Résumé :L’avènement de la coeliochirurgie a transformé la prise en charge des kystes de l’ovaire au cours de la der- nière décennie. Néanmoins, le danger de la dissémination que représente le traitement inadéquat d’un cancer de l’ovaire méconnu implique une grande rigueur dans les indications thérapeutiques et dans la conduite de l’interven- tion. Nous rapportons ici une observation qui illustre ce danger et proposons une stratégie dans la prise en charge des kystes de l’ovaire.
Mots-clés :kyste de l’ovaire – cancer de l’ovaire - coelioscopie
DISSEMINATION DU CANCER DE L’OVAIRE LORS DE LA CHIRURGIE
COELIOSCOPIQUE
(à propos d’un cas)
DISSEMINATION AFTER LAPAROSCOPIC TREATMENT OF
OVARIAN CANCER
( about one case)
T. KEBDANI*, E. EL GHAZI*, H. ERRIHANI*, H. MANSOURI*,A. MANSOURI*, N. BENJAAFAR*, S. BENJELLOUN**, B.K. EL GUEDDARI*
Abstract :The development of laparoscopic surgery over the last decade, has transformed the management of ova- rian cysts. Nevertheless, the danger of spreading which represent an inadequate treatment of unrecognized ovarian neoplasm require great caution in therapeutic indications and in operative guidance.
We report a case which illustrate this danger, and propose a management strategy of ovarian cysts.
Key-words :ovarian’s cysts – ovarian’s neoplasm – laparoscopy.
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Tiré à part : T. Kebdani service de radiothérapie, Institut National d’Oncologie. Hôpital Moulay Abdellah, Rabat Institut, Maroc
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T. Kebdani et coll. Dissémination du cancer de l’ovaire lors de la chirurgie coelioscopique
Maroc Médical, tome 23 n°2, Juin 2001 105
INTRODUCTION
La prise en charge des kystes de l’ovaire reste dominée par la gravité du cancer de l’ovaire. L’association des don- nées cliniques, échographiques et des marqueurs tumoraux permet un diagnostic préopératoire de plus en plus précis.
Cependant, aucune méthode non invasive ne permet à l’heure actuelle d’affirmer formellement la nature maligne ou bénigne d’un kyste de l’ovaire. Le diagnostic définitif appartient toujours à l’étude anatomopathologique de la pièce après laparotomie (1).
Le cancer de l’ovaire représente une limite admise du traitement coelioscopique des tumeurs ovariennes. Le risque de dissémination que représente le traitement inadé- quat d’un cancer ovarien méconnu implique une grande rigueur dans les indications thérapeutiques et dans la conduite de l’intervention (2).
Nous rapportons ici une observation qui illustre le dan- ger de la dissémination tumorale après traitement coelio- scopique d’un cancer de l’ovaire méconnu.
OBSERVATION
Melle K.L., 29 ans, célibataire présentant un goitre endémique. Le début de la maladie remonte à mai 1998 par des douleurs de fosse iliaque droite. Une échographie pelvienne a objectivé un kyste ovarien droit de 40 mm de diamètre d’échostructure liquidienne et un ovaire gauche multipolykystique. Le dosage de CA125 était normal, la radiographie pulmonaire et l’échographie abdominale étaient normales. La patiente était opérée en Septembre 1998. Une kystectomie droite par coelioscopie avec appendicectomie ont été réalisées. L’histologie a été en faveur d’un cystadénocarcinome séreux de l’ovaire. La patiente a été réopérée un mois plus tard par une laparoto- mie médiane et a bénéficié d’une hysterectomie totale avec omentectomie et exérèse d’un nodule sous-cutané au niveau de l’orifice de la coelioscopie. L’histologie a confirmé le cystadénocarcinome séreux de l’ovaire droit et a montré une infiltration du paramètre droit, une carcino- se péritonéale et une infiltration de l’épiploon et du nodu- le sous-cutané de l’orifice de la coelioscopie.
La patiente a bénéficié de 6 cures de chimiothérapie en traitement adjuvant à base d’endoxan et de cisplatine.
Elle est toujours en vie 16 mois après le diagnostic sans signes de maladie.
DISCUSSION
Depuis 25 ans, la chirurgie endoscopique connaît un développement spectaculaire. Quittant son rôle diagnos-
tique présenté par Raoul Palmeren 1940, elle est devenue une discipline chirurgicale à part entière (3). L’efficacité et la place du traitement endoscopique de certaines patholo- gies sont parfaitement démontrées. La coelioscopie permet de traiter plus de 80% des kystes de l’ovaire (1). Néanmoins elle ne doit pas par méconnaissance ou par non respect de ses limites carcinologiques amener à sous traiter des patients et à mettre en jeu leur pronostic vital.
La découverte fortuite d’un cancer de l’ovaire après trai- tement coelioscopique n’est malheureusement pas rare. En effet un kyste de l’ovaire marqué par une évaluation pré- opératoire rassurante peut se révéler une tumeur maligne à l’histologie. Le problème est alors la dissémination éven- tuelle de la maladie entre son diagnostic et son traitement définitif approprié (4,5,6,7,8,9) Devant tout kyste de l’ovaire 2 questions se posent : Le kyste est-il fonctionnel ou organique ? Le kyste est-il bénin ou malin ? - Affirmer l’organicité :Les kystes fonctionnels font partie intégran- te du diagnostic des masses ovariennes kystiques. Ils ont classiquement pour caractéristique de disparaître spontané- ment après quelques semaines. Cependant 20% des kystes annexiels persistants sont de nature fonctionnelle (10)
Les signes fonctionnels associent souvent un retard de règles et des douleurs révélatrices (60% des cas). Les signes d’examen sont ceux d’une masse annexielle mobi- le unilatérale. L’échographie retrouve une image liqui- dienne pure mais pouvant cependant comporter une fine cloison, des échos fins ou une hémorragie intrakystique.
L’évolution se fait vers la régression spontanée.
Classiquement l’utilisation d’un traitement antigonadotro- pe est recommandée pour favoriser cette régression (10).
Seuls les cas persistants au delà de 3 mois seront explorés par coelioscopie. Le diagnostic d’organicité est alors fondé sur les critères de Clermont-Ferrand.
- Exclure la malignité :Un cancer de l'ovaire débutant peut se comporter comme un simple kyste banal. Un bilan préthérapeutique rigoureux devra être pratiqué devant tout kyste de l'ovaire.
Kyste fonctionnel Kyste organique Ligament utéro-ovarien Longeur normale Allongé
Paroi Fine Epaisse
Vascularisation Coralliforme et En peigne et peu abondante développée Liquide Jaune safran ou Variable selon
hématique l’histologie Aspect intra-kystique Rétinoïde Lisse ou végétant
Tableau n° 1
Diagnostic différentiel coelioscopique entre kyste organique et fonctionnel (10)
Dissémination du cancer de l’ovaire lors de la chirurgie coelioscopique T. Kebdani et coll.
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- recherche des facteurs de risque : (11) Bien que la ou les causes ne soient pas encore connues, un certain nombre de facteurs de risques ont été identifiés :
- l'âge avancé : le cancer de l'ovaire atteint la femme âgée de moins de 45 ans dans environ 15% des cas, de 45 à 65 ans dans 40% des cas et après 65 ans dans 45% des cas.
- la nulliparité
- le type caucasien (nord-américain et nord-européen) - antécédents personnels de cancer de l’endomètre, du colon ou du sein ou familiaux de cancer de l'ovaire.
Marqueur tumoral CA 125 : Mis au point en 1981, le CA 125 est devenu en 15 ans un des marqueurs biolo- giques tumoraux les plus utiles (12). Le taux sérique du CA125 est élevé dans 80% des adénocarcinomes ovariens mais seulement dans moins de 50% des stade I (11). Ce marqueur manque de spécificité. Il peut être mis en évi- dence au niveau de l'épithélium de l'endocol, de l'endo- mètre, de la trompe, du péritoine, de la plèvre, des tumeurs ovariennes bénignes et même des cellules amniotiques.
Néanmoins, le dosage du CA 125 devant toute lésion kys- tique ovarienne n'est pas inutile, il permet associé aux autres examens d'établir une orientation diagnostique (1).
Echographie : Elle est réalisée par voie abdominale et (ou) vaginale. Elle permet de confirmer l'existence d'une masse ovarienne et de préciser son échostructure pouvant ainsi orienter vers une forme bénigne ou maligne.
L'échographie vaginale permet une meilleure définition sémiologique des masses annexielles(1). Une échostructu- re liquidienne avec des limites régulières anéchogènes à paroi fine est en faveur de bénignité.
Une échostructure solide avec des limites plus ou moins régulières et un aspect exophytique de la tumeur sont en faveur de la malignité. Une échostructure mixte ou la pré- sence de végétations endokystiques ou exokystiques sont également des signes de malignité (12).
L'échographie abdomino-pelvienne permet de mesurer la tumeur, d'étudier ses limites, d'examiner l'ovaire contro- latéral, de rechercher une ascite ou atteinte des organes voisins. En cas de malignité, elle peut retrouver des adé- nopathies rétropéritonéales ou des nodules hépatiques métastatiques. L'échographie doppler à codage couleurs recherche des changements dans la vascularisation ova- rienne, l'existence d'une néovascularisation et la diminu- tion de l'index de pulsatilité, dues à l'existence de shunts et de fistules artério-veineuses intra tumorales orientant vers une pathologie maligne (13).
L'échographie par voie abdominale et vaginale a une bonne sensibilité et une spécificité de 80 à 90% (13). Ces performances diagnostiques sont bonnes, mais insuffi- santes pour exclure définitivement le diagnostic de tumeur maligne qui repose toujours sur l'examen histopatholo- gique de la pièce d'exérèse chirurgicale(14).
Plusieurs auteurs ont associé les différents éléments du diagnostic préopératoire (clinique, échographie, CA125) de façon à améliorer le diagnostic de nature histologique du kyste (1,15,16), car chaque élément pris séparément ne per- met pas d'effectuer, dans tous les cas, le diagnostic diffé- rentiel entre une lésion bénigne et une lésion maligne.
Au terme de ce bilan préopératoire, si la lésion est mani- festement maligne une laparotomie d'emblée s'impose.
Ailleurs la coelioscopie est possible si l'on réalise de façon rigoureuse l'inspection de la lésion, de l’ovaire controlaté- ral et de la totalité de la cavité abdominale. Une cytologie péritonéale sera effectuée systématiquement (l) .
Prévention des risques de dissémination opératoire : En pratique courante, le cancer est une contre indication de la coelioscopie et la découverte d’une lésion suspecte et/ou maligne reste une indication formelle de la laparoto- mie immédiate.
Néanmoins, si les règles de la coelioscopie sont respec- tées, cette dernière reste une technique très intéressante par le bénéfice qu’elle apporte.
La prévention des risques de dissémination repose sur les règles suivantes (15) :
- la réalisation d’une kystectomie ovarienne sans ouver- ture du kyste
- indication large d’ovariectomie en péri et post-ménopause.
- extraction à l’aide d’un sac (15,16)
- examen extemporané peropératoire systématique : cet exa- men en matière de tumeurs ovariennes est difficile du fait de la multiplicité des tumeurs ovariennes et de leur hétérogéneité.
Néanmoins, l’examen anatomopathologique extempora- né peropératoire est utile. La coordination entre chirur- giens et anatomo-pathologistes doit être très bonne ; d’au- tant plus que la kystoscopie endoscopique est un examen macroscopique comparable voire supérieure à celui réali- sé à l’œil nu au laboratoire.
Conversion d'une coelioscopie en une laparotomie au moindre doute : cette conversion ne doit pas être considé- rée comme un échec et au contraire peut permettre d’évi- ter une aggravation du stade clinique (2).
Le risque de méconnaissance d’une lésion néoplasique débutante lors de la coeliochirurgie existe mais reste mini- me si l’on respecte les règles édictées.
CONCLUSION
Les avantages de la chirurgie endoscopique (esthétique, confort et économie) sont bien connus, néanmoins il convient de rappeler que la coelioscopie est une chirurgie à part entière avec ses risques et ses limites que chaque opérateur se doit de connaître et reconnaître afin de limi- ter des situations dramatiques auxquelles sont exposés les patients.
T. Kebdani et coll. Dissémination du cancer de l’ovaire lors de la chirurgie coelioscopique
Maroc Médical, tome 23 n°2, Juin 2001 107
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