JOURNÉES DES AMBASSADEURS DES OCÉANS FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION DE L’ É L È VE
DATE LIMITE D’INSCRIPTION : LUNDI 3 MAI 2021
Établissement scolaire : ……….
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ÉLÈVE :
Nom : ……… Prénom : ………GSM : ……….
Date de naissance : ………. Âge : …. Sexe : fille garçon Classe : ………..
TUTEUR LÉGAL :
Nom : ………Prénom : ……….
………..
N° de téléphone en cas d’urgence : domicile : ……….
Travail : ……… GSM : ………. …
N°…………. Rue……….
Code Postal………Quartier : ………Ville : ………
E-mail : ………
É RIODE DU REGROUPEMENTP à la Communauté du Pacifique (CPS), 95, Promenade Roger Laroque, Anse Vata, Nouméa,
Lundi 26 juillet 2021 de 13h à 17h
Mardi 27 juillet 2021 de 8h30 à 17h
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) M (Mme) ………autorise mon enfant
……… à participer aux journées des ambassadeurs des océans citées ci-dessus.
AUTORISATION D’ENREGISTREMENT DE L’IMAGE/DE LA VOIX ET DE L’EXPLOITATION DES TRAVAUX RÉALISÉS
Nom___________________________________________ Prénom______________________________________
Responsable(s) légal(aux) (si mineur ) * :
Nom___________________________________________ Prénom Nom___________________________________________ Prénom
Je reconnais être entièrement investi(e) de mes droits personnels. Je reconnais expressément n’être lié(e) par aucun contrat exclusif pour l’utilisation de mon image, de ma voix, de mes travaux, voire de mon nom.
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions d’exploitation du projet audiovisuel et donne mon accord pour la fixation et l’utilisation de mon image, de ma voix, ainsi que l’exposition de mes travaux, dans le cadre exclusif du projet cité ci-dessus :
Fait à : Le :
Signature du majeur ou du(es)responsable(s) légal(aux) :
À …….…... le …/…. /2021 Signature des parents
Merci de retourner cette fiche avant le lundi 3 mai 2021 à la Délégation Académique à la Culture Scientifique et Technique et à l’Éducation au Développement Durable (DACST-EDD) :
dacst-edd@ac-noumea.nc copie à : ambassadeur.ocean@gmail.com
