DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE
COLLEGE DES GENERALISTES ENSEIGNANTS
& MAITRES DE STAGE
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I
GUIDE PEDAGOGIQUE POUR
LES ENSEIGNANTS CLINICIENS AMBULATOIRES
Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisé SASPAS
dans un
Service Universitaire de Médecine Générale Ambulatoire SUMGA
-2007-
LE DIPLOME D’ETUDES SPECIALISEES DE MEDECINE GENERALE
Le décret 2001-64 du 19 JANVIER 2001 indique que les internes nommés depuis le 1er Novembre 2001 effectuent un troisième cycle de formation à la médecine générale de 3 ans avec 4 stages obligatoires : urgences, mère enfant, médecine polyvalente et stage chez le praticien. Un des deux semestres libres peut être effectué en ambulatoire.
Le Département de médecine Générale de l'Université Claude Bernard de LYON et le Collège des Généralistes Enseignants & Enseignants cliniciens ambulatoires, proposent aux étudiants un enseignement selon trois axes :
1. Les stages hospitaliers avec des objectifs de médecine générale de quatre semestres dont un semestre en C.H.U.
2. Le stage chez le praticien réalisé pendant un semestre, à temps plein, dans un, deux ou trois cabinets de médecins généralistes, enseignants cliniciens ambulatoires agréés par l'université.
Ce stage comporte en outre des journées dans d'autres structures de soins primaires, comme la Protection maternelle et infantile, la médecine scolaire, la médecine du travail ainsi que dans des structures avec lesquelles les médecins généralistes travaillent habituellement : la sécurité sociale, l'hospitalisation à domicile ...
La réalisation d’un mémoire d’initiation à la recherche fait partie intégrante du stage., Ce mémoire est soutenu devant un jury.
3 Stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS) ouvert à 50% de la promotion
4 Un enseignement théorique qui comprend :
- une journée d'information et d'accueil en troisième cycle.
- un tutorat
- des ateliers pratiques, des séminaires d'une journée, - des journées d'études couplées au stage chez le praticien, - des soirées de FMC
- un mémoire
Le 3ème cycle de médecine générale est à LYON commun aux quatre UFR. Il est administré par le Département de Médecine Générale (DMG) qui a vu le jour en 2000
Ce département est animé par un directeur et un directeur adjoint, aidés d’un bureau issu du conseil du Département. Les généralistes siégeant dans cette structure assument un rôle :
• de réflexion sur le contenu des enseignements
• de proposition sur les programmes et les nominations des ECA, de généralistes enseignants, et d’enseignants associés
• dans la réalisation de la plupart des enseignements proposés aux étudiants
Groupe de travail sur le 6ème semestre du 3ème cycle de médecine générale
Principes généraux……… page 2 1. Organisation générale pédagogique……….. page 2
1.1. Modes et lieux de stage………. page 2 1.1.1. Stage ambulatoire (SASPAS)………..……… … page 2 1.1.2. Stage chez le praticien……… page 2 1.1.3. Stage hospitalier……… page 3 1.1.4. Autres modalités……… … page 3
1.2. Objectifs pédagogiques du SASPAS……… page 3 1.2.1. Objectifs généraux……… page 3 1.2.2. Objectifs spécifiques……… page 4
1.2.3. Mode de validation………page 5
1.3. Expertise, recherche de qualité……… page 5 2. Situation des internes………page 5
2.1. Obligations de service et emplois du temps……….page 5 2.2. Modalités du choix……… ..page 6 2.3. Les remplacements……… … .page 6
3. Situation des enseignants cliniciens
ambulatoires……… page 7
3.1. Statuts……… page 7 3.2. Cahier des charges……… page 7
3.2.1. Recrutement……… page 7
3.2.2. Formation……….page 7
3.2.3. Obligations pédagogiques………page 8 3.2.4. Obligations matérielles……… page 8
4. Aspects financiers………page 8
4.1. Pour l’ECA ………. page 8 4.2. Pour l’interne………page 8 4.3. Pour l’ensemble du dispositif………page 9 5. Evaluation, suivi……… … page 9
Principes généraux
Le groupe se réfère au communiqué commun (Conférence des Doyens, CNGE, ISNAR, CSMF/UNOF, MG France) du 6 décembre 2002.
Il souhaite favoriser le stage en autonomie en ambulatoire, contribuer à sa modélisation et permettre l’expérimentation dans la souplesse.
On privilégiera l’exemplarité et la recherche de qualité.
Les départements de médecine générale auront la responsabilité de la mise en place et de la validation des projets.
1- Organisation générale pédagogique 1.1. Modes et lieux de stage
Différents types de stage doivent être envisagés :
1.1.1. Stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS)
Ce stage est adapté aux besoins de l’interne. Il a lieu dans un Service universitaire de médecine générale ambulatoire (SUMGA), structure de médecine générale reconnue par la faculté comme terrain de stages à caractère universitaire : cabinet de groupe ou groupe de cabinets comprenant son environnement professionnel (réseau interdisciplinaire et/ou autres lieux d’activités des médecins du SUMGA).
Dans cette structure, l’interne bénéficie :
• d’une supervision indirecte (révision des dossiers à distance des consultations)
• d’un recours en supervision directe par l’un des enseignants cliniciens ambulatoires du SUMGA
• d’un recours téléphonique auprès du maître de stage d’astreinte.
1.1.2. Stage chez le praticien
Déjà réalisé antérieurement par tous les internes, ce mode de stage n’est pas, en règle générale, adapté à ce stade du cursus. Pour autant, il peut s’adresser à des internes qui ont encore besoin d’une supervision directe. Par ailleurs l’un des intérêts de ce stage peut être de permettre à l’interne de découvrir un mode d’exercice totalement nouveau pour lui (médecine de montagne, médecine rurale…).
Il peut permettre aussi transitoirement d’offrir une solution aux internes qui préfèrent l’ambulatoire à l’hôpital et qui ne peuvent avoir accès à un SUMGA.
Dans ce cas les sites de stages favoriseront néanmoins une large autonomie avec supervision indirecte.
1.1.3. Stage hospitalier
La réalisation d’un nouveau stage hospitalier dans ce cadre doit se faire en conformité avec la maquette du 3ème cycle de médecine générale et sans pénaliser les internes des autres promotions.
Dans le contexte de la démographie médicale actuelle, on cherchera à privilégier la formation à la polyvalence.
Il ne sera donc possible de faire son stage deux fois dans le même pôle que si cela s’inscrit dans le projet professionnel de l’interne (gériatrie, urgences…) validé par le département de médecine générale (DMG).
Le triplement d’un pôle (Gynéco-pédiatrie, urgences, médecine polyvalente) n’est pas possible.
On favorisera par ailleurs des stages hospitaliers très orientés vers la « médecine générale » (consultations, suivi des équipes mobiles,…) en fonction du projet professionnel de l’interne.
Il faut prévoir la possibilité de fractionner ces stages en 2 fois 3 mois, ou 3 fois 2 mois.
1.1.4. Autres modalités
D’autres modes et terrains de stages peuvent être envisagés tels que : PMI, médecine scolaire, médecine humanitaire, médecine pénitentiaire, recherche en médecine générale (promouvoir pour les internes la possibilité d’accéder à des bourses), stages à l’étranger…
Il existe autant de projets personnels que d’internes. Il est difficile d’être exhaustif.
Il appartiendra à chaque interne de proposer un stage, dans le cadre des sites autorisés en fonction du projet professionnel et de le faire valider par le département de médecine générale.
Pour être agréés, les projets devront justifier d’objectifs et d’un encadrement pédagogique adapté, de même que de procédures de validation appropriées.
1.2. Objectifs pédagogiques du SASPAS
1.2.1. Objectifs généraux :
Le stage en soins primaires en autonomie supervisée doit permettre à l’interne :
- d’être mis en situation authentique de confrontation aux demandes de soins, de décisions solitaires, avec supervision indirecte permanente ;
- d’analyser les difficultés rencontrées et les solutions apportées ;
- de prendre en charge des patients nécessitant un suivi au long cours (maladies chroniques, grossesses, nourrissons, maladies évolutives,) ;
- de participer à l’organisation matérielle du cabinet et à la gestion de l’outil de travail en prenant en compte les contraintes administratives et les difficultés de l’exercice quotidien ;
- d’instituer des contacts avec les confrères et une collaboration avec les autres professionnels de santé, en particulier dans le cadre d’un travail en réseau.
1.2.2. Objectifs spécifiques :
A cette fin le SASPAS doit permettre à l’interne de développer ses compétences, en fonction de son projet professionnel, concernant :
L’activité du cabinet.
• Dans le cadre de différents exercices (rural, semi rural, citadin)
• Dans la prise en charge de différents types de patients
• Dans l’utilisation de plusieurs logiciels de gestion de dossiers et dans la tenue du dossier médical
• Dans la gestion du cabinet (matériel, charges, personnel, fiscalité)
• Dans l’utilisation des formulaires administratifs
• Dans le développement des relations avec les organismes de la santé (URML, Conseil de l’Ordre des médecins, URCAM, CPAM, URSSAF, AGA, contrôle médical régional…)
La gestion des consultations et des visites
• Développement de son autonomie
• Prise rapide de décisions
• Gestion des appels téléphoniques et tenue d’un cahier de rendez vous
• Gestion du temps de consultation
• Gestion de la relation avec les patients (relation patient-médecin, famille- médecin, problèmes sociaux, suivi des patients et éducation à la santé)
• Prise en charge de patients chroniques (diabète, cancérologie, fin de vie, poly-médicamenté, psychiatrie, …)
La réflexion sur sa pratique
• Réactivation des connaissances théoriques et pratiques
• Participation à la formation médicale continue
• Participation aux groupes de pairs, groupes Balint
• Révision des dossiers L’interdisciplinarité
• Gestion de l’organisation des soins
• Travail en équipe avec les médecins spécialistes et les paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, soins à domicile, assistantes sociales, …)
• Participation à des actions de santé publique La recherche en médecine générale
• Participation à des travaux de recherche (recueil de données, élaboration et mise en œuvre de protocoles de recherche…)
• Rédaction de publications scientifiques (mémoire, thèse, article, …)
1.2.3. Mode de validation
Le coordinateur du stage en ambulatoire, responsable de l’interne au cours de son stage, doit vérifier régulièrement la validation des objectifs dans une logique d’apprentissage (validation d’étape).
La validation finale se fera par les différents médecins généralistes ayant encadré l’interne, en présence de celui-ci.
1.3. Expertise, recherche de qualité
Ce sont les maîtres mots de cette mise en place.
Les évaluations des terrains de stage par les internes devront être régulières.
Le DMG veillera tout particulièrement à la qualité de l’encadrement et à l’absence de déviances (remplacements notamment).
2- Situation des internes
1.4. Obligations de service et emploi du temps
L’interne garde son statut actuel (horaires, congés…).
Il doit donc onze demi journées par semaine dont deux consacrées à la formation universitaire.
L’emploi du temps est défini conjointement par le coordinateur maître de stage et l’interne. Ce dernier ne doit pas faire plus de 2 jours consécutifs chez le même médecin.
Il doit effectuer 1200 actes en moyenne au cours du stage (900 minimum, 1500 maximum), soit en moyenne 8 à 12 actes par demi journées.
L’organisation de l’emploi du temps de l’interne doit lui permettre de s’intégrer dans l’activité en réseau du SUMGA et de respecter la validation de ses objectifs pédagogiques et professionnels tels qu’exposés ci-dessus (cf.1.2).
Il s’engage également à participer aux activités pédagogiques inhérentes au stage.
2.2. Modalités du choix du sixième semestre.
Le stage en ambulatoire est un stage de droit. Il doit donc être pris en compte prioritairement dans l’organisation du choix des internes arrivant en dernière année de médecine générale.
Les commissions d’adéquation doivent tenir compte de cet impératif.
Pour simplifier les procédures de prise en charge financière des internes il serait nécessaire d’adopter le principe de « l’interne escargot » .c'est-à-dire de dégager le budget correspondant à la rémunération des internes du budget global hospitalier afin qu’il puisse être plus aisément attribué aux internes quelque soit leur lieu de stage, hospitalier ou extra hospitalier.
Il faudra trouver par ailleurs un nouveau mode de choix qui permette à chaque interne d’effectuer son sixième semestre dans un terrain de stage adapté à son projet pédagogique, à son projet professionnel et à son bilan de compétences.
Une dérogation est donc nécessaire par rapport au texte réglementaire actuel qui détermine un rang de classement selon des dispositions nationales.
Ainsi un stage sera attribué spécifiquement à l’interne qui le demande (donc non proposé au choix) :
• s’il est proposé par l’étudiant et validé par le DMG
• s’il correspond à un projet pédagogique précis
• s’il s’agit d’un SASPAS
De par la spécificité du terrain de stage en exercice libéral, l’organisation des flux doit garantir une affectation pérenne d’internes aux SUMGA : les postes dans les SUMGA doivent donc être obligatoirement pourvus lors de chaque choix.
Il doit être possible pour l’interne de faire son SASPAS dans un SUMGA d’une autre région en fonction de son projet professionnel.
2.3. Les remplacements
Actuellement il faut avoir validé 3 stages dont le stage chez le praticien, avant de pouvoir effectuer un remplacement.
La réglementation européenne précise qu’il n’ y a pas de remplacement possible avant la fin de la qualification. Cependant en France, dans les autres DES les remplacements sont autorisés après la validation de la moitié du cursus d’études spécialisées.
A titre transitoire, il apparaît souhaitable de maintenir la possibilité d’effectuer des remplacements après le premier stage chez le praticien.
Cependant les remplacements sur les lieux du SASPAS ne seront pas autorisés pendant la durée du stage, afin d’éviter toute dérive.
L’évolution du cursus avec l’objectif d’une médecine générale d’excellence, la mise en place du DES, l’apparition des perspectives d’assistanat et l’alignement sur le modèle européen devront néanmoins conduire à repenser la place et les conditions du remplacement.
3-Situation des enseignants cliniciens ambulatoires 1.5. Statuts
Pour le maître de stage coordinateur responsable du SUMGA, on propose le titre de directeur d’enseignement clinique (circulaire inter-ministérielle du 18 décembre 1972), et celui de chargé d’enseignement clinique pour les autres enseignants cliniciens ambulatoires du SUMGA.
Les enseignants cliniciens ambulatoires doivent répondre à des critères particuliers : ancienneté, participation à une FMC reconnue, formation pédagogique validée, acceptation du cahier des charges.
Le poste de coordinateur responsable du SUMGA peut être fixe ou tournant d'un semestre à l'autre en fonction de critères pédagogiques des DUMG et des souhaits des enseignants cliniciens ambulatoires.
Les enseignants cliniciens ambulatoires du SUMGA agréés par le DMG s’engagent contractuellement à respecter le cahier des charges établi par le DMG.
1.6. Cahier des charges 3.2.1. Recrutement
Il est nécessaire de créer des SUMGA en faisant un effort de recrutement pour répondre aux besoins de formation des internes.
Lors de cette mise en place, les SUMGA doivent se constituer auprès d’au moins un maître de stage expérimenté pour cette fonction.
Les SUMGA, outre les cabinets de groupe, pourraient être organisés à partir de secteurs géographiques : bassins de FMC, hôpitaux locaux, secteurs de garde, réseaux de soins, sites d'enseignement.
La sélection des unités de stage en ambulatoire doit prendre en compte les locaux (conditions d’hygiène et d’accueil de l’interne, équipement informatique…), ainsi que le respect des bonnes pratiques professionnelles.
Elle prend également en compte la possibilité de logement ou la participation aux frais de déplacement de l’interne pour se rendre sur le terrain de stage.
3.2.2. Formation
Les médecins généralistes enseignants cliniciens ambulatoires qui s’engagent dans cette fonction doivent assurer et justifier leur propre formation pédagogique.
Les nouveaux enseignants cliniciens ambulatoires doivent valider dans les deux ans qui suivent la création du SUMGA la formation à la maîtrise de stage proposée par le DMG ou tout autre formation ayant son agrément.
Tous doivent participer régulièrement à des actions de FMC reconnues par le DMG.
3.2.3. Obligations pédagogiques
Les enseignants cliniciens ambulatoires ont des obligations pédagogiques contractuelles.
Ils doivent assurer la supervision de l’interne, assurer des groupes de pair ou équivalents et participer aux formations du DMG.
La supervision indirecte sera effectuée, selon des modalités propres à chaque unité de formation, par le maître de stage ayant mis à disposition son cabinet, sous forme de relectures pluri hebdomadaires et de staffs pluri mensuels permettant au médecin d’évaluer les pratiques de l’interne.
3.2.4. Obligations matérielles
Le maître de stage prend en charge les frais de déplacement occasionnés par les visites.
Il met à disposition une documentation de médecine générale et des outils pédagogiques (documents, accès internet…).
2. Aspects financiers
2.1. Pour le maître de stage
Les enseignants cliniciens ambulatoires mettent à disposition leur structure et leurs patients. Ils doivent assurer aux internes les conditions d’accueil et le matériel pédagogique requis.
Comme la venue d’un interne dans un cabinet ne modifiera pas significativement le volume d’activité, les honoraires liés à l’activité de soins des internes sont perçus par le maître de stage.
Les activités de directeur ou de chargé d’enseignement clinique (cf. cahier des charges) s’accompagnent d’honoraires pédagogiques spécifiques.
2.2. Pour l’interne
Il s’engage à respecter les obligations comptables.
L’accès au logement des internes dans le cadre du SASPAS doit être facilité dans des conditions financières compatibles avec leur salaire.
Le groupe de travail est favorable à la mise en place des financements complémentaires envisagés par le ministère de la santé, les URCAM et les collectivités locales, notamment pour les stages en zones éloignées et/ou défavorisées.
4.3. Pour l’ensemble du dispositif
Ceci est proposé de manière transitoire de façon à permettre la création des SUMGA dès le 1er novembre 2003.
Il est cependant nécessaire qu’une réflexion approfondie soit menée sur les contingences financières de la mise en place du SASPAS et des SUMGA.
Aussi, le groupe préconise la constitution dès à présent d’un groupe de travail interministériel ayant mission d’étudier ces contingences et de proposer les évolutions appropriées.
5. Evaluation, suivi
Le groupe de travail préconise qu’un comité de suivi soit chargé de :
- veiller à la mise en place du sixième semestre , - en organiser les procédures d’évaluation,
- proposer les adaptations qui s’avèreront nécessaires, le cas échéant.
Une évaluation à deux ans lui paraît indispensable.
CECI EST LE TEXTE INITIAL
Le groupe de travail s’est réuni en février 2005.
Globalement ces données restent valides. Les difficultés sont les SUMGA éloignés, quelques dérives vers des remplacements déguisés, un encadrement limité.
POUR LYON
la supervision indirecte doit être effective et déboucher sur des recherches, lectures, travaux pour l’étudiant : c’est la prescription pédagogique , sur papier ou informatique . Elle se déroule en temps réel au téléphone en cas de problème urgent, le soir ou le lendemain matin et à distance lors des recherches de documents.
Le carnet de bord doit là aussi servir de traces d’apprentissage, avec compte rendu des recherches faites par l’étudiant lors des prescriptions pédagogiques , de ses lectures, des travaux d’écriture et de la vérification que l’ensemble des objectifs est atteint.
Les étudiants devront réaliser chacun 3 écritures cliniques à partir de rencontres d’échanges de pratiques en présence des ECA (ceci remplace les scripts et groupes de pairs entre étudiants)
L’objectif étant de formaliser les démarches cliniques , d’étayer les décisions sur l’EBM avec ses dimensions scientifique, humaine centrée sur le patient et contextuelle. Il s’agit dans l’apprentissage professionnel d’évaluer la capacité de l’interne de sa réflexion dans l’action en tenant compte des données précédentes et dans le temps de la consultation de soins
ambulatoires.
Les étudiants bénéficieront de la participation une fois par mois des groupes de pairs de leurs praticiens (modélisation) qui apportent les attitudes des profesionnels dans
l’action.
Un mini congrès permet à chaque interne de présenter aux autres un point qu’il a découvert très important pour sa pratique.
Un ECA nouveau ne peut pas commencer par un SASPAS, mais il doit commencer par au moins 6 mois d’ ECA de stage chez le praticien pour se former à la progression d’apprentissage d’un interne.
Les difficultés sont à Lyon avec les deux journées hors cabinet des généralistes
Le stage hospitalier est déconseillé sauf pour acquérir une compétence précise et donc sur un temps limité.
Les ECA doivent vérifier les objectifs que l’interne veut acquérir et ensuite l’acquisition de cette compétence utile à l’exercice ambulatoire
Les lieux tels PMI, PLANNING, santé scolaire, CMP qui reçoivent nos étudiants doivent pouvoir compter sur des internes chaque semestre. Le responsable semestriel du SUMGA a pour mission de veiller au bon fonctionnement de ces stages (rencontrer les responsables, vérifier le travail effectif du résident….)
Pour les visites, le département et le collège des enseignants de LYON a entériné la décision du reversement des 10€ de MD ou des indemnités kilométriques à l’interne qui fait des visites avec son véhicule personnel.
Les honoraires restent aux ECA, les ECA touchent des honoraires pédagogiques (ceci pour le temps consacré à se former personnellement, à la supervision de l’interne, aux rencontres avec les autres lieux du stage.)
le travail de thèse est encouragé et l’interne doit y consacrer la onzième demi journée l’interne en SASPAS peut avoir à valider une partie de son enseignement théorique ; les quelques journées (2 à 3 dans le semestre, les mardi ou jeudi) se négocient avec les ECA.
Pendant ce stage l’interne a droit à des vacances (2 à 3 semaines), en principe pendant les vacances de ses ECA.
Pendant l’été, il est possible que l’interne effectue quelques journées consécutives de travail à condition que la supervision soit assurée par un des ECA du trinôme
