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Une étape de plus vers l'extension des indications du TAVI

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La Lettre du Cardiologue • N° 495 - mai 2016 | 5

ÉDITORIAL

Une étape de plus vers l’extension des indications du TAVI

A stop towards an extension of TAVI

Hélène Eltchaninoff*

Près de 14 ans après le premier cas de TAVI chez l’homme, les résultats présentés cette année au congrès de l’American College of Cardiology (ACC) à Chicago vont bien

au-delà de l’objectif initial d’Alain Cribier, qui avait développé ce traitement alternatif pour les seuls patients porteurs

d’un rétrécissement aortique (RA) symptomatique, laissés pour compte car considérés comme inopérables.

En effet, les études PARTNER 2A et PARTNER 2S3, présentées à l’ACC et publiées simultanément dans des revues prestigieuses (1, 2), suggèrent que le TAVI avec la valve de dernière génération Edwards SAPIEN® 3 pourrait devenir le traitement de référence chez les patients à risque dit “intermédiaire” (score STS de 4 à 7 %). Jusque-là uniquement indiqué chez les patients inopérables (recommandation IB) ou à haut risque (recommandation IIA), le TAVI a démontré dans ces 2 études son efficacité sur une population jusqu’alors non évaluée.

Dans l’étude randomisée PARTNER 2A (1) avec la valve SAPIEN XT (remplacée en France depuis 2014 par la valve de dernière génération SAPIEN® 3), le TAVI et la chirurgie se sont avérés comparables en termes de mortalité et d’accident vasculaire cérébral (AVC) à 2 ans.

Dans cette même population, la valve SAPIEN® 3 apporte même de meilleurs résultats à 1 an que la chirurgie conventionnelle (2).

En effet, dans cette seconde étude, 963 patients traités par implantation d’une valve SAPIEN® 3 (88 % par voie transfémorale) ont été comparés par score de propension aux 747 patients du bras chirurgical

de l’étude randomisée PARTNER 2A. En prenant comme critère principal combiné la mortalité, les AVC et l’insuffisance aortique (IA) paravalvulaire modérée à sévère, l’étude a démontré non seulement la non-infériorité du TAVI par rapport à la chirurgie (p < 0,0001), mais encore sa supériorité (p < 0,0001). Il faut noter que, à 1 mois, la mortalité et les AVC graves étaient 4 fois moins importants après TAVI qu’après chirurgie conventionnelle : 1,1 versus 4 % et 1 versus 4,4 % respectivement. À 1 an, la mortalité après TAVI était de 7 %, contre 13 % après chirurgie.

* Hôpital universitaire de Rouen, Inserm U1096.

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En 2016, il apparaît donc que le TAVI est comparable à la chirurgie chez les patients à risque intermédiaire, voire supérieur avec les valves de nouvelle génération, alors même qu’il s’agit d’un geste incomparablement plus simple, réalisable dans 90 % des cas par voie transfémorale et sous anesthésie locale, avec un retour précoce à domicile, le plus souvent 2 à 3 jours après l’intervention (3), sans nécessité de réhabilitation.

En s’appuyant sur des études scientifiques rigoureuses, le TAVI continue donc de progresser vers une extension des indications et apparaît déjà comme la meilleure solution thérapeutique pour les patients à risque intermédiaire. L’élaboration de nouvelles recommandations des 2 côtés de l’Atlantique devrait ainsi s’imposer rapidement. La question de la durabilité à long terme des valves percutanées reste posée, même si les cas de dégénérescence restent exceptionnels. Les patients ayant plus de 7 ans de suivi sont encore rares (1 seul patient a dépassé les 10 ans à ce jour) et cette longévité a été observée avec les valves d’ancienne génération. Une réintervention par TAVI ou par chirurgie conventionnelle resterait toutefois possible en cas de dégénérescence.

On ne peut que remarquer avec satisfaction l’accord

inhabituellement rapide de la Food and Drug Administration (FDA) pour le démarrage de l’étude randomisée PARTNER 3 avec la valve SAPIEN® 3, qui va débuter dans les prochaines semaines aux États- Unis et qui va concerner cette fois-ci les patients tout-venant de plus de 65 ans. Les résultats de cette étude comparative à 1 an auront évidemment un impact majeur sur l’extension future des indications du TAVI.

Ce congrès de l’ACC a marqué un tournant décisif dans les indications du TAVI en confirmant la place importante de cette technique chez les patients à moindre risque. Il s’agit d’une étape supplémentaire qui pourrait conduire, dans les années qui viennent, à réserver la chirurgie conventionnelle aux patients pour lesquels le TAVI est considéré comme une solution non optimale.

1. Leon MB, Smith CR, Mack MJ et al. Transcatheter or surgical aortic-valve repla- cement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 2016;374(17):1609-20.

2. Thourani VH, Kodali S, Makkar RR et al. Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve repla- cement in intermediate-risk patients: a propensity score analysis. Lancet 2016 Apr 1.

[Epub ahead of print]

3. Durand E, Eltchaninoff H, Canville A et al. Feasibility and safety of early discharge after transfemoral transcatheter aortic valve implantation with the Edwards SAPIEN-XT prosthesis. Am J Cardiol 2015;115:1116-22.

L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec Edwards Lifesciences.

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