LE BLOC PARAVERTEBRAL LOMBAIRE DANS LA CHIRURGIE DE LA LCH CHEZ L’ENFANT : VERS UNE ANESTHESIE SANS MORPHINIQUES.

﴿

ﺍﹶﺬٰﻬﻟ ﺎﻧﺍﺪﻫ ﻱﺬﱠﻟﺍ ﻪﱠﻠﻟ ﺪﻤﺤﹾﻟﺍ

ﻪﱠﻠﻟﺍ ﺎﻧﺍﺪﻫ ﹾﻥﹶﺃ ﺎﹶﻟﻮﹶﻟ ﻱﺪﺘﻬﻨﻟ ﺎﻨﹸﻛ ﺎﻣﻭ

﴾

ﻢﻴﻈﻌﻟﺍ ﷲﺍ ﻕﺪﺻ

MOHAMMED V DE RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen

Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Brahim LEKEHAL

Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Toufiq DAKKA

Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général

1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS PROFESSEURS :

DECEMBRE 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale

NOVEMBRE ET DECEMBRE 1985

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale

JANVIER, FEVRIER ET DECEMBRE

1987

Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

DECEMBRE 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

JANVIER ET NOVEMBRE 1990

Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne

Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation

FEVRIER AVRIL JUILLET ET DECEMBRE 1991

Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO

Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie

Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale

Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique

Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des

Orangers

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie

Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie

Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie

Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir. du CEDOC +

Directeur du Médicament

DECEMBRE 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT

Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation

Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique

Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie

Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie

Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne

Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie

Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale

Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

MARS 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie

Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique

Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid

Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la

FMPA

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie

Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS-Rabat

Pr. ESSAKALI Malika Immunologie

Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique

Pr. HASSAM Badredine Dermatologie

Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale

Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie

Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique

Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

MARS 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique

Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie

Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie

Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique

Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

MARS 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale

Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale

Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique

Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique

Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie

Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie Inspecteur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie

Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie

Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique

Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

DECEMBRE 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie

Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale

Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie

Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie

Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie

Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie DirecteurHôp.Mil. d’Instruction Med V Rabat

NOVEMBRE 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique

Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie

Pr. BIROUK Nazha Neurologie

Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie

Pr. FELLAT Nadia Cardiologie

Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique

Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie

Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale

Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie

Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé

Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

NOVEMBRE 1998

Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale

Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale

Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie

JANVIER 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie

Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie

Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie

Pr. BOURKADI Jamal-Eddine

Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My

Youssef

Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al

Montacer Chirurgie Générale

Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie

Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie

Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation

Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

NOVEMBRE 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie

Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie

Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale

Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie

Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation

Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid

Pr. EL KHADER Khalid Urologie

Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie

Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie

Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie

DECEMBRE 2000

Pr.ZOHAIR ABDELLAH * ORL

Pr. BALKHI

Hicham* Anesthésie-Réanimation

Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie

Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie

Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie

Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie

Pr. BENNANI Rajae Cardiologie

Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie

Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie

Pr. CHAT Latifa Radiologie

Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale

Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie

Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation

Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie

Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique

Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale Pr. ETTAIR Said

Pédiatrie - Directeur Hôp.

d’EnfantsRabat

Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie

Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale

Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation

Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie

Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne

Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique

Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale

Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina

Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale

Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

DECEMBRE 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique

Pr. AMEUR Ahmed * Urologie

Pr. AMRI Rachida Cardiologie

Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie

Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie

Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie

Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale

Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie

Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique

Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie

Pr. IKEN Ali Urologie

Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie

Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie

Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie

Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie

Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale

Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie

Pr. RHOU Hakima Néphrologie

Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation

Pr. THIMOU Amal Pédiatrie

Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

JANVIER 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie

Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique

Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie

Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie

Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie

Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique

Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie

Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique

Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie

Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale

Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie

Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie

Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique

Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale

Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

JANVIER 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale

Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie

Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie

Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé

Pr. BARKAT Amina Pédiatrie

Pr. BENYASS Aatif Cardiologie

Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina * Microbiologie

Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité

Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie

Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie

Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie

Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique

Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique

Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

AVRIL 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie

Pr. AKJOUJ Said* Radiologie

Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie

Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L

Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique

Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique

Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie

Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie

Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation

Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne

Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie

Pr. JROUNDI Laila Radiologie

Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

Pr. KILI Amina Pédiatrie

Pr. KISRA Hassan Psychiatrie

Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique

Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie

Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie

Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie

Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie

Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie

Pr. TELLAL Saida* Biochimie

Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

DECEMBRE 2006

Pr SAIR Khalid

Chirurgie générale Dir.

Hôp.Av.Marrakech OCTOBRE 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale

Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie

Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale

Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Directeur ERSSM Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie

Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale

Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire Pr. EL ABSI

Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI

Fatima Psychiatrie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation

Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed * Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique

Pr. MRANI Saad * Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef * Médecine interne

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

DECEMBRE 2008

Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

MARS 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne

Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie

Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El Hachmia Neurologie

Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie

Pr. ALLALI Nazik Radiologie

Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation

Pr. BJIJOU Younes Anatomie

Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie

Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie

Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique

Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie

Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne

Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique

Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie

Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie

Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie

Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie

Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire

Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie

Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique

Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale

Pr. NASSAR Ittimade Radiologie

Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie

Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie

OCTOBRE 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne

Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique

Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie

Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique

Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie

Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie Pr. EL MAZOUZ Samir

Chirurgie Plastique et Réparatrice

Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie

Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie

Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique

Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation

Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale

Pr. NAZIH Mouna* Hématologie

Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique

DECEMBRE 2010

Pr.ZNATI

MAI 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek * Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie

Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique

Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique

Pr. MEHSSANI Jamal * Psychiatrie

Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie

* Enseignants Militaires FEVRIER 2013

Pr.AHID Samir Pharmacologie

Pr.AIT EL CADI Mina Toxicologie

Pr.AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie

Pr.AMOR Mourad Anesthésie Réanimation

Pr.AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation

Pr.BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale

Pr.BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation

Pr.BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie

Pr.BENKIRANE Souad Hématologie

Pr.BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique

Pr.BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation

Pr.BENYAHIA Mohammed * Néphrologie

Pr.BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr.BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie

Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie

Pr.CHAIB Ali * Cardiologie

Pr.DENDANE Tarek Réanimation Médicale

Pr.DINI Nouzha * Pédiatrie

Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed

Ali Anesthésie Réanimation

Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr.EL FATEMI NIZARE Neuro-chirurgie

Pr.EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire

Pr.EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique

Pr.EL JAOUDI Rachid * Toxicologie

Pr.EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr.EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique

Pr.EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation

Pr.EN-NOUALI Hassane * Radiologie

Pr.ERRGUIG Laila Physiologie

Pr.FIKRI Meryem Radiologie

Pr.GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr.IMANE Zineb Pédiatrie

Pr.IRAQI Hind

Endocrinologie et maladies métaboliques

Pr.KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr.KADIRI Mohamed * Psychiatrie

Pr.MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne

Pr.MEDDAH Bouchra Pharmacologie

Pr.MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr.MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr.NEJJARI Rachid Pharmacognosie

Pr.OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique

Pr.OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique

Pr.RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr.RATBI Ilham Génétique

Pr.RAHMANI Mounia Neurologie

Pr.REDA Karim * Ophtalmologie

Pr.REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr.RKAIN Hanan Physiologie

Pr.ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr.ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique

Pr.ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie

Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr.SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr.SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie

Pr.ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

Pr.ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

AVRIL 2013

Pr.EL KHATIB MOHAMED KARIM *

Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale

MAI 2013

Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie

MARS 2014

Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique

Pr.BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie

Pr.BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique

Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie

PROFESSEURS AGREGES : DECEMBRE 2014

Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie

Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale

Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation

Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale

Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie

Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie

Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique

Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie

Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie

Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation

Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie

Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique

Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L

Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie

Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation

Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique

Pr. SABIR Maria Psychiatrie

Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg.

AOUT 2015

Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie

Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie

JANVIER 2016

Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale

Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie

Pr. HARDIZI Houyam

Histologie- Embryologie-Cytogénétique

Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie

Pr. HERRAK Laila Pneumologie

Pr. JANANE Abdellah * Urologie

Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique

Pr. KOUACH Jaouad* Gynécologie-Obstétrique

Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie

Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie

Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique

Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV

Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie

Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne

Pr. TAZI MOUKHA Zakia Gynécologie-Obstétrique

AVRIL 2014

Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L

Pr. NITASSI Sophia O.R.L

JUIN 2017

Pr. ABI Rachid* Microbiologie

Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie

Pr. BOUAYTI El Arbi*

Médecine préventive, santé publique et Hyg.

Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale

Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale

Pr. OURAINI Saloua* O.R.L

Pr. RAZINE Rachid

Médecine préventive, santé publique et Hyg.

Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie

Enseignants Militaires 2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS/Prs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique

Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie

Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah

Dédicaces

Allah

Tout puissant

Qui m’a inspiré

Qui m’a guidé dans le bon chemin

Je vous dois ce que je suis devenu

Louanges et remerciements

Pour votre clémence et miséricorde

A mes très chers Parents :

Mon père, CHIBANI Assou,

Aucune dédicace ne saurait exprimer tout le respect,

la considération et l’estime envers mon héros éternel.

Tu as toujours été mon exemple et mon guide et ce, depuis mon enfance.

J’ai baigné depuis l’enfance dans cet univers

merveilleux qu’est la médecine, et c’est sans doute grâce

à toi que j’ai choisi cette voie.

Tu m’as appris la rigueur, le sérieux et la valeur du travail.

Je te remercie

pour tes précieux conseils, tes sacrifices, et ton affection.

Ces mots ne pourront jamais exprimer la profondeur

de ma gratitude pour tous les sacrifices que tu as fait

Ma mère, OUACHI Nadia,

Ta tendresse, ta dévotion et ton sens de l’abnégation me fascinent.

Tu es pour moi un exemple de bonté, d’honnêteté, de force

et de courage. Je te remercie pour ta présence sans faille,

ta générosité et ton amour inconditionnel.

Tu as toujours su préserver l’équilibre familial tout

en assurant une quiétude

de vie à ton mari et à tes enfants.

A toi ma mère, qui a toujours été à mon écoute et comprend

mon besoin en un demi-mot.

Je ne vous remercierai jamais assez pour tout

ce que vous m’avez apporté.

Merci d’avoir été des parents exemplaires !

Je vous dédie ce travail, et vous souhaite une

très longue vie pleine d’amour,

de santé et de bonheur.

A ma sœur, CHIBANI Leila,

Je ne saurai exprimer en quelques mots l’amour

que je porte pour vous,

pour ces rires qu’on a eu, pour ces joies qu’on partage.

Je vous souhaite le meilleur de cette terre et une longue

et belle vie à vos côtés.

Je vous aime.

A tous mes oncles et tantes paternels et maternels

Veuillez trouver dans ce travail le témoignage

de mes sentiments les plus sincères.

A tous mes cousins et cousines,

Permettez-moi de vous souhaiter davantage de succès,

de bonheur et de bonne santé.

A mes amis , pour leurs perpétuels encouragements

et leur bienveillance.

Je ne peux trouver les mots justes et sincères

pour vous exprimer mon affection et mes pensées,

vous êtes pour moi des frères et des amis sur qui je peux compter.

Veuillez accepter l’expression de ma profonde gratitude.

Je vous dédie à tous ce travail qui n’est

que le fruit de votre soutien infaillible.

Remerciements

A notre maître et présidente de thèse

Madame ECH-CHERIF EL KETTANI Salma

Professeur d’anesthésie-réanimation

Nous vous sommes infiniment reconnaissants du grand honneur

que vous nous faites en acceptant de présider le jury de cette thèse.

Nous tenons à vous rendre hommage pour la qualité de votre

enseignement théorique et pratique.

Que votre sérieux et votre rigueur de travail, ainsi que votre

dévouement professionnel sans limites soient pour nous

un exemple à suivre.

Veuillez accepter, chère maître, l’expression

A notre maître et rapporteur de thèse

Monsieur EL KORAICHI Alae

Professeur d’anesthésie-réanimation

Vous m’avez accordé un grand honneur en me confiant

la réalisation

de ce travail. Qu'il me soit permis de vous témoigner toute

ma gratitude et mon profond respect. C’est grâce à votre esprit

didactique et rigoureux, et vos précieux conseils, que ce travail

a pu être mené à terme. Je vous remercie pour votre patience

et votre soutien et je vous prie de trouver ici, le témoignage de ma

reconnaissance éternelle et de ma profonde admiration

pour toutes vos qualités scientifiques et humaines.

Puisse DIEU le tout puissant vous accorder santé,

A notre maître et juge de thèse

Madame BENTALHA Aziza

Professeur d’anesthésie-réanimation

Nous sommes infiniment sensibles à l’honneur

que vous nous faites en acceptant

de juger ce travail. Votre grand savoir, votre dynamisme

et votre amabilité ont toujours suscité en nous, une grande estime.

Veuillez trouver ici, le témoignage

A notre maître et juge de thèse

Monsieur AMRANI Abdelouahed

Professeur de Traumatologie et chirurgie réparatrice

Vous avez accepté de siéger parmi le jury de notre thèse.

Ce geste dénote non seulement de votre gentillesse mais surtout de votre

souci du devoir envers vos étudiants. Veuillez accepter

ma profonde reconnaissance et mes remerciements les plus sincères.

Soyez assuré que c’est une fierté pour nous de vous compter

parmi les membres de notre jury. Puisse DIEU le tout puissant

vous accorder bonne santé, prospérité et bonheur.

LISTE DES ABREVIATIONS

ALR : Anesthésie loco-régionale

ASA : Score d’ASA (american society of anaesthesia – société américaine

d’anesthésie)

BPV : Bloc paravertébral

BPVL : Bloc paravertébral lombaire

BPVT : Bloc paravertébral thoracique

EIAS : Epine iliaque antéro-supérieure

EIPS : Epine iliaque postérieure et supérieure

EPVL : Espace paravertébral lombaire

EPVT : Espace paravertébral thoracique

FLACC : Echelle de FLACC (face-legs-activity-cry-consolability)

LCH : Luxation congénitale de la hanche

NVPO : Nausées et vomissements post opératoires

OFA : Opioid free anesthesia

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Plexus lombal et sacral. Organisation schématique. ... 11 Figure 2: Coupe transversale montrant la division du nerf rachidien en branches ... 13 Figure 3: Coupe transversale de l'espace paravertébral lombaire au niveau de L4 ... 15 Figure 4: Articulation coxo-fémorale de face (radiographie) ... 16 Figure 5: Epiphyse proximale du fémur (vue postéro-médiale) ... 18 Figure 6: Articulation coxo-fémorale (coupe frontale) ... 19 Figure 7: Innervation de l'articulation coxo-fémorale ... 21 Figure 8: Innervation de la hanche (faces antérieure et postérieure) ... 21 Figure 9: Matériels utilisés pour repérer l'espace paravertébral lombaire ... 25 Figure 10: Bloc du plexus lombaire. Abord échoguidé. ... 26 Figure 13: image montrant l'appareil de monitorage... 34 Figure 14: Répartition des patients selon le sexe ... 38 Figure 15: Répartition des patients selon l'âge... 39 Figure 16: Variation relative de la FC en fonction du temps ... 40 Figure 17: Variation relative de la PAS en fonction du temps ... 41

SOMMAIRE

INTRODUCTION ... 1 RAPPELS ... 5

I. RAPPEL ANATOMIQUE...6

1. Anatomie de plexus lombaire ... 6 2. Anatomie de l’espace para vertébral lombaire ... 13 3. Anatomie de la hanche (articulation coxo-fémorale) ... 16 II. DESCRIPTION DE LA REALISATION DU BLOC

PARAVERTEBRAL LOMBAIRE ... 22

III.DESCRIPTION DES TECHNIQUES CHIRURGICALES DE LA LUXATION CONGENITALE DE LA HANCHE (LCH) : ... 27 MATERIEL ET METHODES ... 31 I. PRESENTATION DE L’ETUDE ... 32 II. METHODES ... 33 RESULTATS ... 37 I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ... 38 1. Le sexe ... 38 2. L’âge ... 39 II. DONNEES CLINIQUES... 39

1.Le poids ... 39 2. Le score d’ASA ... 39 III. DONNEES EN RAPPORT LE GESTE CHIRURGICAL ... 40

IV. DONNEES HEMODYNAMIQUES ... 40

V.DONNEES EN RAPPORT AVEC LE BPV ... 42

VI. DELAI ENTRE EXTUBATION ET REVEIL ... 42

VII. COMPLICATIONS LIEES A LA REALISATION DU BPV ... 42 DISCUSSION ... 43 CONCLUSION ... 56 RESUMES ... 58 ANNEXES ... 62 BIBLIOGRAPHIE ... 65

1

2

La hanche humaine se développe in utéro et évolue vers une grande articulation polyaxiale stable qui, dans des circonstances idéales, peut durer toute une vie. Malheureusement, des facteurs à la fois génétiques et acquis peuvent prévenir cette situation idéale, entraînant une dysplasie de la hanche et une arthrite dégénérative secondaire précoce.

La luxation congénitale de la hanche (LCH) est une pathologie congénitale, générée en période anténatale. Elle est fréquente, affectant 6 à 20 pour 1000 enfants naissants vivants, faisant une préoccupation quotidienne pour pédiatres, généralistes et orthopédistes pédiatres [1].

Les méthodes modernes de diagnostic néonatal ont minimisé le diagnostic tardif de la dysplasie de la hanche, grâce à l’échographie, ce qui permet un traitement pendant les premiers mois de la vie. Malgré ces progrès, cependant, certains patients finissent par présenter une dysplasie résiduelle de la hanche, qui nécessite un traitement chirurgical pendant l’enfance ou l’adolescence.

Le but de la chirurgie est de convertir les forces de cisaillement en forces de compression (pour lesquelles le cartilage articulaire est bien conçu pour résister). Evidemment, plus la correction est précoce, plus les chances de développement normal de l’acétabulum et l’articulation de la hanche sont grandes [2]. Cette chirurgie est connue pour être douloureuse et ceci autant en période per opératoire qu’en post opératoire. L’analgésie est donc obligatoire permettant une réhabilitation précoce avec de meilleurs résultats sur le long terme.

3

Il existe de nombreuses techniques analgésiques possibles dans la chirurgie de la LCH chez l’enfant, en passant par l’analgésie systémique par morphiniques, l’analgésie péridurale ou encore les blocs périphériques (blocs fémoral et lombaire). Les morphiniques sont considérés comme un des piliers de l’anesthésie moderne au même titre que celle d’hypnotiques ou de curares. Le recours aux morphiniques au cours de l’anesthésie a un double objectif ; à la fois réduire les besoins en agents hypnotiques et assurer une analgésie. Toutefois, des observations cliniques récentes nous invitent clairement à une remise en question de ce dogme (hyperalgésie post-opératoire, conséquences immunitaires en chirurgie carcinologique, stabilité hémodynamique peropératoire procurée par d’autres techniques ou médications). L’anesthésie sans morphiniques (OFA = opioid free anesthesia) fait partie de ses nouvelles techniques permettant de s’affranchir des morphiniques en utilisant d’autres produits.

Le bloc paravertébral lombaire (BPVL) connu dans les blocs périphériques des membres pour la chirurgie orthopédique permet, d’une part une analgésie en per opératoire et d’autre part une analgésie en post opératoire tout évitant les risques d’une analgésie péridurale, à savoir l’hématome péridural compressif ou encore l’abcès péridural. Cependant son utilisation est restée pendant longtemps limitée à certaines équipes expérimentées malgré ses nombreux avantages. L’avènement de l’échographie, le développement de la prise en charge de la douleur, le développement de la chirurgie ambulatoire et la tendance à la réhabilitation plus précoce ont permis un regain d’intérêt vis-à-vis de ce bloc. Il s’agit d’un bloc périphérique qui consiste à injecter un anesthésique local à la sortie de des nerfs spinaux au-delà du trou de conjugaison, entraînant un bloc somatique et sympathique unilatéral s’étendant en céphalique et en caudal par

4

rapport au point de ponction procurant une analgésie unilatérale sans conséquences cardiovasculaire et ventilatoire [3]. Son efficacité est bien établie concernant l’analgésie post opératoire dans de nombreuses indications chirurgicales. Cependant, son utilisation comme technique anesthésique permettant de s’affranchir de l’usage de morphiniques en per opératoire dans la chirurgie de la LCH fait défaut.

L’objectif principal de notre étude est d’évaluer l’efficacité de ce bloc comme technique anesthésique en chirurgie de la LCH chez l’enfant.

5

6

I. RAPPEL ANATOMIQUE

1. Anatomie de plexus lombaire

Le membre inférieur est innervé par deux plexus, lombal et sacral, situés dans deux régions anatomiques différentes. Bien que ces deux plexus soient largement anastomosés, leur étendue impose de les bloquer séparément pour obtenir une anesthésie ou une analgésie d’un segment du membre inférieur. En effet, ces deux plexus sont contenus dans des espaces anatomiques distants et ne communiquent que par le tronc lombosacral. La diffusion des solutions d’anesthésique local d’un espace vers l’autre est limitée et imprévisible. La compréhension du rôle des fascias a permis de faire progresser les techniques d’anesthésie locorégionale du membre inférieur. L’échographie permet à présent de suivre l’injection de l’anesthésique local [4].

 Organisation générale

Les branches antérieures des quatre premiers nerfs lombaux (L1–L4) se réunissent dans l’épaisseur du muscle psoas pour former le plexus lombal dont les terminales sont destinées à la partie inférieure de la paroi abdominale et au membre inférieur. Le plexus peut recevoir la totalité ou une partie de T12 (plexus préfixé) ou une partie de L5 (plexus postfixé). Le nerf furcal, ou nerf en fourche décrit par Jehring, assure la jonction entre les plexus lombal et sacral [5]. Ce nerf, très souvent issu de L4, contribue à la constitution des nerfs fémoral, obturateur et du tronc lombosacral qui alimente le plexus sacral.

7

 Nerf fémoral (L2–L4)

Constitué à partir des rameaux ventraux de L2, L3 et L4, il descend dans la fosse iliolombale entre les deux plans du muscle grand psoas, dans un fin fascia qui englobe les autres racines du plexus et la veine iliolombale. Il émerge au bord latéral du muscle psoas, descend dans la gouttière entre les muscles psoas et iliaque dont il assure l’innervation. Posé sur le muscle iliaque, il gagne la région antérieure de la cuisse en descendant sous le ligament inguinal. Le nerf fémoral se divise habituellement sous le ligament inguinal mais la division peut être plus précoce. Dans le trigone fémoral, le nerf se divise en sept branches terminales organisées en deux plans, superficiel et profond. Le plan superficiel comprend le nerf musculocutané latéral destiné au muscle sartorius et aux téguments de la région antérolatérale de la cuisse jusqu’au genou, et le nerf musculocutané médial qui se divise en rameaux musculaires pour le muscle pectiné (portion médiale), articulaire pour l’articulation coxofémorale [6], et cutanés. Le plan profond comprend le nerf saphène et le nerf du muscle quadriceps qui donne les nerfs des muscles droit de la cuisse, vaste latéral, vaste médial et vaste intermédiaire. Le nerf saphène, exclusivement sensitif, assure l’innervation cutanée à la face médiale de la jambe. À la cuisse, il descend au contact de l’artère fémorale en compagnie du nerf du muscle vaste médial. À la jambe, il est proche de la veine grande saphène. Au long de son trajet, il abandonne des rameaux sensitifs cutanés pour la face médiale de la cuisse, jusqu’à la malléole médiale. Il peut dans quelques cas assurer l’innervation cutanée d’une portion proximale de la partie médiale du pied.

8

 Nerf obturateur (L2–L4)

Nerf mixte constituant la branche terminale la plus postérieure et la plus interne du plexus lombal, il provient, comme le nerf fémoral, des rameaux ventraux de L2, L3, L4. Il émerge du bord postéromédial du muscle grand psoas en perforant le fascia iliaca entre L5 et S1. Il chemine dans l’espace extrapéritonéal pelvien pour rejoindre le foramen obturé. Le nerf obturateur et ses vaisseaux satellites sont situés en dedans du fascia pelvien, contrairement au plexus sacral. Il chemine sur la paroi latérale du bassin, à la face médiale du muscle obturateur interne jusqu’au sillon obturateur. Il franchit le foramen obturé avec les vaisseaux obturateurs et se divise en deux branches, antérieure et postérieure, destinées à la région médiale de la cuisse. La branche antérieure glisse en avant du muscle obturateur externe et descend en avant du muscle court adducteur qu’elle innerve ainsi que le muscle long adducteur, une portion latérale du muscle pectiné et le muscle gracile. Elle donne des rameaux articulaires pour l’articulation coxofémorale, et cutanés pour la région postéromédiale du genou. La branche postérieure, profonde, traverse le muscle obturateur externe qu’elle innerve puis descend sur le muscle grand adducteur en arrière du court adducteur. Elle innerve une grande portion du muscle grand adducteur et donne des branches sensitives pour l’articulation du genou. Un nerf inconstant, le nerf obturateur accessoire, peut contribuer à l’innervation des muscles pectiné et gracile. Le territoire d’innervation sensitive cutanée est inconstant et variable, situé plus à la face postérieure ou médiale du genou alors que la face médiale de la cuisse est innervée par le nerf fémoral [7].

9

 Nerf cutané latéral de la cuisse (L2)

Il émerge au bord latéral du muscle grand psoas, descend à la face antérieure du muscle iliaque pour passer sous le ligament inguinal à proximité de l’épine iliaque antérosupérieure (EIAS) et innerver la région antérolatérale de la cuisse et du genou.

 Autres terminales du plexus lombal

Les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal sont issus de la première racine lombale. Ils reçoivent des contributions inconstantes de T12 et L2. Après avoir abandonné un rameau pour le nerf génitofémoral, la racine L1 se poursuit en un tronc qui émerge au bord latéral du muscle psoas à la face antérieure du muscle carré des lombes. Il se divise en nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal.

o _{Nerf iliohypogastrique}

Le nerf chemine entre les muscles tranverse et oblique interne et se divise au-dessus de la crête iliaque en deux rameaux terminaux. Le rameau cutané latéral innerve la face latérale de la hanche, et le rameau antérieur les téguments de la région inguinale.

o Nerf ilio-inguinal

Il émerge du muscle oblique interne au-dessus de la crête iliaque. Il innerve les téguments de la partie médiale de la racine de la cuisse, la partie proximale du pénis et l’avant du scrotum chez l’homme ; chez la femme, il innerve le mont du pubis et la partie antérieure de la grande lèvre.

10

o Nerf génitofémoral

Issu essentiellement de L2 (avec une participation de L1), il descend à la face antérieure du muscle grand psoas et se divise en deux branches. La branche génitale innerve le muscle crémaster. La branche fémorale chemine derrière le ligament inguinal pour innerver les téguments du trigone fémoral.

 Anastomoses et variations anatomiques

Les trois nerfs principaux du plexus lombal s’échangent de nombreuses anastomoses. Le nerf cutané latéral de la cuisse s’anastomose avec les branches cutanées latérales du nerf fémoral pour assurer l’innervation sensitive de la face antérolatérale de la cuisse. Le nerf saphène et le nerf du vaste médial constituent avec la branche antérieure du nerf obturateur le plexus sous-sartorial du genou assurant l’innervation sensitive de la partie distale de la cuisse et du genou [8].

Le nerf cutané latéral de la cuisse et la branche fémorale du nerf génitofémoral présentent des rapports intimes avec le nerf fémoral. La variabilité des rameaux cutanés du nerf fémoral explique l’absence d’anesthésie cutanée de la face latérale des deux tiers supérieurs de la face antérieure de la cuisse souvent observée après un bloc fémoral. Au contraire, le nerf cutané latéral de la cuisse, parfois absent, est suppléé par une branche issue du nerf fémoral [9]. Par ailleurs, le nerf saphène s’anastomose au nerf fibulaire superficiel pour assurer l’innervation du cou-de-pied.

11

Figure 1 : Plexus lombal et sacral. Organisation schématique.

1. Nerf subcostal; 2.nerf iliohypogastrique; 3.nerf ilioinguinal; 4.nerf génitofémoral; 5.nerf cutané latéral de la cuisse; 6. nerf fémoral;

7.nerf obturateur; 8.nerf glutéal supérieur; 9.nerf glutéal inférieur; 10.contingent fibulaire commun du nerf sciatique; 11.contingent tibial du nerf sciatique; 12.nerf cutané postérieur de la cuisse; 13.nerf pudendal; 14.nerf sciatique; 15.muscle carré des lombes; 16.muscle psoas; 17.muscle psoas

12

Tableau 1: Organisation et distribution du plexus lombaire [10]

Nerfs Segments rachidiens Distribution

Nerf ilio-hypogastrique T12 à L1

Muscles abdominaux (muscles externes et internes

obliques, muscles abdominaux transversaux) ; peau sur la partie inférieure de l'abdomen et les fesses.

Nerf ilio-inguinal L1

Muscles abdominaux (avec nerf ilio-hypogastrique) ; peau sur la partie supérieure, la cuisse interne et les parties

génitales externes.

Nerf génito-fémoral L1, L2

Peau sur la surface antéro-médiale de la cuisse et parties sur les organes

génitaux Nerf fémoral cutané-latéral L2, L3

Peau sur les faces antérieure, latérale et postérieure de la

cuisse

Nerf fémoral L2 à L4

Muscles antérieurs de la cuisse (groupe des muscles

sartorius et quadriceps) ; adducteur de la cuisse

(muscles pectineus et iliopsoas) ; peau sur la surface antéro-médiale de la

cuisse, la surface interne de la jambe et le pied

Nerf obturateur L2 à L4

Adducteurs de la cuisse ; muscle gracilis ; peau sur la

face interne de la cuisse

Nerf saphène L2 à L4 Peau sur la surface médiale

13

2. Anatomie de l’espace para vertébral lombaire

Les racines des nerfs rachidiens émergent du canal rachidien par le foramen intervertébral et cheminent dans l’espace para vertébral pour donner un rameau ventral dirigé vers les ganglions sympathiques, un rameau dorsal primaire destiné aux muscles para vertébraux et un rameau latéral. Chaque espace para vertébral communique en crânial et caudal avec les espaces sus- et sous-jacents.

14

Le plexus lombaire est formé par l'union du rameau primaire antérieur de L1, L2 et L3 et de la majeure partie de L4 dans la substance du muscle psoas. Il reçoit également une contribution variable de T12 (nerf sous-costal) et L5. Le plexus lombaire est situé dans un plan fascial intramusculaire ou "compartiment", également appelé compartiment psoas, à l'intérieur du tiers postérieur du muscle psoas et est très étroitement lié aux processus transverses lombaires.

L'espace paravertébral lombaire (EPVL) est limité antérolatéralement par le muscle psoas majeur ; médialement par les corps vertébraux, les disques intervertébraux et le foramen intervertébral avec son contenu ; et postérieurement par le processus transverse et les ligaments qui sont interposés entre les processus transverses adjacents. Contrairement à l’espace paravertébral thoracique (EPVT), qui contient du tissu adipeux, l’EPVL est principalement occupé par le muscle psoas majeur. Le muscle psoas est constitué d'une partie antérieure charnue qui forme la masse principale du muscle, et d'une partie postérieure accessoire mince. La majeure partie provient de la surface antérolatérale des corps vertébraux et la partie accessoire provient de la surface antérieure du processus transversal. Les deux parties fusionnent pour former le muscle psoas sauf près des corps vertébraux où les deux parties sont séparées par un mince fascia à l'intérieur duquel se trouvent les racines des nerfs lombaires et les veines lombaires montantes. Le rameau ventral des racines des nerfs lombaires s'étend latéralement dans ce plan intramusculaire formé par les deux parties du muscle psoas majeur et forme le plexus lombaire dans la substance du muscle psoas majeur. Le muscle psoas est enveloppé d'une gaine fibreuse, "la gaine du psoas", qui continue latéralement comme le fascia

15

recouvrant le muscle carré des lombes. Lors d'un BPVL, l'anesthésique local est injecté avant le processus transversal dans un espace triangulaire entre les deux parties du muscle psoas majeur contenant la racine du nerf spinal lombaire. L’EPVL communique médialement avec l'espace épidural.

Une série d'arcs tendineux s'étend sur les parties rétrécies du corps vertébral lombaire, qui sont traversées par les artères et veines lombaires et les fibres sympathiques. Ces arcades tendineuses peuvent fournir une voie de propagation de l'anesthésique local de l’EPVL à la surface antérolatérale du corps vertébral, à l'espace prévertébral et au côté controlatéral et peuvent être la voie par laquelle la chaîne sympathique lombaire ipsilatérale peut parfois être atteinte [11].

16

3. Anatomie de la hanche (articulation coxo-fémorale) [12]

L’articulation coxo-fémorale ou articulation de la hanche unit l’os coxal au fémur. C’est une articulation synoviale sphéroïde alliant stabilité et mobilité de type enarthrose. Assez mobile et responsable de mouvements de flexion/extension, d'abduction/adduction, et de rotation interne/externe. C’est une articulation très emboîtée, solide et bien adaptée à sa fonction de support du poids du corps.

Cette stabilité est si grande qu’un violent traumatisme est indispensable pour provoquer sa luxation. La fréquence de la LCH exige l’examen minutieux des hanches de tout nouveau-né. En effet, non traitée précocement, elle laisse des séquelles graves. La hanche est aussi fréquemment le siège d’affections dégénératives (coxarthrose) ou infectieuses (arthrite de la hanche).

Figure 4: Articulation coxo-fémorale de face (radiographie)

1. limbus acétabulaire 2.tête fémorale 3.bord antérieur de l’acétabulum

4. col fémoral 5.grand trochanter 6. Petit trochanter

17

Anatomie descriptive  Surfaces articulaires

Elles sont recouvertes de cartilage hyalin.  L’acétabulum

C’est une profonde excavation sphéroïde de 180° environ de valeur angulaire. Il est circonscrit par un rebord saillant qui le surplombe, le limbus acétabulaire. Il présente deux parties : la surface semi- lunaire et la fosse acétabulaire.

o Le bourrelet acétabulaire (labrum acétabulaire)

C’est un anneau fibro- cartilagineux triangulaire à la coupe triangulaire avec une hauteur de 6 à 15 mm ; cette hauteur est plus importante en haut et en arrière. Il s’insère sur le limbus acétabulaire.

Sa face axiale, concave et articulaire, est en continuité avec la surface semi-lunaire. Sa face périphérique donne insertion à la capsule articulaire.

o La tête fémorale

Elle correspond aux deus tiers d’une sphère de 25 mm de rayon, soit une valeur angulaire de 240° environ. Elle regarde médialement, en haut, et légèrement en avant. Elle présente légèrement au-dessous et en arrière de son centre une dépression dénudée de cartilage, la fovéa capitis. Le reste de la tête est encroûté de cartilage plus épais dans sa partie supérieure.

18

Figure 5: Epiphyse proximale du fémur (vue postéro-médiale)

1. grand trochanter 2.fosse trochantérique 3.crête intertrochantérique 4.troisième trochanter et tubercule glutéal 5.fovéa capitis 6.tête 7.col 8.petit trochanter

 Vascularisation et drainage lymphatique  Les artères

Les artères articulaires sont des branches de l’artère obturatrice, des artères circonflexe médiale et latérale de la cuisse, et des artères fessières supérieures et inférieures ; elles forment les anastomoses cruciforme et trochantérienne.

19

Figure 6: Articulation coxo-fémorale (coupe frontale)

1. tendon fléchi du muscle droit fémoral 2.labrum acétabulaire 3.capsule articulaire

4. zone orbiculaire 5.surface semi-lunaire de l’acétabulum 6.fosse de l’acétabulum

7. ligament de la tête fémorale et son artère 8.rameau fovéolaire 9.artère obturatrice

10. artère obturatrice 11.artère circonflexe médiale de la cuisse

20

 Les veines

Le drainage veineux a une disposition calquée sur celle de la vascularisation artérielle.

 Innervation

La capsule antérieure de l’articulation de la hanche est innervée par les nerfs fémoral, obturateur et obturateur accessoire.

La capsule postérieure est innervée par les nerfs sciatiques et les nerfs fessiers supérieurs, ainsi que par le nerf du muscle carré fémoral.

Les lésions neurologiques périphériques consécutives à une LCH sont avérées et peuvent ainsi induire une paralysie dans les cas extrêmes.

Les nerfs les plus fréquemment lésés à la suite d’une LCH sont les nerfs sciatique, fémoral obturateur et fessier supérieur.

Les lésions nerveuses périphériques se produisent généralement en isolement, mais de multiples lésions nerveuses peuvent coexister.

Les lésions du nerf sciatique demeurent les plus fréquentes, représentant jusqu’à 90% de toutes les paralysies nerveuses post-LCH.

21

Figure 7: Innervation de l'articulation coxo-fémorale

22

II. DESCRIPTION DE LA REALISATION DU BLOC

PARAVERTEBRAL LOMBAIRE

 Installation du patient et repères de ponction

Le patient est installé en décubitus latéral, côté à bloquer en haut. La cuisse controlatérale fléchie à 30◦ et le genou à 90◦. Le membre à bloquer peut demeurer en position anatomique.

 Réalisation du bloc

Pour un bloc en injection unique, une aiguille isolée 24 G à biseau court de 50 mm de longueur est utilisée.

 En neurostimulation

Les repères sont identifiés et dessinés:

 La 1ère ligne horizontale qui correspond à la jonction costolombaire  La 2ème ligne horizontale passant par les épineuses de L3, L4 et L5 ;  La 3ème ligne horizontale à mi chemin entre les deux précedentes  La ligne verticale correspondant à L2

Le point de ponction se situe à l’intersection entre la ligne verticale et la 3ème ligne horizontale. L’aiguille est introduite perpendiculairement à la peau dans un plan sagittal strictement postéro antérieur. Elle progresse lentement à travers les masses musculaires jusqu’au contact du processus costiforme de L2. L’aiguille est retirée tout en gardant les repères de profondeur, puis réorientée de 5◦ en direction caudale ou céphalique afin de passer sous le processus costiforme. L’aiguille est enfoncée plus profondément sans dépasser de plus de 20 mm la profondeur à laquelle le contact osseux a été obtenu, jusqu’à

23

l’obtention d’une réponse à la stimulation. Une réponse positive est définie par l’obtention de la contraction du quadriceps et l’ascension de la patella. L’intensité est diminuée jusqu’à obtenir une réponse motrice à intensité minimale. Une contraction des muscles sacrolombaires ou du muscle carré des lombes est une réponse habituelle au début de la progression dans les masses musculaires. Inconstante, elle est localisée autour de l’aiguille. La profondeur à laquelle cette contraction disparaît est mémorisée et l’aiguille ne doit pas progresser au-delà de 30 mm après la disparition de cette contraction. Une contraction des muscles adducteurs (stimulation d’un contingent obturateur) perçue par la main de l’aide sur la face interne de la cuisse indiquerait une position trop médiale de l’aiguille. Une stimulation provoquant une adduction de la cuisse et une ascension de la rotule peut correspondre à la stimulation d’une racine à son émergence du canal rachidien, indiquant aussi une position trop médiale de l’aiguille. Dans ces deux cas, l’aiguille est retirée et réorientée de 5◦ en direction latérale. Une stimulation provoquant une flexion de la cuisse sur le bassin correspond à la stimulation d’une branche motrice du muscle psoas. Une stimulation d’un contingent sciatique correspond vraisemblablement une stimulation du tronc lombosacral indiquant une ponction trop caudale. Il faut rediriger l’aiguille en direction crâniale et latérale de 5◦. À intensité minimale, un test aspiratif est effectué afin de s’assurer de l’absence de reflux de sang ou de liquide cérébrospinal. L’injection est lente et fractionnée pour permettre de dépister précocement une diffusion intrarachidienne ou intravasculaire. La mise en place d’un cathéter est habituellement aisée ; l’anesthésie locale du point de ponction doit être soigneuse. Dans ce cas, la ponction n’est pas réalisée perpendiculairement au plan cutané, mais en direction caudale avec un angle de 30◦ environ, facilitant l’introduction du cathéter. L’extrémité du cathéter est avancée de 3 cm environ au-delà de la pointe de l’aiguille. En raison des trajets imprévisibles, une opacification systématique du cathéter, avant son utilisation, est recommandée.

24

 En échoguidage

Le repérage échographique est proposé pour sécuriser le bloc lombaire : il facilite la localisation du plexus lombaire, aidant ainsi à diriger l’aiguille dans le muscle psoas tout en restant à distance des viscères et des foramen vertébraux. L’espace intramusculaire dans lequel chemine le plexus est visible chez l’adulte mince et chez l’enfant, et donne une image caractéristique, les principales difficultés demeurant généralement le positionnement optimal de la sonde, la visibilité de la cible et le suivi de l’aiguille.

Sur un patient installé en décubitus latéral, la sonde convexe basse fréquence chez le grand enfant ou une sonde linéaire à haute fréquence chez le petit enfant, est placée perpendiculairement à la ligne axillaire à hauteur de L2 (généralement à mi chemin entre le sommet de la crête iliaque et la dernière cote). L’apophyse transverse de L2 est identifiée par son cône d’ombre postérieur et 3 muscles sont identifiés : le muscle carré des lombes, les muscles érecteurs du rachis et le muscle psoas donnant une image en trèfle (image en Shamrock). La sonde est ensuite inclinée de telle sorte que l’apophyse transverse disparaît de l’image laissant voir le plexus lombaire sous le muscle psoas.

La ponction est réalisée dans le plan des ultrasons, dans une direction postéro-antérieure. Une fois l’aiguille est placée au contact du plexus lombaire, le produit anethésique est injecté après un test aspiratif. L’injection du produit d’anesthésie est directement visualisée et la diffusion est suivie.

25

Figure 9: Matériels utilisés pour repérer l'espace paravertébral lombaire

A.L'échographe B.Le neurostimulateur

 Technique échographique associée à la neurostimulation

La technique utilisée dans notre étude associe échographie et neurostimulation. Après désinfection cutanée, l’aiguille est introduite perpendiculairement dans le plan des ondes sonores dans une direction postéro antérieure. L’aiguille est dirigée vers le plexus lombaire sous contrôle échographique continu. Une fois l’aiguille est au contact du plexus, la neurostimulation est mise en marche permettant de vérifier le bon positionnement de l’aiguille. Une réponse favorable est définie par l’obtention d’une contraction du quadriceps avec l’ascension de la rotule avec un minimum d’intensité. L’anesthésique local utilisé était la bupivacaïne 0,25%, et un volume total de 0,5 ml/kg était injecté de façon unilatérale. L’incision chirurgicale était réalisée après un minimum de 15 minutes, durée jugée acceptable pour l’installation de l’anesthésie procurée par le BPVL.

26

Figure 10: Bloc du plexus lombaire. Abord échoguidé.

A. Installation du patient en décubitus latéral

B.Coupe échographique montrant l’introduction de l’aiguille sous le muscle Psoas.

27

III. DESCRIPTION DES TECHNIQUES CHIRURGICALES DE

LA LUXATION CONGENITALE DE LA HANCHE (LCH) :

 Gestes opératoires facilitant la réduction

- Ténotomie des muscles rétractés : adducteurs et psoas. - Raccourcissement fémoral de 10 à 20 mm

 Gestes opératoires stabilisant la hanche = Capsulorraphie

Excision d’un triangle plus ou moins important aux dépens du lambeau capsulaire postérosupérieur.

Risque d’enraidissement de la hanche.

 Méthodes permettant la réduction = Réduction chirurgicale

(sanglante)

Son objectif est de lever les obstacles qui empêchent la réduction :

- Interposition du limbus qu’il ne faudra pas réséquer mais soulever. - Le repli inférieur de la capsule qu’il faudra sectionner.

- Le ligament transverse de l’acétabulum qu’on va sectionner. - Graisse pulvinar

 Opérations de correction de la dysplasie cotyloïdienne =

Ostéotomies Pelviennes

Elles sont presque toujours obligatoires après l’âge de la marche.

a. Ostéotomie innominée de Salter

28

Lorsqu’elle est associée à une réduction sanglante, elle réalise l’opération de Salter.

 Principe

Sectionner l’os iliaque en 2 parties allant de la grande échancrure ischiatique en arrière à l’épine iliaque antéroinférieure en avant.

Le fragment inférieur contenant le cotyle est basculé en dehors, en bas et en avant de façon à couvrir correctement la tête fémorale.

 Avantages

- Bonne couverture antérieure.  Inconvénients

- Reluxation.

- Subluxation résiduelle. - Raideur de la hanche.

- Inégalité de longueur des membres inférieurs. - Ostéochondrite.

- Chez le grand enfant et l’adolescent, cette technique est impossible du fait de la rétraction des paries molles et de la moindre souplesse de la symphyse pubienne.

29

b. Ostéotomie de Chiari

C’est une ostéotomie d’agrandissement du cotyle.  Principe

C’est une ostéotomie sus-cotyloïdienne suivie d’une médialisation du fragment inférieur et de la tête fémorale dont la couverture externe sera assurée par le fragment supérieur par l’intermédiaire de la capsule.

 Avantages

Couverture externe  Inconvénients

- Difficulté technique. - Risque de raideur.

- Mauvaise couverture postérieure.

- Réduction du détroit supérieur d’où la contre-indication de l’ostéotomie de Chiari bilatérale chez la fille.

- Réservée aux enfants de plus de 9 ans.

c. Acétabuloplasties

 Ostéotomie péri cotyloïdienne de Pemberton

 Principe

Section de l’ilion entre l’épine iliaque antérosupérieure et l’épine iliaque antéroinférieure et s’étend en arrière autour du cotyle vers la branche postérieure du cartilage en Y où elle se termine. Le mouvement de rotation ainsi que l’angulation désirée se font dans le cartilage en Y.

30

 Ostéotomie de Dega

 Principe

Elle diffère de l’ostéotomie de Pemberton dans la mesure où seul le mur cortical externe de l’ilion est sectionné alors que dans le Pemberton, la table externe et la table interne sont sectionnées [14].

31