Refus de soins
UE 1.3 S4
2021
Qui peut être concerné par le
refus de soins ?
Ne pas confondre :
O
Refus de soin du soignant
O
Refus du patient
O
Refus de soins de l’entourage du patient
O
Mineurs
O
Majeurs sous tutelle
I) Les soignants
Peut-on refuser de soigner un patient ?
O Si oui, quand ?
O Comment ?
O Pourquoi ?
Refus de soins du soignant
O
Possible sauf :
O Urgence
O Condition : orientation vers d’autres confrères pour assurer la continuité des soins,
O Motifs :
O incompatibilité mais ne peut pas être
discriminatoire. (religion, ethnie, situation sociale…) Incompétence
O ( acte médical pour IDE)
O Appartenance à la famille du patient
O Clause de conscience
Qu’est ce que la clause de
conscience ?
La clause de conscience
O
Article L 2212-8 CSP
O Un médecin n’est jamais tenu de pratiquer une IVG mais il doit informer sans délai l’intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention.
O Aucune sage-femme, aucun IDE, aucun auxiliaire médical n’est tenu de concourir à une IVG
O IMG article L 2213-2 CSP article L 2212-8.
II) Le patient
Refus de soins par le patient
O
A partir du moment où l’on demande un consentement au patient :
O
on s’expose à un refus !
Quand peut-on se passer du
consentement du patient ?
Le patient majeur
O
Le consentement du patient est obligatoire
O
Sauf :
O
Urgence vitale (description du geste quand même)
O
Impossibilité d’informer (coma)
O
Pathologie psychiatrique
O
Soins pénalement ordonnés
Que dit la loi sur le refus de
soins du patient ?
REFUS DE SOINS : LA LOI
O
Le refus de soin: un droit du patient
O
Sur le plan déontologique, la notion de consentement aux soins apparait dans la législation
O
En contrepartie, est apparue la possibilité de
non consentement ou de refus accordé au
patient.
REFUS DE SOINS : LA LOI
O Art L 1111-4 CSP (modifié par la loi n°2016-87 du 2 février 2016)
Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement. Le suivi du malade reste cependant assuré par le médecin, notamment son accompagnement palliatif.
Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité.
L’ensemble de la procédure est inscrite dans le dossier médical du patient.
Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment.
Si par sa volonté de refuser ou d’interrompre tout traitement, la personne met sa vie en danger, elle doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable. Elle peut faire appel à un autre membre du corps médical.
(Loi du 4 mars 2002, Loi Kouchner : droits des malades et qualité du système)
O Art R 4127-36 CSP
Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas.
Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences.
O Art R 4312-14 Code déontologie infirmière
Le consentement libre et éclairé de la personne examinée ou soignée est recherché dans tous les cas. Lorsque le patient, en état de d’exprimer sa volonté, refuse le traitement proposé, l’infirmier respecte ce refus après l’avoir informé de ses
conséquences et, avec son accord, le médecin prescripteur.
En cas de refus, qu’est ce qu’on
peut faire ?
Que peut-on faire ?
O
Dialoguer, expliquer
O
Négocier
O
Le faire reformuler
O
Accepter une prise en charge « dégradée »
O
Laisser une possibilité de retour
Que précise la loi ?
LA LOI
O FAIRE SIGNER UNE ATTESTATION DE REFUS
O SINON PROCES VERBAL DE REFUS
O Article R1112-16 CSP
Tout malade ou blessé dont l'admission est prononcée en urgence et qui refuse de rester dans l'établissement signe une attestation traduisant expressément ce refus ; à défaut un procès-verbal du refus est dressé.
O Article R1112-62.
Si le médecin chef de service estime que cette sortie est prématurée et présente un danger pour leur santé, les intéressés ne sont autorisés à quitter l'établissement qu'après avoir rempli une attestation établissant qu'ils ont eu connaissance des dangers que cette sortie présente pour eux.
Lorsque le malade refuse de signer cette attestation, un procès-verbal de ce refus est dressé.
O Article R1112-43
Lorsqu'un malade n'accepte pas le traitement, l'intervention ou les soins qui lui sont proposés, sa sortie, sauf urgence médicalement constatée nécessitant d'autres soins, est prononcée par le directeur après signature par l'hospitalisé d'un document constatant son refus d'accepter les soins proposés. Si le malade refuse de signer ce document, un procès-verbal de ce refus est dressé.
Pour les soignants , quelles sont les contradictions ?
O Valeurs ?
O Loi ?
Le dilemme
O
Comment concilier le respect du refus et l’obligation d’assistance ?
O
Article R.4127-9 (CSP)
Tout médecin qui se trouve en présence d'un malade ou d'un blessé en péril ou, informé qu'un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s'assurer qu'il reçoit les soins nécessaires.
O
Article R. 4312-6 (CSP)
L’infirmier ou l’infirmière est tenu de porter assistance aux
malades ou blessés en péril.
O
Article 223-6 (CP)
O
Modifié par Ordonnance n°2000-916 du 19 septembre
2000 - art. 3 (V) JORF 22 septembre 2000 en vigueur le 1er janvier 2002
O Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l'intégrité corporelle de la personne s'abstient volontairement de le faire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende.
O Sera puni des mêmes peines quiconque s'abstient volontairement de porter à une personne en péril l'assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours.
Si le patient persiste dans son choix, qu’est-ce qu’on peut
faire ?
CAT
Ecueils Le mieux
O
Eviter trop facilement le refus et s’abstenir
O
Passer outre le refus et imposer les soins
O Agir en conscience
O Assister le médecin dans la
reformulation de la situation, les perspectives de soins, les
bénéfices escomptés, les risques encourus
O Avec l’accord du patient, s’adjoindre la personne de confiance ou quelqu’un de sa famille.
O Faire appel à un autre soignant
O Penser à proposer l’intervention du médecin traitant
O Proposer une prise en charge dans un autre établissement
Et aussi ?
O Faire rédiger l’ordonnance de sortie par le médecin et la donner
O Délivrer une feuille de consignes
O Programmer un rendez- de
consultation/hospitalisation différée
O S’assurer qu’un courrier sera adressé au médecin traitant
O Contacter le cadre administratif de garde
O Faire signer le document de SCAM ou s’assurer de la rédaction d’un procès verbal de refus de soins
O En donner un exemplaire au patient
O Transmissions dans le dossier
Que peut-il se passer d’autre ?
O
Qu’est-ce qu’on fait ?
La fugue
O
Pas de réponse précise dans les textes
O
Chercher le patient aux abords du service (équipe soignante, équipe de sécurité)
O
Si non retrouvé : le médecin évalue les
risques encourus par le patient et décide s’il
faut émettre un avis de signalement.
Pas de signalement Signalement O
Consigner les faits
dans le dossier de soins
O
Prévenir la famille (selon le contexte)
O
Courrier médecin traitant
O
Formulaire « sortie à l’insu du service » à joindre au dossier
O
Idem
O
+ prévenir le cadre supérieur et/ou l’administrateur de garde
O
Appeler le
commissariat et/ou
gendarmerie et faxer
l’avis de fugue
Risques pour l’équipe soignante
Le principe de la liberté du patient est incontestable, cependant, les juges ont pour habitude de condamner les établissements et
professionnels de santé lorsque la sortie d'un patient "à l'insu du service" s'avère préjudiciable pour ce dernier (suicide, accident, dégradation de son état de santé…) et que les circonstances de l'incident révèlent :
- une absence ou une sous-évaluation du risque pourtant décelable (risque suicidaire par exemple) ;
- une surveillance (ou vigilance) insuffisante au regard du risque identifié.
Il appartient donc au médecin en charge d'un patient de déceler, dans la mesure du possible, tout risque éventuel de "fugue"
notamment suicidaire.
L'équipe de soins dûment alertée doit, pour sa part, tenir compte du risque identifié en adaptant son niveau de vigilance.
En cas de disparition d'un patient, l'équipe devra immédiatement effectuer des recherches dans l'enceinte de l'établissement et aux abords. En outre, s'il s'agit d'un patient particulièrement vulnérable ou n'ayant pas toute sa conscience, la famille (ou personne à prévenir si mentionnée au dossier) et le cas échéant la police devront être alertés dans le respect du secret médical.
Ainsi, une faute pourra être retenue à l’encontre de l’établissement qui n’a pas prévenu l’entourage du patient et qui n’a déclenché aucune tentative de rétablissement du lien thérapeutique avec le malade alors que la vulnérabilité et la dangerosité de la situation du patient fugueur étaient connues .
O
Précisons bien sûr que toute sortie prématurée n'est pas systématiquement source de responsabilité, encore faut-il que soit démontrée une négligence fautive dans la prise en charge et/ou dans les suites de la disparition.
O
A ce titre, la responsabilité ne sera en principe pas retenue si aucune mesure particulière de surveillance ne s’imposait eu égard à l’absence de trouble du comportement ou d’antécédents rendant prévisibles la sortie prématurée du patient à l’insu du service.
O
C'est pourquoi, là encore, la traçabilité est essentielle pour
permettre, le cas échéant, aux professionnels concernés de
se défendre en démontrant que la conduite de l'équipe a été
parfaitement adaptée à la situation.
Traçabilité
O Au sein du dossier patient l'équipe de soins doit reporter l'ensemble des éléments relatifs à l'éventuel risque identifié ainsi que les mesures de surveillance mises en œuvre. Cette traçabilité doit permettre de démontrer que, non seulement le risque de fugue avait été identifié mais également que l'équipe s'était donné les moyens d'éviter tout incident (vigilance adaptée au risque). En cas de disparition, les démarches engagées dans le cadre des recherches devront également être reportées au dossier (lieux
"fouillés", durée des recherches, appels de la famille et de la police le cas échéant…).
O En outre, lorsque la situation s'y prête, un courrier sera rédigé à l'attention du patient (adressé à son domicile) lui rappelant son état de santé, les soins préconisés et les risques qu'il encourt du fait de son départ prématuré. Un exemplaire de ce courrier sera conservé au dossier du patient.
O En conclusion, quelle que soit la situation, les efforts de traçabilité ne sont jamais constitutifs de décharges de responsabilité. En revanche, il sont indispensables dans le cadre des débats contentieux pour démontrer au juge que la conduite de l'équipe de soins est exempte de toute négligence fautive.
Pour les mineurs ou les majeurs sous tutelle ?
O
Qui décide ?
O
Faut –il le consentement du mineur ?
Soins aux mineurs
O Article L1111-2 CSP
Les droits des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionnés au présent article sont exercés, selon les cas, par les titulaires de l'autorité parentale ou par le tuteur.
Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de
décision les concernant, d'une manière adaptée soit à leur degré de maturité s'agissant des
mineurs, soit à leurs facultés de discernement
s'agissant des majeurs sous tutelle.
La loi
O
Article L1111-4
Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s'il est apte à
exprimer sa volonté et à participer à la décision. Dans le cas où le refus d'un traitement par la personne titulaire de l'autorité parentale ou par le tuteur risque d'entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins
indispensables.
O
Article L1111-5-1
Créé par LOI n°2016-41 du 26 janvier 2016 - art. 7
Par dérogation à l'article 371-1 du code civil, l'infirmier peut se dispenser d'obtenir le consentement du ou des titulaires de l'autorité parentale sur les décisions à prendre lorsque l'action de prévention, le dépistage ou le traitement s'impose pour sauvegarder la santé sexuelle et reproductive d'une personne mineure, dans le cas où cette dernière s'oppose expressément à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé. Toutefois, l'infirmier doit, dans un premier temps, s'efforcer d'obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition, l'infirmier peut mettre en œuvre l'action de prévention, le dépistage ou le traitement. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d'une personne majeure de son choix.
