Cascades pour les populations clés

Parmi les populations clés figurent notamment les travailleuses du sexe, les personnes qui consomment des drogues par injection, les hommes ayant des rapports avec d’autres hommes, les personnes transgenres et les personnes se trouvant en prison ou dans d’autres milieux fermés (Tableau 3.1) (2). De nombreux facteurs – au nombre desquels la criminalisation, la stigmatisation, la discrimination, le manque de connaissances et de sensibilisation relatives au traitement – peuvent entraver l’accès des populations clés aux services de dépistage, de traitement et de soins du VIH.

Il est vital de construire des cascades séparées pour les différents groupes de populations clés afin de pouvoir appréhender les progrès accomplis en vue des cibles 90-90-90. Les données relatives à la population générale masquent souvent des résultats différents au sein de plus petits sous-groupes de populations clés.

Le succès de la lutte contre la transmission dans la population générale peut également être mis en péril par l’absence de progrès dans l’amélioration de l’accès des populations clés aux services de prévention et de soins. En outre, les populations clés rencontrent souvent des difficultés en matière de rétention.

3.2.1 Définition de la portée de l’analyse de la cascade des populations clés

Il est important de définir la population à inclure dans l’analyse de la cascade. Par exemple, l’analyse de la cascade va-t-elle se pencher sur tous les hommes qui ont des rapports avec d’autres hommes ou uniquement sur ceux qui adoptent un comportement à haut risque ? Comment définir la notion de « haut risque » ? Quelle période de temps va-t-on utiliser ? Dans bien des contextes, les programmes et les services ont déjà déterminé quelles

populations ils cherchent à atteindre et on peut alors utiliser ces définitions. Il convient également de décider si l’analyse sera effectuée au niveau des établissements, au niveau sous-national ou au niveau national. Les données au niveau national sont rarement ventilées en fonction des populations clés ; il est souvent plus aisé d’utiliser des données sous-nationales pour opérer un suivi de l’accès des populations clés tout au long de la cascade.

3.2.2 Sources de données et mesure transversale des indicateurs de base en matière de soins et de traitement pour les populations clés

Indicateur 1. Nombre de personnes issues de populations clés vivant avec le VIH

On peut tirer des estimations de la taille de la population clé et du nombre de ses membres qui vivent avec le VIH des enquêtes en communauté ou en utilisant des modèles de projection VIH comme SPECTRUM ou le Modèle de l’épidémie asiatique (3). Cependant, il peut être difficile de calculer des estimations au niveau national et ces dernières peuvent présenter d’importantes fourchettes d’incertitude en plus d’être coûteuses, ce qui limite tant leur disponibilité que leur qualité. Dans de nombreux cas, les données à l’échelon sous-national ou local peuvent se révéler plus facilement accessibles et de meilleure qualité que les estimations nationales ; il faudrait également examiner la possibilité de mener une analyse de la cascade de la population clé à l’échelon local.

Cet indicateur sert de dénominateur pour tous les indicateurs suivants et devrait être calculé séparément pour chaque population clé étudiée dans le cadre de l’analyse de la cascade.

Indicateur 2. Le nombre et le pourcentage de membres de la population clé vivant avec le VIH qui connaissent leur statut Il existe deux sources de données potentielles : la surveillance basée sur l’identification des cas et les enquêtes au niveau communautaire.

Données de surveillance axées sur les cas. Tel que décrit précédemment, le nombre de personnes notifiées comme appartenant à une population clé auprès du système national de surveillance basée sur l’identification des cas, auquel on soustrait le nombre de décès, peut être utilisé pour mesurer le nombre de personnes vivant avec le VIH issues de populations clés qui

connaissent leur statut VIH. Les systèmes et les formulaires de notification des cas mentionnent les voies de transmission probables (par exemple, par voie vaginale, anale ou via une relation sexuelle orale ou la consommation de drogues par injection), que l’on peut utiliser pour ventiler les données de surveillance. Cela dit, ces classements en catégories ne correspondront pas toujours aux catégories d’intérêt de populations clés. Par exemple, on ne pourrait pas utiliser ces catégories si l’on projetait de ventiler les données pour mieux comprendre les travailleurs/euses du sexe ou les personnes transgenres. De plus, les comportements à risque des personnes concernées peuvent évoluer entre le diagnostic et d’autres événements sentinelles ; une personne peut contracter une infection en partageant une seringue ou une aiguille contaminée, mais peut ensuite cesser les injections, quittant de ce fait une catégorie de population clé, avec pour résultat une surestimation des personnes qui consomment des drogues injectables dans l’analyse de la cascade.

Enquêtes en communauté. La surveillance biocomportementale intégrée du VIH (SBCI) inclut des tests de dépistage du VIH à l’aide du sang ou de la salive, ainsi qu’un questionnaire. Les questions pertinentes pour cet indicateur sont notamment les suivantes: « Avez-vous effectué un test de dépistage du VIH dans les X derniers mois ? » et « Je ne souhaite pas connaître les résultats, mais avez-vous reçu les résultats pour ce test ? » (on ne demande pas au participant de divulguer son statut) ou « Quel sont les résultats de ce test ? » (on demande au participant de révéler son statut).

Si l’enquête ne demande pas aux participants de divulguer les résultats de leur test de dépistage pour le VIH, le calcul est le suivant :

% de membres appartenant à une population clé qui vivent avec le VIH et connaissent leur statut = nombre de participants séropositifs qui déclarent s’être soumis à un test de dépistage du VIH et avoir reçu les résultats au cours des [x] derniers mois, divisé par le nombre de participants séropositifs.

Tableau 3.1 Définitions de populations clés

Population clé Définition Les hommes ayant des

rapports avec d’autres hommes

Tous les hommes ayant des relations d’ordre sexuel et/ou sentimental avec d’autres hommes

Les personnes qui se trouvent en prison ou dans d’autres milieux fermés

Les personnes, y compris les hommes et femmes adultes et mineurs, qui sont détenues dans des établissements pénitentiaires au cours de l’enquête sur un crime, en attendant leur procès, suite à une condamnation, avant le prononcé de la peine et après le prononcé de la peine. Cette définition peut être appliquée aux personnes détenues pour des raisons liées à des questions d’immigration ou d’asile, aux personnes détenues sans inculpation et à celles qui sont retenues dans des centres de réadaptation pour suivre un traitement obligatoire. Les personnes qui consomment des drogues injectables

Les personnes qui consomment des drogues injectables

Les personnes qui s’injectent des substances psychotropes (ou psychoactives) à des fins non-médicales.

L’injection peut se faire par voie intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée Les travailleurs (ses) de

sexe

Il s’agit d’adultes (18 ans et plus) hommes, femmes et transgenres qui reçoivent de l’argent ou des biens en échange de services sexuels, sur une base régulière ou occasionnelle

Transgenres Personnes dont l’identité et l’expression sexuelles ne se conforment pas aux normes et attentes traditionnellement associées au sexe qui leur a enté attribué a la naissance

Source: Réf. (2).

Si l’enquête demande aux participants de divulguer les résultats de leur test de dépistage du VIH, le calcul est le suivant :

% de membres vivant avec le VIH et connaissant leur statut

= nombre de participants séropositifs déclarant avoir eu un résultat positif au test de dépistage du VIH et l’ayant reçu au cours des [x] derniers mois, divisé par le nombre de participants séropositifs.

Étant donné que ces enquêtes sont souvent réalisées dans de petites zones géographiques et utilisent souvent des méthodes d’échantillonnage quasi aléatoires comme l’échantillonnage fondé sur les répondants, les résultats ne seront pas nécessairement représentatifs de la situation au plan national. Il faut se montrer attentif au moment d’extrapoler les résultats à de plus grands niveaux géographiques.

Indicateur 3. Nombre et pourcentage de membres d’une

population clé vivant avec le VIH et qui reçoivent des soins du VIH (y compris le TAR)

Il y a trois sources de données possibles pour cet indicateur : Surveillance basée sur l’identification des cas. Si les systèmes de surveillance basée sur l’identification des cas recueillent des données longitudinales relatives aux soins cliniques, à la mise en route du TAR ou aux résultats des tests de laboratoire, ils peuvent être utilisés pour estimer cet indicateur. Dans cette situation, peuvent être considérés comme des personnes recevant des soins du VIH les membres appartenant aux populations clés qui vivent avec le VIH et qui ont été signalées comme étant dans les soins, ayant entamé un TAR ou ayant enregistré des résultats de laboratoire.

Données de programmes. Les programmes de pré-TAR et de TAR recueillent des informations destinées au suivi des patients, comme le stade clinique, la numération des CD4 ou les tests de mesure de la charge virale, qui indiquent l’inscription dans les soins (voir la description précédente) avant qu’une personne n’entame un TAR. Cependant, il se peut que ces programmes ne recueillent pas d’informations au sujet des comportements à risque, de la catégorie de population clé ou de la voie de transmission. Cela s’explique notamment par des préoccupations liées à une utilisation abusive de données tirées de dossiers de patients et relatives à un comportement criminalisé, un non-respect de la vie privée dans les établissements de soins et à un manque de pertinence de certaines informations pour le suivi des patients. La ventilation des données de programmes en fonction des populations clés n’est donc pas forcément possible.

Données relatives aux enquêtes en communauté. Les données de la SBCI peuvent être utilisées pour estimer le pourcentage d’une population clé qui reçoit des soins. On peut calculer cet indicateur à l’aide de la SBCI en communauté en utiliser les numérateurs et dénominateur suivants :

Numérateur : Nombre répondant par l’affirmative à une ou plusieurs de ces questions : Êtes-vous sous TAR ? Avez-vous reçu des résultats de numération des CD4 au cours des [x]

derniers mois ? Un test de mesure de la charge virale a-t-il été effectué au cours des [x] derniers mois ?

Dénominateur : Nombre de personnes séropositives dans l’échantillon.

Tous ces résultats devraient être ventilés en fonction du genre pour comprendre la couverture dans différentes populations clés.

Indicateur 4. Nombre et pourcentage de membres d’une population clé vivant avec le VIH qui sont dans les soins et sous TAR

Tout comme pour l’indicateur 3, il y a trois sources de données possibles pour cet indicateur :

Surveillance basée sur l’identification des cas. Les considérations présentées pour les indicateurs 2 et 3 concernant l’utilisation des données issues de la surveillance basée sur l’identification des cas s’appliquent également à l’indicateur 4.

Données de programmes : Lorsque c’est possible, cet indicateur peut être calculé à l’aide des données de programme qui indiquent la mise en route du TAR en fonction de la population clé. Cependant, comme évoqué plus haut, les programmes de TAR ne recueillent peut-être pas systématiquement les données permettant une ventilation par population clé (comme la catégorie ou les comportements à risque) en raison des préoccupations en matière de confidentialité, d’utilisation abusive des données, de stigmatisation et de discrimination. Les pharmacies ne recueillent pas systématiquement les informations relatives à la catégorie de population clé ou aux comportements à risque. Leurs données ne seront donc probablement pas d’une grande utilité pour le calcul de cet indicateur.

Enquêtes en communauté : Les questionnaires de SBCI comportent des questions comme : « Êtes-vous actuellement sous TAR ? » et c’est la proportion de personnes séropositives qui répondent par l’affirmative qui renseigne la valeur de l’indicateur. Dans certaines enquêtes, les échantillons biologiques ont également été utilisés pour mesurer la présence d’un traitement du VIH.

Tous ces résultats devraient être ventilés en fonction du genre pour comprendre la couverture dans différentes populations clés, tout comme pour l’indicateur 3.

Indicateur 5. Nombre et pourcentage de membres d’une population clé vivant avec le VIH et dont la charge virale est supprimée (<1000 copies/ml)

Il y a trois sources de données possibles pour cet indicateur : Surveillance basée sur l’identification des cas : Les considérations présentées pour l’indicateur 2 et 3 concernant l’utilisation des données issues de la surveillance basée sur l’identification des cas s’appliquent également à cet indicateur. Le numérateur est le nombre de personnes appartenant à une population clé et vivant avec le VIH qui sont sous TAR et dont le résultat de test de mesure de la charge virale le plus récent est <1000 copies/ml.

Données de programmes : Comme expliqué ci-dessus, les systèmes de suivi de patients ne recueillent pas forcément des informations au sujet de la catégorie de population clé ou des comportements à risque.

Cependant, si elles sont disponibles, ces données peuvent être utilisées pour effectuer une ventilation par population clé.

Enquêtes communautaires et enquêtes relatives à la

pharmacorésistance : Les estimations des taux de suppression de la charge virale sont souvent tirées des systèmes de surveillance de la pharmacorésistance acquise aux antirétroviraux ou des enquêtes relatives à la pharmacorésistance, bien qu’il soit peu probable que ces systèmes recueillent également des données permettant une ventilation par populations clés ou comportements à risque pour le VIH.

On peut estimer la valeur pour cet indicateur à l’aide d’une enquête spéciale où l’on effectue un test de mesure de la charge virale à partir d’échantillons de sang total provenant d’un échantillon représentatif de personnes vivant avec le VIH issues de populations clés et qui reçoivent un TAR depuis 12 mois (+/-3 mois) ou dans le cadre d’une SBCI. Il convient de noter que lorsqu’on utilise la SBCI et des taches de sang séché, la limite fiable de dosage avec les taches de sang séché est plus élevée qu’avec le plasma. Il peut donc s’avérer nécessaire de définir un « seuil

» distinct pour la définition de la suppression de la charge virale lorsqu’on utilise ce type de tache. Cela se calcule par la formule suivante : % de la population clé présentant une suppression de la charge virale 12 (+/-3) mois après la mise en route du traitement = nombre de répondants dont la charge virale est < 1000 copies par ml (ou plus si l’on utilise des taches de sang séché, voir plus haut), divisé par le nombre de répondants (infectés par le VIH et ayant mis en route un TAR 12 (+/- 3) mois auparavant).

Tous ces résultats devraient être ventilés en fonction du genre pour comprendre la couverture dans différentes populations clés, tout comme pour l’indicateur 3.

3.2.3 Cascades longitudinales de soins et de traitement de base pour les populations clés

Dans les cascades longitudinales pour les populations clés, une cohorte de personnes issues d’une population clé et vivant avec le VIH est suivie durant une période, généralement après

le premier diagnostic de VIH. Il faut donc un moyen (comme un code d’identification unique) permettant de créer un lien entre les données individuelles au moment du diagnostic et le recrutement dans les soins, le TAR et la suppression de la charge virale. On peut effectuer l’analyse aux niveaux national ou sous-national ; ce type d’analyse peut se révéler particulièrement utile pour permettre aux programmes pilotés par les populations clés ou basé dans ces communautés de mieux comprendre les résultats en matière de rétention et de traitement pour leurs clients. Des données plus précises et sans double décompte figurent au nombre des autres avantages des cascades longitudinales pour les populations clés. Les inconvénients de ce type d’analyse sont notamment le fait que les exigences en matière de données ne sont pas forcément réalistes dans de nombreux milieux et que l’analyse peut prendre deux ans ou plus avant d’aboutir. Il est généralement nécessaire d’utiliser des codes d’identification uniques pour l’analyse longitudinale des cascades, mais il faut évaluer attentivement s’ils sont acceptables pour les membres de la population clé.

Pour cette analyse, le cadre temporel doit être dûment pris en compte. Si la cohorte est constituée de tous les membres d’un groupe de population clé pour lesquels un diagnostic a été posé en l’espace d’une année, par exemple entre le 1^er janvier et le 31 décembre 2017, l’analyse doit également pouvoir inclure toutes les personnes enregistrées dans les soins et/ou sous TAR un an après le diagnostic (c’est-à-dire jusqu’en décembre 2018), ainsi que toutes les personnes affichant une suppression de leur charge virale dans l’année suivant la mise en route d’un TAR (jusqu’au mois de décembre 2019) (Tableau 3.2).

Tableau 3.2 Délais pour les résultats dans les études de cohorte longitudinales

Diagnostic posé 1^er janvier 2017 – 31 décembre 2017

Entrée dans les soins dans l’année suivant le diagnostic 1^er janvier 2017 – 31 décembre 2018 Mise en route du TAR dans l’année suivant le diagnostic 1^er janvier 2017 – 31 décembre 2018 Suppression de la charge virale dans les 12 mois suivant la mise

en route du TAR 1^er janvier 2017 – 31 décembre 2019

Indicateur 1. Nombre de populations clés chez lesquelles un diagnostic d’infection vient d’être posé sur une année civile La valeur pour cet indicateur constitue le dénominateur pour les suivants. Il y a également deux sources de données possibles pour cet indicateur :

Surveillance basée sur l’identification des cas : Pour cet indicateur, on peut utiliser les données de surveillance axée sur les cas. Tel que décrit ci-dessus, la déclaration des cas d’infection a VIH comprend généralement des informations sur les voies de transmission probables – comme la consommation de drogue par injection, les relations sexuelles homosexuelles ou hétérosexuelles – mais ne permet pas de ventiler les données en fonction des personnes transgenres, des travailleuses du sexe ou des prisonniers. Il convient également de garder à l’esprit que la voie de transmission ne constitue pas toujours une indication de l’appartenance d’une personne à une population clé d’intérêt

; une personne peut par exemple avoir été exposée au VIH au travers d’une seringue ou d’une aiguille contaminée, mais cela ne

signifie pas nécessairement que la personne s’injecte des drogues régulièrement. Cela dit, pour les hommes ayant des rapports avec d’autres hommes et les personnes qui consomment de la drogue par injection, la voie de transmission probable peut être utilisée pour déterminer la catégorie de population clé.

Données de programmes : Les services ou programmes pilotés par des organismes communautaires ou des ONG desservent souvent un ou plusieurs groupe(s) de populations clés en proposant des services de prévention et de dépistage in situ. Les clients sont cependant réorientés pour les soins et le traitement. Pour ces programmes ou services à plus petite échelle, l’analyse de la cascade longitudinale au niveau des services peut constituer une bonne méthode de suivi et d’évaluation des résultats du service pour ce qui est du lien entre les membres issus de populations clés chez lesquels une nouvelle infection est diagnostiquée et les services de soins et de traitement, ainsi que les interventions d’appui leur permettant de demeurer sous traitement. Pour cet indicateur, les services plus petits devraient recueillir des données permettant une ventilation par groupe de population clé et

devraient également enregistrer la date du diagnostic positif. Dans la mesure où ces données peuvent être ventilées par région ou pour l’ensemble du pays, on peut avoir une estimation à l’échelon

devraient également enregistrer la date du diagnostic positif. Dans la mesure où ces données peuvent être ventilées par région ou pour l’ensemble du pays, on peut avoir une estimation à l’échelon