manière équivalente un même problème dans deux contextes à ce point inéquivalents ?

douleurphysiqueetsouffrance globale

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Comme cité ci-dessus, la douleur est une expérience multidimensionnelle. Sa composante émotionnelle ne doit jamais être occultée, et cet aspect prend une importance toute particulière dans certains domaines. La médecine pénitentiaire en fait partie.

La perte d’autonomie et la dépersonnalisation décou- lant de l’enfermement constituent un remarquable ampli- ficateur de toute peine et de chaque angoisse. Le moindre événement de vie, interne à la prison, aux proches en liberté, inhérent à la situation judiciaire présente ou au temps postpénal, résonne contre les murs et prend parfois toute la place dans l’esprit.

La notion de «yellow flags» est bien décrite¹⁷ dans la lombalgie ; il s’agit d’indicateurs de risque de chronicisa- tion, ou du moins de suivi compliqué. On retrouve parmi eux les «problèmes émotionnels». Cela illustre l’impact des facteurs psychosociaux sur la douleur et donc la né- cessité de leur donner leur place dans la prise en charge.

Ceci est présent dans d’autres problématiques doulou- reuses que la lombalgie. Etant donné la multiplicité des origines potentielles de «problèmes émotionnels» en pri- son, il est important d’explorer très tôt cet aspect en cas d’évolution non satisfaisante ou de répercussions majeu- res des douleurs sur le comportement, tout en validant les plaintes amenées, bien entendu. Un lien thérapeutique de bonne qualité améliorera l’échange qui n’en sera que plus soulageant.

ladélicate situationdupatient dépendantdesopiacés

La prévalence de toutes les dépendances est plus éle- vée en milieu carcéral qu’en liberté. Entre 15 et 20% des prévenus de la prison de Champ-Dollon (Genève) ont une addiction à l’héroïne substituée par de la méthadone dans un objectif de maintenance ou de sevrage selon les cas.

Une attention toute particulière doit être portée à leur

situation en cas de plainte. En effet, leurs douleurs ont tendance à être sous-estimées et insuffisamment traitées.⁷ Les recommandations actuelles, dont les bases sont d’une robustesse relative, vont dans le sens d’un maintien de la TSO s’il y en a une, associée à une antalgie ou analgésie préférentiellement multimodale. L’accent est mis sur le fait que dans la mesure du possible, il vaut mieux éviter de réexposer aux opiacés une personne avec un passé d’ad- diction ; néanmoins, si cela n’est pas possible, un opiacé devrait être prescrit. Dans ce cas,¹⁸ et en cas de TSO, il est utile de distinguer la substitution et l’antalgie afin d’éviter les confusions. Après titration (ne pas occulter la tolérance des personnes dépendantes), une molécule ou préparation de longue durée d’action est préférable pour assurer une stabilité des concentrations plasmatiques et éviter des prises fréquentes qui pourraient être mal interprétées.

Les personnes en période d’abstinence bénéficient d’une valorisation des activités de réhabilitation pour limiter le risque de rechute induite par les soins.

Malgré l’existence de ces recommandations, les paliers II (opiacés mineurs) et III (opiacés majeurs) de l’antalgie induisent des craintes parmi les professionnels de la santé en prison qui rechignent à les prescrire. Ceci abonde dans le sens de la nécessité d’une formation au sujet de l’antal- gie par les opiacés en présence ou non d’une TSO.

conclusion

Le diagnostic, la validation de la douleur et la compré- hension de sa signification compte tenu de la situation car- cérale sont certainement aussi importants que son traite- ment pour assurer son soulagement efficace. De nombreux facteurs spécifiquement liés au milieu ont une influence notoire sur la prise en charge de la douleur. Les connais- sances sur ces derniers sont cependant insuffisantes à ce jour et nécessitent de la recherche.

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Implications pratiques

Il existe une divergence entre posologie prescrite et utilisa- tion réelle des antalgiques, sans que l’on ne puisse se pronon- cer sur son caractère équivalent entre les populations incar- cérée et libre

La prise en charge de la douleur en milieu carcéral doit tenir compte de son aspect multidimensionnel

Les addictions, fréquentes en prison, nécessitent des compé- tences spécifiques en matière d’antalgie, et donc une forma- tion

La prise en charge de la douleur en milieu carcéral nécessite d’être mieux étudiée

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*  à lire

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Bibliographie

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