Gestion des troubles du comportement en EHPAD

(1)

Gestion des troubles du comportement en EHPAD

Olivier MICHEL et Pierre-Yves MALO

Service de Médecine gériatrique

Centre Mémoire de Ressources et de Recherche

C.H.U. Hôtel-Dieu RENNES

(2)

Conflits d’intérêt potentiels

● Soutien pour congrès

– Novartis, Lundbeck

● Participation à un comité scientifique

– Janssen-Cilag

● Participation à des études médicamenteuses

Pfizer, Novartis, Lilly, Exonhit, Affiris, MSD,

Janssen-Cilag, Noscira

(3)

Les troubles psychologiques et comportementaux

Les troubles psychologiques et comportementaux

dans la maladie d’Alzheimer et maladies apparentées

(4)

L’enquête Alzheimer Breizh ⁽²⁰⁰⁴⁾

• Tous les établissements médico-sociaux de Bretagne : 565 Foyers logements, Maisons de retraite, EHPAD

• Réponses: 156 établissements (27,6%)

– 49 foyers logement dont section de cure : 4 – 48 EHPAD

– 40 maisons de retraite dont section de cure : 18 – 18 MAPA, MARPA et divers

• 12 474 lits

(5)

Les critères de prise en charge

• Fugues : 78

• Cris : 53

• Agressivité : 29

• Tr. Mémoire : 26

• Tous : 19

• Tr. Comport : 16

• Déambulation : 16

• Tr. perturbants : 12

• DTS : 12

• Agitation : 8

• Inversion du rythme veille-sommeil : 5

• Dépression : 4

• Repli sur soi : 3

• Angoisse : 3

• Tr de l ’humeur : 2

• Modif de compt: 1

(6)

• Un enjeu important de l’évolution de la maladie d’Alzheimer

– Jusqu'à 90% des patients atteints de maladie d'Alzheimer ou apparentée peuvent présenter au moins un trouble psychologique ou comportemental à un moment de l’évolution de la maladie

– Certains peuvent avoir un retentissement fonctionnel important

– L'agitation, l'agressivité, les comportements d'errance ou d'opposition augmentent en fréquence avec l'évolution de la maladie et le déclin cognitif

• Deux types de troubles psychologiques et comportementaux

– Troubles déficitaires ou de retrait, trop souvent négligés

– Troubles du comportement jugés par l’entourage comme perturbateurs, dérangeants, ou dangereux pour la personne ou pour autrui

• Il est important de les repérer précocement

– Rôle central des soignants

– Prise en charge pluridisciplinaire

– Prise en compte du ressenti par la personne de son trouble

• La personne est sujet et non objet de soins

Généralités

(7)

(8)

• Les troubles du comportement déficitaires ou de retrait

̶ Apathie

• Trouble de la motivation qui se caractérise par un émoussement affectif, une perte d’initiative et une perte d’intérêt.

• Trouble comportemental le plus fréquent dans la maladie d’Alzheimer (60%)

̶ Dépression

• Elle se caractérise par une humeur triste, durable et/ou une perte d’élan, de l’intérêt et du plaisir pour la plupart des activités, un pessimisme et des idées suicidaires

Description des troubles (1)

(9)

Apathie, dépression :

troubles du comportement

• Apathie et dépression ne sont pas spécifiques de la MA

• Apathie et dépression coexistent dans la MA

Apathie seule 43% 22,4%

Dépression seule 7% 10%

Dépression et apathie 37% 15,4%

Ni dépression ni apathie 13% 52,2%

(10)

Apathie – dépression

signes communs mais entités différentes

Clément, 1999 - Derouesné, 2004 - Lévy, 1998 - Benoit 2004

(11)

• Les troubles du comportement perturbateurs (1)

– Opposition

• Attitude verbale ou non verbale de refus d’accepter des soins, de s’alimenter, d’assurer son hygiène, de participer à toute activité

– Agitation

• Comportement verbal ou moteur excessif et inapproprié

– Agressivité

• Comportement physique ou verbal vécu comme menaçant ou dangereux pour l’entourage ou le patient

Description des troubles (2)

(12)

• Les troubles du comportement perturbateurs (2)

– Comportements moteurs aberrants

• Activités répétitives et stéréotypées sans but apparent ou dans un but inapproprié (déambulation, gestes incessants, attitudes

d’agrippement, etc.)

• Les comportements peuvent avoir différentes motivations ou causes en réponse à l’anxiété, à une conduite exploratoire, survenir

exclusivement la nuit ou à un moment donné de la journée, en relation avec un objectif désadapté par rapport à la vie du résident

Description des troubles (3)

(13)

• Les troubles du comportement perturbateurs (3)

– Désinhibition

• Comportement inapproprié par rapport aux normes sociales ou

familiales (remarques grossières, gestes déplacés, attitudes sexuelles incongrues, comportement impudique ou envahissant)

– Cris

• Vocalisations compréhensibles ou non de forte intensité et répétitives

– Idées délirantes

• Perceptions ou jugements erronés de la réalité, non critiqués par le sujet. Les thèmes les plus fréquents sont la persécution (vol, préjudice), la non-identification (délire de la présence d’un imposteur ou de sosies), l’abandon, la jalousie

Description des troubles (4)

(14)

• Les troubles du comportement perturbateurs (4)

– Hallucinations

• Perceptions sensorielles sans objet réel à percevoir, le plus souvent visuelles et auditives (à différencier des illusions qui sont des

déformations ou des interprétations de perceptions réelles)

– Troubles du rythme veille/sommeil

• Troubles portant sur la durée, la qualité du sommeil. L’inversion du cycle jour-nuit est possible (cycle nycthéméral)

Description des troubles (5)

(15)

• Les troubles psychologiques ou comportementaux sont en rupture avec le fonctionnement antérieur de la personne

̶ Ils peuvent être précédés par des changements minimes, souvent perçus par les soignants bien avant « la crise »

̶ En présence de troubles cognitifs, aucun changement de comportement n’est anodin

• Inciter les soignants à dire et valoriser leurs observations… « Je repère, j’en parle, on agit. »

Attention un symptôme peut en cacher un autre

Des caractéristiques communes (1)

(16)

• Ils sont fluctuants en intensité ou épisodiques

̶ La réponse aux thérapeutiques non médicamenteuses est également fluctuante

• Ils sont interdépendants et souvent associés

• Ils ont des conséquences importantes

̶ Risque de maltraitance ou de négligence

̶ Aggravation du pronostic fonctionnel de la maladie

̶ Risque de prescription médicamenteuse inappropriée

̶ Risque accru d’hospitalisation

̶ Risque d’épuisement des soignants et des aidants, de souffrance des proches

Des caractéristiques communes (2)

(17)

(18)

• Les étapes de la prise en charge

– La démarche diagnostique – La démarche thérapeutique – Le suivi et la prévention

• Les éléments de base de la prise en charge

– Description précise des troubles, en tenant compte de ce qu’en dit la personne

– Recherche de leurs causes et du sens à leur donner (moyen d’expression de la personne, mécanisme de défense, etc.)

– Analyse des attitudes préalables des professionnels et des proches face à ces troubles

La prise en charge

(19)

• La démarche d’évaluation des troubles

– Elle est structurée, personnalisée et hiérarchisée

• Les outils d’évaluation

– Inventaire de neuropsychiatrie, version équipe soignante (NPI-ES)

– Échelle d’auto-évaluation de la dépression (Geriatric Depression Scale - GDS) – Echelle de dépression de Cornell

– Echelle d’agitation de Cohen Mansfield

• L’enquête étiologique

– Facteurs écologiques

– Facteurs propres à la personne – Facteurs propres à la maladie

• La synthèse et la transmission des informations

L’évaluation clinique et la recherche des causes sont répétées si le trouble persiste

La démarche diagnostique (1)

(20)

• Évaluer le caractère d’urgence, de dangerosité ou de risque fonctionnel pour le patient et pour autrui

• Rechercher une cause somatique à traiter en priorité

– Interroger et examiner le patient dans une atmosphère calme, interroger les professionnels et les proches

• Les causes à rechercher et traiter en priorité (1)

– Une comorbidité

• une infection (notamment urinaire ou dentaire)

• une rétention urinaire

• un fécalome

• un trouble métabolique

• une mycose (surtout buccale)

• une décompensation d’une pathologie chronique

• une comorbidité neurologique (AVC, hématome sous-dural, crise comitiale non convulsivante, etc.)

La démarche diagnostique (2)

La démarche d’évaluation des troubles (1)

(21)

• Les causes à rechercher et traiter en priorité (2)

– Une cause iatrogène

– Une douleur (échelles Doloplus®, Algoplus®, ECPA®) – Une déshydratation

– Une cause psychiatrique

• Un syndrome dépressif (GDS)

• Une crise d’angoisse sévère

• La décompensation d’une pathologie psychiatrique préexistante

– Une modification ou une inadaptation de l’environnement – Un déficit sensoriel

– Une prise de toxique

La démarche d’évaluation des troubles (3)

(22)

• Approfondir l’évaluation clinique des troubles

– Intensité et retentissement

• Compléter l’enquête étiologique

– Faire le point sur les capacités sensorielles et cognitives – Identifier des facteurs prédisposants

• Facteurs de fragilité, facteurs d’environnement, de mode de vie

– Rechercher des facteurs déclenchants ou de décompensation

• Événements ponctuels, problèmes relationnels, attitude inadaptée des professionnels ou des proches

Penser à observer le comportement de la personne quand elle est seule

et quand elle est en interaction avec d’autres

La démarche d’évaluation des troubles (4)

(23)

• L’utilisation des outils d’évaluation des troubles

psychologiques et comportementaux est recommandée si les troubles persistent plusieurs jours

– Ils permettent d’objectiver les troubles

– Ils donnent l’occasion aux professionnels de partager leur vécu des troubles

– Ils valorisent la parole des soignants et concourent à une meilleure connaissance et donc tolérance des symptômes

• Les principaux outils d’évaluation

– L’inventaire neuropsychiatrique (NPI) – utilisation du NPI-ES en établissement, version renseignée par les soignants

– L’échelle d’auto-évaluation de dépression gériatrique (GDS)

Les outils d’évaluation des troubles

(24)

• Les troubles psychologiques et comportementaux sont d’origine multifactorielle

– Facteurs écologiques liés à l’environnement et à l’entourage professionnel et familial

– Facteurs propres à la personne, somatiques et liés à sa personnalité – Facteurs propres à la maladie (neurobiologiques, cognitifs)

• Ces facteurs sont souvent intriqués et interagissent entre eux

• Les causes somatiques et psychiatriques sont recherchées en priorité

– En raison de leur gravité potentielle

– En raison de la possibilité d’une réponse thérapeutique rapide et efficace

L’enquête étiologique (1)

(25)

• Les facteurs déclenchants

Tout événement récent, même anodin peut représenter un stress pour la personne du fait de sa vulnérabilité et déclencher un trouble psychologique ou comportemental

̶ Changements d’organisation de la prise en charge ou du lieu de vie

̶ Modifications du lieu de vie

̶ Changement d’intervenant

̶ Situation de conflit interpersonnel ou de contraintes vécues

̶ Événements familiaux

Les troubles du comportement peuvent être un véritable moyen d’expression de la personne, notamment en cas de de troubles de la communication verbale.

Il faut en rechercher le sens et parfois les respecter

L’enquête étiologique (2)

(26)

• Les facteurs prédisposants (1)

Ce sont tous les facteurs contribuant à diminuer l’adaptabilité de la personne à la vie quotidienne, à son environnement

–Repérer les facteurs cognitifs prédominants et ayant le plus de conséquences sur l’adaptation du patient à la vie quotidienne

• mémoire, orientation, jugement, communication, praxies, fonctions exécutives, etc.

• Vulnérabilité, en particulier émotionnelle, avec réactions parfois irrationnelles

–Repérer des signes d’instabilité des comorbidités somatiques, en particulier une douleur, et réévaluer les traitements

–Rechercher, traiter ou compenser d’éventuels déficits sensoriels

• Visuel, auditif

L’enquête étiologique (3)

(27)

(28)

• Les facteurs prédisposants (2)

– Repérer des facteurs de personnalité

• Histoire de vie, caractère, réactions antérieures à des situations stressantes ou à des problèmes de santé, etc.

– Repérer des facteurs relationnels

• Attitude et humeur des soignants, des autres résidents et des proches

• Degré d’information et niveau de formation des soignants

• Capacité de communication, d’empathie, d’anticipation des besoins de la personne et d’adaptation à ses symptômes

• Phobie de mobilisation, d’un contact physique rapproché parfois vécu comme agressant, intrusif (réflexes de défense)

– Repérer des facteurs liés à l’environnement

• Lieux imposés, types de locaux

• Bruits, lumière, odeurs

• Organisation de la journée, etc.

L’enquête étiologique (4)

(29)

• Recueil écrit des informations

– Dans le dossier du résident

– Par un interlocuteur désigné (médecin coordonnateur, soignant référent, autre)

– Informations provenant de tous les professionnels intervenant auprès de la personne, et de ses proches

• Sur l’épisode actuel, les réponses apportées et leur impact, son évolution

• Sur d’éventuels épisodes antérieurs de troubles psychologiques ou comportementaux et sur les réponses apportées

• Sur les antécédents personnels somatiques, psychiatriques

• Éléments pertinents de la biographie de la personne

Synthèse et transmission des informations (1)

(30)

• Transmission et partage des informations dans le respect des règles de confidentialité

– Information de la personne et absence d’opposition au partage des informations (ou famille, ou personne de confiance, mandataire, etc.

si elle ne peut plus exprimer sa volonté)

– Transmission des seules informations utiles à la prise en charge et à la continuité de soins dans l’intérêt de la personne

– Transmission aux seules personnes concernées par la prise en charge et la continuité des soins, en veillant à la qualité de l’information

donnée aux familles

Les professionnels en charge de la personne échangent sur ces informations pour adapter la prise en charge de façon coordonnée

Synthèse et transmission des informations (2)

(31)

• Les différents éléments de la démarche thérapeutique

– Les causes somatiques et psychiatriques curables sont traitées en priorité

• Traiter les pathologies aiguës ou les décompensations de pathologie chronique

• Soulager une douleur, un inconfort

– Les techniques de soins

– Les interventions non médicamenteuses – Les modifications de l’environnement

• Éventuellement proposer un accueil dans un pôle d’activités et de soins adaptés (PASA) ou dans une unité d’hébergement renforcée (UHR) si le projet d’établissement le permet

– Les indications d’une hospitalisation – Les traitements médicamenteux

La démarche thérapeutique (1)

(32)

• Les techniques de soins (savoir-être et savoir-faire) sont recommandées en première intention

– Elles peuvent prévenir le déclenchement des troubles psychologiques et comportementaux

– Elles contribuent à juguler l’intensité des troubles

– Elles peuvent permettre d’éviter le recours à des traitements médicamenteux

• Elles comprennent

– Les attitudes de communication – Les attitudes de soins

Les soignants sont au plus près des personnes.

Ils trouvent souvent des réponses aux troubles du comportement dont ils ne parlent pas car personne ne pense à leur demander…

La démarche thérapeutique (2)

Les techniques de soins (1)

(33)

• Les attitudes de communication : des principes de base (1)

– Ne communiquez qu’avec une personne à la fois et consacrez-lui toute votre attention

• Présentez-vous

• Évitez les sources de distraction (télévision, radio, etc.) et les conversations entre collègues

• Attirez son attention en vous plaçant face à elle, à sa hauteur (la regarder, établir un contact physique, etc.)

• Évitez d’élever la voix et d’être familier avec elle, parlez lentement et articulez

– Préférez la simplicité dans le mode de communication

• Utilisez des phrases courtes et préférez des questions fermées

• Ne transmettez qu’un seul message à la fois

• Utilisez des gestes pour faciliter la compréhension

Les techniques de soins (2)

(34)

• Les attitudes de communication : des principes de base (2)

– Soyez patient et détendu

• N’hésitez pas à répéter le message s’il existe un doute sur sa compréhension

• Laissez le temps à la personne de s’accoutumer à votre présence, de s’exprimer

• N’obligez pas la personne à faire ce qu’elle n’a pas envie de faire

• N’hésitez pas à passer le relais ou à reporter le soin à plus tard

Les techniques de soins (3)

(35)

• Les attitudes de soins : des principes de base (3)

– Sollicitez la personne sans la stimuler à l’excès ni la mettre en situation d’échec

• Aidez la personne sans faire à sa place (par exemple, proposez des vêtements faciles à enfiler)

• Ne l’obligez pas à faire une action qu’elle ne veut pas faire et réessayez pus tard ou cherchez des alternatives

– Tenez compte au mieux de ses habitudes de vie, de ses choix et respectez son intimité

• Modalités de la toilette (bain, douche, etc.), choix de ses vêtements, etc.

• Respect de ses goûts alimentaires

Les techniques de soins (4)

(36)

• Les attitudes de soins : des principes de base (4)

– Installez ou maintenez une routine rassurante pour la personne et simplifiez les gestes du quotidien

• Rassurez et réconfortez régulièrement la personne lors d’un soin, en particulier la toilette

• Par exemple, présentez les vêtements dans l’ordre de l’habillage, préparez à l’avance les objets de la toilette

– Laissez faire les comportements s’ils ne sont pas dangereux

• Laissez à la personne le temps de se calmer si nécessaire (agitation, agressivité)

• Proposez des activités alternatives qui ont du sens pour la personne en cas de comportement perturbateur (animations flash)

Les techniques de soins (5)

(37)

Les troubles psychologiques et comportementaux La démarche thérapeutique (7)

Les interventions non médicamenteuses (1)

• Elles sont un élément important de la prise en charge

thérapeutique globale de la personne atteinte de maladie d’Alzheimer ou apparentée

– … même si elles n’ont pas apporté la preuve de leur efficacité du fait de difficultés méthodologiques

– Elles ont pour objectifs l’amélioration du confort de la personne et la préservation de son autonomie : changement d’état de la personne dans le sens d’une amélioration, maintien de ses capacités restantes, ralentissement du déclin de ses capacités

– Elles se distinguent de l’animation qui vise avant tout à donner du plaisir aux personnes sans forcément modifier l’état de santé de la personne

(38)

Les interventions non médicamenteuses (2)

• Les interventions à visée thérapeutique sont pratiquées par un personnel formé

– Elles peuvent être proposées à titre individuel ou collectif

– Des prises en charge globales peuvent associer plusieurs types d’interventions

– Elles sont proposées en fonction des capacités, des envies, des centres d’intérêt, etc. de la personne

• Interventions s’appuyant sur les mémoires, le corps, le mouvement, les sens, les émotions…

• Une séance d’essai peut être proposée afin que la personne puisse savoir si elle y trouve de l’intérêt ou du plaisir

– Elles ne sont jamais imposées à la personne

(39)

Les interventions non médicamenteuses (3)

(40)

• Les différents types d’interventions non médicamenteuses (1)

– Interventions portant sur la vie quotidienne

• Orientation, stimulation multisensorielle

– Interventions portant sur la cognition

• Réadaptation, revalidation, stimulation cognitive, ateliers mémoire

– Interventions portant sur l’activité motrice (autonomie fonctionnelle)

• Activité physique, ergothérapie

– Interventions sur les fonctions de communication

• Orthophonie

Les interventions non médicamenteuses (4)

(41)

• Les différents types d’interventions non médicamenteuses (2)

– Interventions portant sur le comportement

• Animations flash, musique, danse, incitation au mouvement, thérapie par empathie, aromathérapie, stimulation multisensorielle, thérapie de la présence simulée, massage et contact bien-être, thérapie par les animaux familiers, remédiation cognitive, thérapie par réminiscence, luminothérapie, jardin thérapeutique, etc.

• Interventions liées à des activités spécifiques (toilette, habillage, repas thérapeutique, accompagnement ou activités pendant la nuit en cas de troubles du sommeil, etc.)

Les interventions non médicamenteuses (4 suite)

(42)

(43)

• Les indications d’un traitement par psychotrope

– Les psychotropes ne sont indiqués que lorsque les mesures non médicamenteuses sont d’une efficacité insuffisante et après évaluation du rapport bénéfice/risque

– Ils sont utilisés en synergie avec les mesures non médicamenteuses – Ils ne sont pas recommandés en première intention en cas

d’opposition, de cris ou de déambulation

– Ils ne sont pas indiqués en prévention des troubles du comportement

Un traitement par psychotrope ne doit pas être instauré si les troubles sont d’origine somatique ou iatrogène

Les traitements médicamenteux (1)

(44)

• Les règles générales de prescription d’un psychotrope

– Le choix de la molécule

• En fonction du symptôme à traiter (identifier et évaluer le symptôme cible)

• En fonction du risque d’effets secondaires

• Privilégier la monothérapie

– La posologie et la voie d’administration

• Démarrer le traitement par de petites doses, augmenter progressivement les doses par paliers jusqu’à la dose efficace la mieux tolérée

• Privilégier la voie d’administration per os

– La durée de la prescription

• Prescrire pour la plus courte durée possible (à l’exception des antidépresseurs)

– Surveillance de l’efficacité et de la tolérance

• Les symptômes sont réévalués régulièrement La démarche thérapeutique (13)

Les traitements médicamenteux (2)

(45)

Action des médicaments sur les SCPD

(46)

Neuroleptiques au long cours

• Essai contrôlé sur 128 patients de placebo / continuation du tt neuroleptique habituel

• Survie Neuroleptique / PCB

– 1 an : 70% / 77%

– 2 ans : 46% / 71%

– 3ans : 30% / 59%

Ballard, 2009

(47)

HAS 2009 – Communiqué de presse de la conférence de presse conjointe du plan Alzheimer et de la Haute Autorité de Santé. Site internet : http://www.has-

sante.fr.

Si l’on souhaite synthétiser la balance bénéfice/risque de

l’utilisation des neuroleptiques, les données montrent que si l’on traitait 1000 personnes ayant des troubles du

comportement avec un antipsychotique atypique pendant 12 semaines, on observerait :

Une diminution des troubles du comportement chez 91 à 200 patients,

10 décès supplémentaires

18 accidents vasculaires cérébraux dont la moitié seraient sévères

Des troubles de la marche chez 58 à 94 patients

(48)

• Les différentes classes de psychotropes (1)

– LES ANTIDÉPRESSEURS

• Indiqués en cas de trouble du comportement révélateur d’un épisode dépressif (certains cas d’instabilité émotionnelle, d’anxiété, d’impulsivité, d’agitation, d’idées délirantes)

• Il est recommandé de prescrire un antidépresseur sans effet cholinergique

• Il est recommandé d’éviter les co-prescriptions, notamment à visée sédative ou anxiolytique

Les traitements médicamenteux (3)

(49)

• Les différentes classes de psychotropes (2)

– LES ANTIPSYCHOTIQUES

• Il est recommandé de ne prescrire un antipsychotique qu’en cas de trouble psychotique sévère et non contrôlable

autrement, après échec des mesures non médicamenteuses ou en cas d’urgence (danger pour le patient ou pour autrui)

– Leur usage est déconseillé en cas de maladie d’Alzheimer ou apparentée (risque de décès et d’AVC) et très déconseillé en cas de maladie à corps de Lewy (risque de décès, d’AVC et effets extra-pyramidaux)

– Ils ne sont pas efficaces dans les troubles du comportement au cours de la maladie d’Alzheimer

• Évaluation préalable du rapport bénéfice/risque (risques cérébro-vasculaire, cardiaque, neurologique, cognitif, métabolique)

– Demi-vie courte et effet anticholinergique faible

Les traitements médicamenteux (4)

(50)

• Les différentes classes de psychotropes (3)

– LES ANTIPSYCHOTIQUES

• Durée de prescription très limitée

– Le traitement est arrêté dès que l’état clinique le permet ou que les autres mesures thérapeutiques sont devenues efficaces

• Réévaluation au moins toutes les semaines de la tolérance physique, neurologique et cognitive et de l’efficacité

• La rispéridone (0,25 à 1 mg/j) et l’olanzapine (2,5 à 5 mg/j) (hors AMM) sont les deux molécules les plus étudiées dans le

domaine

Les traitements médicamenteux (5)

(51)

• Les différentes classes de psychotropes (4)

– LES ANXIOLYTIQUES

• Indiqués dans les situations de crise ou pour une courte

durée après correction des causes (somatiques, relationnelles, psychologiques ou iatrogènes)

• Il est recommandé d’utiliser des molécules à demi-vie courte (< 20 heures) et sans métabolite actif

– Alprazolam, clotiazépam, lorazépam, oxazépam

• Ils exposent à des risques de sédation, d’agitation paradoxale, d’accentuation des troubles mnésiques, de chute, de

syndrome de sevrage en cas d’arrêt brutal

• Éviter les antihistaminiques du fait de leur effet anticholinergique

Les traitements médicamenteux (6)

(52)

• Les différentes classes de psychotropes (5)

– LES HYPNOTIQUES

• Indiqués après échec des mesures comportementales ou d’hygiène de vie

• Prescription de courte durée

• Préférer les molécules à durée d’action courte

– Ne pas utiliser un hypnotique contenant une molécule

neuroleptique dans cette indication (Théralène®, Noctran®, Mépronizine®)

• Réévaluation régulière de l’efficacité et de la tolérance

– LES THYMORÉGULATEURS

• Ils ne sont pas recommandés dans cette indication

Les traitements médicamenteux (7)

(53)

Le recours à la contention physique doit rester exceptionnel

et relève exclusivement

de situations d’urgence médicale uniquement dans le cadre

d’une hospitalisation à domicile en EHPAD

Et faite selon les recommandations de la HAS de 2005 +++

Place de la contention

(54)

• Demander l’avis d’un autre professionnel spécialisé (gériatre, neurologue, psychiatre)

– En cas de comportement difficile à gérer au sein de l’établissement ou à risque d’aggravation à court terme

– En cas de désadaptation à l’environnement – En cas de danger pour le patient ou pour autrui

Quand demander un avis spécialisé ?

(55)

Effets des traitements spécifiques sur les

SCPD (MA légère à modérée)

(56)

Points clés de

l’étude INSERM-CNAMTS

• Base de données de l’assurance maladie 2003/2005

• Demandé et validé par la DGS

• 3738 patients (données nominatives et exploitation des données médicales)

• 72% de femmes. 80 ans en moyenne

• 70% des patients étaient traités par IachE

• 2/3 des patients ont une MA modérément sévère à sévère (MMSE : 3 – 15)

• La consommation de psychotropes se stabilise après l’instauration de mémantine, de manière statistiquement significative

Evaluation of the Impact of Memantine Treatment Initiation on Psychotropics Use: A Study from the

French National Health Care Database

Vidal JS, Lacombe JM, Dartigues JF, Pasquier F, Robert P, Tzourio C, Alperovitch

Neuroepidemiology 2008

(57)

Proportion de patients prenant des psychotropes (antidépresseurs, neuroleptiques, hypnotiques, anxiolytiques) avant et après la mise sous mémantine (n = 4 600)

La différence entre les tendances « avant » et « après » mise sous mémantine est significative (p ≤ 0,001) quelle que soit la classe de psychotropes(Neuroleptiques, Antidédepresseur, Anxiolytiques,

Hypnotiques)

La différence des tendances la plus marquée est observée sur la

consommation des neuroleptiques*

* Se référer à la comparaison des coefficients ß de chaque classe (p 18 et 19).

Analyse réalisée par l’INSERM à partir des données de la CNAM (2003-2005)

Effets de l’instauration de la mémantine sur la consommation des psychotropes en

France

(58)

Vidal JS, Lacombe JM, Dartigues JF, Pasquier F, Robert P, Tzourio C, Alperovitch A. Memantine therapy for Alzheimer’s disease in real-world

*Durant cette période, l’indication de la mémantine était limitée aux formes modérément sévères à sévères de la maladie d’Alzheimer.

** Se référer à la comparaison des coefficients ß de chaque classe (p 18 et 19).

Analyse des tendances par classe de psychotropes

La différence des tendances avant et après mise sous mémantine la plus marquée est observée sur la consommation des neuroleptiques**

NEUROLEPTIQUES HYPNOTIQUES

Effets de l’instauration de la mémantine sur la consommation des psychotropes en France

(59)

ANTIDEPRESSEURS ANXIOLYTIQUES

Analyse des tendances par classe de psychotropes

Effets de l’instauration de la mémantine sur la consommation des psychotropes en France

(60)

Etude RAMQ

Impact de l’initiation d’un traitement avec la mémantine ou des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (IAChE) sur l’utilisation des psychotropes dans le

traitement de la maladie d’Alzheimer.

Analyses à partir des données de la RAMQ (Régie de l’Assurance Maladie du Québec )

Impact of CHEI’s & Memantine Treatment Initiation on Psychotropics Use: Analyses with the RAMQ Database

(Quebec provincial health plan) J. Lachaine & Al

Clinical Trial On Alzheimer Disease Congress, November 2011, San Diego

(61)

Proportion d'utilisateurs de antidépresseurs au cours des périodes pré et post mémantine/IAChE

•Avant mémantine : + 48.3% vs + 2.8%. après mémantine (p<0.01).

•Avant IAChE : + 19.9% vs+ 20.8% après IAChE (NS).

•Avant mémantine : + 41.3% vs + 1.5% après mémantine (p<0.01).

•Avant IAChE : + 1.9% vs+ 6.0% après IAChE (non significatif).

(62)

Proportion d'utilisateurs de psychotropes au cours des périodes pré et post mémantine/IAChE

•Sous mémantine : avant + 58.5% vs + 3.5% après (p<0.01).

•Sous IAChE : avant + 17.7% vs + 20.2% après (NS).

•Avant mémantine : + 112.2% vs + 1.9% après mémantine (p<0.01).

•Avant IAChE : + 87,6% vs+ 86,2% après IAChE (NS).

(63)

CONCLUSIONS

Les résultats de l’analyse de la base de données RAMQ :

• confirment que l’initiation d’un traitement de la mémantine démontre un effet de stabilisation significatif des prescriptions de psychotropes et des neuroleptiques en particulier

• confirment en cela les données de la base de données de la Caisse d’Assurance Maladie Française.

• montrent que, dans la cohorte IAChE, qui inclue des patients plus jeunes et probablement des patients atteints d’une forme plus légère de la

maladie d’Alzheimer, cet effet de stabilisation n’a pas été démontré.

(64)

• Quand hospitaliser une personne présentant des troubles psychologiques ou comportementaux ?

– Quand les troubles constatés ne peuvent pas être pris en charge de façon rapidement sécurisante dans l’établissement

• L’état clinique de la personne, dont son état comportemental, menace son pronostic vital ou fonctionnel, en particulier si une confusion peut sous-tendre le tableau clinique

• Le patient est dangereux pour lui-même ou son entourage et sa dangerosité ne peut être contrôlée par les professionnels au sein de l’établissement

• Il est nécessaire de réaliser sans délai des examens complémentaires non ou difficilement réalisables en ambulatoire

• La modification d’un traitement en raison des troubles du comportement nécessite une surveillance médicalisée qui ne peut être assurée au sein de l’établissement

Place de l’hospitalisation (1)

(65)

• Selon quelles modalités ?

– En évitant autant que possible le passage par les urgences – En adressant la personne directement dans un service adapté

(service de court séjour gériatrique, unité cognitivo-comportementale en SSR, service de psycho-gériatrie, etc.)

– Au mieux, l’établissement a établi des conventions avec ces services, dans le cadre du projet d’établissement

– Sauf exception, l’établissement s’engage à accueillir à nouveau la personne à la fin du séjour hospitalier

Une fiche de transmission écrite est systématiquement adressée au service d’accueil, avant ou au moment de l’hospitalisation

Elle précise les antécédents médicaux, les traitements médicamenteux en cours, les troubles actuels, leur mode de survenue, les mesures tentées et leurs effets, les coordonnées des

Place de l’hospitalisation (2)

(66)

• La prévention des troubles psychologiques et comportementaux repose sur :

– une prise en charge adaptée à chaque personne dans le cadre du projet de soins et de vie personnalisé

– des mesures générales entrant dans le cadre du projet d’établissement

• Formation et soutien des professionnels

• Environnement adapté

• Soutien et information aux proches

Un soignant compétent et reconnu est bientraitant !

Améliorer et valoriser le comportement du soignant améliore celui du patient

La prévention des troubles (1)

(67)

• Soutien et formation des professionnels

– Formation recommandée sur la maladie d’Alzheimer et apparentées

• Difficultés d’adaptation des personnes atteintes

• Risque de situation de crise

• Troubles du comportement (facteurs de risque, symptômes, etc.)

– Formation sur les principes de bientraitance dans les soins

• Techniques de soins relationnels, en particulier lors de la toilette, de l’habillage, du repas

• Attitude à adopter en cas de trouble psychologique et comportemental, techniques de communication

– Soutien psychologique et réunions d’équipe

La formation et le soutien permettent d’augmenter le sentiment d’efficacité, de limiter les risques de détresse et d’épuisement, d’éviter les attitudes inadaptées

et génératrices d’autres troubles

La prévention des troubles (2)

(68)

• Environnement adapté à la personne

– Il n’y a pas d’environnement a priori idéal

– Le meilleur environnement est celui dans lequel chaque personne trouve du bien-être, physique et psychologique (caractère subjectif de la qualité de vie)

• Perçu comme sécurisant et rassurant

• Qui lui apporte les aides et les soins dont elle a besoin

• Où les facteurs de stress sont limités

• Où elle reçoit un soutien affectif

– Les besoins et les souhaits peuvent changer au fil du temps, l’adaptation de l’environnement doit donc être réévaluée périodiquement

La prévention des troubles (3)

(69)

• Soutien et information aux proches

– Informer sur la maladie, sur les troubles psychologiques et

comportementaux, sur les attitudes à privilégier pour prévenir et en cas de trouble du comportement

– Soutien psychologique par le biais d’entretiens, de groupes de parole, des associations de familles, etc.

– Informer sur les choix de l’établissement concernant la prévention et la gestion des troubles du comportement pour obtenir leur adhésion à ces choix (degré de tolérance des troubles, prise de risque,

contention, modalités de prise en charge, etc.)

La prévention des troubles (4)

(70)

Gestion des troubles du comportement en EHPAD