Walkrounds management aux HUG : Conception, déploiement et évaluation

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Thesis

Reference

Walkrounds management aux HUG : Conception, déploiement et évaluation

OURAHMOUNE, Aimad

Abstract

Afin de promouvoir la culture de la sécurité et de l'amélioration de la qualité, les dirigeants d'hôpitaux rencontrent les collaborateurs dans les unités de soins pour comprendre et discuter des problèmes qualité-sécurité et des solutions. Cette forme conventionnelle des

«Walkrounds» (WR) promue par les agences nationales de l'amélioration de la qualité ne concerne que les top-managers comme visiteurs. Dans cette thèse, nous présentons la mise en œuvre d'un programme de WR incluant non seulement les top-managers mais également les cadres intermédiaires dans un hôpital universitaire depuis 2012. Une évaluation de ce programme avec une analyse des résultats des visites ainsi que de la satisfaction des cadres visiteurs et des cadres des unités visitées est également discutée. Les fondements théoriques du WR management, de sa naissance dans l'industrie à sa mutation dans le monde de la santé anglo-saxon puis francophone sont également abordés.

OURAHMOUNE, Aimad. Walkrounds management aux HUG : Conception, déploiement et évaluation. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2020, no. Méd. 11026

DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:146540 URN : urn:nbn:ch:unige-1465406

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:146540

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Section de médecine Clinique

Département de Réadaptation et Gériatrie

Service Qualité des Soins

Thèse préparée sous la direction du:

Professeur Pierre Chopard, Médecin-chef,

Service Qualité des Soins, Direction Médicale et Qualité Hôpitaux Universitaires de Genève

" Walkrounds management aux HUG : Conception, déploiement et évaluation "

Thèse

présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève

pour obtenir le grade de Docteur en médecine par

Aïmad Eddine OURAHMOUNE de

Algérie et France

Thèse n° 11026 Genève

2020

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Thèse de doctorat : Walkrounds management aux HUG. Dr Aimad Ourahmoune. Genève 2020

Sommaire

1 Abréviations ... 4

2 Résumé ... 5

3 Introduction et contexte ... 7

4 Concept des Walkrounds management ... 7

4.1 Dans le secteur de l’industrie ...7

4.2 Dans le secteur de la santé ...9

4.2.1 Forme conventionnelle des WR : Naissance et diffusion ...9

4.2.2 Forme atypique des WR : Le Patient Safety Friday du New-York Presbyterian Hospital ... 16

4.3 Synthèse du concept WR et but de la thèse ... 17

5 Le WR management aux HUG : le programme Qualité orientée Patients (QuaP) ... 19

5.1 Concept et objectifs du programme ... 19

5.2 Déroulement des visites QuaP ... 20

5.3 Planification des visites ... 21

5.4 Guide de visite (Questionnaire) ... 23

5.5 Fréquence ... 24

5.6 Séances de formation des visiteurs ... 24

5.7 Application informatique de gestion ... 24

5.7.1 Fonctionnalités pour l’organisation et la conduite des visites ... 24

5.7.2 Fonctionnalités pour le suivi des visites ... 26

5.7.2.1 Mode de présentation des résultats des visites aux cadres ... 26

5.7.2.1.1 La mosaïque des 10 dernières visites ... 26

5.7.2.1.2 Détails des commentaires d’une visite ... 27

5.7.2.2 Visualisation de l’évolution des scores ... 29

5.8 Gestion des résultats des visites ... 29

5.8.1 Points d’attentions pris en compte en urgence... 29

5.8.2 Bonnes idées et points d’attentions transversaux ... 30

5.9 Ressources du programme ... 30

5.10 Adaptations apportées au programme ... 31

5.11 Méthode d’évaluation du programme ... 31

5.11.1 Evaluation du déploiement du programme ... 32

5.11.2 Evaluation de l’impact du programme sur la qualité et la sécurité des soins ... 32

5.11.3 Evaluation de la satisfaction des visiteurs et visités ... 32

6 Résultats du programme QuaP ... 33

6.1 Déploiement du programme ... 33

6.1.1 Phase pilote ... 33

6.1.2 Phase de déploiement ... 33

6.1.3 Phase de pérennisation ... 34

6.2 Amélioration de la qualité et sécurité des soins ... 36

6.3 Satisfaction des visiteurs et visités ... 41

7 Discussion ... 44

7.1 Limites ... 46

7.2 Recherches futures ... 46

8 Perspectives du programme ... 46

9 Conclusion ... 50

10 Liste des tables et figures ... 51

11 Remerciements ... 52

12 Références ... 53

13 Annexes ... 58

13.1 Annexe 1 : exemple de questions avec modalité de réponse, précisions et critères... 58

13.2 Annexe 2 : exemple extrait du guide de formation ... 60

13.3 Annexe 3 : exemple de courriel de convocation adressé aux visiteurs ... 61

13.4 Annexe 4 : synthèse évolution du score de toutes les questions au niveau HUG ... 62

13.5 Annexe 5 : graphiques des évolutions du score de toutes les questions niveau HUG ... 66

13.6 Annexe 6 : table des caractéristiques des visiteurs, de l’enquête de satisfaction ... 96

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1 Abréviations

CD : Comité de direction CEO : Chief Executive Officer

CQS : La Commission Qualité-Sécurité (HUG) HAS : La Haute Autorité de Santé (France) HP : Hewlett-Packard

HUG : Hôpitaux Universitaires de Genève IHI : Institute for Healthcare Improvement (US) IRES : Infirmier·e Responsable d’Equipe de Soins

NHS-IQ : National Heath System- Improving Quality (UK) NYPH : New-York Presbyterian Hospital

QuaP : Qualité orientée Patient QO : Quality Officers

TPS : Toyota Product System

WR : Walkrounds

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2 Résumé

Contexte

Certains auteurs ont proposé des programmes de «Walkrounds» (WR) management afin de renforcer le leadership des cadres supérieurs dans le développement d’une culture de la sécurité et favoriser l'amélioration de la qualité dans les hôpitaux. Ces programmes sont soutenus par les agences nationales de l’amélioration de la qualité. Les cadres supérieurs rencontrent les collaborateurs dans les unités pour comprendre et discuter des problèmes

« qualité-sécurité » et des solutions. La forme conventionnelle des WR ne concerne que des cadres supérieurs comme visiteurs, ce qui réduit la large diffusion du programme. Dans cette thèse, après avoir discuté des fondements théoriques du WR management, nous présentons la mise en œuvre d'un programme de WR dont le leadership repose non seulement sur les cadres supérieurs mais également sur des cadres intermédiaires dans un hôpital universitaire (HUG : Hôpitaux Universitaires de Genève).

Méthodes

Nous détaillons la mise en œuvre du programme, évaluons le déploiement, analysons l’effet par une régression linéaire multiniveaux de l’évolution des scores¹ de visite et évaluons son acceptation par deux enquêtes de satisfaction, en ligne et anonymes, des cadres visiteurs (N

= 156) et des Infirmiers·es Responsables d’Equipe de Soins (IRES) des unités hospitalières visitées (N = 113).

Résultats

En 6 ans, 892 visites ont été effectuées (médiane 8 visites/unité). 197 cadres visiteurs ont participé pendant la phase de déploiement (43% des visiteurs éligibles), ce nombre se réduisant à un pool de 90 cadres en phase de pérennisation. Le score global HUG évolue de manière statistiquement très significative (p<0.001) à travers le temps. Ce score augmente aussi de manière significative (p=0.002) selon le nombre de visites réalisées au sein d’une même unité. Tous les domaines, à l’exception de la prévention de la grippe, ont évolué de manière significative avec la plus grande et la plus significative évolution au niveau du domaine

« rencontre patient » avec plus de 2% par an. La plupart des participant·es (cadres visiteurs et IRES visités) pense que le programme de WR peut améliorer la qualité des soins (> 85%).

Une large majorité des participant·es est également satisfaite des visites (> 69%). Cependant, les médecins adjoint·es sont moins convaincus que leurs supérieurs (chef·fes de

1Le score d’une visite est la proportion en pourcentage de réponses « oui » parmi les questions répondues (score = N « oui » / N (« oui » + « non ») ; les questions non applicables ou non observées au moment de la visite ne sont pas incluses dans le calcul.

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départements et chef·fes de service) que c’est de leur rôle de faire ces visites (39.5 vs 77,8%).

La majorité des visiteurs (85%) déclare que les visites leur ont permis de mieux comprendre le fonctionnement des autres secteurs. La plupart des IRES (70%) indique que les visites aident à identifier les points forts de leur unité, et qu’elles favorisent l'amélioration de la qualité (62%).

Conclusion

Depuis son introduction dans le monde de la santé il y a une vingtaine d’année, le WR management garde un intérêt auprès des institutions comme outil d’amélioration de la culture de la sécurité et de l’amélioration continue de la qualité grâce au rapprochement des cadres avec les collaborateurs « de terrain ».

Les HUG, par cette expérience, ont été précurseurs dans le monde francophone. Cette variante impliquant des cadres supérieurs et des cadres intermédiaires est réalisable dans un grand hôpital universitaire multi-sites. Les résultats montrent des améliorations dans différents domaines «qualité-sécurité ». Le programme est bien perçu par la plupart des participants.

Toutefois, l’implication d’une grande partie des médecins cadres reste difficile et l’engagement des différents cadres a tendance à se réduire à travers le temps.

Fort de cette expérience, une nouvelle version du programme est en élaboration avec un élargissement à l’ensemble des secteurs d’activités. L’objectif est de renforcer le leadership des structures de direction dans le domaine de la qualité, raison pour laquelle le programme inclura non seulement les membres du CD mais également les membres des comités de gestion des départements médicaux, administratifs et logistiques.

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3 Introduction et contexte

La thèse est divisée en trois parties : Une première partie présente les fondements théoriques du Walkrounds (WR) management, de sa naissance dans l’industrie à sa mutation dans le monde de la santé. Dans la seconde partie nous discuterons la conception ainsi que le déploiement du programme de WR management intitulé QuaP, expérimenté aux HUG dès 2012 [1, 2]. Pour finir, dans la troisième partie une évaluation du programme QuaP sera présentée.

L’objectif d’un tel programme est de renforcer la dynamique d’amélioration de la qualité et la culture de la sécurité en favorisant les échanges entre les équipes des unités de soins et les cadres.

Pour rappel, les HUG sont l’un des 5 hôpitaux universitaires de Suisse. Ils comptent plus de 13.000 collaborateurs dont environ 1500 médecins et 3000 infirmier·es. Ils totalisent par an plus de 69.000 hospitalisations, 730.000 journées d’hospitalisation, 27.000 interventions chirurgicales, 95.000 admissions aux urgences et plus de 1 million de prises en charge ambulatoires. Ils sont constitués de 10 départements médicaux et de 65 services médicaux, répartis sur 6 sites du canton de Genève et depuis 2017 un site dans le canton du Valais. Un budget de plus de 1.8 milliard de francs par an lui est attribué.

4 Concept des Walkrounds management 4.1 Dans le secteur de l’industrie

Le concept de « Walk-arounds » ou « management baladeur »² a été mis en avant dans l’ouvrage de Tom Peters « IN RESEARCH OF EXCELLENCE », un bestseller des années 80 [3]. L’auteur, ancien consultant de McKinsey, prône le renforcement de la motivation du personnel conjointement au partage de valeurs similaires au sein de l’entreprise grâce au rapprochement des directeurs (top-managers) des équipes opérationnelles. De nombreux exemples tirés du fonctionnement de compagnies américaines parmi les plus performantes de cette époque y sont relatés. Ainsi, des directeurs d’usines de Général Motors sont décrits se

« baladant » dans leurs usines en discutant avec leurs employés sur le lieu de travail. Ed Carlson, Chief Executive Officer (CEO) d’United Airlines considérait que la répugnance des directeurs généraux à sortir de leur bureau et aller à la rencontre de leurs employés pour les

2 Traduction utilisée par Michèle Garène et Chantal Pommier dans la version française du livre « IN RESEARCH OF EXCELLENCE »

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écouter constituait l’un des problèmes principaux des entreprises américaines. Ce dernier disait parcourir plus de 300.000 km/an pour visiter ses filiales et ses 15 directeurs passaient 65% de leur temps au contact des équipes opérationnelles. Il cite également John Doyle, directeur de recherche et de développement chez HP (Hewlett-Packard) : «… C’est ainsi [grâce au management baladeur] que vous vous rendez compte si vous êtes sur la bonne voie ; […] enfin une bonne raison de se balader et c’est un véritable plaisir. » [4] ou encore le CEO de HP New Jersey « [le management baladeur] permet de mettre le doigt sur le pouls de l’activité »

Le rapprochement préconisé avec les équipes opérationnelles est d’autant plus nécessaire lorsque l’entreprise est de grande taille, car dans le cas d’une entreprise de petite taille, les dirigeants sont en lien direct et constant avec leurs équipes. Dès lors où une entreprise est amenée à grandir, une strate de cadres intermédiaires nécessaire à son fonctionnement entraine une distanciation des hauts cadres des équipes opérationnelles. De plus, lorsque l’entreprise passe à un niveau d’entreprise de taille conséquente, il vient se surajouter une organisation et une hiérarchisation complexe en directions, départements et services impliquant des gestions souvent en silos.

Bien que le WR a été mis en avant par ce bestseller des années 80, de nombreuses sources attestent déjà de son utilisation à la NASA dès les années 70 [5, 6]. D’autre part, le système de production de Toyota (TPS : Toyota Product System), lancé dans les années 60 et devenu entretemps un modèle de référence appelé le « Lean Management », prône dans deux de ses principes le rapprochement entre les cadres et les équipes opérationnelles : le premier principe est le Genchi Genbutsu (voir de ses propres yeux) « les managers, ingénieurs quittent leurs bureaux, et au lieu de débattre assis dans une salle, débattent directement dans l'atelier, devant les machines et les outils avec les principaux acteurs : les opérateurs. Ainsi on se doit d'écouter très attentivement, puisqu'ils sont les plus renseignés sur les défauts des différents postes. » [7]. Le deuxième principe est le Gemba (là où ça se passe) qui consiste à faire des observations sur le terrain, là où l’activité se déroule et où les problèmes existent.

Nous retrouvons également le principe du WR dans les paroles de Deming, l’un des pères fondateurs du TPS et des principes de l’amélioration de la qualité : « If you wait for people to come to you, you’ll only get small problems » [8].

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4.2 Dans le secteur de la santé

4.2.1 Forme conventionnelle des WR : Naissance et diffusion

La première publication d’une expérience conduite dans un établissement hospitalier utilisant la terminologie« Management by wandering around » est attestée dans le courant des années 90 [9]. Elle met en exergue des rencontres entre des directeurs et des infirmier·es avec l’objectif d’améliorer la communication entre les cadres et le terrain. Il revient cependant à Frankel³ d’être le premier auteur à soutenir ce type de management lors d’un meeting de l’Institute for Healthcare Improvement (IHI) en mai 2000 [10]. Sa mise en œuvre se fera au Brigham and Women’s Hospital à Boston courant janvier de l’année 2001 [11-13].

Contrairement aux Walk-arounds de Peters qui s’apparentaient davantage à des balades officieuses souvent non annoncées, Frankel utilise le terme de « WalkRounds » et préconise quant à lui des tours/rencontres de sécurité programmés, annoncés et structurés selon un canevas préétabli. De son côté, Graham⁴ sur la base des travaux de Frankel a rapidement conduit deux pilotes en 2002 et en 2003, puis élargit sa démarche à 15 centres médicaux du réseau Kaiser Permanente [14].

Afin de comprendre l’essor des WR, il est nécessaire de rappeler le contexte de cette période.

En 1999, l’institut de médecine américain publie un premier rapport intitulé « To Err Is Human:

Building a Safer Health System» [15] mettant en avant l’ampleur des erreurs médicales survenant dans les institutions de santé et leurs conséquences en termes de décès évitables.

Les auteurs prônent la mise en place de systèmes de gestion des incidents et l’amélioration de la culture sécurité [16]. De ce fait, les visites WR sont proposées par Frankel comme un outil et même comme une nouvelle forme de management. Elles ont pour objectif de garder

« connectés » les top-managers avec les réalités du terrain et rendre visible, pour les collaborateurs, l’engagement des top-managers dans la promotion de la culture sécurité. Par les divers témoignages de Chief Executive Officers (CEO), Frankel confirme les apports et l’influence des WR dans le management, CEO1: “The WalkRounds reminds me to pay attention to the day-to-day issues that confront staff, and this awareness is in my head when making bigger decisions », CEO2 : “It’s been helpful in getting me out to hear from the staff. I hear about issues from the executives and ‘higher ups,’ but the rounds help to clarify my perceptions and to alleviate misperceptions, also to talk to staff about these concerns. It’s fascinating and helpful to hear the front-line perspective. Other actions we’ve taken that we wouldn’t have been as quick to act on include the development of a liaison position in the

3 Dr Allan Frankel, MD, Director of Patient Safety, Partners Health Care System, Boston, USA.

4 Suzanne Graham, RN, Ph.D, Director of Patient Safety, Kaiser Permanente, Oakland, USA

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emergency department. The writing of the job description was affected by the WalkRounds, and because of my insights I was able to discuss directly with staff how the position should be used and to articulate to the staff what their perceptions about the position should be. We’re also working to reconfigure the intake area and intake process in the emergency department.

Hearing from the staff during the WalkRounds about the difficulties there helped to push that along faster.” [11]

Dans le même temps, en 2001, un second rapport intitulé « Crossing the Quality Chiasm : A new health system for 21st century » [17] aborde cette fois-ci plus amplement les manières dont un système de santé peut être pensé et (ré)organisé afin d’innover et d’améliorer la qualité des soins. IL souligne le rôle des leaders dans l’écoute active des besoins et aspirations des collaborateurs de terrain : « Leaders must be responsible for creating and articulating the organization’s vision and goals, listening to the needs and aspirations of those working on the front lines…and creating a supportive environment and a culture of continuous improvement » La promotion du WR par des agences nationales actives dans le domaine de la qualité telles que le NHS-IQ (National Heath System - Improving Quality, UK) et l’IHI (Institute for Healthcare Improvement, US) explique pour une large part les raisons de l’expansion des WR dans le monde [9, 11, 14, 18-22]. Ces agences, dans un souci de clarification et rayonnement de cette technique managériale ont publié des guides méthodologiques [10, 23] décrivant entre autres les facteurs clés de succès, tels que les préparations programmées et les conduites structurées des visites, la détermination des points à prendre en charge par l’équipe locale et ceux à prendre en charge par les cadres, tout en insistant sur la nécessité d’un suivi et d’un feed-back (figure 1)

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Figure 1 : Les 3 phases d’un Walkround réussi. Recommandation du NHS

Cette forme conventionnelle de visites est réalisée de façon régulière (variant d’une fois par semaine à une fois par trimestre) réalisée par les cadres dirigeants, incluant le directeur

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général, le directeur médical et le directeur des soins, accompagnés souvent par un membre du staff qualité-sécurité. Elles sont planifiées et permettent la rencontre avec les collaborateurs l’espace d’une heure. La parole est ouverte aux questionnements « qualité-sécurité » et le cadre de bienveillance et de confidentialité est rappelé. Des questions types peuvent être utilisées pour engager la discussion, par exemple: « dans les 15 derniers jours, avez-vous rencontré des problèmes de sécurité lors de la prise en charge de vos patients ? », « quel est le dernier incident survenu mettant en danger le patient ? », «quelles actions spécifiques vous permettraient de travailler avec plus de sécurité pour le patient ? ». Suite à cette rencontre, un rapport est rédigé, incluant les problèmes et risques détectés. Ceux-ci sont priorisés de même que les propositions et les actions à mener.

En France, suite à la publication en 2015 d’une revue de la littérature conduite par une équipe lyonnaise recommandant l’étude de la faisabilité des WR dans le contexte des établissements français [24], la Haute Autorité de Santé (HAS) a conduit, de février 2017 à mars 2018, un projet pilote au niveau de 11 établissements de taille variable (114 à 1800 lits). Ce projet a impliqué 22 équipes des secteurs médico-soignants. Les rencontres nécessitaient :

 Une gouvernance forte avec la participation des hauts cadres de l’établissement (100%

de participation du directeur·trice général·e ou de son adjoint·e et du directeur·trice de la Commission Médicale d’Etablissement (CME) ou son adjoint·e. L’équipe de direction était composée de 4 personnes (min 2 – max 6).

 Un·e référent·e : personne responsable de la conduite du pilote dans l’établissement, généralement un cadre en qualité-sécurité.

 L’équipe de terrain : une médiane de 10 personnes (min 6 – max 19) avec une majorité d’infirmier·es (45% des participants), suivi des aides-soignant·es (21%), des cadres de santé (14%) et des médecins (12%). Plus rarement, certaines équipes ont intégré des agents de service hospitalier, des administratifs·ves, des secrétaires et des brancardier·es. 4 rencontres sur les 24 réalisées (17%) ont été conduites sans la présence des médecins et un établissement a inclus un·e représentant·e des patients.

Les rencontres ont duré entre 1 à 2 heures et 82% des rencontres ont inclus une visite du service. Cette visite a été généralement organisée avant la rencontre. Globalement les discussions ont débuté à partir d’évènements indésirables et des résultats des enquêtes de culture sécurité évoqués par les hauts cadres. Toutefois certains cadres ont préféré cibler et identifier des thématiques spécifiques aux secteurs visités et une minorité de cadres ont privilégié la spontanéité des échanges. Les discussions ont porté sur différents problèmes qui ont trait à la sécurité des soins incluant notamment la gestion et le circuit du médicament, ainsi que les difficultés organisationnelles et la gestion du matériel.

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L’élaboration d’un questionnaire a permis d’évaluer la perception, les acquisitions, les comportements durant les rencontres et les premiers effets de la démarche. Le rapport d’expérimentation a souligné un intérêt certain de la démarche tant pour les hauts cadres que pour les personnes de terrain participantes. L’avis des hauts cadres était cependant plus nuancé sur la faisabilité en lien avec la lourdeur de l’organisation du programme. Ainsi, si 18%

souhaitaient réaliser plusieurs rencontres par an, la majorité (54.5%) préférait en réaliser une par an et 18 % en mener une seulement tous les deux ans. L’évaluation a inclus aussi les professionnels des services visités qui n’ont pas participé aux échanges et a objectivé un impact inférieur de 20 % à celui des personnes ayant participé à la rencontre. Ainsi par exemple, la proportion de personnes « tout à fait d’accord » ou « d’accord » sur la capacité des visites à améliorer la sécurité du patient était de 69% vs 88% pour les participants aux échanges, la capacité des visites à améliorer la communication entre professionnels et la gouvernance de l’établissement 63% vs 87%, la capacité des visites à faciliter la déclaration d’un incident 47% vs 68%)

Suite à ce pilote, la HAS a publié une recommandation nationale en décembre 2018 prônant la généralisation de ce type de démarche [25], à l’instar de l’IHI et du NHS, tout en insistant particulièrement sur les prérequis indispensables, comme l’engagement de la gouvernance, l’information/formation des cadres et une communication renforcée sur la démarche et ses objectifs (figure 2).

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Figure 2 : Vue synthétique des rencontres sécurité de l’HAS

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Cette recommandation de l’HAS conseille d’éviter certains écueils selon les phases qui sont repris ci-dessous [25]:

«En phase de préparation :

 L’utilisation des termes audit, contrôle, inspection…

 La litanie des doléances : ce n’est pas un lieu de revendication de ressources supplémentaires

 L’identification des thèmes de discussion ne peut pas être imposée par la gouvernance

 La mise à l’écart de l’encadrement de proximité qui se sentirait court-circuité

 La délégation par la gouvernance d’autres personnes pour réaliser la rencontre Pendant la rencontre :

 Le monopole de la parole par la gouvernance

 La rencontre qui tourne à l’inspection ou la leçon

 La discussion à bâtons rompus qui tourne en rond et débordement sur le temps planifié

 La définition de nombreux objectifs ou d’objectifs trop ambitieux Pendant le suivi :

 L’absence de suite donnée par la rencontre de la part de la gouvernance

 La mise en œuvre de plan d’action en télescopage avec les démarches existantes»

Afin de soutenir et faciliter le déploiement de ces visites, l’HAS propose différents outils supports avec des exemples annexés à leur guide méthodologique [25] (figure 3).

Figure 3 : Liste des outils supports pour les rencontres sécurité de l’HAS

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En Belgique, le Service Public Fédéral de Santé Publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement a piloté un déploiement de 70 WR appelés « Tours de Sécurité » (TS) dans 13 établissements entre 2015 et 2018 [26]. Le modèle proposé (figure 4) rejoint les recommandations IHI, NHS et HAS. Deux particularités de cette expérience belge sont à souligner : d’une part l’intégration des TS dans la stratégie institutionnelle et d’autre part l’inclusion d’une formation des cadres dirigeants de 6 jours s’étalant sur une année. À titre d’exemples, voici quelques sujets abordés durant ce programme de formation : la différence entre les TS, l’audit et les visites de risques (retour d’expérience d’hôpitaux Français), le leadership dans les TS, la gestion du changement, comment construire la confiance et reconnaître les talents, la place de l’empowerment du patient dans les TS…

Figure 4 : Les clés pour réussir la mise en œuvre et la pérennisation des TS en Belgique

4.2.2 Forme atypique des WR : Le Patient Safety Friday du New-York Presbyterian Hospital

Le New-York Presbyterian Hospital (NYPH) est un hôpital universitaire multi sites, d’une plus grande taille que les HUG (17.000 employés, 5500 médecins, 2300 lits d’hospitalisation, 1.500.000 consultations ambulatoires annuelles, 67.000 interventions chirurgicales) a déployé depuis janvier 2008 un programme de WR intitulé le Patient Safety Friday (PSF).

Contrairement aux WR classiques, ce programme ne se limite pas aux top-managers mais inclut les cadres intermédiaires. Chaque vendredi, 600 à 800 cadres réalisent des visites d’unités à l’aide d’un questionnaire composé d’items utilisés également lors des visites d’accréditation.

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La visite de l’unité est divisée en 4 parties: l’observation de l’unité, l’interview du personnel, l’examen des dossiers médicaux et l’interview d’un patient ou de sa famille.

Après les visites, une séance plénière réunissant tous les cadres permet de discuter des résultats des visites. Ces informations sont issues de la visite faite par le comité de direction (CD) des HUG au NYPH en 2009 et de la présentation faite par Madame Keil⁵ lors du forum des cadres des HUG en 2010 ainsi que des différents échanges entre elle et l’équipe projet des HUG. Aucune publication scientifique du projet n’a été retrouvée.

4.3 Synthèse du concept WR et but de la thèse

Le concept du WR management a pour objectif de renforcer le leadership des cadres dans le management par la qualité et cela quel que soit le modèle de management. Ce leadership doit contribuer notamment à développer une culture de l’amélioration continue de la qualité. Cette culture s’exprime par exemple dans un environnement dans lequel les collaborateurs, les patients et leurs proches se sentent en sécurité, ou encore dans le travail en équipe et la communication qui sont valorisés et enseignés. Le leadership des cadres doit aussi influencer le système d’apprentissage organisationnel à travers le soutien à des projets d’amélioration continue de la qualité, à l’utilisation des indicateurs, à la transparence. La place du leadership en soutien à la culture et à l’apprentissage organisationnel est bien décrit dans le modèle de l’Institute for Healthcare Improvement intitulé « A Framework for Safe, Reliable, and Effective Care »[27] (figure 5).

5 Patricia Keil, Corporate Director, Accreditation and Regulatory Compliance et responsable du programme Patient Safety Friday au NYPH

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Figure 5 : Framework for Safe, Reliable, and Effective Care — with Descriptive Detail for the Components (white paper IHI, 2017)

Les WR sont nés dans l’industrie et ont été diffusés dans le monde de la santé durant ces 20 dernières années. La forme classique des WR consiste en des rencontres entre le top management et les équipes de terrain à une fréquence variable (hebdomadaire à trimestrielle).

La forme atypique du New-York Presbyterian Hospital a été découverte par le CD des HUG lors de la visite de cet Hôpital en 2008. Cette forme atypique engage non seulement les top managers mais tous les cadres intermédiaires. L’objectif est de pouvoir ainsi toucher régulièrement tous les secteurs de l’institution et impliquer un maximum de cadres. Des visites d’unités de soins sont ainsi réalisées chaque semaine par 600 à 800 cadres.

A la demande du CD, nous avons déployé depuis 2012 un programme de WR aux HUG impliquant le top-management et les cadres intermédiaires inspiré du New-York Presbyterian Hospital.

Le but de cette thèse est de décrire l’implémentation de ce programme et les résultats obtenus en termes de qualité-sécurité et de satisfaction des visiteurs et des visités.

L’hypothèse : un tel programme de WR impliquant les cadres intermédiaires et les top- managers est implantable dans un hôpital universitaire multi-sites, il permet d’améliorer différents domaines de la qualité-sécurité tout en étant apprécié par les managers et les collaborateurs des secteurs visités.

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5 Le WR management aux HUG : le programme Qualité orientée Patients (QuaP)

5.1 Concept et objectifs du programme

Il existe, au sein d’une grande entreprise, des disparités importantes en termes de culture sécurité que ce soit entre départements, professions ou selon la position hiérarchique [28-30].

Les HUG sur ce point ne font pas exception⁶. Compte tenu de la nécessité d’intégrer le leadership exercé par les cadres pour faire évoluer et homogénéiser la culture sécurité, ainsi que pour renforcer la culture de l’amélioration continue de la qualité [31-39], le CD des HUG entendait impliquer d’avantage les cadres sur ces thématiques.

En 2010, suite à sa visite au NYPH, le CD, par l’entremise du directeur médical et du directeur des soins, a mandaté un groupe de travail pour déployer des visites qualité-sécurité basées sur le concept des PSF décrit ci-dessus (chapitre 4.2.2 page 16). S’inspirant dès lors du PSF et du WR, le groupe projet interprofessionnel a proposé le programme « QuaP » pour Qualité orientée Patient. Ce programme QuaP validé par le CD est décrit dans les chapitres suivants.

Les objectifs du programme se résument en 7 points :

1. Rapprocher les cadres supérieurs et intermédiaires des équipes de soins

2. Renforcer le développement d’une culture qualité et sécurité commune basée sur l’échange entre professionnels

3. Décloisonner les silos départementaux en permettant aux cadres de mieux connaitre le fonctionnement des autres départements

4. Repérer des problèmes de qualité et de sécurité à prendre en compte rapidement 5. Apporter aux unités de soins un regard externe, les aidant à prioriser leurs actions

d’amélioration

6. Faire émerger les bonnes idées développées dans des unités pour les diffuser dans l’institution

7. Rapprocher des cadres issus de divers départements et avec des profils professionnels et des niveaux hiérarchiques différents.

6 Rapports enquêtes culture sécurité HUG 2013 et 2016

(21)

20

5.2 Déroulement des visites QuaP

Le dernier vendredi de chaque mois a été retenu comme jour de visites. Celles-ci sont réalisées par des binômes médico-soignant et administratif pour assurer un regard croisé et complémentaire. Dans de rares cas, pour des raisons organisationnelles, une visite peut être conduite par un binôme uniquement médico-soignant sans jamais toutefois l’être par un binôme purement administratif, compte tenu que les unités visitées sont des unités de soins.

La visite de l’unité est conduite de 8h30 à 10h15. En introduction, le binôme rencontre l’équipe médico-soignante de l’unité, se présente, rappel succinctement l’objectif et le cadre du programme QuaP et précise les modalités de la visite. Il entame ensuite les différentes phases de visite de façon à perturber le moins possible le fonctionnement de l’unité. La visite se déroule ainsi en 5 phases qui sont :

 Observation générale

 Interview patient·e ou proches

 Interview d’un·e collaborateur·rice (médecin ou infirmier·e, 20 minutes)

 Revue d’un dossier médical en présence d’un·e médecin (10 minutes)

 Revue d’un dossier infirmier en présence d’un·e infirmier·e (10 minutes)

A la fin de la visite, le binôme met en commun ses observations et prépare un feed-back commun aux membres disponibles de l’équipe et à l’IRES qui se déroule entre 10h15 et 10h30.

Lors de ce feed-back, les points positifs et les points d’attention retenus sont discutés. La Table 1 page 22 décrit de façon synthétique la planification des visites, leur déroulement ainsi que le suivi post-visite.

Pendant les deux premières années du programme, l’ensemble des visiteurs se retrouvaient entre 11h15 et 12h, sur le site central des HUG pour une séance plénière organisée autour de 3 objectifs :

 Obtenir le feed-back « à chaud » sur le déroulement des visites et des propositions d’amélioration concernant le projet

 Prendre connaissance des points critiques éventuels à prendre en charge en urgence (cf. chapitre 5.8.1 page 29)

 Présenter en plénière une thématique qualité sécurité afin de contribuer à la formation des visiteurs sur les thématiques abordées lors des visites (par exemple la gestion du feu, la documentation des allergies, la prévention des escarres, la prévention de la grippe).

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21

Ces activités post-visite ont été supprimées après 2 ans en raison d’une formation suffisante des visiteurs (cf. chapitre 5.10. Adaptations apportées au programme page 31 ).

Une vue globale de la conduite d’une visite est résumée dans la Table 1 : Timeline des visites page 22.

5.3 Planification des visites

Annuellement, en septembre, un planning des dates de visites est établi parmi lesquelles 3 dates doivent être choisies par les visiteurs selon leurs disponibilités.

Deux semaines avant la visite programmée, un courriel de rappel est adressé aux visiteurs leur demandant de confirmer leur disponibilité. Ce courriel a dû être mis en place en avril 2013 compte tenu des nombreuses annulations de dernière minute ou des oublis qui pouvait atteindre 30% des visites. Ce taux a été réduit à 1% après l’introduction de ce courriel.

Douze jours avant la visite, un courriel est adressé aux binômes indiquant les détails de la visite tels que : les coordonnées de l’autre visiteur, l’unité à visiter et sa localisation.

Huit jours avant la visite, un courriel est adressé aux unités les informant de la visite pour l’intégrer dans leur planning journalier.

Quarante-huit heures après la visite, tous les résultats deviennent accessibles aux unités visitées. Ce délai est nécessaire pour permettre au groupe projet de prendre connaissance des résultats et de contacter au besoin les visiteurs afin de clarifier les points ambigus s’il en est. La description du mode de consultation des résultats est décrite au chapitre 5.7.2.1 Mode de présentation des résultats des visites aux cadres page 26.

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La timeline ci-dessous résume les différentes étapes et précise les objectifs en lien.

Timeline Activités Objectifs

Préparation [jours]

J-15 Email de rappel Diminuer les annulations de dernières minutes de la part des visiteurs.

J-12 Programmation des visites, désignation des binômes et envoi des convocations aux visiteurs avec les informations nécessaires.

Bonne préparation des visites. Permettre un contact entre visiteurs d’une unité.

J-8 Email aux unités Organisation de la visite et disponibilité des collaborateurs de terrain

Visite [minutes]

M-15 Le binôme de cadres se rencontre Se présenter, préparer la visite, examiner les résultats des anciennes visites

M0 Briefing avec IRES de l’unité Organiser le déroulement de la visite dans l’unité

M+05 Observation Apprécier l’environnement

M+20 Interview collaborateur Echange sur les pratiques M+40 Examiner un dossier patient

(partie infirmière) avec une infirmière

Apprécier la complétude et la qualité de la documentation. Relever des difficultés potentielles

M+60 Examiner un dossier patient (partie médicale) avec un médecin

Apprécier la complétude et la qualité de la documentation. Relever des difficultés potentielles

M+80 Rencontrer un patient et/ou sa famille

Apprécier son expérience dans l’unité (satisfaction, décision médicale partagée, hygiène des mains, prise en charge de la douleur…)

M+100 Mise en commun au sein du binôme

Préparation du débriefing dans l’unité M+115 Débriefing dans l’unité Synthèse de la visite, échange et retour

immédiat aux collaborateurs M+120 Fin de la visite

Après la visite [minutes]*

M0 Retour au site central

M+45 Débriefing en plénière avec tous les visiteurs*

Lister les problèmes rencontrés à prendre en charge en urgence. Feed-back sur le programme et propositions d’évolutions M+75 Présentation d’une thématique

qualité et sécurité suivie par une discussion.*

Formation continue et meilleure préparation des visites

2 jours après

Validation des visites et libération des résultats accessibles en ligne

Feedback aux unités

* ces activités post-visite ont été supprimées après 2 ans (cf. chapitre 5.10 Adaptations apportées au programme page 31)

Table 1: Timeline des visites

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23

5.4 Guide de visite (Questionnaire)

Afin de structurer la visite, de guider les visiteurs et d’établir un suivi à l’aide d’un score de visite (détaillé dans le chapitre 5.7.2.2 page 29), le groupe projet a développé un guide de visite composé d’un questionnaire inspiré du PSF et adapté au contexte des HUG.

Le guide est divisé en cinq parties correspondant aux différentes étapes de la visite et totalise 65 questions réparties en cinq parties comme suit :

1. Observation générale de l’unité (25 questions) 2. Interview d’un collaborateur (11 questions)

3. Revue du dossier médical en présence d’un médecin (10 questions) 4. Revue du dossier infirmier en présence d’un infirmier (9 questions) 5. Interview d’un patient ou d’un proche (10 questions)

Quatre thématiques qualité-sécurité orchestrent ce guide et s’axent sur l’attitude de base (compétences et comportements attendus des collaborateurs), la prise en charge des patients, la gestion des risques et la documentation du dossier patient. Pendant la saison de la grippe, entre octobre et mars, une cinquième thématique la concernant est ajoutée (détails en annexes 13.1 page 58).

Pour chaque item/question, les visiteurs ont à disposition quelques précisions et des critères de réponse afin de faciliter la discussion avec l’équipe. Trois modalités de réponses sont possibles à savoir OUI, en cas de compliance totale avec le critère, NON en cas de non compliance ou de compliance partielle et NA (non applicable) si le critère ne s’applique pas ou si l’observation n’a pas pu être réalisée. Dans tous les cas un champ texte permet aux visiteurs d’ajouter des commentaires s’ils le souhaitent.

A la fin du questionnaire, trois champs en texte libre permettent aux visiteurs de décrire de façon optionnelle :

 Une bonne idée développée et appliquée dans l’unité visitée

 Un point d’attention particulier sur lequel des actions d’amélioration sont attendues

 Une remarque concernant le projet à l’intention du groupe projet et visible de lui seul (proposition d’ajout de questions, etc).

Le questionnaire a été développé pour une utilisation sur tablette androïde et IOS. Depuis janvier 2013, une tablette androïde est mise à disposition des visiteurs le jour de la visite leur permettant la saisie en ligne des informations. L’utilisation d’un appareil personnel (tablette ou ordinateur portable) est également possible.

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5.5 Fréquence

L’objectif est de couvrir toutes les unités d’hospitalisation (113 unités) avec un suivi régulier et de permettre aux visiteurs de conduire des visites dans différents sites géographiques et différents départements que le leur. L’objectif initial de 6 visites/an pour chaque cadre visiteur et de 6 visites/an pour chaque unité de soins a dû être revu à la baisse en raison d’un nombre de visiteurs insuffisants, en raison de l’indisponibilité des cadres en général et notamment des médecins. La fréquence a ainsi été revue en janvier 2014 et fixée à 3 visites/an pour chaque visiteur et à 3 visites/an pour chaque unité (cf. chapitre 5.10 Adaptations apportées au programme page 31).

5.6 Séances de formation des visiteurs

Des séances de formation, d’une durée de 2 heures, obligatoires avant toute conduite d’une visite QuaP, ont été dispensées à tous les nouveaux visiteurs.

Une séance-type est divisée en 4 parties :

 Présentation du concept, des objectifs et du déploiement du projet

 Déroulement des visites. Explications du rôle et du comportement attendus des visiteurs

 Questions/réponses sur le projet et les items traités

 Utilisation des tablettes

A l’issue de cette séance, un guide de formation est remis aux visiteurs qui décrit pour chaque item les réponses illustrées par des captures d’écrans, des photos et des liens online vers les directives institutionnelles ou d’autres documents de référence (exemple en annexe 13.2 page 60). Une trentaine de séances de formation ont été conduites.

5.7 Application informatique de gestion

Afin d’assurer la gestion des visites, une application informatique a été conçue et développée spécifiquement pour le projet. Elle constitue la base de données de toutes les informations nécessaires à l’organisation et la conduite des visites, ainsi que le suivi des résultats.

5.7.1 Fonctionnalités pour l’organisation et la conduite des visites

Aux données de base nécessaires à l’organisation des visites (coordonnées des unités et des sites, courriel de contact des responsables médicaux et soignants, identité des visiteurs,

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25

fonction, lieu de travail, disponibilités annoncées pour conduire les visites…), des fonctions spécifiques ont été développées afin de soutenir et faciliter la conduite du programme :

 Tirage au sort des questions pour chaque visite dans un but de diversification des thématiques et des échanges. Un poids entre 1 et 10 est attribué aux questions pour influencer leur tirage au sort. Ainsi une question avec un poids de 2 n’est tirée au sort que dans 20% des cas et une autre question avec un poids de 10 sera tirée au sort à chaque fois, donc elle sera constante dans le questionnaire.

 Désactivation des questions non pertinentes pour une unité de soins. Par exemple, dans certains secteurs les patients ne portent pas de bracelet d’identification, de ce fait l’item en lien est désactivé pour toutes les unités de ce secteur.

 Automatisation de la formation des binômes de visiteurs de manière aléatoire tout en respectant plusieurs contraintes:

o Pas de binôme visiteur exclusivement administratif. Il comprend au moins un cadre médecin ou soignant dans le but de renforcer la légitimité des visiteurs dans les unités de soins.

o Un cadre n’effectue aucune visite dans son propre département de façon à éviter tout sentiment de contrôle hiérarchique et favoriser ainsi l’échange.

o Un visiteur ne devra pas revenir dans un même service avant d’avoir effectué au minimum 4 à 5 visites au minimum dans d’autres services, de manière à ce que les visiteurs découvrent l’ensemble de l’institution en gardant la motivation nécessaire et l’intérêt propice à la réalisation des visites dans des conditions optimales.

o Pas de binôme effectuant leur première visite (2 novices) afin de favoriser l’initiation des nouveaux par des visiteurs plus expérimentés.

o Interdiction de constituer un binôme de cadres appartenant au même département, dans le but d’un croisement de la pluralité des visiteurs eux- mêmes et enrichir en définitive la mise en réseau interne.

 Gestion des mails : l’application permet l’envoi automatique de différents mails préprogrammés :

o Rappel aux visiteurs ayant planifié leur prochaine visite.

o Convocations à la visite précisant les participants, l’unité à visiter, le lieu, etc.

(cf. annexe 13.3 page 61). La version PDF du questionnaire spécifique à l’unité est aussi jointe à cette convocation en prévention de problèmes d’accès au questionnaire en ligne.

o Annonce des visites aux unités : Elle est faite à tous les cadres médico- soignants de l’unité à visiter (chef·fe de service, responsable des soins et son adjoint·e, ainsi que l’IRES).

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26

 Questionnaire en ligne : les visiteurs utilisent des tablettes androïdes pour la conduite des visites avec un questionnaire en ligne. Un user et code temporaire leur est précisé dans la convocation permettant d’ouvrir le questionnaire spécifique de l’unité visitée.

Cela permet une collecte en ligne des réponses et un meilleur feed-back de fin de visite par l’affichage instantanée de la synthèse de la visite. En outre, cela permet également de mettre à disposition rapidement les résultats aux unités visitées (cf. point ci- dessous).

5.7.2 Fonctionnalités pour le suivi des visites

Cette application permet aux unités et à leurs cadres de consulter leurs résultats selon différentes fonctionnalités décrites ci-dessous. Les visiteurs ont également un accès temporaire aux résultats de l’unité qu’ils vont visiter, leur permettant de mieux préparer la visite et d’assurer un suivi des points d’attentions des visites précédentes.

5.7.2.1

Mode de présentation des résultats des visites aux cadres

Les résultats sont consultables en ligne avec codes d’accès personnalisés pour les cadres médico-soignant (chef·fe de département, chef·fe de service, responsable des soins, adjoint·e du responsable des soins, IRES) du département auquel l’unité est rattachée.

Plusieurs modes de visualisation sont disponibles.

5.7.2.1.1

La mosaïque des 10 dernières visites

C’est un tableau synthétique avec tous les items en ligne et les résultats des 10 dernières visites en colonne représentés par des couleurs pour une lecture facile (vert : item avec réponse « oui » ; orange : réponse « non » ; blanc : items non observé pendant cette visite ; noir : items non actif ce jour-là car non tiré au sort). Cela permet de repérer rapidement les items problématiques et s’il y a eu une amélioration ou pas à travers le temps (figure 6).

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Figure 6 : Exemple d’affichage de la mosaïque des résultats des visites

5.7.2.1.2

Détails des commentaires d’une visite

Un clic sur une date de visite sur la mosaïque permet d’accéder aux commentaires détaillés de cette visite renseignés par les visiteurs, ainsi que des bonnes idées et points d’attentions (figure 7).

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28

Figure 7 : Exemples de vues détaillées d’une visite

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5.7.2.2

Visualisation de l’évolution des scores

Le score⁷ de visite est représenté en runchart avec possibilité de sélection des entités (unité, service, département, HUG), des domaines / thématiques ou questions et une période temporelle (figure 8). Cela permet d’apprécier l’évolution des résultats et le positionnement de l’unité par rapport à son service, son département et les HUG, sur un ou plusieurs items groupés.

Figure 8 : Exemple d’affichage d’évolution du score global d’une unité (en rouge), de son service (en rose), de son département (en gris) et des HUG (en bleu) sur 18 mois

5.8 Gestion des résultats des visites

Les résultats sont gérés à 3 niveaux. Les unités prennent en charge les points d’attention locaux, les Quality Officers assurent un suivi et une synthèse des résultats des visites au sein des départements, en collaboration avec les cadres concernés et les points transversaux sont transmis aux directions concernées par le groupe de pilotage.

5.8.1 Points d’attentions pris en compte en urgence

Aux moments des débriefings des visiteurs organisés après chaque visite, il était demandé aux visiteurs de rapporter des points d’attentions à prendre en charge en urgences, sans attendre la mise en ligne de résultats. Quelques exemples de ces actions sur différentes thématiques :

 Confort patient·e : Changement de matelas patient·e usés

7Le score d’une visite est la proportion en pourcentage de réponses « oui » parmi les questions répondues (score = N « oui » / N (« oui » + « non ») ; les questions non applicables ou non observées au moment de la visite ne sont pas incluses dans le calcul.

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 Sécurité de prescription médicamenteuse : Prise en charge d’un bug informatique sur l’affichage des alertes allergies dans le dossier patient·e.

 Prévention des chutes : Mise en place de barres de soutien dans les douches patient·es.

 Sécurité incendie : Gestion des issues de secours dans les pavillons fermés de psychiatrie.

5.8.2 Bonnes idées et points d’attentions transversaux

Les points d’attentions et bonnes idées à portées transversales sont transmis aux directions concernées.

Quelques exemples des bonnes idées qui ont été rapportées du terrain et ont été soumises à approbation au comité de gestion :

 Trombinoscope : affichage à l’entrée de l’unité des photos, nom et fonction des collaborateur·trices de l’unité.

 Accès au coffre à stupéfiants par un code digital au lieu d’une clé.

 Traduction automatique des menus pour les patient·es étranger·es.

5.9 Ressources du programme

Les Directeurs du programme sont le directeur médical, la directrice des soins et le médecin chef du service qualité des soins. Le groupe de pilotage, interprofessionnel, est composé de 6 collaborateurs à temps partiel:

- un médecin chef de clinique, spécialiste qualité (chef de projet) - une infirmière spécialiste qualité

- une infirmière responsable de soins

- une infirmière adjointe à la responsable des soins - une pharmacienne

- une Quality Officer

Le groupe de pilotage se rencontre mensuellement pendant 1h30. Il a élaboré la conception et le déploiement du projet, puis le suivi du programme et son évolution (proposition d’items supplémentaires et sélection des problématiques à traiter en transversal).

Autres ressources :

- Une secrétaire à 10% assurant la saisie et la modification des plannings des visiteurs dans l’application, l’actualisation des différentes informations

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31

concernant les visiteurs, les unités et assurant la correspondance avec les visiteurs et les unités.

- En phase de déploiement, un informaticien à 80% sur 7 mois pour le développement de l’application de gestion décrite plus haut.

- tablettes androïdes (50) permettant la saisie en ligne des visites

5.10 Adaptations apportées au programme

Tout au long du déploiement, nous avons apporté des évolutions au programme QuaP basées sur les retours des utilisateurs. Ces évolutions ont concerné principalement :

 La fréquence des visites : après 18 mois, la fréquence des visites demandée aux visiteurs a été révisée en regard de la charge de travail, des plannings des cadres et de la non adhésion d’une partie des médecins qui considéraient qu’il n’était pas de leur rôle de réaliser ces visites. Afin de tenir compte du nombre de visiteurs disponibles, la fréquence des visites a été revue à la baisse à 3 visites/an pour chaque visiteur et 3 visites/an pour chaque unité.

 L’annonce des visites : les 2 premiers mois de déploiement, les visites n’étaient pas annoncées aux unités pour mieux capter la réalité du terrain. Cependant, cela perturbait l’organisation du travail dans les unités et les collaborateurs n’étaient souvent pas disponibles pour les entretiens. Pour ces raisons, les visites ont été par la suite annoncées aux unités une semaine à l’avance, ce qui leur a permis aussi de mieux préparer ces dernières.

 Le questionnaire : au début, il y avait 65 questions fixes. Après 2 ans, le nombre de questions a été réduit à 45 pour laisser plus de temps pour un échange avec l’équipe de l’unité de soins. Une trentaine de questions est toujours présente et le reste des questions est tirées au sort à chaque visite, à partir d’une banque de données de questions (cf chapitre 5.7.1 page 24). Cela a permis d’élargir et varier les thématiques et de minimiser l’effet de préparation de l’unité grâce aux questions tirées au sort (les visites étant annoncées).

 Le débriefing des visiteurs : deux ans après le lancement, les séances de débriefing en plénière pour l’ensemble des visiteurs après les visites ont pu être supprimées compte tenu d’une formation suffisante des visiteurs. Ceci a permis d’alléger le temps alloué au programme QuaP.

5.11 Méthode d’évaluation du programme

Le programme QuaP est évalué sur 6 ans de déploiement, d’août 2012 à juillet 2018.

L’évaluation est faite selon 3 axes le déploiement du programme, l’impact sur la qualité-

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32

sécurité des soins ainsi que la satisfaction des managers et des collaborateurs des secteurs visités. Ces 3 axes sont détaillés ci-après :

5.11.1 Evaluation du déploiement du programme

Le déploiement du programme est étudié à travers le nombre global de visites réalisées, la fréquence des visites et l’évolution mensuelle du nombre d’unités visitées selon les phases du projet (pilote, déploiement et pérennisation), ainsi que le nombre et profil des visiteurs participants.

5.11.2 Evaluation de l’impact du programme sur la qualité et la sécurité des soins

L’évaluation se base sur l’analyse de l’évolution du score global des résultats des visites au niveau des HUG, de chaque département, ainsi que de chaque domaine et chaque question sur 6 ans (août 2012 à juillet 2018). Nous avons cherché l’effet du temps d’une part et l’effet du nombre de visites d’autre part en prenant en compte les visiteurs, l’appartenance des unités au service et département afin de minimiser les biais.

Analyse statistique : L’effet du temps et du nombre de visites (effets fixes) a été évalué par une régression linéaire multi-niveaux prenant en compte les visiteurs, les unités et leur appartenance au service et département (effets aléatoires). Les analyses ont été établies au niveau des HUG, par département et par domaine. Toutes les analyses ont été réalisées en utilisant le programme d’analyse statistique R (v 3.4.1) et un p<0.05 a été considéré comme statistiquement significatif. D’autre part, une régression linéaire simple a été réalisée pour chacune des questions.

5.11.3 Evaluation de la satisfaction des visiteurs et visités

La satisfaction est étudiée par deux enquêtes anonymes en ligne. Une première enquête en fin de déploiement (fin 2013) auprès des 156 visiteurs ayant réalisé au moins une visite. Les questions exploraient la satisfaction globale, l’utilité des visites, la rencontre avec l’équipe, la rencontre du patient·e, le feed-back aux équipes et la pertinence du questionnaire de visite).

La satisfaction a été captée par une échelle à 5 niveaux (1, totalement insatisfait à 5, très satisfait).

Une seconde enquête de satisfaction auprès des IRES des unités visitées, avec des questions similaires, a été conduite en février 2014.

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La satisfaction a été évaluée par la proportion de personnes satisfaites pour chaque question.

Cette proportion a été comparée entre les visiteurs et les IRES des unités visitées, d’une part, et entre les différentes catégories professionnelles chez les visiteurs d’autre part.

Analyse statistique : Les deux comparaisons ont été réalisées par le test exact de Fisher.

Toutes les analyses ont été réalisées en utilisant le programme d’analyse statistique R (v 3.4.1) et une valeur p <0.05 a été considérée comme statistiquement significative.

6 Résultats du programme QuaP

Les résultats du programme QuaP sont présentés selon les 3 axes décrits dans la méthode (chapitre 5.11 page 31 )

6.1 Déploiement du programme

Le programme a été déployé en 3 phases : une phase pilote, une phase de déploiement et une phase de pérennisation.

6.1.1 Phase pilote

Après une phase test du questionnaire et de la méthode par le groupe projet interprofessionnel (composition décrite au chapitre 5.9 page 30), un pool de 40 cadres visiteurs a été formé. Et a conduit 34 visites dans 17 unités entre avril et juin 2012 (figure 9). Cette phase pilote a permis de valider le concept et la méthode.

6.1.2 Phase de déploiement

Suite à cette phase pilote, le déploiement du projet a débuté le 31 août 2012 et s’est achevé en décembre 2013 totalisant 18 mois de déploiement. Toutes les unités d’hospitalisation (113 unités) ont été incluses progressivement durant ce déploiement.

Figure 9 : Phasage du programme QuaP

Phase pilote : Avril-juin 2012

Phase de déploiement : Aout 2012-decembre

2013 (18 mois)

Phase de pérennisation : À partir de janvier 2013

17 unités Rajout de 96 unités par tranche de 30 unités

Toutes les unités d’hospitalisation 113 unités

40 cadres participants

197 cadres participants Pool de 90 cadres participants

Lancement du projet Transformation du projet en programme