28 | La Lettre du Cardiologue •
N° 509 - novembre 2017MISE AU POINT
Troubles de conduction après TAVI – Indications
d’implantation de pacemaker
Conduction disorders after TAVI: who needs a pacemaker?
D. Irles*
* Service de cardiologie, CH Annecy Genevois, Épagny-Metz-Tessy.
L a place du TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) dans la prise en charge inter- ventionnelle des rétrécissements aortiques serrés est de plus en plus importante. De la première implantation chez l’homme en 2002 par l’équipe du Pr Cribier (1) aux 6 919 patients implantés en France en 2015 (registre France TAVI), on constate un déve- loppement très important de la technique, avec une frontière entre remplacement valvulaire aortique chirurgical (RVA) et TAVI tendant à se déplacer vers le TAVI. La survenue de troubles conductifs atrio- ventriculaires (AV) paraît être la complication la plus fréquente survenant après un TAVI, avec un taux d’implantation de pacemaker (PM) post-TAVI de 14,8 % en 2016 dans le registre France TAVI, entre 15 et 17 % dans la littérature (2, 3), bien au-delà des 3 % constatés en moyenne dans les suites d’un RVA. Nous nous attacherons dans cet article à faire le point sur les connaissances actuelles sur ce sujet, ainsi que sur les questions restant en suspens.
De l’anatomie à la pathologie
Rappels anatomiques
Les rapports anatomiques des structures cardiaques avec le système de conduction hissien influencent la survenue de troubles conductifs après procédures invasives et gestes chirurgicaux. Il est important de bien comprendre les rapports entre ces voies de conduction et la zone d’implantation du TAVI ; parmi les nombreux articles qui abordent cette question, la lecture du travail de T. Kawashima et al. permet de bien appréhender ce point (4). Le faisceau de His naît du nœud atrioventriculaire compact (NAV) à proximité de la valve tricuspide, puis plonge dans le septum interventriculaire (SIV) ; cette portion commune du His est appelée la branche pénétrante.
Après une deuxième portion commune en regard du septum membraneux, sous la commissure entre les cusps coronaire droite et non coronaire de la valve aortique, le faisceau de His se divise en 2 branches, qui se rapprochent de la portion endocardique du SIV : la branche droite longe alors le bord droit du SIV, et la branche gauche son bord gauche, juste en dessous de l’anneau aortique. La figure 1 permet de bien comprendre ces rapports et le risque de lésion de la voie commune du faisceau de His en regard du septum membraneux et/ou de la portion initiale de sa branche gauche.
Physiopathologie des troubles conductifs après TAVI
Dans un TAVI, contrairement à une procédure de
RVA, la valve native reste en place, et se trouve
écrasée par la prothèse contre l’anneau aortique
et les structures adjacentes. Au cours de l’interven-
tion, une forte pression est appliquée, entraînant un
traumatisme et une ischémie des voies de conduc-
tion, ainsi qu’un œdème autour du tissu de conduc-
tion (5). Ces traumatismes peuvent également
survenir lors de la montée des guides, ou pendant
une valvuloplastie au ballon. On comprend ainsi bien
l’influence de certains facteurs sur le risque de bloc
AV (BAV) après un TAVI, comme par exemple la pré-
sence d’un bloc de branche droit (BBD) avant le TAVI
(une lésion de la seule branche gauche peut ainsi
déclencher un BAV complet), ou d’autres éléments,
anatomiques ou procéduraux (3) : le détail de ces
facteurs sera développé plus bas. La compréhension
de ces mécanismes permet d’envisager la complexité
de prise en charge de ces troubles conductifs qui,
à la fois, peuvent être différés, notamment par un
phénomène ischémique, mais aussi se résoudre
spontanément à la fin de la phase d’œdème, en
l’absence de lésion mécanique.
La Lettre du Cardiologue •
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PB NAV
BBD Septum ventriculaire
Septum ventriculaire Septum
ventriculaire
Septum ventriculaire Memb. septum
BBG Dead end tract
Aorte Aorte
CS
LA
R N
MV
Valve
Aortique Valve
Aortique A
C D B
Figure 1. Rappels anatomiques (d’après [16]) . Le nœud atrioventriculaire (NAV) se poursuit par le faisceau de His, avec d’abord sa branche pénétrante (PB), puis, après une deuxième portion commune, avec sa division en branche droite (BBD) et gauche (BBG). Le point d’émergence de la branche gauche dans la portion sous-endocardique du septum est représenté par la fl èche bleue sur les coupes histologiques, par le point rouge sur la vue anatomique.
prothèse Medtronic CoreValve
®, implantation basse de la prothèse, valve calcifiée…
» Ces troubles conductifs peuvent apparaître parfois à distance du TAVI (5 jours de surveillance rythmique sont recommandés), mais peuvent également se résoudre spontanément.
» La stratégie de prise en charge de ces troubles conductifs (évaluation du risque, implantation d’un stimulateur cardiaque) nécessite d’être affinée.
Stratégie d’évaluation du risque
Stimulateur cardiaque
Highlights
» The onset of atrioventricular conduction disorders is the most frequent complication after a TAVI.
» These conduction disorders are linked to a direct lesion of the conduction pathways by the prosthesis or the deploy- ment system, either on the common part of the His bundle or on its left branch.
» Some factors are clearly identified as increasing the risk of AV block : prior RBBB , Medtronic CoreValve ® pros- thesis, low prosthesis implanta- tion, calcifi ed valve ...
» These conduction disorders can sometimes occur several days after the TAVI (5 days of rhythmic monitoring are recommended), but can also resolve spontaneously.
» The strategy to manage these conduction disorders (risk assessment, implanta- tion of a pacemaker) needs to be refi ned.
Keywords
TAVI
Conduction disorders Electrophysiology Risk assessment strategy Pacemaker
Évaluation du risque de survenue de troubles conductifs
Méthodologie des études existantes, et études à venir
Rappelons tout d’abord que la grande majorité des études s’intéressant aux troubles conductifs survenant après un TAVI utilisent comme critère d’évaluation le taux d’implantation de PM, qui refl ète davantage les pratiques des différentes équipes que la persistance ou non de troubles conductifs à distance du TAVI (3, 6) . Plusieurs études utilisent l’évaluation du pourcentage de stimulation ventriculaire, et essaient d’estimer ainsi la dépendance des patients au PM ; certaines concluent à une récupération de la conduction AV à distance du TAVI, jusque chez 50 % des patients implantés en post-
TAVI dans le travail de B. Thygesen, soulignant que ces troubles conductifs peuvent être régressifs (7, 8) . Toutefois, même ce critère paraît mal corrélé à l’utilité clinique des PM : il peut ainsi conduire à surestimer l’utilité du PM du fait d’une stimulation ventriculaire inutile (par exemple, en cas de BAV du premier degré isolé, une stimulation ventriculaire permanente peut exister en fonction du réglage du PM), mais aussi à la sous-estimer chez des patients présentant des BAV de haut grade paroxystiques, qui auraient pu être responsables de syncopes voire de décès, sans pour autant incrémenter le pourcentage de stimulation. Si plusieurs facteurs augmentant le risque de BAV après un TAVI sont toutefois aujourd’hui clairement établis à la lumière de ces publications, d’autres sont plus discutés. L’étude nationale multicentrique prospec- tive STIM TAVI (275 patients, phase de suivi en cours, résultats attendus au premier semestre 2018), s’ap-
© DR pour fi gures B, C et D.
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Troubles de conduction après TAVI – Indications d’implantation de pacemaker
puyant sur les mémoires d’un modèle de stimulateur cardiaque dont le mode de préservation de l’activité ventriculaire spontanée (AAI Safe R) permet d’assurer le monitorage de la conduction AV, tout en minimisant la stimulation ventriculaire droite (VD), pourra, on l’es- père, préciser ces données. Les résultats d’autres études utilisant des holters implantables chez des patients non équipés de PM sont aussi très attendus, comme ceux de l’étude LBBB-TAVI (étude nationale multicentrique prospective s’intéressant aux patients développant un bloc de branche gauche [BBG] après un TAVI, phase d’inclusion en cours).
Facteurs électrophysiologiques
◆ Sur l’ECG de surface pré-TAVI
La présence avant le TAVI d’un BBD, même si elle ne représente pas en soi un critère de mauvais pro- nostic, est un facteur de risque important de survenue d’un BAV en post-TAVI, avec un OR de 2,89 dans la méta-analyse de G.C. Siontis (3). La présence d’un BAV de 1
erdegré pré-TAVI paraît aussi augmenter le risque d’implantation de PM, mais dans une moindre mesure, et à la limite de la significativité (3). L’in- fluence d’autres critères sur la survenue d’un BAV après un TAVI est discutée (hémibloc antérieur gauche [HBAG]) ou exclue (BBG pré-TAVI) [3].
◆ Surveillance télémétrée per- et post-TAVI Le surrisque de trouble conductif lié à la présence d’un BAV complet transitoire pendant le TAVI est aujourd’hui discuté. Un BAV de haut grade (paroxystique ou per- manent) survenant à distance du déploiement de la valve est, lui, considéré comme un facteur pronostique majeur ; notons toutefois que son délai de survenue reste à préciser, probablement au-delà de 24-48 h après le TAVI. Il en est de même pour un BAV de haut grade persistant au-delà de la période aiguë : les recom- mandations européennes conseillent pour ces patients, chez qui la récupération d’une conduction efficace est très improbable, une implantation précoce de PM, sans respecter le délai de 7 jours, qu’ils préconisent pour les autres patients ayant bénéficié d’un TAVI (9).
◆ Données ECG post-TAVI
L’apparition d’un BBG après le TAVI est reconnue comme un facteur de risque de survenue de BAV (10). Il est probable qu’il faille en fait retenir comme facteur de risque toute altération de la conduction atrioventriculaire secondaire au TAVI, qu’il s’agisse d’un élargissement des QRS ou d’un allongement de l’intervalle PR (8). Dans le même
esprit, l’étude de G. Mouillet et al. montre qu’en l’ab- sence d’élargissement des QRS sur l’ECG post-TAVI immédiat (à plus de 128 ms dans ce travail), le risque d’apparition d’un BAV à distance est infime (11).
◆ Données électrophysiologiques
La valeur des mesures électrophysiologiques de la capacité de conduction du faisceau de His est très discutée, avec de nombreuses études discordantes.
La mesure de l’espace HV (temps de conduction entre le faisceau de His et le tissu ventriculaire) est proposée par certaines équipes pour stratifier le risque de patients ayant une modification de la conduction en post-TAVI (élargissement du PR ou des QRS), sans BAV de haut grade, avec une valeur seuil généralement définie à 70 ms, en dessous donc du seuil de 80 ms retenu par exemple dans le cadre du BAV dégénératif. La valeur pronostique de cet examen reste actuellement incertaine, elle sera peut-être précisée par les études à venir.
Facteurs anatomiques
◆ Calcifications
Certains facteurs anatomiques paraissent augmenter le risque de BAV, notamment la présence de calci- fications de l’anneau aortique. Deux mécanismes sont évoqués, soit une compression des voies de conduc- tion par refoulement des calcifications par la prothèse contre la paroi septale (calcifications des cusps coro- naire droite et non coronaire), soit une compression directe plus importante par la prothèse elle-même, lorsque son implantation est désaxée par une calci- fication de la cusp coronaire gauche (calcification située à distance des voies de conduction). La présence de calcifications mitrales paraît également corrélée à un surrisque de BAV, probablement plus comme un marqueur d’une charge calcique élevée. Notons qu’il n’existe actuellement pas de gold standards clairement établis en termes de méthode de mesure ou de valeur seuil pour quantifier ces calcifications.
◆ Chambre de chasse étroite
D’autres études s’intéressent au diamètre de la
chambre de chasse (CC) du VG, par comparaison
avec le diamètre de l’anneau aortique : un rapport
CC/anneau bas (et donc une CC étroite par rapport
au diamètre de l’anneau aortique) accroît le risque
de BAV, sans doute par augmentation des pres-
sions exercées sur le septum en regard des voies de
conduction, la taille de la prothèse étant déterminée
par la taille de l’anneau aortique (12).
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A B
Figure 2. Prothèses les plus communément utilisées dans les procédures de TAVI. Prothèse Edwards Sapien™ (A) . Prothèse Medtronic CoreValve® (B).
Facteurs liés à la procédure
◆ Type de prothèse
Les taux observés de BAV post-TAVI sont très différents selon la prothèse utilisée, avec un surrisque beaucoup plus marqué en cas d’utilisation d’une prothèse Med- tronic CoreValve® (2, 3) . La fi gure 2 représente les deux principales prothèses utilisées, l’une (Medtronic CoreValve ® ) autoexpansive, avec un débordement souvent plus marqué dans la chambre de chasse du VG, l’autre (Edwards Sapien ™ ) déployée à l’aide d’un ballon à la manière d’un stent, débordant moins sur le versant ventriculaire de l’anneau aortique : on com- prend ainsi, bien que le risque de BAV soit plus marqué lors de l’utilisation d’une prothèse Medtronic Core- Valve ® (notion de hauteur d’implantation, que nous développerons plus bas), mais aussi que les troubles conductifs puissent être différés, l’expansion maximale de cette prothèse (et donc la pression maximale sur les structures adjacentes) survenant à distance du TAVI.
◆ Hauteur d’implantation
La littérature est également riche à ce sujet : une pro- thèse faisant protrusion de manière importante dans la chambre de chasse du VG a plus de risque de léser les voies de conduction. Cette notion est mesurée par la hauteur d’implantation, qui représente la distance entre le plan de l’anneau et la partie la plus “ventriculaire” de la prothèse (fi gure 3, p. 32) . Cette hauteur peut s’ex- primer en pourcentage pour les Edwards Sapien, mais elle est exprimée le plus souvent en distance (mm).
Une hauteur d’implantation importante (plus de 6 ou 8 mm selon les études) s’associe à une augmentation des implantations de PM en post-TAVI (12) .
◆ Surdilatation
On parle de surdilatation lorsque l’on utilise une prothèse surdimensionnée par rapport aux recom- mandations des constructeurs, ou en cas de dilata- tion avec un ballon de taille supérieure à celle de l’anneau (en prédilatation ou en postdilatation) ; une plus grande contrainte est alors appliquée sur les structures adjacentes, dont les voies de conduction.
L’augmentation du risque de trouble conductif en cas de dilatation par ballon apparaît clairement dans la littérature (2, 13) , la notion de surdilatation est moins étudiée, mais paraît également augmenter ce risque (13) .
Quelle stratégie de prise en charge des troubles conductifs post-TAVI ?
La gestion postopératoire des troubles conductifs met les équipes TAVI face à des problématiques parfois complexes, entre possibilité de récupéra- tion secondaire de troubles conductifs survenus en post-TAVI (éviter une implantation trop précoce de PM), appréhension d’un risque de BAV à distance de la procédure (surveillance télémétrée prolongée,
© DR.
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Troubles de conduction après TAVI – Indications d’implantation de pacemaker
A B
Figure 3. Mesure de la hauteur d’implantation de la prothèse. Prothèse Edwards Sapien™ (A) avec implantation haute (peu de protrusion dans la chambre de chasse du ventricule gauche). Prothèse Medtronic CoreValve® avec une implantation basse (B) .
discussion quant au maintien d’une sonde d’en- traînement électrosystolique [SEES]), et souhait d’une mobilisation, voire d’une sortie précoce de ces patients souvent âgés, chez qui un alitement pro- longé peut être particulièrement délétère (volonté de déséquipement précoce et, notamment, souhait d’enlever au plus tôt la SEES). Si pour certains patients la prise en charge paraît assez claire, pour d’autres, en revanche, la discussion reste ouverte…
Patients à très faible risque de BAV Certains patients sont à très faible risque de BAV après la procédure de TAVI : patients sans BBD avant la procédure, procédure à faible risque (pas de pro- thèse Medtronic CoreValve ® , implantation haute, valve peu calcifiée), sans BAV complet en per- ou post-TAVI immédiat, sans modification de la conduc- tion sur l’ECG post-TAVI. Il est probablement possible de considérer également comme étant à bas risque des patients ayant certains facteurs de risque procé- duraux (implantation basse, calcifications), mais sans modification de la conduction en post-TAVI. Pour ces patients, il paraît raisonnable de retirer précocement (en salle d’opération probablement) la SEES, permet- tant ainsi une mobilisation précoce. Certains pro- posent aussi pour des patients ciblés une surveillance postprocédurale en cardiologie conventionnelle télé- métrée, sans passage en USIC (14). La surveillance
télémétrée conseillée reste généralement de 5 jours, cependant elle pourrait peut-être être raccourcie ici : elle était ainsi de 3 jours pour certains patients dans l’étude de E. Durand et al., sans augmentation des complications (15). Pour les patients implantés d’une prothèse Medtronic CoreValve ® , les troubles de conduction AV sont plus fréquents et leur survenue peut être plus tardive ; même si le risque de BAV de haut grade paraît faible en l’absence de modification de la conduction après le TAVI (11), une surveillance télémétrée d’au moins 5 jours doit probablement rester la règle pour l’instant.
Patients à haut risque de BAV de haut grade persistant
Pour certains patients, les chances de récupération d’une conduction AV suffisante sont très faibles, permettant de s’orienter précocement vers l’implan- tation d’un PM. Il s’agit principalement de patients présentant un BAV de haut grade persistant à dis- tance du TAVI, au-delà de J1-J2. Cette notion est bien reprise dans les recommandations européennes (9), une implantation précoce permettra de raccourcir le temps d’immobilisation, et la durée d’hospitali- sation. Un raisonnement similaire doit sans doute être tenu en cas de BAV complet paroxystique à distance du TAVI. Les patients en BAV complet le jour du TAVI ne sont par contre probablement pas à inclure dans cette catégorie, puisqu’un nombre important d’entre eux verront leur conduction se restaurer dans les 24-48 h après le TAVI.
Et les autres patients ?
Pour les autres patients, l’analyse de la littérature
ne permet pas de définir une stratégie de prise en
charge incontestable. Certaines équipes s’appuient
sur la mesure du HV chez ces patients, mais la
valeur de cet examen reste très discutée. On s’at-
tachera à rechercher ici les facteurs pronostiques
cités plus haut, et à garder en mémoire à la fois
le risque de BAV différé, mais aussi les chances de
récupération précoce de la conduction en cas de
BAV initial. Le message à retenir pour ces patients
est celui d’une surveillance télémétrée prolongée
(au moins 5 jours), d’un retrait aussi précoce que
raisonnable de la SEES pour permettre d’éviter un
alitement prolongé, et du respect d’une période
d’observation avant toute décision d’implantation
d’un PM.
La Lettre du Cardiologue •
N° 509 - novembre 2017| 33 Quel stimulateur pour quels patients ?
Les troubles conductifs pouvant être régressifs ou paroxystiques, certaines équipes conseillent l’im- plantation de PM permettant de minimiser la sti- mulation VD, qui pourrait être délétère en créant une désynchronisation interventriculaire : on peut pour cela utiliser les algorithmes de préservation de l’activité ventriculaire spontanée, disponibles aujourd’hui sur tous les modèles de PM, algorithmes toutefois très différents d’une marque à l’autre. La question de la resynchronisation peut également se poser chez les patients ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) altérée, avec toutefois la crainte d’une iatrogénie majorée au moment de l’implantation, chez des patients souvent fragiles, et dont la FEVG peut par ailleurs s’améliorer après la levée de l’obstacle du rétrécissement aortique ; il n’existe actuellement pas de réponse claire sur ce point dans la littérature, la discussion devra avoir lieu au cas par cas.
Conclusion
L’apparition ou la majoration de troubles conductifs est une complication fréquente du TAVI, par lésion des voies de conduction hissiennes. En France en
2016, encore 14,8% des patients bénéficiant d’un TAVI ont été implantés d’un PM après la procédure, majoritairement pour BAV, plus rarement pour des étiologies sans rapport direct avec le TAVI, comme des dysfonctions sinusales découvertes lors de la surveillance télémétrée... Plusieurs facteurs de risque de survenue de ces BAV ont été clairement définis (BBD pré-TAVI, utilisation d’une prothèse Medtronic CoreValve®, hauteur d’implantation, calcifications valvulaires, etc.), d’autres sont discutés. Ces données permettent de guider la prise en charge, sans tou- tefois diminuer drastiquement les indications d’im- plantation. En dehors des patients à faible risque de BAV (ceux n’ayant aucune modification de la conduction après le TAVI), et des patients présentant un BAV de haut grade au-delà de J1-J2 (patients ayant peu de chance de retrouver une conduction normale, et relevant donc d’un PM), des zones d’ombre restent présentes concernant la prise en charge optimale de ces troubles conductifs post- TAVI. Les études à paraître pourront, on l’espère, préciser le poids des différents facteurs pronostiques, et nous aider à optimiser nos stratégies de prise en
charge… ■
D. Irles déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
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