CANCER DE L ’ ’ OVAIRE OVAIRE

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Les cancers Les cancers gyn gyn é é cologiques cologiques

Dr Laure Favier- Dr Leila Bengrine Cours IFSI de Dijon Le 13 janvier 2016

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Les cancers gyn

Les cancers gyn é é cologiques cologiques

Le cancer de l’ovaire et des trompes

Le cancer de l’utérus

Cancer de vulve

Cancer du vagin

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CANCER DE L

CANCER DE L ’ ’ OVAIRE OVAIRE

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Cancer de l

Cancer de l ’ ’ ovaire ovaire

Adénocarcinome

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Epid Epid é é miologie de l miologie de l ’ ’ ovaire ovaire

Incidence du cancer de l’ovaire en 2008 : 4 300nouveaux cas en France

7ème cause de cancer en 2008 chez la femme

Incidence stable

• Age médian au diagnostic : 65 ans

• 4éme cause de décès par cancer : 3000 décès en 2008

• Survie à 5 ans tous stades confondus : 45%

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Classification FIGO des cancers de Classification FIGO des cancers de l l ’ ’ ovaire ovaire

75% diagnostiqués à un stade III-IV

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Facteurs de risques Facteurs de risques

Histoire familiale : prédisposition génétique retrouvée dans seulement 10% des cas (BRCA1, BRCA2, syndrome de lynch) Nulliparité, puberté précoce et ménopause tardive

Age : taux multiplié par 100 entre 90 et 100 ans

Diminution du risque : allaitement, grossesse gémellaire,

hystérectomie et ligature des trompes

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Signes cliniques Signes cliniques

Douleur abdominale, augmentation du volume abdominal (ascite)

Troubles digestifs :

Difficultés à s’alimenter, plénitude après un repas léger Difficultés pour digérer

Nausées, vomissements

Trouble du transit- occlusion voire sub-occlusion Essoufflement

Dyspnée, épanchement pleural Fatigue, altération état général

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Examens para

Examens para - - cliniques cliniques

Echographie abdomino-pelvienne par voie sus-pubienne et endo-vaginale

IRM : à discuter en cas d’image pelvienne d’origine indéterminée, ne doit pas retarder la prise en charge – n’est pas indiquée si l’échographie est évocatrice d’une lésion cancéreuse.

Scanner Thoraco-abdomino-pelvien CA125

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Quelle prise en charge ? Quelle prise en charge ?

Chirurgie : étape essentielle du traitement

Premier temps thérapeutique : affirme le diagnostic Exploration soigneuse de la cavité abdominale

1^er temps de cœlioscopie

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Chirurgie d’emblée si possible

Chirurgie d’emblée impossible :

• Atteinte mésentérique

• Envahissement du pédicule cave

• Atteinte du confluent cavo sus hépatique

Chirurgie d’intervalle : 3 cures – chirurgie – 3 cures

Chirurgie

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Chirurgie des stades III Chirurgie des stades III

Stade III Stade III

Tumeur résécable ?

(laparoscopie, scanner)

Tumeur résécable ?

(laparoscopie, scanner)

Chirurgie Chirurgie Chimiothérapie

adjuvante Chimiothérapie

adjuvante

Chimiothérapie 3 cures

Chirurgie possible ? Chirurgie possible ?

Chirurgie Chirurgie Chimiothérapie

3 cures

Chimiothérapie 3 cures

Chirurgie ? Chirurgie ?

Oui Non

Non Oui

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Quelle prise en charge ? Quelle prise en charge ?

Chirurgie : étape essentielle du traitement

Premier temps thérapeutique : affirme le diagnostic Exploration soigneuse de la cavité abdominale

Hystérectomie totale Ovariectomie bilatérale Omentectomie

Curage ganglionnaire lombo-aortique

Lavage péritonéal pour examen cytologique et brecueil d’un éventuel ascite

En fonction de l’extension tumorale : exérèse partielle vesse,

rectum, sigmoïde, grêle

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Chirurgie : facteur pronostic essentiel

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La chimioth

La chimioth é é rapie rapie

Quelles drogues ?

Association taxol-carboplatine Carboplatine AUC 5

6 cures, toutes les 3 semaines

Objectif : Bénéfice en survie globale et en survie sans récidive

Toxicités :

Taxol : réaction allergique Alopécie

neuropathie

Carboplatine : neuropathie

thrombopénie, anémie

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Mme B Mme B … …

Patiente de 43 ans

Antécédents de cancer du sein 3 ans auparavant

Mme B … … . .

Cœlioscopie première : carcinose inextirpable

Mise en route d’une chimiothérapie première de type taxolcarboplatine

Evaluation à 3 cures : normalisation du CA125

TDM TAP

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Mme B Mme B … …

Chirurgie d’intervalle : Résection R0

Reprise de chimiothérapie adjuvante 3 cures de taxol-carboplatine

Cs oncogénétique : patiente porteuse d’une mutation BRCA

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Les rechutes Les rechutes

Délai traitement initial rechute

Réponse au platine en 2

^ème

ligne

5 à 12 mois 27%

13 à 24 mois 35%

> 2 ans 58%

Reprise d’un platine si intervalle libre > 6 – 12 mois

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Quelles rechutes?

Platine réfractaire : progression lors d’une chimio avec platine

Platine résistante : Rechute < 6 mois

Platine sensible : Rechute > 6 mois

Rechute tardive : Rechute > 24 mois

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Traitement des rechutes Traitement des rechutes

Réfractaire et résistantes au platine :

Essais cliniques Soins plaliatifs Monothérapie

Sensibles au platine :

Bithérapie par platine Essais cliniques

Rechutes tardives :

Chirurgie

Bithérapie par platine

Essais cliniques

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Intervalle libre par rapport au Platine

> 1 an

Bithérapie par Platine

Taxol-carboplatine Carbo-gemzar +/- bevacizumab

Carbo-caelyx

< 6 mois

Qualité de vie Symptômes

Monothérapie : Taxol

Gemcitabine Topotécan

Caélyx

Reprise du Platine ? 6 mois – 1 an

Traitement des rechutes

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Conclusion Conclusion

Maladie fréquente Diagnostic tardif

Tumeur chimiosensible Rechutes fréquentes

Pronostic catastrophique des formes chimiorésistantes

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CANCER DU CORPS DE L’UTERUS

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Adénocarcinome de l’endomètre

Sarcome

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Classification anatomo

Classification anatomo - - pathologique pathologique

Type 1 : Adénocarcinome endométrioïde :

- Grade 1 5% de cellules indifférenciées

- Grade 2 : 5-50% de contingent indifférencié

- Grade 3 : plus de 50% de contingent indifférencié

Type 2 : carcinomes à cellules claires, papillaires /séreux, carcinosarcome

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Epid Epid é é miologie miologie

Cancer de la femme âgée

Pic de fréquence à 60 ans ( 75% après 50 ans)

Terrain particulier :

Obésité Diabète HTA

Sur imprégnation oestrogénique (THS sans progestérone) Antécédents familiaux

Nulliparité Tamoxifène

Antécédents d’irradiation pelvienne

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Diagnostic Diagnostic

Métrorragies spontanées post-ménopausiques

Leucorrhées

Examen clinique systématique :

Frottis de dépistage endo-utérin

Toucher vaginal : utérus globuleux, augmenté de volume

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Bilan diagnostic Bilan diagnostic

Biopsie à la pipette de cornier

Examen sous anesthésie générale :

Hystéroscopie

Pour prélèvement histologique endocol et endomètre (curetage étagé)

TDM thoraco-abdomino-pelvienne IRM pelvienne

RP, écho endo-vaginale

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Echographie endo-vaginale

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Classification

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Traitement Traitement

Chirurgie : première

Hystérectomie avec annexectomie bilatérale Prélèvement ganglionnaire externe

Cytolavage péritonéal

Curiethérapie vaginale à haut débit de dose post opératoire

Radiothérapie :

En fonction des facteurs pronostic : age, stade, grade histologique, cytologie péritonéale pour le stade

Stade III et IV?

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Chimiothérapie adjuvante :

- Type 1 : en cas d’atteinte ganglionnaire - type 2

Taxol-carboplatine, platine -anthracyclines En situation palliative :

- chimiothérapie

- hormonothérapie si RH + ( endométrioïde)

Traitement

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Pronostic Pronostic

Survie à 5 ans

IA 91%

IB 88%

IC 81%

IIA 77%

IIB 67%

IIIA 60%

IIIB 41%

IIIC 32%

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Les sarcomes Les sarcomes

Rares

Incidence 3,3 / 100000 en France 1 % des cancers utérins

Registre de la Côte d’Or : 6,7 %

Se développe initialement sur la portion fundique de l’utérus

Histologie

Léiomyosarcome Carcino sarcome

Sarcome du stroma

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Clinique

Méno-métrorragies si atteinte de la cavité utérine La lésion peut être accouchée par le col

Symptômes liés à une masse centro-pelvienne Pesanteur

Douleur Pollakiurie

Diagnostic

Biopsies (matériel pauvre et souvent nécrotique)

Bilan d’opérabilité et recherche de localisations secondaires Biologie

Ca 125 ( augmenté si envahissement péritonéal - > carcinosarcomes) TDM thoraco abdo pelvienne

Cystocopie

Rectosigmoïdoscopie

TDM cérébrale, scinti osseuse si signes d’appel

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Evolution

Franchissement de la séreuse puis fixation aux structure pelviennes et digestives

(léiomyosarcomes)

Métastases intra et rétro péritonéales fréquentes

Forte propension à l’essaimage hématogène

Métastases pulmonaires +++

Foie, os, cerveau

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Traitement

La chirurgie :

Traitement de choix

Curative si localisé à l’utérus

Radiothérapie

chimiothérapie

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Les carcinomes du col de l’utérus

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Epidémiologie

Deuxième cancer féminin à l’échelle mondiale

Incidence de 50/100 000 entre 50 et 70 ans

Incidence 9,5/ 100 000 en France

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Etiologie

HPV : Agent étiologique majeur (80% des cas)

HPV 16 : carcinome épidermoïde HPV18 : adénocarcinome

HSV2 : co-facteur

Age du premier rapport sexuel Nombre de partenaires

Nombre élevé de partenaires de l’homme Contraception orale ?

Maladies sexuellement transmissibles assoicées

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Diagnostic

Frottis de dépistage

Signes cliniques :

Métrorragies provoquées Métrorragies spontanées Leucorrhées fétides

Douleurs pelviennes

Difficultés fonctionnelles vésicales et/ou rectales Névralgie crurale ou sciatique

Lymphoedème du membre inférieur

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Dépistage

Frottis cervico-vaginal :

Risque élevé ( rapports sexuels précoces, partenaires multiples) : annuel

Risque faible ( rapports sexuels tardifs, partenaire unique) : après 2 frottis normaux, vérification tous les 3 à 5 ans

Classification de Papanicolaou :

Type I : cellules normales

Type II : cellules épithéliales avec cellules inflammatoires Type III : cellules anormales douteuses : dysplasies

Type IV : très suspect avec cellules tumotales en petit nombre Type V : cellules cancéreuses

Biopsies ou conisation

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Frottis cervico-vaginal

Frottis cervico vaginal bénin

Frottis cervico vaginal avec carcinome

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Type histologique

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Colposcopie

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Bilan d’extension

Examen gynécologique sous AG :

Cystoscopie

Hystéroscopie et rectoscopie à la demande

Imagerie :

IRM pelvienne / Pet-scanner

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Bilan d’extension

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Classification FIGO

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Traitement

Chirurgie

Curiethérapie

Radiothérapie

Radio-chimiothérpaie

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Conisation

Stade micro-invasif (IA1)

Ablation de la totalité de la zone de jonction

Traitement conservateur

Anesthésie générale ou

locale

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Chirurgie

Trachélectomie (amputation du col utérin)

Hystérectomie simple

Hystérectomie élargie :

Hystérectomie

Colerette vaginale

Tissu paramétrial

lymphadénectomie

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Radiothérapie

Volume cible :

Col Utérus

2/3 supérieur du vagin Paramètres

Ganglions iliaques

Irradiation lombo-aortique discutée

Organes critiques :

Face antérieur du rectum Face postérieure de la vessie Sigmoïde

Grêle

Tête fémorale

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Radio-chimiothérapie

Chimiothérapie concomittante :

Tumeur de plus de 4 cm Tumeur de stade II

Chimiothérapie :

CDDP 40 mg/M2 hebdomadaire

CDDP 100 mg/M2 toutes les 3 semaines

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Curiethérapie

Utéro-vaginale

En pré-opératoire (fonte tumorale)

En complément de la

Radiothérapie (sur cicatrice

vaginale)

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Qu’est ce que la curiethérapie

Utilisation de sources radioactives pour délivrer à l’intérieur de la tumeur une irradiation tumoricide

A la différence de la radiothérapie externe, le rayonnement traverse d’abord la tumeur, où il

s’atténue rapidement, avant d’irradier secondairement les tissus seins adjacents à la tumeur.

On place des vecteurs creux inactifs ( tubes en

plastique, applicateur gynécologique) sous anesthésie

locale ou générale

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Curiethérapie à faible débit de dose

Irradiation continue sur 1 à 5 jours ( 30 à 100 cGy/heure)

Dose élevée au contact de la source

Immobilisation des malades en salle plombée

Appareil de stockage des sources

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Curiethérapie

(65)

Curiethérapie

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Pronostic

Survie à 5 ans :

95 à 99% stade Ia 85 à 95% stade Ib 60 à 80% stade II 30 à 60% stade III 10 à 20% stade IV

Vaccins (Gardasil)

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GARDASIL

Vaccin recombinant papillomavirus 6,11, 16, 18 Indiqué : à partir de 9 ans pour la prévention des :

- lésions génitales précancéreuses du col de l'utérus, de la vulve et du vagin et du cancer du col de l'utérus dus à certains types oncogènes de

Papillomavirus Humains (HPV).

- verrues génitales (condylomes acuminés) dues à des types HPV spécifiques.

Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommande :

• la vaccination des jeunes filles entre les âges de 11 et 14 ans, et que toute opportunité, y compris le rendez-vous vaccinal de 11-14 ans, soit mise à

profit pour initier la vaccination ou pour compléter un schéma vaccinal incomplet,

• que l’âge de rattrapage soit limité à 20 ans (i.e. 19 ans révolus), la

vaccination étant d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées au risque de l’infection HPV.

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les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans révolus à la première dose, pour lesquelles le vaccin GARDASIL a été choisi pour la vaccination HPV, soient vaccinées selon un schéma à 2 doses espacées de 6 mois ;

pour les jeunes filles âgées de 14 ans à 19 ans révolus le schéma à 3 doses soit maintenu ;

pour les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans révolus à la première dose, si la deuxième dose de vaccin est administrée moins de six mois après la première dose, une troisième dose devra toujours être

GARDASIL

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Etudes cas-témoins menées en France à partir du système PGRx [3].

Objectif :

- Évaluer une éventuelle association entre Gardasil et diverses pathologies auto-immunes

Résultats finaux (Avril 2014) :

- Les analyses ne montrent pas d’association entre la vaccination par Gardasil et la survenue des maladies auto-immunes.

GARDASIL

Grimaldi-Bensouda L et al. Autoimmune disorders and quadrivalent human papillomavirus vaccination in young female subjects. J. Intern. Med. 2013; 274:398-408

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Quels résultats ?

Chute de 56% de l’infection à papillomas 6,11,16 et 18

Canada : réduction de 70% des condylomes et des frottis anormaux

Petit rappel papillomas 16 et 18 sont responsables de 75% des cancers du col.