Co-infection par le VIH et le virus de l’hépatite C

5.2 Co-infection par le VIH et le virus de l’hépatite C

Le VHC se transmet principalement par le contact avec du sang, des produits sanguins ou du matériel d’injection contaminés, au sein de structures médicales ou à l’extérieur. On a cependant fait état d’une transmission sexuelle du VHC dans de rares cas, essentiellement parmi les hommes ayant des rapports homosexuels, tout comme de rares cas de transmission périnatale. Ces modes de transmission communs impliquent un risque plus élevé de contracter une infection à VHC pour les personnes infectées par le VIH que pour la population générale. Le risque de fibrose et de décompensation hépatiques est plus élevé chez les personnes vivant avec le VIH qui présentent une infection à VHC, même si leur infection à VIH a été maîtrisée (17,18). Il semblerait toutefois que les personnes vivant avec le VIH réagissent mieux au traitement à base d’antiviraux à action directe (AAD), tout comme les personnes présentant une mono-infection au VHC (17,18). L’OMS (LIEN 28) et l’ONUSIDA (Indicateur 10.8 du Rapport mondial d’avancement sur la lutte contre le sida) recommandent de soumettre toutes les personnes vivant avec le VIH à un test de dépistage de l’infection par le VHC et de disposer d’un indicateur permettant de mesurer le caractère exhaustif du dépistage (8,19). L’OMS recommande que les personnes présentant des anticorps anti-VHC fassent l’objet d’un examen approfondi à l’aide d’un test d’amplification des acides nucléiques (TAN) pour l’acide ribonucléique (ARN) du VHC ou d’un test de détection de l’antigène de capside. Les résultats négatifs des tests d’amplification pour l’ARN du VHC ou de détection de l’antigène de capside indiquent que pour ces personnes, l’infection a été spontanément éliminée et qu’elles ne sont pas infectées par le VHC mais présentent de simples signes sérologiques d’une infection à VHC passée. Elles ne sont donc pas admissibles pour un traitement.

Les patients présentant une co-infection VIH/VHC doivent être évalués en vue d’un traitement (20). Un examen de la fibrose hépatique devrait être effectué dans le cadre d’une évaluation de référence supplémentaire pour déterminer une éventuelle cirrhose.

Dans certains cas, une cirrhose établie peut avoir un impact sur la durée du traitement (21). Cet examen pourrait être réalisé soit en appliquant l’ARPI (le score aspartate aminotransférase/

taux de plaquettes) soit en utilisant le score de la fibrose-4 (FIB-4). D’autres tests plus gourmands en ressources comme l’élastographie peuvent ne pas être disponibles dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. Les biopsies ne sont désormais pratiquées que rarement puisqu’il existe des techniques non invasives. Le génotypage était utilisé dans le cadre de l’évaluation initiale puisque différents génotypes du VHC nécessitaient différents schémas thérapeutiques par AAD (20). Toutefois, les nouvelles recommandations de l’OMS pour le dépistage, les soins et le traitement de l’hépatite C préconisent désormais les schémas thérapeutiques à base d’AAD, qui ne nécessitent pas de génotypage (21). Ces schémas thérapeutiques à base d’AAD ne durent que 8 semaines et les taux de guérison obtenus sont supérieurs à 95 %.

Les indicateurs de la cascade pour la co-infection VIH/VHC sont un peu plus complexes que ceux utilisés dans la cascade de soins de la co-infection VIH/VHB puisque le traitement aboutit généralement à une guérison, mesurée par une réponse virologique durable. La cascade de la co-infection VIH/VHC doit être mesurée de façon longitudinale, en commençant par le nombre de personnes présentant une co-infection VIH/

VHC (c’est-à-dire avec confirmation du diagnostic d’infection par un résultat de TAN positif pour l’ARN du VHC ou par la détection de l’antigène de capside du VHC) en poursuivant par le pourcentage de personnes coinfectées qui commencent un traitement anti-VHC pour une certaine durée et en poursuivant

Figure 5.3 Cascade des soins pour une infection à VHC par région de l’OMS, 2016

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Nombre de personnes (en millions)

Infecté Diagnostic posé Traitement commencé

en 2016 Guéri en 2016

CIBLE 2030 90 % des cas infectés

diagnostiqués

CIBLE 2030 80 % des cas diagnostiqués traités

Région africaine Écart

Région des Amériques

Région de la Méditerranée orientale Région de l’Europe

Région de l’Asie du Sud-Est Région du Pacifique occidental

par le pourcentage de personnes ayant été traitées et dont la guérison est confirmée par une réponse virologique durable.

Puisque ce traitement de courte durée aboutit à une guérison, les cascades mesurées de façon transversale sont moins utiles. Les indicateurs sont présentés dans l’Encadré 5.2. Ils correspondent aux principaux indicateurs de la cascade prévue pour les patients présentant une mono-infection à VHC (13) (C’est comme une cascade de diagnostic du VHC et de traitement pour le sous-groupe de patients présentant une infection à VIH). Comme pour d’autres cascades de soins et de traitement, la cascade du VIH/VHC peut être ventilée par localisation géographique (par exemple au niveau des centres de santé) ou par groupes de population (par exemple les consommateurs de drogue par injection).

Encadré 5.2 Indicateurs des cascades de soins et de traitements contre les co-infections VIH/VHC

• Nombre de personnes vivant avec le VIH coinfectées par le VHC pour lesquelles un diagnostic a été posé.

• Nombre et pourcentage de personnes coinfectées par le VIH et le VHC qui ont entamé un traitement anti-VHC sur une durée déterminée.

• Nombre et pourcentage de personnes coinfectées par le VIH et le VHC qui ont produit une réponse virologique durable (guérison) sur une durée déterminée.

5.2.1 Principaux indicateurs et sources des données

Indicateur 1. Nombre de personnes vivant avec le VIH pour lesquelles un diagnostic de coinfection par le VHC a été posé Le nombre et le pourcentage de personnes infectées par le VHC sont déterminés après confirmation de l’infection par des tests d’amplification pour l’ARN du VHC ou détection de l’antigène de capside du VHC. On estime entre 15 % et 45 % le pourcentage de personnes présentant des anticorps anti-VHC, signe que l’infection a été spontanément éliminée. Ce pourcentage ne doit donc pas être pris en compte dans le total des personnes infectées.

La cascade des soins et traitements contre le VIH/VHC sera plus probablement centrée sur des cohortes de patients dans des centres ou services de santé ou parmi des groupes de population particuliers comme les consommateurs de drogue par injection.

Si des pays souhaitent connaître les estimations du nombre de personnes coinfectées à l’échelon national, ils les obtiendront sans doute plus facilement à partir des notifications de cas dans des pays où l’infection à VHC peut être reportée sur les formulaires de surveillance du VIH basée sur l’identification des cas. Dans d’autres pays, les estimations peuvent être obtenues par extrapolation à partir des données de cohortes à l’échelon national. Ainsi, dans un pays enregistrant une épidémie concentrée, si la prévalence de l’infection à VHC est de 15,6 % au sein d’un groupe de personnes vivant avec le VIH pour lesquelles le taux de dépistage est élevé, alors ce nombre pourrait être utilisé pour obtenir une estimation nationale, en multipliant le nombre estimé de personnes vivant avec le VIH par 0,156. Si l’on dispose de plus d’une source de données, les programmes nationaux pourraient utiliser la médiane des différentes mesures de la prévalence pour estimer la prévalence à l’échelon national. Si l’on constate d’importants écarts dans la prévalence de l’infection à VHC (elle est par exemple généralement plus élevée chez les consommateurs de drogue par injection et plus faible chez les hommes ayant des rapports homosexuels) on peut déterminer une estimation synthétique en multipliant la prévalence de la co-infection VIH/VHC chez les consommateurs de drogue par injection vivant avec le VIH par le nombre estimé de consommateurs de drogue par injection qui vivent avec le VIH et en calculant une moyenne avec la même estimation chez les hommes ayant des rapports homosexuels. On estime cependant que le nombre de personnes vivant avec le VIH et coinfectées par le VHC constitue la colonne de gauche de la cascade.

Indicateur 2. Nombre et pourcentage de personnes coinfectées par le VIH/VHC qui ont entamé un traitement anti-VHC

Une fois l’infection à VHC confirmée, les patients doivent entamer un traitement par antiviraux à action directe (AAD). Cela concerne notamment les patients pour lesquels les schémas thérapeutiques par interféron et ribavirine ont échoué. Cela équivaut à l’indicateur 10.9 du Rapport mondial d’avancement sur la lutte contre le

sida (8) et correspond à la mise en route du traitement (13).

Compte tenu de la courte durée d’un traitement par AAD (de 12 à 24 semaines environ), le pourcentage de personnes dans la cohorte ayant entamé un traitement doit être inclus dans cette colonne. Cette variable doit être obtenue à partir des examens de dossiers ou, éventuellement, des registres de pharmacie.

Indicateur 3. Nombre et pourcentage de personnes coinfectées par le VIH/VHC ayant obtenu une réponse virologique durable L’OMS recommande que les patients ayant achevé un traitement par AAD contre une infection à VHC soient soumis à un test TAN de recherche de l’ARN du VHC douze semaines après la fin du traitement (21). Cela correspond à une guérison pour les patients souffrant d’une infection chronique (13). Les patients ayant obtenu un résultat négatif sont considérés avoir donné une réponse virologique durable et sont donc considérés comme étant guéris. Ce constat doit être mesuré directement par l’examen de dossiers.

5.2.2 Exemples de cascades contre la co-infection VIH/VHC

Peu d’exemples de cascades de soins et de traitement contre la co-infection ont été publiés. Certains présentent davantage d’indicateurs, notamment le pourcentage de personnes pour lesquelles le diagnostic d’infection à VHC a été confirmé et le pourcentage de personnes ayant fait l’objet d’un génotypage dans les cas où l’on applique des traitements adaptés au génotype. Un exemple de cascade contre une mono-infection à VHC (Figure 5.4) est donné par la Province de British Columbia au Canada, qui enregistre une épidémie concentrée essentiellement au sein des groupes d’hommes ayant des rapports homosexuels et des consommateurs de drogue par injection. Le Ministère de la Santé du gouvernement provincial a estimé qu’au moment de l’étude, 73 203 personnes vivaient avec le VHC dans la Province de British Columbia. Pour 54 902 (75 %) de ces personnes, un diagnostic a été posé. Parmi celles dont l’infection est diagnostiquée, 40 656 (74,1 %) ont été soumises à un test de recherche de l’ARN du VHC et il est intéressant de noter que chez 9842 (17.9%) d’entre elles, l’infection a été spontanément éliminée.

Sur les 30 814 personnes restantes, 26 300 (85,4 %) ont fait l’objet d’un génotypage, 8532 (27,7 %) ont entamé un traitement et 5197 (16,9 %) ont guéri (23). Globalement, 27,4 % des personnes pour lesquelles un diagnostic de co-infection a été posé soit ont éliminé l’infection à VHC spontanément soit ont obtenu une réponse virologique durable au traitement. Janjua et al. (23) ont produit également certaines données sur la co-infection VIH/

VHC. Sur les 75 023 patients estimés vivre avec le VHC, 3178 (5,8 %) étaient aussi infectés par le VIH. Parmi eux, 2605 (82,0 %) avaient été soumis à un test de recherche de l’ARN du VHC (23).

Figure 5.4 Cascade des traitements contre le VHC au niveau provincial, British Columbia, Canada, 2012

Infection éliminée Infecté par le VHC

Adapté de : Réf. (23).

Guéri Traitement entamé

Génotypage Recherche positive

de l’ARN du VHC Recherche positive

d’anticorps anti-VHC 0

10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000

Figure 5.5 Cascade des soins et des traitements contre la co-infection VIH/VHC, San Diego, États-Unis d’Amérique, 2008–2012

TAN de l’ARN du VHC : test d’amplification des acides nucléiques de l’acide ribonucléique du virus de l’hépatite C.

*Sur les 172 patients ayant éliminé leur infection au VHC avant d’être évalués pour le traitement du VHC, 138 avaient spontanément éliminé leur infection et 34 avaient auparavant été traités avec succès à l’interféron.

Adapté de : Réf. (24).

Guéri Traitement entamé

Diagnostic posé Orienté en vue d’un

traitement anti-VHC Évaluation de l’admissibilité

achevée 0

100 200 300 400 500 600 700 800

Évalué par TAN pour rechercher l’ARN du VHC

*

Infection éliminée Infecté par le VHC

Un autre exemple est tiré d’une cohorte d’un centre de santé de l’Université de Californie, San Diego, États-Unis d’Amérique (24).

Sur 4725 personnes vivant avec le VIH et suivies dans ce centre de santé de 2008 à 2012, 4534 (96,0 %) ont été soumises à un test de dépistage du VHC. Au total, 748 personnes (16,5 %) présentaient des anticorps anti-VHC et 562 (75,1 %) présentaient une infection évolutive. Sur ces 562 personnes infectées, 303 (53,9 %) ont été orientées vers un service de soins. Le facteur

de risque indépendant le plus important d’absence d’orientation des patients en vue d’un traitement du VHC était le fait qu’ils ne soient pas inscrits dans un service de soins du VIH. Sur les 303 patients orientés en vue de soins, 250 (82,5 %) ont été évalués admissibles, 88 (29,0 %) ont entamé un traitement et 41 (13,5 %) ont guéri (Figure 5.5). Il convient de noter qu’un grand nombre de ces données ont été recueillies avant l’introduction des traitements par AAD.