GUIDE D’UTILISATION DES DONNÉES DE LA CASCADE
SEPTEMBRE 2019
INFORMATION STRATEGIQUE VIH POUR IMPACT
GUIDE D’UTILISA TION
Organisation
mondiale de la Santé
IDENTIFICATION DES
LACUNES EN MATIÈRE DE
SERVICES DE SOINS DU VIH
ET DE SOINS DE SANTÉ DANS
LE BUT D’AMÉLIORER LES
PROGRAMMES
INFORMATION STRATEGIQUE VIH POUR IMPACT
Organisation
mondiale de la Santé
SEPTEMBRE 2019
IDENTIFICATION DES
LACUNES EN MATIÈRE DE SERVICES DE SOINS DU VIH ET DE SOINS DE SANTÉ DANS LE BUT D’AMÉLIORER LES PROGRAMMES
GUIDE D’UTILISATION DES DONNÉES DE LA CASCADE
Guide d’utilisation des données de la cascade : identification des lacunes en matière de services de soins du VIH et de soins de santé dans le but d’améliorer les programmes [Cascade data use manual: to identify gaps in HIV and health services for programme improvement]
ISBN 978-92-4-251441-4
© Organisation mondiale de la Santé 2019
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Citation suggérée. Guide d’utilisation des données de la cascade : identification des lacunes en matière de services de soins du VIH et de soins de santé dans le but d’améliorer les programmes [Cascade data use manual: to identify gaps in HIV and health services for programme improvement]. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2019. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
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L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’OMS ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation.
Imprimé en Suisse
REMERCIEMENTS ... vi
ABRÉVIATIONS ... vii
RÉSUMÉ D’ORIENTATION ... 1
1. CONTEXTE ... 2
2. CASCADES DE SOINS ET DE TRAITEMENT DU VIH ... 17
3. ANALYSE VENTILÉE DE LA CASCADE DE SOINS ET DE TRAITEMENT DU VIH ... 23
3.1 Cascades pour les unités sous-nationales ... 23
3.2 Cascades pour les populations clés ... 23
3.3 Exemple de cascade pour une population clé ... 28
4. CASCADE DE PRÉVENTION, DE SOINS ET DE TRAITEMENT POUR LA PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DE LA MÈRE À L’ENFANT ... 29
4.1 Indicateurs de base et sources de données ... 30
4.2 Exemples de cascades de prévention, de soins et de traitement pour la transmission de la mère à l’enfant ... 33
5. CASCADES DES SOINS ET DES TRAITEMENTS DANS LES COMORBIDITÉS DU VIH ... 35
5.1 Co-infection VIH/hépatite B ... 35
5.2 Co-infection par le VIH et le virus de l’hépatite C ... 37
5.3 Tuberculose associée au VIH ... 41
6. CACADES LONGITUDINALES À L’ÉCHELON INDIVIDUEL ... 47
6.1 Cascade de soins longitudinale pour les personnes chez lesquelles un nouveau diagnostic d’infection à VIH est posé ... 49
6.2 Cascade de soins longitudinale chez les personnes vivant avec le VIH (nouveau diagnostic et diagnostic antérieur) ... 50
6.3 Cascades de soins longitudinales chez les personnes débutant un nouveau TAR ... 51
6.4 Exemples de cascades longitudinales ... 52
7. TRAVAILLER AVEC DES DONNÉES IMPARFAITES ... 53
7.1 Forces et limites des sources de données communément utilisées ... 53
7.2 Biais et limites courants des données utilisées pour l’analyse de la cascade ... 54
7.3 Sources de données multiples ... 54
8. INTERVENTIONS VISANT À AMÉLIORER LA QUALITÉ DES DONNÉES POUR L’ANALYSE DE LA CASCADE ... 56
9. INTERPRÉTATION ET UTILISATION DES DONNÉES ISSUES DES ANALYSES DE LA CASCADE ... 58
9.1 Analyse des données de la cascade ... 58
9.2 Combler les lacunes dans la cascade ... 58
10. OUVRAGES SUPPLÉMENTAIRES ... 61
ANNEXE : INDICATEURS SUPPLÉMENTAIRES ... 62
RÉFÉRENCES ... 65
TABLE DES MATIÈRES
REMERCIEMENTS
Les concepts et le matériel présentés dans le cadre de cette publication sont le fruit de trois ateliers organisés en 2015, 2016 et 2017 en collaboration avec plusieurs pays et organisations autour de l’analyse des cascades. L’OMS souhaite remercier les participants à ces réunions pour leurs contributions, notamment le personnel des programmes nationaux de lutte contre le SIDA, ainsi que les experts dans différents domaines ayant trait à la surveillance du VIH, au suivi des patients et aux identifiants uniques.
L’OMS tient à remercier les personnes ayant contribué à l’élaboration de ce guide, notamment George Rutherford et Ivana Bozicevic pour la préparation du présent document.
L’OMS remercie également tout particulièrement Sadna Patel et John Aberle-Grasse de l’ONUSIDA et du CDC pour leur participation aux réunions et aux séances de révision technique en vue de ce document.
Jesus M Garcia-Calleja et Daniel Low Beer (OMS) sont chargés de l’ensemble du processus d’élaboration de cet outil.
Remerciements aux organismes de financement
Ces travaux ont bénéficié du soutien financier du Plan d’urgence du président des États-Unis en matière de lutte contre le sida (PEPFAR) et de la Fondation Bill et Melinda Gates.
L’OMS tient également à exprimer sa reconnaissance aux institutions ayant mis à disposition du personnel et d’autres ressources dans le cadre du processus d’élaboration des lignes directrices.
ABRÉVIATIONS
AAD Antiviraux à action directe
ALAT Alanine aminotransférase
APRI Score aspartate aminotransférase/taux de plaquettes
ARV Médicaments antirétroviraux
HbeAg Antige ne de surface du Virus de l’hépatite B HbsAg Antige ne de surface du Virus de l’hépatite B HTC Conseil et dépistage pour le VIH
IST Infections sexuellement transmissibles NAT Recherche de la présence de l’ARN OMS Organisation mondiale de la Santé ONG Organisation non gouvernementale
ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida
PEPFAR Plan d’urgence du Président (des États-Unis) pour la lutte contre le SIDA PrEP Prophylaxie préexposition
PTME Prévention de la transmission de la mère à l’enfant SBCI Surveillance biocomportementale intégrée du VIH TAR Traitement antirétroviral
TB Tuberculose
VHB Virus de l’hépatite B
VHC Virus de l’hépatite C
RÉSUMÉ D’ORIENTATION
Objectif
Ce guide vise à appuyer l’utilisation des données pour identifier et résorber les lacunes en matière de services. Le but est d’améliorer les programmes de lutte contre le VIH et les programmes de santé.
Des indicateurs de haut niveau sont répartis tout au long d’une cascade de services, qui sont reliés entre eux afin de parvenir à des résultats, dans le droit fil des Lignes directrices unifiées sur les informations stratégiques. Ce guide aborde les différentes méthodes d’analyse de ces données de cascade et leur utilisation en vue d’identifier les lacunes et d’assurer une meilleure liaison entre les services.
Les pays, les responsables de programmes, les agents de santé et d’autres acteurs ont souligné qu’il était important de regrouper en un seul et même document les orientations de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) portant sur la construction de cascades de services pour le VIH. Ce guide aborde non seulement la cascade de soins et de traitement du VIH, mais également les cascades de services de prévention du VIH, comme la prévention de la transmission de la mère à l’enfant, ainsi que les cascades de soins des co-infections avec le virus de l’hépatite B (VHB), le virus de l’hépatite C (VHC) et la tuberculose (TB).
L’utilisation des cascades est essentielle si l’on veut atteindre les cibles mondiales 90-90-90 pour le VIH (1). Il s’agit en outre de l’une des principales stratégies de suivi permettant d’appuyer l’expansion des services de soins, de traitement et de prévention du VIH, ainsi que de renforcer les liens entre ces services (2).
Cet ouvrage propose des orientations sur les questions suivantes : 1. Construction de diverses cascades pour le VIH et
identification et interprétation des raisons expliquant les lacunes et les liens tout au long de la cascade.
2. Comprendre comment exploiter les cascades pour évaluer si les interventions ont été efficaces et si elles sont correctement reliées en une chaîne de résultats de façon à atteindre des objectifs.
3. Comprendre l’influence que les biais peuvent avoir sur les données utilisées pour construire les cascades et sur l’interprétation des résultats.
4. Une approche par étapes pour obtenir et évaluer des résultats découlant de cascades de soins, de traitement et de prévention du VIH et des co- infections par le VHB, VHC et la tuberculose.
5. La ventilation des cascades en fonction de populations clés et de zones géographiques à l’échelon sous-national pour la planification locale.
6. Un alignement des définitions et de l’utilisation des cascades et des indicateurs, afin qu’ils puissent être utilisés entre des programmes nationaux et des partenaires (par exemple le Fonds mondial, le PEPFAR), ainsi qu’au niveau national, au niveau des districts et au niveau des établissements.
Le guide d’utilisation des données de cascade est destiné aux programmes nationaux et sous-nationaux de lutte contre le sida et s’accompagne d’un outil MS Excel intégré qui convertit les données entrées par les utilisateurs en figures de cascade. Il vise à renforcer les lignes directrices unifiées de l’OMS et à appuyer leur utilisation opérationnelle pour les données des cascades, en vue d’identifier les lacunes et d’améliorer les programmes.
1. CONTEXTE
L’élargissement significatif de l’accès aux services de prévention, de soins et de traitement du VIH dans le monde a ouvert la voie à une élimination de l’épidémie de VIH en tant que risque de santé publique (1). Plus précisément, le Programme commun des Nations unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) estime que l’on peut y parvenir d’ici à 2020 si 90 % de toutes les personnes vivant avec le VIH connaissent leur statut sérologique, 90 % de toutes les personnes qui connaissent leur statut reçoivent un traitement antirétroviral (TAR) et 90 % des personnes sous TAR présentent une suppression de leur charge virale (2). Des objectifs mondiaux
visent en parallèle à faire passer l’incidence du VIH sous la barre des 500 000 et 200 000 nouvelles infections d’ici à 2020 et à 2030, respectivement, (2) et à éliminer la transmission de la mère à l’enfant pour atteindre un chiffre égal ou inférieur à 50 nouvelles infections pédiatriques pour 100 000 naissances vivantes (3).1 Si nous voulons atteindre ces objectifs, nous devons exploiter de façon plus actives les données à disposition afin d’identifier les lacunes et renforcer les liens tout au long d’une cascade d’indicateurs en matière de prévention, de soins et de traitement du VIH, dans le but d’améliorer les programmes (Encadré 1.1).
1.1 Cascades : axer les données sur les lacunes et les liens dans les services
Encadré 1.1 Qu’est-ce qu’une cascade ?
Les cascades sont des cadres permettant d’opérer un suivi des lacunes au niveau des services de programmes, services dont on a besoin pour atteindre des objectifs et des résultats en matière de santé. Les cascades sont en réalité une chaîne de résultats ou une série d’événements consécutifs dans laquelle chaque événement est relié dans le but d’atteindre un objectif en matière de santé. Les cascades sont généralement illustrées par un diagramme en barres verticales : la population affectée totale est représentée par la barre de gauche. L’objectif final est représenté par la barre de droite. La hauteur des barres entre les deux illustre le nombre de personnes qui ont été atteintes par l’enchaînement de mesures nécessaires pour parvenir à l’objectif. La comparaison de ces différentes barres permet de mettre les lacunes et les liens en évidence à chaque étape (par exemple entre le dépistage et le traitement ou entre le traitement et la suppression de la charge virale). La hauteur des barres peut être soit représentée par un chiffre, soit par une proportion de la barre de gauche (le nombre total de personnes affectées). L’analyse des données dans le cadre d’une cascade peut ensuite permettre d’évaluer, pour chaque étape, les lacunes et les liens nécessaires pour parvenir à un résultat donné (entre le dépistage, le traitement et la suppression de la charge virale, par exemple). Les indicateurs ne sont pas analysés séparément, mais comme appartenant à un cadre global ou à une chaîne de résultats, pour décrire et améliorer un programme de santé.
Les cascades sont des cadres permettant de quantifier l’ampleur des lacunes en matière de diagnostic, de soins et de prévention du VIH chez les personnes infectées par le VIH ou courant le risque de l’être. L’objectif des cascades est :
• de quantifier l’ampleur des lacunes tout au long du continuum de services de prévention, de soins et de traitement du VIH ;
• d’identifier à quel endroit du continuum les
programmes peuvent améliorer les liens et la rétention des personnes vivant avec le VIH dans les services de prévention, de soins et de traitement du VIH ;
• d’identifier et d’analyser les causes des lacunes et d’établir des priorités pour y remédier ;
• de relier les services des programmes aux objectifs et résultats correspondants (par exemple les cibles
90-90-902 pour parvenir à une réduction de la mortalité et de l’incidence) ;
• de fournir des informations pour la planification, la hiérarchisation et l’élaboration d’interventions ciblées et pour améliorer le système de suivi et d’évaluation en vigueur ; et
• d’améliorer la qualité de la prévention, des soins et du traitement en abordant ces éléments comme un ensemble de services dont une personne a besoin.
Les cascades consistent en une série d’événements consécutifs dans laquelle chaque événement dépend de la réalisation de l’événement précédent, jusqu’à ce que l’objectif final soit atteint (Figure 1.1). Les cascades du VIH ont été conçues pour que le résultat final ait un effet positif sur la réduction de l’incidence, de la morbidité et de la mortalité du VIH.
1 La définition pour l’élimination de la transmission mère-enfant du VIH est 50 nouvelles infections pédiatriques ou moins pour 100 000 naissances vivantes et des taux de transmission de moins de 5 % dans les populations allaitant au sein ou moins de 2 % dans les populations n’allaitant pas au sein.
2 D’ici à 2020, 90 % de toutes les personnes vivant avec le VIH connaîtront leur statut. D’ici à 2020, 90 % de toutes les personnes infectées par le VIH dépistées recevront un traitement antirétroviral durable. D’ici à 2020, 90 % des personnes recevant un traitement antirétroviral auront une charge virale durablement supprimée.
Figure 1.1 Mettre en lumière les lacunes et les liens dans les services du VIH en exploitant la cascade – Les Philippines
Les événements inclus dans les cascades sont qualifiés d’indicateurs. Les indicateurs sont définis et hiérarchisés dans les Lignes directrices unifiées de l’OMS sur les informations stratégiques. Ce guide d’utilisation des données de cascades donne des clés pour les analyser et les utiliser dans l’amélioration des programmes.
1.1.1 Utiliser les données pour identifier les lacunes des programmes aux échelons national et sous-national
Le calcul des indicateurs de la cascade constitue une méthode efficace pour visualiser et identifier les lacunes programmatiques sur lesquelles intervenir afin d’atteindre l’objectif final. Le suivi des indicateurs de la cascade de soins au fil du temps est utile pour évaluer l’incidence de nouveaux efforts ou d’efforts supplémentaires visant à accroître l’impact des programmes (Figure 1.2).
Figure 1.2 Comment pallier aux lacunes des programmes au fil du temps à l’aide des cascades – La Jamaïque
45 000 40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0
Rétention sous TAR (12 mois)
3 094 Sous TAR
12 533 Dans les soins
du VIH 13 641 Diagnostic
de VIH 28 826 Les personnes
vivant avec le VIH 42 389
Suppression de la charge virale
2 761 68%
32% 30%
0 5000 10000 15000 20000 25000
2014 2015
Personnes vivant avec le VIH orientées vers
les soins
Personnes vivant avec le VIH retenues dans
les soins
Personnes vivant avec le VIH ayant effectué un test de
mesure de la charge virale
Personnes vivant avec le VIH toujours
sous ARV
Personnes vivant avec le VIH toujours sous ARV et dont la charge virale a été supprimée 18553
21174
10702
6826 6160
8420 9370
3980 3978
11713
Les cascades du VIH ont le plus souvent été utilisées pour mesurer les indicateurs tout au long du continuum de soins et en effectuer le suivi (4), bien qu’elles soient de plus en plus appliquées à des co-infections pour le VIH, comme l’infection chronique par le virus de l’hépatite B (VHB), l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) et la tuberculose, ainsi qu’aux femmes enceintes infectées par le VIH et à des programmes de prévention du VIH qui vont au-delà de la prévention de la transmission périnatale.
Les cascades du VIH peuvent être construites pour la population générale ou pour une population clé. Elles peuvent exploiter des données nationales ou sous-nationales et peuvent être ventilées en fonction de l’âge, du sexe, de la population clé, de la situation géographique et même du niveau clinique individuel. Le processus d’analyse utilisé pour construire une cascade a des retombées positives, puisqu’il peut également permettre d’identifier des domaines pour lesquels la qualité et la disponibilité des données liées au suivi des soins, du traitement et de la prévention du VIH peuvent être améliorées (Figures 1.3, 1.4).
Figure 1.3 Mettre en lumière les lacunes à l’échelon sous-national grâce aux cascades standards, Thaïlande
Figure 1.4 Analyse de la cascade à l’échelon national afin d’identifier et de résorber les lacunes vis-à-vis des cibles 90-90-90, Kenya
Cascade transversale, Région 10 Nord-Est de la Thaïlande
0% 20% 40% 60% 80% 100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Cascade transversale, Région 1 Nord de la Thaïlande
Cascade transversale, Région 11 Sud de la Thaïlande Dans les soins du VIH
Statut VIH connu
Sous TAR Sous TAR
Charge virale supprimée Personnes vivant avec le VIH
Dans les soins du VIH Statut VIH connu
Charge virale supprimée Personnes vivant avec le VIH
Dans les soins du VIH Statut VIH connu
Sous TAR Sous TAR
Charge virale supprimée Personnes vivant avec le VIH
Dans les soins du VIH Statut VIH connu
Charge virale supprimée Personnes vivant avec le VIH
Cascade transversale, Région 6 Thaïlande 100%
100%
100%
100%
92% 92%
96% 97%
70% 71%
60% 59%
89% 96%
92%
70%
86%
68%
62% 58%
Comtés 1er 90 2ème 90 3ème 90 :
Reliés aux soins, année écoulée (%)
Personnes vivant avec le VIH identifiés (%)
Actuellement dans les soins, année écoulée (%)
PTME : sous
HAART (%) Mise en route du TAR (%)
Personnes vivant avec le VIH actuellement sous TAR (%)
PTME actuellement sous TAR (%)
Actuellement sous TAR, année écoulée (%)
Taux de suppression de la charge virale (%)
Personnes vivant avec le VIH chez lesquels la charge virale est supprimée (%)
Kakamega 81 89 3 98 64 92 92 17 84 52
Kericho 53 90 8 93 37 66 66 11 82 48
Kiambu 52 58 4 79 46 91 59 5 88 31
Kilifi 60 91 10 89 60 90 91 20 84 24
Kirinyaga 59 80 9 95 59 89 78 14 87 38
Kisii 97 54 13 95 91 87 52 13 78 44
Kisumu 64 70 5 98 56 89 69 15 86 58
Kitui 61 77 1 92 51 102 88 11 83 44
Kwale 89 47 10 67 72 93 48 22 79 7
Laikipia 68 76 7 92 55 86 73 8 87 33
Lamu 73 76 -2 93 65 95 81 11 81 26
Machakos 69 74 14 92 54 94 77 17 85 43
Makueni 60 67 20 85 42 93 70 19 85 39
Mandera 30 2 -77 12 25 92 2 -69 60 1
Marsabit 149 41 -52 84 85 131 59 4 80 22
Meru 58 75 0 86 46 89 75 9 87 65
En règle générale, les indicateurs de la cascade représentent les objectifs à atteindre. La cascade idéale est plane: 100 % des personnes vivant avec le VIH ont été dépistées, traitées et présentent une suppression de leur charge virale. C’est pourquoi certains indicateurs, qui auraient tout à fait leur place dans la cascade, peuvent être omis. Par exemple, en ce qui concerne la
prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME), les indicateurs comme la proportion de femmes enceintes à qui l’on a proposé un dépistage du VIH ont été omis avant le nombre de femmes enceintes présentant une infection à VIH, étant donné que le nombre pour lesquelles le test de dépistage est négatif aura pour résultat une baisse spectaculaire dans la cascade.
1.2 Types de cascades
Cette section propose une introduction aux cascades pouvant être utilisées pour déceler différentes lacunes programmatiques. Elle présente les indicateurs de base utilisés (généralement entre 3 et 5), qui peuvent être normalisés et ventilés. Les chapitres suivants fournissent des informations plus détaillées qu’il convient d’utiliser lorsque cela présente des avantages pour le programme. En règle générale, il faut résister à l’envie de trop en faire en ce qui concerne les indicateurs dans le cadre d’une analyse de cascade, pour autant que la ventilation et l’utilisation des données en routine soient optimales et permettent d’améliorer les programmes.
1.2.1 Cascades de soins et de traitement du VIH
Les cascades de soins et de traitement du VIH ont été utilisées pour la première fois en 2005 (7,8) avant que leur utilisation ne se généralise (9,10). Elles sont aujourd’hui incontournables dans le cadre des programmes de suivi des soins et du traitement du VIH. D’excellentes orientations préliminaires ont été établies par les Bureaux régionaux de l’OMS pour le Pacifique occidental et la Méditerranée orientale (11,12). Ces cascades se fondent sur une succession d’étapes reliées entre elles pour les soins et le traitement, en vue d’obtenir des résultats en matière de réduction de la mortalité et de l’incidence :
• Elles débutent généralement par une estimation du nombre de personnes vivant avec le VIH dans un pays ou une région sous-nationale donnés. Ces informations doivent être ventilées en fonction du genre (et, dans la mesure du possible, de l’âge), de la zone géographique, de la co-infection VIH-TB et de la population clé, afin que la cascade indique quelles populations doivent être atteintes et lesquelles peuvent être mises en lien de façon efficace avec des activités de sensibilisation et de prévention.
• Vient ensuite le nombre de personnes pour lesquelles un diagnostic a été posé, y compris une analyse supplémentaire du taux de positifs3 dans différents domaines.
• Vient ensuite le nombre de personnes ayant entamé un traitement antirétroviral (TAR), accompagné d’une analyse des taux d’observance et de la rétention.
• La dernière barre de la cascade montre le nombre de personnes présentant une suppression de leur charge virale (Figure 1.1), avec une analyse complémentaire de la couverture pour l’examen de la charge virale.
Une barre supplémentaire peut être ajoutée afin de représenter le nombre de personnes ayant eu un lien avec les soins.
Ces quatre étapes suffisent pour procéder à une analyse globale de la cascade. Il convient d’effectuer une analyse approfondie en sus de ces étapes si l’on veut comprendre quelles sont les lacunes pour chaque stade et améliorer les programmes : il faut savoir à quel stade de l’épidémie on a affaire, quelles sont les stratégies de dépistage visant à favoriser le diagnostic, où des abandons sont constatés et pour quel groupe de population. Il faut également en savoir davantage sur la couverture et la représentativité des données relatives à la suppression de la charge virale. Lorsqu’on analyse une cascade, il s’agit d’analyser les données afin
d’améliorer le programme. Il ne s’agit pas simplement de reporter des chiffres.
Un cadre simple, comprenant un petit nombre d’étapes clairement définies, permet de mener à bien une telle analyse des données.
Le même cadre peut en outre être utilisé au niveau national, au niveau du district et au niveau de l’établissement, ainsi qu’auprès de populations différentes. La principale utilité d’un cadre de cascade cohérent réside dans le fait qu’il est propice à l’exploitation des données, aux comparaisons en fonction du temps, de la personne et de l’endroit et aux mesures permettant d’améliorer le programme.
Les pourcentages peuvent également être utilisés pour indiquer la proportion de personnes ayant atteint l’objectif, divisée par le nombre total de personnes affectées et, par exemple, pour évaluer les progrès réalisés en vue des cibles 90-90-90 (Figures 1.5 et 1.6).
3 Le rendement positif renvoie au nombre de tests positifs par personne testée. S’il y a une moyenne de 14 tests positifs pour 100 personnes testées, le rendement positif est de 14 %.
Figure 1.5 Analyse de la cascade pour quantifier les progrès et les lacunes vis-à-vis des cibles 90-90-90
Figure 1.6 Les enquêtes fournissent également les données au niveau de la population pour les cascades, que le PEPFAR et le Fonds mondial utilisent pour identifier les lacunes en matière de financement, ZIMPHIA, Zimbabwe
(1) Population de personnes vivant avec le VIH
(3) Liens vers les soins (4) Actuellement sous TAR (5) Suppression de la charge virale (CV inférieure à 40 copies) (2) Connaissance
du statut VIH (diagnostic)
228 582 126 604
205 724
185 151
166 636
98 325 60 753 47 205
55 % 90 %
90 %
90 %
43 %
27 %
21 %
0 100
Diagnostiqué Sous traitement* Charge virale supprimée*
Femmes Hommes Total
Personnes vivant avec le VIH (%)
77.1 %
87.3 %
87.9 %
74.2 %
86.8 %
86.5 % 69.7 %
86.0 %
84.1 %
* Les barres d’erreur représente des intervalles de confiance de 90 %
1.2.2 Cascades pour la prévention du VIH
Les cascades peuvent également être utilisées pour décrire les efforts en matière de prévention du VIH, là ou un enchaînement de mesures est particulièrement important pour obtenir des résultats.
On travaille de plus en plus sur les cascades de prévention (12-18).
Le présent guide ne les inclut cependant pas spécifiquement, celles-ci n’ayant pas encore été normalisées. En revanche, lorsqu’on analyse la cascade du secteur de la santé, il importe d’inclure la prévention et de veiller à ce que l’on établisse la priorité des diverses mesures de façon équilibrée, afin de combler tant les lacunes au niveau de la prévention que du traitement. Le présent guide aborde trois domaines :
• La cascade des soins et de traitement présente des opportunités pour établir un lien avec les activités de prévention. Les liens avec la prévention doivent être évalués à chaque étape, en particulier lors du dépistage (c’est-à-dire pour les personnes dont le résultat est négatif ou positif) et lorsqu’on assure l’adhésion de la communauté aux personnes sous traitement et à leurs partenaires.
• En règle générale, la première partie de la cascade pour les soins et le traitement devrait ventiler les données relatives aux personnes vivant avec le VIH et élaborer des stratégies différenciées ciblant des populations clés et à risque, en associant des activités de sensibilisation et de prévention et un traitement. Ce lien est essentiel pour la prévention et pour générer le flux de diagnostics pour la cascade de traitement.
• Les cascades servant à surveiller la PTME du VIH constituent un sous-groupe particulier des cascades de prévention. Les cascades de la PTME intègrent tant le traitement (des mères) que la prévention (chez les nourrissons), avec pour double objectif la prévention de la transmission du VIH au bébé et l’inscription des mères et des nourrissons infectés dans les soins et le traitement. Cependant, en sa qualité de cascade de prévention, sa finalité première est le nombre de nourrissons non infectés (Figure 1.7). Les cascades de PTME sont abordées en détail au Chapitre 4.
Figure 1.7 Cascade de PTME utilisée à intervalle trimestriel pour identifier et combler les lacunes du programme, Zimbabwe
La prévention a principalement pour but d’empêcher que les personnes ne soient infectées. Contrairement à la cascade des soins et du traitement du VIH, qui débute par le nombre de personnes vivant avec le VIH, les cascades de prévention débutent généralement par le nombre de personnes non infectées par le VIH et courant le risque de l’être. Ces personnes peuvent ensuite être suivies à travers divers programmes de prévention, avec comme objectif final de ne pas contracter d’infection.
450 000 400 000 350 000 300 000 250 000 200 000 150 000 100 000 50 000 0
Inscription de femmes déjà VIH-positives en soins prénatals Femmes inscrites déjà VIH-positives (statut connu) Déjà inscrites sous TAR
Femmes enceintes
Cascade de PTME dans les soins prénatals janvier-septembre 2016
Grossesses prévues 433 194
Femme enceinte soumise à un dépistage du VIH
294 205 | 98 %
Femme enceinte séropositive au moment
des soins prénatals 24 990 | 47%
17 546 | 33%
Femme enceinte sous TAR (option B+) dans les soins prénatals
23 064 | 44%
18 688 | 35%
Besoins en matière de PTME
70 624
1ère visite prénatale de la femme enceinte
24 990 | 7.7 %
299 388 | 92%
Femme enceinte éligible pour un test de dépistage
42 536 identifiées (60 %) | Couverture de PTME à 59 % (41 752)
1.2.2.1 Allier prévention et soins : établir le lien entre la prévention et les soins à chaque étape de la cascade du secteur de la santé Chaque étape de la cascade de soins et de traitement offre l’occasion de fournir des services de prévention. Les partenaires sexuels des personnes vivant avec le VIH qui partagent leurs seringues, par exemple, présentent un risque particulièrement élevé d’infection et feraient partie du groupe de personnes à risque pour l’infection à VIH.
Le premier stade de l’infection est celui où le risque est le plus grand, au cours de la toute première phase du TAR, avant la réduction de la charge virale, ainsi que lors des période d’échec du TAR, lorsque la charge virale augmente à nouveau (19). Plus particulièrement :
• Les stratégies de diagnostic devraient proposer tant des services de prévention qu’un lien vers des services de soins.
• Un résultat positif au test de dépistage représente une occasion de faire de la prévention auprès des cas enregistrés et de leurs partenaires.
• Les programmes oeuvrant pour la rétention sous traitement et le maintien de la suppression de la charge virale (y compris les lacunes en la matière) fournissent également l’occasion de proposer des services de prévention à des individus et des communautés.
• Il convient de souligner l’importance de la prévention lors de chaque rendez-vous clinique avec des personnes vivant avec le VIH, qui ont besoin d’un accès à des produits de prévention.
Leurs partenaires devraient être mis en lien avec des interventions en matière de sensibilisation et de prévention.
1.2.2.2 Les premiers 904 : l’occasion de faire le lien avec les soins et la prévention
La première étape de la cascade de traitement et de soins du VIH – les services de dépistage du VIH – présente des occasions à saisir :
• pour les personnes chez lesquelles on pose un diagnostic de VIH, afin qu’elles entament des soins et parviennent à supprimer leur charge virale ;
• pour les personnes séronégatives, mais qui présentent un risque, afin qu’elles soient orientées vers des services de prévention.
Dans cette cascade, le dépistage comporte trois étapes (auxquelles on peut rajouter des étapes supplémentaires si elles ont une valeur programmatique):
1. Rapport de risque – nombre et proportion de personnes non infectées et présentant un risque élevé d’infection qui sont identifiées et différenciées en fonction de l’âge, du sexe et de la population clé.
2. Orientation vers les services de prévention adaptés – nombre et proportion de personnes à risque orientées vers les services de prévention adaptés. Ceci devrait se faire sur la base d’une différenciation entre, par exemple, les programmes de prophylaxie préexposition (PrEP), de circoncision médicale volontaire de l’homme et ceux destinés aux populations clés.
3. Nouveau dépistage (et rétention) – nombre et proportion de personnes retenues pour l’intervention de prévention et qui se soumettent à un nouveau dépistage pour le VIH après une période donnée (par exemple après 3, 6 ou 12 mois). L’objectif est ici de faire en sorte que les personnes à risque demeurent exemptes d’infection et d’avoir un aperçu des taux d’incidence du VIH.
Le dépistage du VIH peut être axé sur le rendement positif – la
proportion de personnes pour lesquelles on a posé un diagnostic, divisée par le nombre total de personnes ayant fait un test de dépistage. De la même façon, la prévention peut être axée sur la proportion de personnes non infectées qui présentent un risque élevé d’infection et que l’on a pu identifier. Ce rapport de risque ressemble au rendement positif et peut permettre de cibler et de différencier les programmes de prévention en fonction d’individus ou de groupes de population présentant le plus de risque de contracter une nouvelle infection.
Une série de questions de présélection permettent d’évaluer le niveau de risque (Encadré 1.2). Si la personne interrogée répond par l’affirmative à n’importe laquelle de ces questions, elle doit être considérée comme présentant un risque élevé d’être infectée par le VIH.
Cela peut être présenté sous la forme d’un histogramme empilé, où les personnes chez lesquelles on découvre une infection sont orientées vers des soins et un traitement ; les personnes présentant un risque élevé d’infection ou qui sont membres de populations clés ou prioritaires bénéficient d’un suivi intensif en matière de prévention, les personnes présentant un risque moyen bénéficient d’interventions plus modestes et les personnes présentant peu ou pas de risque reçoivent des conseils et des préservatifs (Figure 1.8).
Une formation est exigée, afin que les personnes au sein des services de dépistage puissent évoquer la prévention et les risques avec les personnes dont le résultat est négatif et orienter les personnes qui en ont besoin vers des services de prévention différenciés. Les programmes doivent donc s’attacher à réduire la stigmatisation et veiller à ce que les entretiens se déroulent avec délicatesse, sans alourdir la charge pour les services. Dans la pratique, les questions de présélection devraient être présentées avec sensibilité et dans le respect de la confidentialité.
L’évaluation des possibilités d’orientations différenciées pour la prévention ne devrait pas prendre plus de deux minutes.
Encadré 1.2 Exemples de questions permettant d’établir le niveau de risque pour les personnes non infectées
• Votre partenaire sexuel présente-t-il une infection à VIH ?
• Avez-vous eu deux partenaires ou plus au cours des 12 derniers mois ?
• Avez-vous eu un rapport sexuel avec un(e) travailleur/
euse du sexe au cours des 12 derniers mois ?
• Avez-vous contracté une infection sexuellement transmissible (IST) au cours des 12 derniers mois ?
• Questions comportementales pour les populations clés ou prioritaires: au cours des 12 derniers mois : vous êtes-vous injecté des drogues ? Avez-vous eu des rapports sexuels avec des hommes ? Avez-vous eu des relations sexuelles tarifées ? Avez-vous contracté une IST ? Êtes-vous une personne transgenre ou détenue ?
4 D’ici à 2020, 90 % de toutes les personnes vivant avec le VIH connaîtront leur statut.
La deuxième étape concerne l’orientation vers les services de prévention pour les personnes à risque (notamment les services pour les populations clés, la PrEP, la circoncision médicale volontaire de l’homme et l’orientation vers des services de prévention
communautaires dans les localités où le risque est considéré comme étant élevé). La prévention devrait être différenciée sur la base du risque, ainsi que sur les plans géographique et individuel, afin de conférer l’éclairage nécessaire aux programmes de prévention. La différenciation des activités de sensibilisation et de prévention doit survenir avant le dépistage, au moment de déterminer la stratégie appropriée, les sites et les populations aux fins de la sensibilisation et la prévention. Elle doit également permettre d’orienter les stratégies en fonction des rapports de risque et de rendement positif.
L’indicateur clé est le nombre et la proportion des personnes à risque ayant été redirigées vers les services de prévention adaptés.
À ce stade, les liens entre les stratégies de prévention différenciées devraient être mesurés et intégrés aux programmes :
• Envisagez la PrEP.
• Notifiez les partenaires.
• Orientez les hommes vers les programmes de circoncision médicale volontaire de l’homme et les autres programmes de prévention qui leur sont destinés.
• Orientez les personnes vers les programmes destinés aux populations clés.
• Orientez les personnes vers un traitement des IST et des soins de l’VHB et du VPH.
• Orientez les personnes vers un organisme de prévention communautaire afin qu’elles trouvent un appui.
En ce qui concerne l’autodépistage, la confirmation du test
constituera l’étape clé, lors de laquelle les liens avec la prévention se révèleront particulièrement pertinents pour les programmes. À toutes
les autres étapes de la cascade de soins et de traitement, il convient de mettre l’accent, en matière de prévention, sur la suppression de la charge virale – mise en route d’un TAR, rétention des personnes vivant avec le VIH dans les soins et inhibition de la réplication virale.
Parmi les données supplémentaires pouvant être recueillies – et qui permettront ensuite de différencier les risques et de communiquer aux programmes de prévention des estimations relatives au nombre de personnes nécessitant un suivi – on peut citer le groupe d’âge, le statut de la circoncision (pour les hommes uniquement), l’utilisation des préservatifs, l’utilisation de la PrEP, le sexe et la zone géographique (Encadré 1.3).
Encadré 1.3 Autres sujets permettant de mieux caractériser le risque pour les personnes chez lesquelles le test de dépistage pour le VIH montre une absence d’infection
• Perception du risque d’infection (il s’agit souvent de la meilleure question d’approche pour l’évaluation, elle vous permet d’écouter votre client. Elle a également de la valeur dans les cascades de prévention axées sur le client)
• Groupe d’âge
• Circoncision
• Utilisation de préservatifs (toujours, parfois, jamais)
• Utilisation de la prophylaxie préexposition
• Sexe
• Zone géographique
Figure 1.8 Différenciation de la prévention en fonction du risque dans le cadre de services de dépistage du VIH
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
FOURNIR UN PAQUET DE PRÉVENTION DE BASE Envisager la circoncision (hommes uniquement) et uniquement dans certains contextes
Distribution de préservatifs
ORIENTATION VERS DES INTERVENTIONS PLUS POUSSÉES EN MATIÈRE DE PRÉVENTION
Envisager la PrEP Notifier les partenaires
Orientation vers les programmes de circoncision médicale volontaire de l’homme et les programmes destinés aux hommes
Orientation vers les programmes destinés aux populations clés Orientation vers des organisations communautaires en vue d’un appui
ORIENTATION VERS LES SOINS ET LE TRAITEMENT DU VIH Infecté
Non infecté, à haut risque Population clé non infectée Non infecté, à faible risque
La rétention dans des services de prévention de qualité, ainsi qu’un nouveau test de dépistage après la période recommandée (3, 6 ou 12 mois) permettant de mesurer l’absence d’infection de la personne en tant que résultat, constituent l’étape finale. La qualité de l’ensemble des mesures de prévention devrait être établie conformément aux normes agréées. Le résultat de la prévention devrait cependant être le nouveau test de dépistage et l’absence d’infection. À ce stade, l’indicateur est :
• la rétention dans le programme de prévention et le renouvellement du test de dépistage (à 3, 6 ou 12 mois selon le programme).
Un système de suivi séparé au sein des programmes de prévention ou destinés aux populations clés – qui n’est pas toujours en lien avec les services de dépistage – est nécessaire à ce stade. Les informations relatives au test initial ainsi qu’aux tests de dépistage ultérieurs devraient être transmises au service chargé de la prévention.
Cela fournit un chaînon de prévention élémentaire, mais important à la cascade principale du secteur de la santé et permet d’orienter les populations de jeunes hommes ou femmes prioritaires ou les populations clés vers des services de prévention différenciés.
Le rapport de risque devrait également faire l’objet d’un suivi à travers différents sites pour aider à différencier, défendre et centrer les efforts de prévention reposant sur des données factuelles.
1.2.2.3 Lien vers des cascades séparées pour les services de prévention individuels
À mesure que les cascades de prévention sont établies pour des services séparés, elles alimentent les étapes entre l’établissement du rapport de risque, l’orientation et le renouvellement du test (avec rétention au sein du programme de prévention). Ce guide d’utilisation des données de cascade se concentre sur la cascade du secteur de la santé, en soulignant combien il est important de relier des cascades de prévention séparées.
Les cascades de prévention de ce type sont développées selon une approche centrée sur le client ou l’intervention et comportent certaines étapes clés qui, étant donné qu’elles sont normalisées, seront évoquées dans le cadre de ce guide. La difficulté consiste à veiller à ce qu’elles demeurent pratiques et que les étapes soient normalisées, afin qu’elles puissent être utilisées en routine pour améliorer les programmes.
La cascade de prévention centrée sur le client permet de souligner les lacunes au niveau de l’utilisation des interventions de
prévention d’après le nombre de personnes à risque, le nombre de personnes conscientes de courir un risque, le nombre qui s’inscrivent dans l’intervention, le nombre qui y adhèrent et le nombre qui parviennent au résultat escompté (Figure 1.9).
Figure 1.9 Lacunes au niveau de l’inscription des clients et de l’utilisation efficace de la prévention
La cascade centrée sur l’intervention porte sur le risque et le besoin d’intervention, le lien vers les services, la rétention dans les services et les résultats relatifs à l’absence d’infection. Les trois étapes de dépistage abordées plus haut – à savoir le rapport de risque, l’orientation et le renouvellement du test de dépistage (avec rétention) – ont également leur place dans un cadre axé sur l’intervention.
Ce guide souligne l’importance d’établir des liens entre les soins cliniques et la prévention. Les cascades de prévention sont également présentées comme un enchaînement d’étapes permettant de parvenir à un résultat sanitaire. Dans le cadre de la prévention, et du traitement d’ailleurs, on doit pouvoir s’appuyer sur des données pour identifier les lacunes en matière
Observent les mesures Perçoivent le risque
À risque Utilisent les techniques Efficace
Cascade de prévention centrée sur le client
Pourrait acquérir l’infection au cours de la période (ou à risque)
Ne perçoivent pas le risque
Ignorent les techniques de prévention
Observance/
fidélisation insuffisantes
Manque d’efficacité
Ne contractent pas l’infection Limite pour l’amélioration
dans la cascade
A.
Figure 1.10 Cadre simple montrant les étapes d’une prestation de services de prévention
Figure 1.11 Cascade de circoncision médicale volontaire de l’homme utilisée pour effectuer un suivi des lacunes en matière de prestation de services de prévention individuels, Zimbabwe
100%
80%
60%
40%
20%
0%
POPULATION CIBLE
qui bénéficierait de la méthode de prévention
Accès (approvisionnement) attacher CIBLE
Les personnes ayant accès à la méthode de
prévention
Utilisation efficace attacher CIBLE
Les personnes utilisant la méthode de prévention de
façon efficace Motivation (demande)
attacher CIBLE
Les personnes souhaitant utiliser la méthode de prévention
Cible Circoncisions effectuées Suivi AE
250 000
150 000 200 000
100 000
0 50 000
218 883
143 389 | 65.5%
10%
128 838 | 90%
341 | 0,24%
141 399 séronégatifs 1 443 séropositifs
547 statut sérologique inconnu
de prestation et pour faire en sorte que les personnes demeurent dans les programmes.
Les cascades doivent être simples et comporter quelques étapes normalisées, pertinentes sur le plan général (sachant que l’on peut toujours fournir des données supplémentaires pour chaque étape). Les
cascades ne devraient gagner en complexité que dans le cas où cela apporte un avantage aux programmes. Un cadre simple découlant d’une consultation sur les cascades de prévention est présenté à la Figure 1.10. Les étapes et les lacunes en ce qui concerne une prestation de services de prévention efficace sont présentés. La Figure 1.11 donne un exemple pratique provenant du Zimbabwe.
1.2.2.4 Cascades de la PTME
Les cascades de la prévention de la transmission de la mère à l’enfant ont deux objectifs : le traitement (des mères) et la prévention (chez les nourrissons). La première étape devrait être évaluée à l’aide de la cascade principale des soins du secteur de la santé, à l’aide des indicateurs suivants :
1. Nombre de femmes enceintes vivant avec le VIH.
2. Nombre et proportion de femmes enceintes infectées par le VIH se rendant à au moins 1 visite pour des soins prénatals.
3. Nombre et proportion de femmes enceintes présentant une infection à VIH et recevant un TAR.
4. Nombre de nourrissons vivants nés de femmes infectées par le VIH.
La cascade de la PTME montre qu’il est important de tenir compte des liens avec la prévention dans le cadre de la cascade de soins principale et de veiller à ventiler les données tel que nécessaire. Elle met également en évidence la nécessité de disposer d’indicateurs de cascade supplémentaires permettant de relier les services à des résultats pour certains éléments spécifiques en matière de prévention, tel que décrit en détail au Chapitre 4.
Le Kenya a utilisé les quatre premiers indicateurs de la cascade de la PTME avec des données en routine au niveau national pour identifier les femmes qui échappent aux programmes, proposer un appui différencié aux sous-comtés dans le besoin et combler rapidement les lacunes programmatiques. Dans le cas présent, l’exploitation des données de la cascade a constitué une intervention de taille en elle-même, en permettant de résorber les lacunes initiales en matière de PTME et de mettre les femmes qui ne l’étaient pas en lien avec le programme.
1.2.3 Cascades pour les populations clés
Les cascades de traitement et de prévention doivent être différenciées et ventilées. La ventilation peut se faire sur un plan géographique, en partant d’unités sous-nationales pour arriver jusqu’au niveau des établissements.
On peut aussi ventiler les cascades par population clé, de façon à ce que des cascades individuelles soient construites séparément pour chaque population donnée. Ces cascades peuvent être nationales, sous-nationales ou basées sur les établissements et sont décrites en détail au Chapitre 3.
Le présent guide met beaucoup l’accent sur les cascades de populations clés, étant donné que ce sont ces dernières qui, bien souvent, pâtissent d’importantes lacunes en matière d’accès et de services (Figures 1.12 et 1.13). Les cascades peuvent être établies en utilisant les données de programmes (au niveau sous-national, par exemple, pour la mise en oeuvre des programmes) et elles peuvent être reliées au programme national en tant que composante à part entière. Certains programmes utilisent des fiches de cas référés pour garantir le suivi des liens entre les services de sensibilisation et les services cliniques. Les données sont conservées séparément pour des raisons de sécurité et de confidentialité.
Les cascades des populations clés présentent certains défis, mais les données sont importantes pour promouvoir l’accès de ces populations.
En outre, la rétention sous traitement et l’observance des mères au cours des années suivant la naissance constituent des mesures clés de suivi et de ventilation des données de la cascade principale. Les indicateurs suivants portent également sur les nourrissons et servent à faire en sorte qu’une cascade de services soit assurée afin d’arriver à certains résultats sanitaires :
1. Nombre et proportion de nourrissons exposés au VIH et qui reçoivent un traitement prophylactique aux antirétroviraux.
2. Nombre et proportion de nourrissons exposés au VIH qui sont évalués pour cette infection à l’aide d’un test de dépistage de l’ADN du VIH d’ici à l’âge de 2 mois.
3. Nombre et proportion de nourrissons exposés au VIH pour lesquels le test est négatif d’ici à l’âge de 2 mois.
4. Nombre et proportion de nourrissons exposés au VIH chez lesquels un test de dépistage a été réalisé après le sevrage.
5. Nombre et proportion de nourrissons exposés au VIH et chez lesquels le résultat du test réalisé après le sevrage est négatif.
Figure 1.12a Analyse de cascade chez les professionnel(le)s du sexe <25 ans, Zimbabwe
Figure 1.12b Analyse de cascade chez les professionnel(le)s du sexe >25 ans, Zimbabwe
0.0 Séropositif Statut sérologique
connu
Sous TAR Suppression de la charge virale 1.0
0.8
0.6
0.4 0.2
a) Professionnel(le)s du sexe âgé(e)s de moins de 25 ans
100%
39%
21%
13%
16 % supplémentaires qui ne sont pas sous TAR et présentent une suppression
de la charge virale
Séropositif Statut sérologique
connu
Sous TAR Suppression de la charge virale 16 % supplémentaires qui
ne sont pas sous TAR et présentent une suppression
de la charge virale 1.0
0.8
0.6
0.4 0.2 0.0
b) Professionnel(le)s du sexe âgé(e)s de 25 ans et plus
100%
69%
48%
37%
Figure 1.13 Analyse de cascade pour le suivi de l’accès des personnes qui s’injectent des drogues aux services du VIH, Ukraine
1.2.4 Cascades de soins et de traitement des comorbidités du VIH
Les analyses de cascades peuvent être utilisées pour effectuer le suivi des populations présentant des co-infections. L’analyse de la cascade représente premièrement l’occasion de formuler des analyses standardisées et de définir des tableaux de bord pour plusieurs affections (dans les systèmes d’information sanitaire des districts, par exemple).
Pour la tuberculose (TB), trois indicateurs de routine peuvent être utilisés pour identifier les lacunes dans les cascades. Deux indicateurs supplémentaires (A) peuvent être utilisés lorsque des données supplémentaires relatives aux registres des patients ou à des enquêtes sont disponibles :
1. Estimation des cas de TB (nouveaux cas et rechutes), données fournies par l’OMS
A. Nouveaux cas de TB et cas de rechutes détectés 2. Patients tuberculeux notifiés (nouveaux cas et rechutes),
signalés en routine par les pays
A. Nouveaux cas et cas de rechutes ayant débuté un traitement
3. Patients tuberculeux traités avec succès (nouveaux cas et rechutes), signalés en routine.
De la même façon, pour le VHB et le VHC, il convient d’évaluer des indicateurs de cascade normalisés pour identifier les lacunes programmatiques :
1. Personnes infectées par le VHB et, dans une cascade séparée, par le VHC
2. Diagnostic – le nombre de personnes pour lesquelles on pose un diagnostic et la proportion de personnes infectées
3. Traitement – le nombre de personnes ayant entamé un traitement, généralement un traitement à vie pour le VHB ou des traitements curatifs à court terme pour le VHC 4. Résultats de traitement – pour le VHB, le nombre de
personnes sous traitement dont la charge virale est supprimée ; pour le VHC, le nombre de personnes qui sont guéries à la fin du traitement.
Dans la mesure du possible, il convient d’examiner ces cascades de base dans le cadre de l’analyse des cascades de pays et de s’en servir pour élaborer de tableaux de bord standards dans les systèmes d’information sanitaire des districts.
Le Chapitre 5 décrit les cascades pour les co-infections VIH-VHB, VIH- VHC et VIH-TB. Ces cascades, contrairement aux cascades de soins et de traitement du VIH, ne sont généralement que longitudinales.
Dans ces cascades, un indicateur de dépistage précède la cascade à proprement parler et définit la population co-infectée. L’indicateur ne fait pas partie de la cascade. À titre d’exemple, tous les patients infectés par le VIH devraient se soumettre à un test de dépistage de la tuberculose et tous les patients présentant une tuberculose évolutive devraient faire un test de dépistage pour le VIH. Les personnes chez lesquelles un diagnostic de co-infection VIH-TB a été posé constituent alors la population de référence que l’on suit tout au long de la cascade (Figure 1.14).
20 %
0 % 40 % 60 % 80 % 100 %
Suppression de la charge virale Personnes qui s’injectent des drogues
et qui vivent avec le VIH
Diagnostic de VIH
Dans les soins du VIH
Sous TAR
100%
44%
39%
26%
0%
