Tuberculose associée au VIH

Les pays affichant la charge de morbidité la plus importante pour l’infection à VIH sont également fortement touchés par la tuberculose. Les personnes souffrant d’une infection à VIH courent un risque élevé de contracter une tuberculose évolutive et le risque de mortalité est accru si elles développent ce type de TB (25). La TB peut être responsable d’un tiers à 40 % des décès liées au VIH (26,27).

L’OMS estime qu’en 2015, quelques 1,2 millions de nouveaux cas de tuberculose évolutive sont survenus chez les personnes vivant avec le VIH. Dans presque 60 % des cas, aucune inscription dans les soins n’avait été signalée (27,28). La tuberculose demeure la principale cause de mortalité chez les personnes vivant avec le VIH.

Un diagnostic et une initiation précoce du traitement sont essentiels

pour assurer leur survie. Pour cette raison, il convient de faire passer un test de dépistage de la TB à toutes les personnes vivant avec le VIH lors de chaque visite médicale en utilisant un algorithme basé sur la fièvre, la toux (peu importe la durée), l’amaigrissement et les sueurs nocturnes (29). Les personnes présentant une tuberculose évolutive devraient faire un test de dépistage du VIH avant la mise en route du traitement (30). Le test diagnostique rapide d’amplification de l’acide nucléique pour la détection de la tuberculose, l’Xpert MTB/RIF, devrait être utilisé en premier lorsqu’on soupçonne une TB. Les personnes vivant avec le VIH chez lesquelles une tuberculose évolutive a pu être exclue devraient recevoir une prophylaxie pour la tuberculose, tandis que les personnes chez lesquelles la maladie est confirmée devraient recevoir un traitement antituberculeux, ainsi qu’un TAR (31).

rapport à la fourniture du traitement préventif de la tuberculose.

Ces indicateurs sont les mêmes que les indicateurs 10.1, 10.2 et 10.3 du Rapport mondial d’avancement sur la lutte contre le sida de l’ONUSIDA (8).

Il y a deux façons de procéder pour construire une cascade de soins et de traitement de la co-infection VIH-TB. La première méthode se place du point de vue des services de soins du VIH et débute par la recherche des cas de TB parmi les personnes vivant avec le VIH bénéficiant de soins pour cette infection (voir la section 5.3.1). La seconde se focalise sur les personnes recevant des soins pour la TB et inclut le dépistage et le traitement du VIH (voir la section 5.3.2).

Nous présentons également ici une troisième cascade qui étudie la prophylaxie a l’isoniazide chez les personnes vivant avec le VIH qui sont dans les soins et chez lesquelles le test de dépistage pour la tuberculose évolutive donne un résultat négatif.

5.3.1 Cascade pour la recherche intensifiée des cas de TB chez les personnes inscrites dans les soins du VIH

Dans le cas de cette cascade de soins et de traitement, les indicateurs débutent par le nombre de personnes vivant avec le VIH inscrites dans les soins ou se trouvant dans des structures de traitement, par opposition au nombre estimé de personnes vivant avec le VIH et présentant une tuberculose évolutive, obtenu à l’aide du Logiciel Spectrum d’estimations et de projections VIH (33). Le test de dépistage de la tuberculose devrait être effectué en routine pour quiconque reçoit des soins pour le VIH. Les indicateurs y afférents sont le nombre de personnes vivant avec le VIH ayant effectué un test de dépistage pour la TB, le nombre dont les symptômes sont positifs, le nombre ayant un test diagnostique et le nombre ayant débuté un traitement (Encadré 5.3).

L’objectif de cet ensemble d’indicateurs est d’évaluer l’efficacité des mécanismes établis par le Programme national de lutte contre le VIH et le Programme national de lutte contre la tuberculose, afin de veiller à ce que toutes les personnes vivant avec le VIH qui se présentent auprès des établissements de soins et de traitement du VIH et qui se soumettent à un test de dépistage pour la TB fassent l’objet d’un examen approprié dans le cas où elles présentent des symptômes et à ce qu’elles reçoivent un traitement si elles sont atteintes de tuberculose.

Un exemple type de cascade de soins et de traitement pour la co-infection VIH-TB est donné à la Figure 5.6.

Encadré 5.3 Indicateurs de la cascade pour la tuberculose associée au VIH et le traitement

• Nombre de personnes vivant avec le VIH dans les soins.

• Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH dans les soins du virus et chez lesquelles on cherche à détecter les symptômes d’une tuberculose évolutive.

• Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH dans les soins du virus chez lesquelles on cherche à détecter les symptômes d’une tuberculose évolutive et dont le résultat est positif.

• Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH dans les soins ayant effectué un test de dépistage de la TB et dont le résultat est positif pour la tuberculose évolutive.

• Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH chez lesquelles une tuberculose évolutive est diagnostiquée.

• Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH et présentant une tuberculose évolutive ayant entamé un traitement pour cette forme de la maladie.

• Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH et présentant une tuberculose évolutive ayant achevé le traitement pour cette forme de TB.*

*Cela n’est pas mesuré en routine pour la sous-population de patients tuberculeux présentant une infection à VIH et devrait être considéré comme facultatif.

L’OMS recommande de disposer d’un ensemble d’indicateurs nationaux de base, qui sont vitaux si l’on veut identifier les lacunes au niveau de la cascade de recherche intensifiée de cas de tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH qui entrent dans le système de soins de santé par l’intermédiaire de structures de soins du VIH (31,32). Dans le monde entier, l’OMS recommande aux pays de rendre compte du nombre d’indicateurs VIH-TB qui reflètent les efforts combinés des programmes de lutte contre la TB et le VIH, afin de veiller à ce qu’une personne entre dans les soins et reçoive un TAR en parallèle au traitement pour la TB. L’OMS recommande également aux pays de notifier trois indicateurs qui sont importants pour analyser la cascade de détection des cas par

Figure 5.6 Cascade type pour le traitement de la tuberculose évolutive chez les personnes vivant

Indicateur 1. Nombre de personnes vivant avec le VIH inscrites dans les soins pour l’infection (y compris la PTME)

Le premier indicateur est le nombre de personnes inscrites dans les soins du VIH (y compris la PTME) et qui bénéficient de soins au cours de la période de notification. Ces données peuvent être obtenues à partir des registres de TAR et de pré-TAR.

Indicateur 2. Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH qui sont dans les soins et chez lesquelles un dépistage des symptômes de la tuberculose évolutive est effectué

Le second indicateur permet aux programmes d’évaluer l’ampleur de la mise en oeuvre de la recommandation visant à effectuer un test de dépistage chez toutes les personnes vivant avec le VIH qui sont dans les soins pour l’infection, afin de déceler la présence de n’importe lequel des quatre symptômes, et ce lors de chaque visite auprès d’un établissement de soins et de traitement du VIH. Avec les systèmes sur papier, il faut définir une méthode permettant un enregistrement et une notification systématiques de tous les événements (comme un registre de toux, par exemple).

Indicateur 3. Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH dans les soins, chez lesquelles un dépistage des symptômes de la tuberculose évolutive est effectué et dont le résultat est positif Le troisième indicateur permet d’identifier les personnes bénéficiant de soins pour le VIH qui sont éligibles à un test diagnostique pour la TB. Tout comme pour l’indicateur 2, il faut définir une méthode pour l’enregistrement et la notification de tous les événements, afin de saisir ces données et de veiller à ce que les personnes chez lesquelles on soupçonne une TB puissent être suivies tout au long du processus de diagnostic et de

traitement de la maladie. Dans les structures où l’on dispose de dossiers médicaux électroniques avec des identifiants de patient uniques, ces données peuvent être intégrées.

Indicateur 4. Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH dans les soins, dont le résultat du dépistage des symptômes de tuberculose évolutive est positif et qui ont effectué un test pour la tuberculose

Le quatrième indicateur permet d’évaluer le degré d’intégration ou la force des liens établis entre les services liés à la tuberculose et à l’infection à VIH. Tout comme pour les indicateurs 1 et 2, en l’absence de dossiers médicaux électroniques possédant des identifiants de patient uniques, il convient de définir une méthode.

Cela implique une étroite coordination entre le Programme national de lutte contre le VIH et le Programme national de lutte contre la tuberculose. Il incombe cependant au Programme national de lutte contre le VIH de veiller à l’enregistrement, à la notification et au suivi systématiques des données.

Indicateur 5. Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH chez lesquelles un diagnostic de tuberculose évolutive est posé Le cinquième indicateur est le nombre et le pourcentage de personnes bénéficiant de soins qui ont été examinées et chez lesquelles une tuberculose a été diagnostiquée au cours de la période de notification. Il s’agit d’une sous-population parmi toutes les personnes vivant avec le VIH qui présentent une tuberculose ; d’autres personnes ont pu passer par le système de soins de la tuberculose. Conformément aux recommandations de l’OMS, il convient d’utiliser le test Xpert MTB/RIF (34). Une méthode doit être définie afin de saisir ces données, à moins qu’un système de dossiers médicaux électroniques ne soit en place.

Indicateur 6. Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH ayant initié un traitement pour une tuberculose évolutive Le sixième indicateur est le nombre et le pourcentage de personnes vivant avec le VIH bénéficiant de soins qui présentent une tuberculose évolutive et qui ont entamé le traitement correspondant. Cela équivaut à l’indicateur 10.1 du Rapport mondial d’avancement sur la lutte contre le sida (8). Bien qu’idéalement accompagné d’un traitement aux antirétroviraux, cet indicateur ne requiert par l’administration simultanée d’un TAR.

Ces données peuvent être tirées du registre de tuberculose, mais tout comme pour les autres indicateurs de la cascade ci-dessus, le Programme national de lutte contre le VIH devrait enregistrer et suivre attentivement le sous-ensemble de données relatives

aux patients qui passent par le système lié au VIH. Lorsqu’un pays dispose d’un système électronique basé sur le suivi des cas utilisant des identifiants uniques, les résultats du traitement de la tuberculose devraient également être suivis.

Indicateur 7. Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH présentant une tuberculose évolutive et qui ont achevé le traitement pour cette forme de la maladie

Il s’agit d’un indicateur facultatif qui sera difficile à obtenir à partir des données VIH ou TB de routine. Les pays qui souhaitent recueillir des données relatives à cet indicateur devront probablement demander des études spéciales impliquant un examen des dossiers médicaux.

Figure 5.7 Cascade type pour le traitement du VIH et de la TB

5.3.2 Cascade de soins et de traitement de la co-infection VIH-TB pouvant exploiter les indicateurs de la TB

La Figure 5.7 montre une autre façon de construire la cascade de soins et de traitement de la co-infection VIH-TB. On se place pour ce faire du point de vue des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose et les données de cette cascade peuvent être tirées des indicateurs pour la TB. Cette cascade débute par le nombre estimé de personnes vivant avec le VIH qui présenteraient une tuberculose au cours d’une période donnée. On passe ensuite au nombre estimé de nouveaux cas de tuberculose et de cas de récidives chez les patients présentant une infection à VIH, puis au nombre de patients tuberculeux sous TAR durant leur traitement contre la tuberculose et, enfin, au nombre de patients ayant achevé leur traitement antituberculeux avec succès.

5.3.3 Cascade de détection des cas et de la fourniture d’une prophylaxie de la tuberculose chez les personnes qui sont nouvellement inscrites dans les soins du VIH

On peut construire une cascade supplémentaire pour les personnes vivant avec le VIH ayant fait l’objet d’une évaluation et qui ne présentent pas de tuberculose évolutive. Cette cascade débute

1000 800 600 400 200

0 Cas estimés de tuberculose liée à une séropositivité

concomitante

Patients tuberculeux (nouveaux + rechutes) dont

la séropositivité est avérée

Patients tuberculeux (nouveaux + rechutes) séropositifs sous TAR durant

le traitement contre la tuberculose

Patients tuberculeux (nouveaux + rechutes) séropositifs ayant achevé leur

traitement antituberculeux avec succès

par le nombre de personnes nouvellement inscrites dans les soins du VIH (registre de pré-TAR ou de TAR au cours de la période de notification). Toutes les personnes vivant avec le VIH devraient être soumises à un test de dépistage de la TB et, si elles ne présentent aucun signe de la maladie et sont justiciables, elles devraient entamer une prophylaxie de la tuberculose. Les personnes qui présentent un symptôme devraient faire l’objet d’un examen approfondi à l’aide de tests diagnostiques pour la tuberculose.

Si après examen il s’avère que ces personnes ne présentent pas de tuberculose évolutive, elles devraient tout de même se voir prescrire traitement prophylactique contre la tuberculose. Par conséquent, la somme de l’indicateur pour les personnes vivant avec le VIH qui sont nouvellement inscrites dans les soins avec une maladie évolutive et de l’indicateur pour les personnes vivant avec le VIH qui ont entamé un traitement prophylactique contre la tuberculose devrait se rapprocher du nombre total de personnes vivant avec le VIH nouvellement inscrites dans les soins du VIH (Encadré 5.4).

Encadré 5.4 Indicateurs pour la cascade de la détection des cas de tuberculose et la fourniture d’un traitement prophylactique contre la tuberculose

• Nombre de personnes vivant avec le VIH nouvellement inscrites dans les soins du VIH.

• Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH nouvellement inscrites dans les soins du VIH et chez lesquelles un test de dépistage de la tuberculose a été réalisé.

• Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH nouvellement inscrites dans les soins qui présentent une tuberculose évolutive.

• Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH nouvellement inscrites dans les soins et ayant débuté un traitement prophylactique contre la tuberculose.

La Figure 5.8 présente une cascade type pour le traitement prophylactique contre la tuberculose. Dans cet exemple, les deux tiers des personnes vivant avec le VIH nouvellement inscrites dans les soins ont été soumises à un test de dépistage de la tuberculose.

Cependant, seule la moitié de ces personnes a soit reçu un diagnostic de tuberculose et démarré un traitement, soit entamé une prophylaxie de la tuberculose.

Figure 5.8 Cascade type pour la prévention de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH

Sous traitement préventif de la tuberculose Tuberculose évolutive

TB : tuberculose.

Source : Données provenant de l’Indonésie, du Kenya, du Malawi, du Mozambique, du Myanmar et de l’Afrique du Sud. Genève, Organisation mondiale de la Santé, Département Halte à la tuberculose, 2017.

Cured

0 50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000

Nouvellement inscrits dans les

soins

Dépistés pour

la TB Sous traitement ou

traitement préventif de la tuberculose

Indicateur 1. Nombre de personnes vivant avec le VIH nouvellement inscrites dans les soins pour le VIH (y compris la PTME)

Cet indicateur fait référence au nombre de personnes vivant avec le VIH qui sont inscrites au registre de TAR ou de pré-TAR pour la période de notification. Ces données proviennent de la carte de TAR ou de soins VIH du patient ou des registres de pré-TAR ou de TAR.

Indicateur 2. Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH nouvellement inscrites dans les soins et chez lesquelles un test de dépistage de la tuberculose a été effectué

Cet indicateur mesure le nombre de personnes vivant avec le VIH nouvellement inscrites dans les soins et chez lesquelles un test de dépistage de la tuberculose a été effectué, que l’on ait ou non décelé une tuberculose en fin de compte.

Indicateur 3. Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH nouvellement inscrites dans les soins qui présentent une tuberculose évolutive

Cet indicateur mesure la charge de la tuberculose évolutive parmi les personnes nouvellement inscrites dans les soins du VIH. Il mesure également indirectement l’ampleur des efforts consentis pour détecter la tuberculose associée au VIH de façon précoce.

Les registres de pré-TAR et de TAR, ainsi que les registres de la tuberculose au niveau de l’unité de gestion de base devraient permettre d’obtenir ces données. La différence entre l’indicateur 1 et la somme des indicateurs 2 et 3 réside dans les lacunes en matière de prophylaxie de la tuberculose.

Figure 5.9 Cascade de soins et de traitement de la co-infection VIH-tuberculose, Ouganda, 2012-2013

Adapté de : Réf. (36).

Cured

0 100 200 300 400 500 600 700 800

Mise en route du traitement antituberculeux Évaluation au moyen du

frottis d’expectoration Résultat positif au test de

dépistage de la tuberculose

Indicateur 4. Nombre et proportion de personnes vivant avec le VIH nouvellement inscrites dans les soins et ayant débuté un traitement prophylactique contre la tuberculose

Cet indicateur mesure la mesure dans laquelle les personnes vivant avec le VIH entament un traitement prophylactique contre la tuberculose. Il inclut les patients dont le résultat du dépistage était négatif, ainsi que les patients chez lesquels il était positif, mais qui, par la suite, ne présentaient pas de tuberculose évolutive . Ces données peuvent être tirées de la carte de TAR ou de soins du VIH du patient, du registre pré-TAR ou du registre TAR.

5.3.4 Exemples de cascades de soins et de traitement de la co-infection VIH-TB

Quelques exemples de cascades de soins et de traitement pour la co-infection VIH-TB ont été publiés. La plupart utilisent comme point de départ le nombre de patients dont la tuberculose a été signalée, puis étudient le nombre de patients ayant été dépistés pour le VIH, le nombre de patients infectés et le nombre de patients qui entament un TAR. Ces cascades sont donc des cascades de traitement du VIH pour les patients tuberculeux.

Un exemple de cela nous est donné par Lessels et ses collègues, qui ont étudié les données mondiales relatives au diagnostic et au traitement de la co-infection VIH-tuberculose durant l’année 2013, en se plaçant du point de vue des patients tuberculeux (35). Ils ont conclu que dans la Région africaine de l’OMS, 76 % des patients présentant une tuberculose évolutive avaient été dépistés pour le VIH. Dans les Régions OMS de l’Asie du Sud-Est, du Pacifique occidental et de la Méditerranée orientale, cependant, moins de 50 % avaient fait un test de dépistage. Parmi les patients chez lesquels une co-infection a été identifiée, 70 % avaient entamé un TAR dans le monde.

Roy et ses collègues de l’Ouganda nous fournissent un exemple de la cascade de soins de la co-infection VIH-TB chez les patients

Roy et ses collègues de l’Ouganda nous fournissent un exemple de la cascade de soins de la co-infection VIH-TB chez les patients