Tumeurs épithéliales de l’ovaire : préservation de la fertilité. Article rédigé sur la base de la recommandation nationale de bonnes pratiques cliniques en cancérologie intitulée « Conduites à tenir initiales devant des patientes atteintes d’un cancer épi

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Tumeurs épithéliales de l’ovaire : préservation de la

fertilité. Article rédigé sur la base de la

recommandation nationale de bonnes pratiques cliniques

en cancérologie intitulée “ Conduites à tenir initiales

devant des patientes atteintes d’un cancer épithélial de

l’ovaire ” élaborée par FRANCOGYN, CNGOF, SFOG,

GINECO-ARCAGY sous l’égide du CNGOF et

labellisée par l’INCa

C. Uzan, B. Courbiere, N. Chabbert-Buffet

To cite this version:

C. Uzan, B. Courbiere, N. Chabbert-Buffet. Tumeurs épithéliales de l’ovaire : préservation de la

fertilité. Article rédigé sur la base de la recommandation nationale de bonnes pratiques cliniques en

cancérologie intitulée “ Conduites à tenir initiales devant des patientes atteintes d’un cancer épithélial

de l’ovaire ” élaborée par FRANCOGYN, CNGOF, SFOG, GINECO-ARCAGY sous l’égide du

CN-GOF et labellisée par l’INCa. Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie, Elsevier, 2019, 47 (2),

pp.180-186. �10.1016/j.gofs.2018.12.004�. �hal-02052945�

Recommandations

pour

la

pratique

clinique

Tumeurs

e´pithe´liales

de

l’ovaire

:

pre´servation

de

la

fertilite´.

Article

re´dige´ sur

la

base

de

la

recommandation

nationale

de

bonnes

pratiques

cliniques

en

cance´rologie

intitule´e

«

Conduites

a` tenir

initiales

devant

des

patientes

atteintes

d’un

cancer

e´pithe´lial

de

l’ovaire

»

e´labore´e

par

FRANCOGYN,

CNGOF,

SFOG,

GINECO-ARCAGY

sous

l’e´gide

du

CNGOF

et

labellise´e

par

l’INCa

Epithelial

ovarian

cancer

and

fertility

preservation:

Article

drafted

from

the

French

Guidelines

in

oncology

entitled

‘‘Initial

management

of

patients

with

epithelial

ovarian

cancer’’

developed

by

FRANCOGYN,

CNGOF,

SFOG,

GINECO-ARCAGY

under

the

aegis

of

CNGOF

and

endorsed

by

INCa

C.

Uzan

,

B.

Courbiere

,

N.

Chabbert-Buffet

*

a

CentredeRechercheSaintAntoineUMRS_938,servicedechirurgieetcance´rologiegyne´cologiqueetmammaire,institutuniversitairedecance´rologie, hoˆpitalPitie´ Salpeˆtrie`re,Sorbonneuniversite´,AP–HP,75013Paris,France

b_{PoˆleFemmes–Parents-Enfants–Centreclinico-biologiqued’AMP,PlateformeCanceretFertilite´ ONCOPACA-Corse/CECOS,AP–HM,HoˆpitalLaConception,} 13005Marseille,France

c

IMBEUMR7263,13397,Aix-Marseilleuniversite´,CNRS,IRD,Avignonuniversite´,13000Marseille,France d

CentredeRechercheSaintAntoineUMRS_938,servicedegyne´cologie,obste´trique,me´decinedelareproduction,institutuniversitairedecance´rologie, GroupeHospitalierAP–HP,6siteTenon,Sorbonneuniversite´,Plateformedepre´servationdelafertilite´,4,ruedelaChine,75020Paris,France

INFO ARTICLE Historiquedel’article:

DisponiblesurInternetle28janvier2019 Motscle´s: Cancerdel’ovaire Traitementconservateur Re´cidive Fertilite´ Grossesse RE´ SUME´

Objectifs.– E´tudierlesmodalite´setstrate´giesdepre´servationdelafertilite´ pourunefemmejeuneencas decancerdel’ovairestadeIenvued’e´mettredesrecommandationsa` l’usagedespraticiens. Me´thodes. –Recherchebibliographiqueenlanguefranc¸aiseetanglaiseeffectue´eparconsultationdela basededonne´esPubMedentre2005et2017,selonlese´quationsderecherchepre´de´finies.

Re´sultats.–Ilestrecommande´ d’informerlespatientesatteintesd’uncancerdel’ovairedestadeIAen aˆgedeprocre´ersurlespossibilite´sd’untraitementconservateur(GradeC),cettestrate´giee´tantassocie´e a` unrisquedere´cidivecomprisentre6%et13%auniveaudel’ovairecontrolate´ral.Untraitement chirurgicalconservateurdel’ute´rusetdel’annexecontrolate´raleapre`sannexectomieunilate´ralepeut eˆtrepropose´ pouruncancerdel’ovairestadeIAdebasgradechezunefemmeenaˆgedeprocre´er,a` la conditiond’unestadificationne´gative(pe´ritone´aleetganglionnairecomple`tepourtoutesleshistologies et associe´e a` un curetage ute´rin pour les sous-types histologiques endome´trioı¨de et mucineux) (GradeC).Pourlecasparticulierducancerovarienmucineuxexpansif,lastadificationganglionnaire n’estpasne´cessaire.Uneinformationsurlerisquedere´cidivecomprisentre6%et13%auniveaude l’ovairecontrolate´ralestrecommande´eencasdesouhaitdepre´servationdelafertilite´ (GradeC).Une e´valuationde labalance be´ne´fices/risques d’unechirurgieconservatrice estrecommande´esurune anatomopathologiede´finitivedefac¸onmultidisciplinaireentreoncologues(me´dicalet/ouchirurgical)et unme´decindelareproduction(GradeC).Enl’absencededonne´es,aucunerecommandationnepeuteˆtre formule´esurla strate´gied’annexectomie bilate´raleavecpre´servation del’ute´rus envued’undon d’ovocytesdanslecadredescancerse´pithe´liauxdel’ovairedestade1Adebasgrade.Uneannexectomie bilate´raleavecpre´servationute´rinepeuteˆtrepropose´eafind’envisagerulte´rieurementunegrossesse pardond’ovocytepouruncancerse´reux,mucineuxouendome´trioı¨de del’ovairedestadesFIGOIAde

* Auteurcorrespondant.Servicedegyne´cologieobste´triqueme´decinedelareproduction,hoˆpitalTenon,4,ruedelaChine,75020Paris,France. Adressee-mail:nathalie.chabbert-buffet@aphp.fr(N.Chabbert-Buffet).

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www.sciencedirect.com

https://doi.org/10.1016/j.gofs.2018.12.004 2468-7189/ C _{2018Publie´ parElsevierMassonSAS.}

1. Introduction

D’apre`sl’e´tudeconduiteenSuisse(8millionsd’habitants)en 2013parHuberetal.[1]laquestiondelapre´servationdelafertilite´ chez les femmes porteuses d’un carcinome ovarien e´pithe´lial inte´resserait un faiblenombre defemmes chaque anne´e. Cette e´tudeae´te´ conduitea` partirduregistreducancerdeGene`vesurla based’unaˆgeinfe´rieuroue´gala` 45ansetd’unstaded’e´volutionau diagnostic compatible avec une chirurgie conservatrice d’une annexeetdel’ute´rus:stadeFIGO1Agrade1ou2etFIGO1Cgrade 1 unilate´ral (NP1). L’extrapolation a` la population franc¸aise (65millionsd’habitants)conduiraita` un chiffrede52patientes par an. Pour l’American Cancer Society, 12,1 % des femmes atteintesdecancerdel’ovaireontmoinsde44ansavecunesurvie a` 5ansde91,2%pourlesstades1A and 1B(AmericanCancer Society,2016 ; www.cancer.org/cancer/ovariancancer/index). La questiondelapre´servationdelafertilite´ (PF)encasdecancerde l’ovairestadeIchezunefemmejeuneayantunprojetdegrossesse future comporte deux aspects : d’une part, la pratique d’une chirurgie e´pargnant une annexe et l’ute´rus, et, d’autre part, la propositiondetechniquescomple´mentairesdepre´servationdela fertilite´ comme la pratique e´ventuelle d’une cryoconservation d’ovocytesoudetissugerminal.

L’objectif decette revue de la litte´rature a e´te´ d’e´tudier les modalite´s et strate´gies de pre´servation de la fertilite´ pour une femmejeuneencasdecancerdel’ovairestadeIenvued’e´mettre desrecommandationsbase´essurlesniveauxdepreuvea` l’usage despraticiens.Cesrecommandationssontcommunesaugroupe FRANCOGYN(Groupefranc¸aisderechercheenchirurgie oncolo-gique et gyne´cologique), au CNGOF (Colle`ge national des gyne´cologuesobste´triciensfranc¸ais),a` laSFOG(Socie´te´ franc¸aise d’oncologiegyne´cologiqueetaugroupeGINECO-ARCAGY(Groupe d’investigateursnationauxpourl’e´tudedescancersovariensetdu sein–Associationderecherchesurlescancersdont gyne´cologi-ques)etsontlabellise´esparl’INCa(InstitutNationalduCancer).

2. Me´thodologie

De´finitionparlegroupedetravaildesquestionspose´es. 1. Lapre´servation delafertilite´ doit-elle influencerlastrate´gie

the´rapeutiqueencasdecancerdel’ovairedestadeI? a. Quandproposerunechirurgiepre´servantlafertilite´ encas

decancerdel’ovaire?

b. Quellessontlesindicationsdetraitementconservateurdans les«situations limites »(stade Ic)encas dedemandede fertilite´ ulte´rieure?

2. Quelles strate´gies comple´mentaires de pre´servation de la fertilite´ ?

c. Placedelacryoconservationdetissuovarien.

d. Placedelavitrificationovocytaire:peut-onproposerune stimulation ovarienne sur ovaire controlate´ral apre`s chi-rurgieconservatriced’unetumeure´pithe´lialedel’ovaire? e. PlacedelaMaturationovocytaireinvitro.

f. Placedesanalogues(agonistes)delaGnRH.

2.1. E´quationderecherchebibliographique

La se´lection bibliographique a e´te´ re´alise´e sur la base de l’interrogationdelabasededonne´esMedline1

(interfaceOVID), surlape´riode2005–2017,avecl’e´quationderecherchepre´sente´e enAnnexeA.

2.2. Crite`resdese´lectiondese´tudes Populationfemmeadulte.

Pathologiesconcerne´es:cancere´pithe´lialdel’ovairedestadeI. Interventionchirurgieconservatriceversustraitementradical, cryoconservationdetissuovarien,vitrificationovocytaire, matu-rationovocytaireinvitro,analoguesdelaGnRH.

hautgradeouFIGOIC1ouIC2debasgrade(GradeC).Lapre´servationute´rineetannexiellecontrolate´rale peuteˆtrediscute´eaucasparcasenre´uniondeconcertationpluridisciplinairedetumeursrarespourun cancera` cellulesclairesdestadeI.

C 2018Publie´ parElsevierMassonSAS.

ABSTRACT

Objectives.– TostudythemethodsandstrategiesoffertilitypreservationinyoungwomenwithstageI epithelialovariancancer(EOC),inordertoproviderecommendationsforclinicalpractice.

Methods. –ThePubMeddatabasewassearchedforenglishandfrenchlanguagearticles,between2005and 2001,accordingtopredefinedsearchequations.

Results. –YoungpatientswithstageIAEOCwillingto conceiveshouldbe informedthat conservative treatment(contralateralovaryandsalpinx,uterus)ispossible(GradeC),associatedwitha6%to13% recurrence risk (GradeC) on the remaining ovary. This conservative surgical treatment includes adnexectomy,peritonealandlymphnodestagingforallsubtypes,andadditionalendometrialcurettage forendometriosisandmucinoussubtypes(GradeC).Incaseofpositivestagingconservativetreatmentisnot possible. In caseof mucinous EOCwith aninfiltrative pattern,lymph node staging is not necessary. Multidisciplinaryanalysis(includingoncologistsandreproductivemedicinespecialists)oftherisk-benefit balanceforaconservativesurgeryisrecommendedandmustrelyonacompletefinalpathologyreport (GradeC).Norecommendationonbilateraladnexectomyanduterineconservationtoallowpregnancyusing eggdonationcanbeprovidedincaseoflow-gradestageIAEOC,intheabsenceofdata.Bilateraladnexectomy anduterineconservationtoallowpregnancyusingeggdonationcanbeofferedincaseofserous,mucinousor endometrioidhigh-gradeFIGOstageIAorlow-gradeFIGOstageIC1orIC2EOC(GradeC).Preservationofthe uterusandcontralateralovaryandFallopiantubecanbediscussedwithaspecializedrareovariantumors multidiciplinarystaffincaseofclearcellstageIEOC.

C _{2018PublishedbyElsevierMassonSAS.}

Keywords: Ovariancancer Fertilitysparingsurgery Recurrence

Fertility Pregnancy

Typesd’e´tudesretenus:me´ta-analyses,revuesdelalitte´rature, e´tudesprospectivesoure´trospectives,se´riesdecas.

Crite`resdejugementretenus:survie,tauxdere´cidive,nombre degrossesses,risqued’insuffisanceovarienne.

2.3. Re´sultatsdelase´lectionbibliographique

Parmi les 257 re´fe´rences issues de l’e´quation de recherche bibliographique, 199 ont e´te´ exclues sur la base des crite`res pre´sente´s ci-dessus. Les principales raisons d’exclusion e´taient notamment:

 pathologienonretenue:e´tudessurtumeurbe´nigne,cancerde l’ovairenone´pithe´lialousurautrecancer;tumeursfrontie`resde l’ovaire;

 intervention : e´tudes ne concernant pas un traitement conservateur;

 crite`redejugement:e´tudesconcernantlerisquedecancerapre`s traitementpourinfertilite´ etnonpaslesindicationsdetraitement conservateuroustrate´giedepre´servationdelafertilite´ ;  populationnonretenue:populationpe´diatriqueouadolescente.

Trente-troisre´fe´rencesontparlasuitee´te´ excluessurlabasede lalecturedu texteinte´gral etsur la basedesmeˆmes crite`res ; 25articlesontdonce´te´ conserve´spourl’analysedelalitte´rature. Parailleurs,15re´fe´rencescomple´mentairesonte´te´ inte´gre´es. Ces re´fe´rences additionnelles correspondaient a` des donne´es pertinentesnonidentifie´esparl’e´quationderechercheetextraites desrevuesdelalitte´rature,oua` dedonne´esdeparutionre´cente identifie´esencoursdere´daction.

Leprocessusderecherche etdese´lectionbibliographiques a permis de retenir au final40 re´fe´rences. L’argumentaire a e´te´ re´dige´ surlabasedecesre´fe´rences.

Lesniveauxdepreuvedese´tudesonte´te´ de´finisenutilisantla grilleHAS[2].

3. Re´sultats

3.1. Lapre´servationdelafertilite´ doit-elleinfluencerlastrate´gie the´rapeutiqueencasdecancerdel’ovairedestadeI?

Selonlesauteurs,de1/3[3],a` 2/3[4]desfemmese´ligiblespour unechirurgiepre´servantlafertilite´ souhaiteraientcetypedepriseen chargeconservatrice(NP3).L’informationconcernantlespossibilite´s depre´servationdelafertilite´ doiteˆtreconduitepre´alablementau traitementchezlesfemmesdemoinsde40ansayantencoreun projet de grossesse conforme´ment aux recommandations ante´-rieuresdel’INCa.L’e´tudedeWrightetal.[3]comparant754femmes ayanteuuntraitementclassiqueradicald’unetumeurdel’ovairea` 432femmesayanteuuneconservationd’uneannexeetdel’ute´rus n’apasmontre´ d’impactde´le´te`resurlasurvied’unepre´servation ute´rine(HR:0,87;95%:0,62–1,22)(NP3).L’e´tudedeChanetal.[5] a rapporte´ l’expe´rience de 470 femmes survivantes d’un cancer gyne´cologiquepelviendiagnostique´ a` unstadepre´coce(col,ovaire, endome`tre)etquie´taiente´ligiblespourunechirurgieconservatrice delafertilite´.Parmielles,unechirurgieconservatricedelafertilite´ avaite´te´ re´alise´edans39%descas.Ladure´emoyennedesuivie´tait de11,6ans4,2.Parmielles,125femmesavaiente´te´ prisesencharge pour un cancer de l’ovaire, et 84 n’ont pas souhaite´ re´pondre au questionnaire visant a` e´valuer l’e´chelle de regret de´cisionnel. Uneinformationsatisfaisantesurl’impactdestraitementssurlafertilite´ etunepriseenchargeconservatriceincluedansleparcoursdesoin avantletraitementdiminuaitlesregretsde´cisionnelspost-traitements (NP3).Danscettee´tude,46%desfemmesavaientrec¸uuneinformation concernantlesrisquespourleurfertilite´ future,et50%d’entreelles souhaitaientunenfantaumomentdudiagnosticdecancer[5].

Conclusion

L’informationsurl’impactdestraitementsdescancersde l’ovaire,tubaireetpe´ritone´alprimitifsurlafertilite´etsurles possibilite´s ou non de pre´servation de la fertilite´ dans le parcourspersonnalise´ desoins desfemmesjeunes enaˆge deprocre´erpermetdediminuerlerisquederegretde´cisionnel post-traitement(NP3). Ilestrecommande´ d’informersur la possibilite´ d’une prise en charge conservatrice en cas de tumeur e´pithe´lialede l’ovairedestade IA chezune femme enaˆgedeprocre´er(GradeC).

3.2. Quandproposerunechirurgiepre´servantlafertilite´ encasde cancerdel’ovaire?

L’analyse de la litte´rature sur les indications de traitement conservateurdanslestumeurse´pithe´lialesdel’ovaireestrendue de´licateparlefaitquebeaucoupdese´riesme´langentdiffe´rents types histologiques (tumeurs e´pithe´liales et non e´pithe´liales, tumeursinvasivesetborderline).Peudese´riessesontconcentre´es exclusivement sur lesle´sions invasivese´pithe´liales. L’ensemble desdonne´esdere´cidiveetdesurviepourcespatientesestre´sume´ dansleTableau1.Les2premie`resse´riespublie´esen1994et1997 [6,7]rapportaient56patientesse´lectionne´espouruntraitement conservateuravecdesstadesIAa` IC(tousgradesconfondus)avec d’excellentsre´sultatsentermesdesurvie(surviede96%a` 5ans dans lase´rie de Colomboet al.[6])(NP4).En 2002,une e´tude multicentrique ame´ricaine [8] rapportait 52 patientesatteintes destadeIavecunesurviede98%a` 5anset93%a` 10ans(NP4). Unese´riemulticentriquere´trospectivefranc¸aisepublie´een2005 [9]rapportaitdesre´sultatscontraste´sselonlesgrades:1casde re´cidivesur13patientesencasdestadeIgrade1,8re´cidivessur 20patientespourlesgrades2et3stadeIAa` IC(NP4).En2008,Park etal.[10]surunese´riede62patientesdont59 avecdesstades pre´cocesretrouvaientunesurvieplusfaiblepourlesstadesICou grade3(survieglobalede88%a` 5ans)(NP4).L’e´tudejaponaise multicentriquere´trospectiveincluant211patientessur30centres [11]rapportaitunesurviesansre´cidivea` 5ansde97,8%encasde stade IA avec une histologie favorable (grade 1, grade2, hors cellulesclaires), de100%encasdestadeIAcellulesclaires,de 33,3%encasdestadeIAgrade3,de92,1%encasdestadeICet histologiefavorable,de66%encasdestadeICetcellulesclaires,de 66,7%encasdestadeICgrade3(NP4).

Unelargee´tude decohortebase´e surlaSEERdatabase[3]a e´te´ publie´een2009regroupant432patientesrapportaitunesurvie a` 5 ans de 94 % sans diffe´rence de survie entre traitement conservateur et traitement radical (annexectomie unilate´rale versus bilate´rale ET hyste´rectomie versus pas d’hyste´rectomie) pourlesstadesIAetIC(NP2).Cependant,lenombredecasdestade ICetgrade3esttropfaiblepourre´ellementde´tecterunediffe´rence desurvie.Danscettee´tude,lesauteursavaientcalcule´ quepour de´tecterunediffe´rencedesurviede20%pourlesstadesIC,une cohortede1282patientesavec52de´ce`sseraitne´cessaire.

Lapluslargese´rieunicentriquere´trospectiveae´te´ publie´epar Fruscioetal.en2013etmisea` jouren2016[12,13]rapportant 240 patientes avec traitement conservateur compare´es a` des traitements radicaux. Le pronostic oncologique e´tait le meˆme, cependanta` partirdugrade3,lepronostice´taitmoinsbonmaisne semblaitpasde´pendredutypedechirurgie(NP3).Enre´sume´,sur cesdiffe´rentese´tudes,letraitementconservateurparaıˆteˆtresuˆ r surleplanoncologiquepourlesstadesIAgrade1etprobablement 2avecuntauxdere´cidivede6et13%respectivement.Pourles patientesavecunstadeIAgrade3,letauxdere´cidiveestde42%. Cependant, dans ce dernier cas,le pronostic est de´pendant de l’histologieetiln’estpascertainqueletypedechirurgieaitun impactsurlepronostic.

En cas de re´cidive, le pronostic est bon si la re´cidive est uniquementsurl’ovairemaispe´joratifsilare´cidiveesta` distance [14,15](NP4).

Lesdonne´essurl’impactd’unegrossessesurvenant apre`sun ade´nocarcinomee´pithe´lialdecancertraite´ defac¸onconservatrice

surlepronosticsontlimite´es.Cesdonne´essontre´sume´esdansle Tableau2.Sionconside`reles8se´riesde´crivantunepriseencharge conservatrice des cancers de l’ovaire a` un stade pre´coce dans lesquelleslesdonne´esdefertilite´ sontdisponibles [8,10–12,16– 19]42%despatientesapre`straitementconservateurontcherche´ a`

Tableau2

Fertilite´ apre`straitementconservateurchezdesfemmestraite´espourtumeure´pithe´lialedel’ovaire. Auteur(Anne´e,re´fe´rence) Nombrede

patientes

Nombredepatientesavec de´sirdegrossessen(%) Nombredepatientes enceintesn(%) Naissances vivantes Schilder(2002)[8] 52 24(46%) 17(71%) 26 Park(2008)[10] 62 19(30%) 15(79%) 22 Schlaerth(2009)[17] 20 15(75%) 6(40%) 9 Kwon(2009)[18] 21 5(24%) 5(100%) 5 Satoh(2010)[11] 211 84(40%) 45(53%) 56 Cheng(2012)[19] 17 8(47%) 5(62%) 6 Fruscio(2013,2016)[12,13] 240 105(44%) 84(80%) 91 Kashima(2013)[16] 18 10(55%) 5(50%) 7 Total 641 270/641(42%) 182/270(67,4%) 222 Tableau1

Revuedelalitte´raturepre´sentantlerisquedere´cidiveetlestauxdesurvieapre`straitementchirurgicalconservateurd’uncancere´pithe´lialdel’ovaire. Nombrede patientes(n) Type histologique Stade IA(n) Stade IB(n) Stade IC(n) Grade 1(n) Grade 2(n) Grade 3(n) Re´cidiven(%) De´ce`s n(%) Surviesans re´cidivea` 5ans,(%) Zanetta (1997)[7] 56 Toustypes 32 2 22 35 14 7 5(8,9) 3(5,3) Schilder (2002)[8] 52 Toustypes 42 0 10 38 9 5 5(9,6) S2/10,M2/25, E1/10,CC0/5 2(3,8) Morice (2005)[9] 34 Toustypes 30 0 3 15 15 4 10(29,4) S2/3,M5/21, E1/5,CC1/2 4(11,7) Borgfeldt (2007)[37] 11 Toustypes 10 0 1 9 1 1 1(9) 1(9) Park (2008)[10] 62 Toustypes 36 2 21 48 5 9 11(17,7) S0/7,M7/41, E1/8,CC2/4 6(9,7) Anchezar (2009)[20] 16 Toustypes 11 0 5 14 1 1 2(12,5) 1(6,2) Schlaerth (2009)[17] 20 Toustypes 11 0 9 15 5 1 3(15) 3(15) Kwon (2009)[18] 21 Toustypes 17 0 4 16 3 2 1(4,7) 0 Wrighta (2009)[3] 432 Toustypes 370 0 62 157 92 37 NA 94% Satoh (2010)[11] 211 Toustypes 126 0 85 160 15 36 18(8,5) S3/27,M6/126, E4/27,CC5/30 5(2,4) Kajiyama (2010)[38] 60 Toustypes 30 1 29 41 7 12 8(13,3) 7(11,7) Hu (2011)[29] 94 Toustypes 46 8 28 64 13 1 2(2,4) NA Kajiyama (2011)[39] 40 Mucineux 27 0 14 NA NA NA NA NA 97,5% Cheng (2012)[19] 17 Toustypes 10 0 6 15 2 0 1(5,9) 0 Fruscio (2013,2016)[12,13] 240 Toustypes 130 2 105 141 70 29 27(11,2) S11/62,M8/99, E6/60,CC2/17 11(4,6)

Kashima(2013)[16] 18 Toustypes 0 0 18 14 0 4 5(27,7) 4(22,2) Kajiyama (2010,2014)[38,40] 94 Toustypes 43 0 51 59 14 4 14 11 84,3 Lee (2015)[23] 35 Mucineux 21 0 13 27 5 1 6(17,1) 91% Ditto (2015)[41] 70 Toustypes 46 2 15 36 24 9 NA 98% Bentivegnaa (2016)[15] 673 Toustypes 396 46 231 442b 126b 58b 79/673(12) S20/128(16) M30/344(9) E16/128(12) CC10/60(17)

Letauxdere´cidivepartypehistologiqueestindique´ pourlese´tudescomportantplusde10rechutes.S:se´reux;M:mucineux;E:endome´trioı¨de ;CC:cellulesclaires. a

Revueincluantlesdonne´esdeColombo1994Zanetta1997Schilder2002Morice2005Anchezar2009Satoh2010Fruscio2013 b

Stades1Aet1C(lesstades1Bsontexclus).

eˆtreenceinte(270/641)et67,4%onte´te´ enceintes(182/270)avec 222naissancesvivantes(NP4).

Conclusion

Un traitement chirurgical conservateur de l’ute´rus et de l’annexecontrolate´rale apre`sannexectomieunilate´ralepeut eˆtrepropose´pouruncancerdel’ovairestadeIAdebasgrade chez une femme enaˆge de procre´er, a`la condition d’une stadificationne´gative(pe´ritone´aleetganglionnairecomple`te pourtoutesleshistologiesetassocie´ea`uncuretageute´rin pourlessous-typeshistologiquesendome´trioı¨deetmucineux) (GradeC).Pourlecasparticulierducancerovarienmucineux expansif,lastadificationganglionnairen’estpasne´cessaire. Uneinformationsurlerisquedere´cidivecomprisentre6et 13%auniveaudel’ovairecontrolate´raldoiteˆtredonne´eencas de souhait de pre´servation de la fertilite´ (GradeC). Il est recommande´d’e´valuerlabalancebe´ne´fice/risqued’une chi-rurgieconservatricedefac¸onmultidisciplinaireentreles onco-loguesetunme´decindelareproduction(GradeC).Iln’yapas de donne´es pour e´valuer la strate´gie d’une annexectomie bilate´rale avec pre´servation de l’ute´rus en vue d’un don d’ovocytessileschancesdegrossessespontane´essemblent tropfaibles.

3.3. Quellessontlesindicationsdetraitementconservateurdansles «situationslimites»(stadeIc)encasdedemandedefertilite´ ulte´rieure?

Pour les stades IC, la classification FIGO a e´te´ modifie´ en 2014pour diffe´rencierlescas derupture per ope´ratoire(IC1), ve´ge´tationsa` la surface (IC2)et cytologie positive (IC3) carle pronostic n’est pas le meˆme. Or, la plupart des se´ries sont ante´rieuresa` cettemodificationdelaclassificationFIGO,cequi peut expliquerles diffe´rences de pronostic pour les stades IC selonlesse´ries.Encompilantlesre´sultatsdespluslargesse´ries [7–12,20],letauxdere´cidiveestde9%pourlesstadesICgrade1, 14%pourlesstadesICgrade2et23%pourlesstadesICgrade3 (NP4).

Pourlespatientesavecgrade3,lepronosticestpluspe´joratif danstouteslese´tudes.Ainsidansl’e´tudedeFruscioetal.[12],le grade3e´taitunfacteurderisqueinde´pendantdere´cidivecompare´ auxgrades1et2(NP4).Demeˆme,dansuneme´ta-analysede2013, Duboisetal.[21]retrouvaientunrisquedere´cidive4fois plus e´leve´ encasdegrade2-3parrapportaugrade1(OR=4,26;95%IC [2,31–7,86];p<0,0001)(NP4).

Le typehistologique est important a` conside´rer. Dans une synthe`se des e´tudes les plus larges [22], le taux de re´cidive e´taitplusfaibleencasdesous-typemucineux(9%)parrapport aux endome´trioı¨des (12 %), se´reux (16 %) et cellules claires (17 %) (NP4). Ainsi, sur une se´rie re´trospective de patientes ayantuniquementdestumeurse´pithe´lialesmucineuses(35 trai-tementsconservateurs vs 55 traitements radicaux), Lee et al. [23]n’observaientpasdediffe´rencedesurviesansre´cidiveselon le type de chirurgie (NP3). Pour les tumeurs de type cellules claires,lacontroverse estplusde´licatecarcettehistologie est plus fre´quente dans les pays asiatiques avec des survies rapporte´esidentiquesselonletypedechirurgie[25](NP4).Pour lespatientespre´sentantunade´nocarcinomea` cellulesclairesde stadeI,lapre´servationuteroannexiellepeuteˆtrediscute´eaucas par cas en RCP dans le re´seau expert (www.ovaire-rare.org) [24,25].

Pour une tumeur e´tendue au-dela` des ovaires, le risquede re´cidiveestpluse´leve´[9,10].Unerevuedescaspublie´esdestadeII etplus[26]a permisd’identifier21 casdanslalitte´rature avec traitementconservateuret9decespatientesontre´cidive´ (42,8%) (NP4).

Conclusion

Uneannexectomiebilate´raleavecpre´servationute´rinepeut eˆtrepropose´eafind’envisagerulte´rieurementunegrossesse pardond’ovocytepouruncancerse´reux,mucineuxou endo-me´trioı¨dedel’ovairedestadesFIGOIAdehautgradeouFIGO IC1ouIC2debasgrade(GradeC).Lapre´servationute´rineet annexiellecontrolate´ralepeuteˆtrediscute´eaucasparcasen re´union deconcertation pluridisciplinaire detumeurs rares pourun cancer a`cellulesclaires destade I.Une chirurgie conservatrice de l’ute´rus n’est pas recommande´e pour un cancere´pithe´liale´tenduau-dela`desovaires,quelquesoitle typehistologique(GradeC).

3.4. Quellesstrate´giescomple´mentairesdepre´servationdela fertilite´ ?

Encasd’annexectomieunilate´ralechezlafemmeadultedans un contextede tumeur ovariennelocalise´e, lerisque d’insuffi-sanceovariennepre´mature´e(IOP)avecame´norrhe´eavant40ans estaugmente´[4](NP4).Danslase´riere´trospectivede245femmes de Letourneau et al. [4] qui ne comptait que 17 tumeurs e´pithe´liales de l’ovaire, 7 % des femmes ont rapporte´ une disparitiondescyclesmenstruelsapre`sannexectomieunilate´rale, cette ame´norrhe´e post-chirurgie touchant surtout les femmes plus aˆge´es de 36ans. En revanche, chez les femmes toujours re´gle´esapre`sannexectomieunilate´rale,lerisqued’IOPsemblait surtouttoucherlesfemmesplusjeunes.Lerisquedeme´nopause pre´coceavant40anse´taitidentique,qu’ilyaiteuchimiothe´rapie adjuvanteounon (NP4).Ledosage del’AMHestun marqueur utilisablepoure´valuerdefac¸onquantitativelare´serveovarienne chezunefemmeenvuedecryoconservationdegame`tes[27].Le travail d’Iwase et al. [28] avait compare´ 13 patientes ayant be´ne´ficie´ d’unechirurgieconservatricepourcarcinomee´pithe´lial de l’ovaire dont 9 avaient rec¸u une chimiothe´rapie, a` une population de femmes ayant be´ne´ficie´ d’une kystectomie ovarienne.Danscettese´rietre`slimite´e,ilavaitmontre´ destaux significativementabaisse´sd’AMHchezlesfemmesayantrec¸uune chimiothe´rapie(NP4).

Lachimiothe´rapieadjuvanteapre`schirurgieconservatricedu cancer del’ovaireauraitcependantpeu d’impactsurla fertilite´ [4,10] (NP4). Dans l’e´tude de Letourneau et al., [4], une chimiothe´rapiepost-ope´ratoiren’e´taitpasassocie´ea` unsurrisque d’infertilite´ (OR 1,3, 95 % CI 0,3–6,3), mais l’impact de la chimiothe´rapie pourcancer de l’ovairen’a e´te´ e´value´ quechez 31 patientes qui avaient essaye´ de concevoir, avec parmi elles 11quiavaiente´te´ traite´esparchimiothe´rapieadjuvante(NP4).

L’e´tude de Hu et al. [29] sugge`re que les protocoles de chimiothe´rapieapplique´sdansletraitementducancerdel’ovaire ontunetoxicite´ limite´esurlafonctionendocrinedel’ovairedansla mesureou` 86%despatientesayantrec¸uunechimiothe´rapieont retrouve´ leurs re`gles dans les trois mois suivant l’arreˆt de ce traitement(NP4).Toutefoiscettee´tude,dontl’effectifestlimite´, montreque seuls7enfants sontne´schezles45 femmesayant de´sire´ une grossesse(dont 36 avaient rec¸u une chimiothe´rapie adjuvante)(NP4).

Conclusion

Ilestrecommande´d’informerlapatientequisouhaiteune pre´servationdelafertilite´,que,malgre´unechirurgie conser-vatrice, une annexectomie unilate´rale est associe´e a` une diminutiondelare´serveovarienneeta`unrisquedesurvenue d’insuffisanceovariennepre´mature´e(GradeC).Lesdonne´es sonttroplimite´espoure´valuerl’impactsurajoute´dela chimio-the´rapiedanscecontexteparticuliersurlafertilite´ulte´rieure.

3.4.1. Placedelacryoconservationdetissuovarien

Il n’existe pas de donne´es concernant le taux de cellules malignesdanslecortexmacroscopiquementsainjuxtatumoralen casdetumeure´pithe´lialemalignedel’ovaire.Lerisquethe´orique de re´implantationde cellules malignes lors de la greffe ortho-thopiqueulte´rieure(ovairecontrolate´raloufossetteovarienne)ne permetdoncpasdeproposerderegrefferdutissuapparemment sainquiae´te´ enleve´ a` butcarcinologique.

La maturation ovocytaire in vitro a` partir de fragments de cortexovariendefemmesnonatteintesdecancerapermispourla premie`refoisen2018l’obtentiond’ovocytesmatures[30]. Cepen-dantlafe´condabilite´ decesovocytesetleurcapacite´ a` permettre l’obtentiondegrossessesmene´esa` termerestea` de´montrer.

Conclusion

Enl’absencededonne´essuffisantes,aucune recommanda-tionnepeuteˆtreformule´esurlaconge´lationdecortexovarien envued’unefuturegreffedetissuovariendanslecontextedes cancerse´pithe´liauxdel’ovaire.

3.4.2. Placedelavitrificationovocytaire:peut-onproposerune stimulationovariennesurovairecontrolate´ralapre`schirurgie conservatriced’unetumeure´pithe´lialedel’ovaire?

Lesdonne´escliniquessurl’impactd’unestimulationovarienne apre`suncarcinomeovariene´pithe´lialsonttre`slimite´escarissues decasereportsoud’e´tudesre´trospectives.L’e´tudere´trospectivede Steinkampfetal.[31]arapporte´ lescasde4femmestraite´esde fac¸onconservatricepourcancerdel’ovaireetprisesenchargeen AMP avec induction de l’ovulation. Avec un recul de 15 ans, 3d’entreellesavaienteuunenfantetaucunere´currencen’ae´te´ rapporte´e (NP4). Dans une e´tude re´trospective multicentrique Franc¸aise,Fortinetal.[32]onte´tudie´ lerisquedere´currenceapre`s inductiondel’ovulationouFIVchez40femmestraite´esdefac¸on conservatricepourtumeurdel’ovaireinvasiveoua` lalimitedela malignite´ (NP4).Cettese´rie necomprenaitque3 casdecancer e´pithe´lial invasif. Avec un recul moyen de 372 mois, aucune re´currencen’ae´te´ rapporte´e(NP4).Banderaetal.[33]ontrapporte´ lecasd’unere´cidiveayantconduita` unde´ce`spourunepatiente initialementtraite´epourtumeure´pithe´lialeICgrade1del’ovaire parannexectomie unilate´rale et3 cures de chimiothe´rapiepar agentsalkylantsetcarboplatine.Unere´cidiveae´te´ diagnostique´e 3ansapre`sletraitement,et5moisapre`sinductiondel’ovulation pargonadotrophineshypophysaires(NP4).

Bienqu’unconsensusd’expertsdugroupeGINECOobtenuparla me´thodeDELPHIaitconduita` desrecommandationsparconsensus formalise´[34],iln’existeactuellementpasdedonne´essuffisantesdans lalitte´raturepourproposerdesrecommandationsselonlescrite`res exige´spoure´tablirdesrecommandationspourlapratiqueclinique.

Conclusion

Enl’absencededonne´essuffisantes,aucune recommanda-tionne peut eˆtre formule´esurla stimulation ovarienne en assistanceme´dicaledelaprocre´ationsurovairecontrolate´ral apre`schirurgieconservatriced’uncancere´pithe´lialdel’ovaire.

3.4.3. Placedelamaturationovocytaireinvitro

En cas d’annexectomie bilate´rale, un pre´le`vement ex vivo d’ovocytes immatures peut eˆtre propose´ a` partir de la pie`ce ope´ratoireenvued’unematurationovocytaireinvitro.Cependant, cettetechnique est conside´re´e commeexpe´rimentale etaucune se´rieprouvantsonefficacite´ pourlapre´servationdelafertilite´ dans lecadreducancern’ae´te´ rapporte´e.Uncasdenaissance[35](NP4) apre`smaturationovocytaireinvitrosurunepie`ced’ovariectomie

re´alise´e en raison d’une re´cidive chez une patiente traite´e initialement de fac¸on conservatrice pour un carcinome se´reux micropapillaire de´veloppe´ surune tumeur frontie`re (borderline) bilate´raledestadeIIICdel’ovaireae´te´ rapporte´ (l’ute´rusavaite´te´ conserve´ e´galementlorsdelare´cidive).Apre`smaturationinvitrode 4ovocytes,ceux-ciavaite´te´ misenfe´condationet3embryonsont pueˆtrecongele´s.Deuxembryonsonte´te´ transfe´re´s14moisapre`s l’annexectomiepermettantlanaissanced’unenfant.

Conclusion

Enl’absencededonne´essuffisantes,aucune recommanda-tionnepeuteˆtreformule´esurlamaturationovocytaireinvitro apre`spre´le`vementexvivod’ovocytessurlespie`cesope´ ratoi-resd’annexectomiepourcancerdel’ovaire.

3.4.4. PlacedesanaloguesdelaGnRH

L’e´tudecas-te´moinsdeZhuetal.[36](NP4)aporte´ surune populationde16patientespre´sentantunetumeurovarienneprise enchargeparchirurgieconservatrice,chimiothe´rapieetanalogues delaGnRH(NP4).Cettepopulationa e´te´ apparie´ea` 16femmes te´moins traite´es de manie`re conservatrice et recevant une chimiothe´rapie sans analogues de la GnRH. Les crite`res de jugemente´taientleretourdere`glesetlasurvenued’unegrossesse. Lapopulationtraite´eparanaloguescomportaitseulement2casde tumeur malignee´pithe´liale de l’ovaire(3 tumeurs frontie`reset 11tumeursgerminales)etl’e´tudenepermetdoncpasdeconclure a` l’inte´reˆtounondesanaloguesdelaGnRHadministre´spendantla chimiothe´rapiepourpre´serverlafertilite´ ulte´rieure(NP4).

Conclusion

Enl’absencededonne´essuffisantes,aucune recommanda-tionnepeuteˆtreformule´esurl’utilisationdesanaloguesdela GnRHpourpre´serverlafertilite´encasdetraitement conser-vateurd’uncancerdel’ovaire.

De´clarationdeliensd’inte´reˆts

Lesauteursde´clarentnepasavoirdeliensd’inte´reˆts. Remerciements

LesauteursremercientMmeMoroisetl’e´quipedel’INCApour l’aidea` larecherchebibliographique.

AnnexeA.E´quationderecherche

E´quationderechercheMedline1 (OvidSP)

Descriptiondela recherche 1.exp*Ovarianneoplasms/ Cancerdel’ovaire 2.FertilityPreservation/or((fertility

adjpreserv$)or(fertilityadj spar$)).ti. Pre´servationdelafertilite´ (Traitements conserva-teurs, cryoconservation, vitrification ovocytaire, maturationovocytaire) 3.Cryopreservation/ 4.FertilizationinVitro/ 5.OvulationInduction/ 6.Infertility,Female/ 7.Oocytes/andVitrification/ 8.(oocyt$adj(maturationor vitrification)).ti,ab.

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