Université de Bourgogne
UFR des Sciences de Santé Circonscription Médecine
ANNEE 2020
N°
EFFETSDEL’ANESTHESIESANSMORPHINIQUESENCHIRURGIECARDIAQUEAVEC CIRCULATIONEXTRACORPORELLE
THESE Présentée
à l’UFR des Sciences de Santé de Dijon Circonscription Médecine
et soutenue publiquement le 09/11/2020
pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
par Alexandra SPITZ Née le 07/05/1993
à Besançon
AVERTISSEMENT
Ce document est le fruit d’un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à la disposition de la communauté universitaire élargie.
Il est soumis à la propriété intellectuelle de l’auteur.
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1 ANNEE 2020
N°
EFFETSDEL’ANESTHESIESANSMORPHINIQUESENCHIRURGIECARDIAQUEAVEC CIRCULATIONEXTRACORPORELLE
THESE Présentée
à l’UFR des Sciences de Santé de Dijon Circonscription Médecine
et soutenue publiquement le 09/11/2020
pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
par Alexandra SPITZ Née le 07/05/1993
à Besançon
2 Année Universitaire 2020-2021 au 1er Septembre 2020
Doyen : M. Marc MAYNADIÉ
Assesseurs : M. Pablo ORTEGA-DEBALLON Mme Laurence DUVILLARD
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M. Alain BRON Ophtalmologie
M. Laurent BRONDEL Physiologie
Mme Mary CALLANAN (WILSON) Hématologie type biologique
M. Patrick CALLIER Génétique
Mme Catherine CHAMARD-NEUWIRTH Bactériologie - virologie ; hygiène hospitalière
M. Pierre-Emmanuel CHARLES Réanimation
M. Jean-Christophe CHAUVET-GELINIER Psychiatrie d’adultes, Addictologie
M. Nicolas CHEYNEL Anatomie
M. Alexandre COCHET Biophysique et médecine nucléaire
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M. Charles COUTANT Gynécologie-obstétrique
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Mme Catherine CREUZOT-GARCHER Ophtalmologie
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M. Alexis DE ROUGEMONT Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
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M. Serge DOUVIER Gynécologie-obstétrique
Mme Laurence DUVILLARD Biochimie et biologie moléculaire
Mme Laurence FAIVRE-OLIVIER Génétique médicale
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M. François GHIRINGHELLI Cancérologie
M. Pierre Grégoire GUINOT Anesthésiologie – réanimation chirurgicale
M. Frédéric HUET Pédiatrie
M. Pierre JOUANNY Gériatrie
M. Sylvain LADOIRE Histologie
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M. Côme LEPAGE Hépato-gastroentérologie
M. Romaric LOFFROY Radiologie et imagerie médicale
M. Luc LORGIS Cardiologie
3
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M. Sylvain MANFREDI Hépato-gastroentérologie
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M. Jean-Pierre QUENOT Réanimation
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M. Patrick RAT Chirurgie générale
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M. Frédéric RICOLFI Radiologie et imagerie médicale
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M Maxime SAMSON Médecine interne
M. Emmanuel SAPIN Chirurgie Infantile
M. Emmanuel SIMON Gynécologie-obstétrique
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Mme Christel THAUVIN Génétique
M. Benoit TROJAK Psychiatrie d’adultes ; addictologie
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M. Bruno VERGÈS Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques
M. Narcisse ZWETYENGA Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
PROFESSEURS EN SURNOMBRE
M. Alain BERNARD Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
(surnombre jusqu’au 31/08/2021)
M. Pascal CHAVANET Maladies infectieuses
(Surnombre jusqu’au 31/08/2021)
4 MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES
PRATICIENS HOSPITALIERS DES DISCIPLINES MEDICALES
Discipline Universitaire
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M. Damien DENIMAL Biochimie et biologie moléculaire
Mme Ségolène GAMBERT Biochimie et biologie moléculaire
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M. Arnaud GOUGET Médecine Générale
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5 MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES
PRATICIENS HOSPITALIERS DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES
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M. Antonin SCHMITT Pharmacologie
6 L’UFR des Sciences de Santé de Dijon, Circonscription Médecine, déclare que les opinions émises dans les thèses qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et qu'elle n'entend ne leur donner ni approbation, ni improbation.
COMPOSITION DU JURY
Président : Professeur Pierre Grégoire GUINOT
Membres : Professeur Belaid BOUHEMAD Professeur Olivier BOUCHOT
Docteur Nicolas NOWOBILSKI (Directeur de thèse)
7
SERMENT D'HIPPOCRATE
Au moment d'être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.
J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité.
Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.
J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.
Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera.
Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.
Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j'y manque.
8
REMERCIEMENTS
Au Professeur Pierre-Grégoire GUINOT, pour m’avoir confié un travail qui a su m’ouvrir l’esprit et pour m’avoir donné confiance en mes capacités à devenir médecin.
Au Professeur Belaid BOUHEMAD, pour l’enseignement dont j’ai pu bénéficier tout au long de mon internat et dont je bénéficie encore aujourd’hui.
Au Professeur Olivier BOUCHOT, pour m’avoir appris l’importance de la relation anesthésiste- chirurgien.
Au Docteur Nicolas NOWOBILSKI, pour l’appui sans faille qu’il m’a apporté au cours de mes études.
9 A Matthieu STACKLER, ma moitié, pour avoir supporté mon anxiété et mon stress depuis maintenant huit longues années, pour m’avoir apporté tout l’amour possible dans les meilleurs moments comme les plus difficiles. Je t’ai aimé dès les premiers instants, et cet amour n’a jamais diminué avec le temps.
Merci d’être là à mes côtés, tu es le cadeau le plus précieux qui m’ait été donné.
A Melissa SACCU, notre amitié a commencé sur les chapeaux de roues, puisse-t-elle ne jamais finir.
Merci pour tous les rires précieux que tu as amenés dans ma vie, merci d’avoir toujours été là pour moi, comme j’espère que je pourrai l’être aussi car tu as jusqu’à présent placé la barre assez haut.
A Lorraine SCHUTZ, notre amitié aurait pu ne jamais voir le jour, et pourtant aujourd’hui ne pas t’envisager dans ma vie semble impossible. Tu fais partie de ces amitiés que la distance ne modifie pas, je te souhaite la meilleure des vies loin d’ici et de maintenir ce lien qui nous unit encore très longtemps.
A mes grands-parents, Claire et Albert, pour tout l’amour, la gentillesse et le soutien sans faille, sans condition et sans concession que vous m’avez apportés tout au long de ma vie. Je mesure la chance de vous avoir eus à mes côtés si longtemps. Je serais plus que reconnaissante si je pouvais transmettre ne serait-ce qu’un dixième de l’amour que vous avez apporté en ce monde.
A ma mère, Christine, tu as toujours fait tout ton possible pour moi, bien que la vie t’ait donné une fille au tempérament diamétralement opposé au tien. Merci d’avoir été ce soutien sans lequel je n’aurais pas pu mener à bien mes études.
A Maxime NGUYEN, pour le temps passé à m’expliquer des notions qui à toi doivent te paraitre simples.
A Yann CIMINO, pour m’avoir appris l’importance de s’ouvrir aux autres lorsque l’on travaille en équipe.
10
TABLE DES MATIERES
SERMENT D'HIPPOCRATE ... 7
REMERCIEMENTS ... 8
TABLE DES MATIERES ... 10
LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES ... 12
LISTE DES ABREVIATIONS ... 13
I. INTRODUCTION ... 15
1) L’UTILISATION DES MORPHINIQUES EN ANESTHESIE MODERNE ... 15
2) PROBLEMATIQUE POSEE PAR L’USAGE DES MORPHINIQUES ... 15
3) VERS UNE ANESTHESIE SANS MORPHINIQUES ... 18
a) UNE ANESTHESIE SANS MORPHINIQUES ET SANS DOULEUR ? ... 18
b) PROTOCOLES UTILISES EN OFA ... 19
c) QUELLES INDICATIONS POTENTIELLES POUR L’ANESTHESIE SANS MORPHINIQUES ? ... 23
4) OBJECTIF DE L’ETUDE ... 24
II. MATERIEL ET METHODE ... 25
1) POPULATION ... 25
2) GESTION PEROPERATOIRE ... 26
3) GESTION POST-OPERATOIRE EN SOINS INTENSIFS ... 27
4) CRITERES DE JUGEMENT ... 28
5) ANALYSE STATISTIQUE ... 29
III. RESULTATS ... 30
1) POPULATION ... 30
2) GESTION PEROPERATOIRE ... 34
3) EVOLUTION POST-OPERATOIRE ... 34
a) EVALUATION DE L’ANALGESIE ... 34
b) COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES ... 35
11
IV. DISCUSSION ... 37
1) BENEFICES LIES A L’UTILISATION DE PROTOCOLES D’ANESTHESIE GENERALE BALANCEE NON OPIOÏDES EN CHIRURGIE CARDIAQUE ... 37
2) SECURITE D’EMPLOI DE NOTRE PROTOCOLE D’OFA ... 39
3) CHOIX DES MEDICAMENTS UTILISES DANS NOTRE PROTOCOLE ... 41
4) LIMITES DE L’ETUDE ... 42
5) PERSPECTIVES FUTURES ... 44
BIBLIOGRAPHIE ... 47
ANNEXES ... 57
ANNEXE 1 : PUBLICATION DANS LE JOURNAL BMC ANESTHESIOLOGY EN 2019 ... 57
12
LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES
Figure 1. Diagramme de flux. ... 31
Tableau 1. Données démographiques de la population. ... 32 Tableau 2. Caractéristiques peropératoires de la population. ... 33 Tableau 3. Evolution post-opératoire du critère de jugement principal et des critères de jugement secondaires. ... 36
13
LISTE DES ABREVIATIONS
ACT : temps de coagulation activé
AIVOC : anesthésie intraveineuse à objectif de concentration AVC : accident vasculaire cérébral
BAV : bloc auriculo-ventriculaire
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive Bpm : battements par minute
CAM-ICU : échelle d’évaluation du delirium en réanimation CEC : circulation extracorporelle
CHU : centre hospitalo-universitaire EVA : échelle visuelle analogique FA : fibrillation atriale
FiO2 : fraction inspirée en oxygène FV : fibrillation ventriculaire HNF : héparine non fractionnée IVD : intraveineux direct
IVSE : intraveineux à la seringue électrique LVAD : Left Ventricular Assist Device NMDA : N-méthyl-D-aspartate
OA : Opioid Anesthesia (anesthésie avec morphiniques) OFA : Opioid Free Anesthesia (anesthésie sans morphiniques) OR : odds ratio (rapport de côte)
PAD : pression artérielle diastolique PAM : pression artérielle moyenne
14 PAS : pression artérielle systolique
PaO2 : Pression artérielle partielle en oxygène PAS : pression artérielle systolique
PCA : patient controlled analgesia (analgésie contrôlée par le patient) PM : pacemaker
SAOS : syndrome d’apnée obstructive du sommeil SAS : syndrome d’apnée du sommeil
Score ASA : aussi appelé « physical status score », score créé par la société américaine d’anesthésie afin d’évaluer l’état de santé des patients avant une intervention chirurgicale.
SI : soins intensifs
TV : tachycardie ventriculaire
15
I. INTRODUCTION
1) L’UTILISATION DES MORPHINIQUES EN ANESTHESIE MODERNE
Depuis les années 1960, les morphiniques font partie intégrante de nos prises en charge anesthésiques modernes, aussi bien en peropératoire qu’en post-opératoire (1). Leur usage était initialement basé sur la stabilité hémodynamique peropératoire qu’ils permettent d’atteindre par inhibition de la réponse sympathique au stress chirurgical (2), mais aussi anesthésique notamment lors de l’intubation orotrachéale (3). Le fentanyl et le sufentanil sont deux drogues particulièrement utilisées en chirurgie cardiaque, notamment pour l’inhibition du système nerveux autonome qu’ils produisent, assurant des conditions hémodynamiques compatibles avec la chirurgie (4).
Les différentes molécules commercialisées, par leur profil pharmacocinétique varié, ont entraîné une diffusion large des morphiniques en anesthésie, autorisant leur usage sur les chirurgies courtes comme prolongées (5). A leur effet inhibiteur sympathique, s’ajoutent des propriétés analgésiques, capables d’inhiber la réponse aux stimuli nociceptifs peropératoires, principalement par inhibition des récepteurs aux opioïdes µ, ∂, kappa (récepteurs des opioïdes endogènes, respectivement aux endorphines, enképhalines et dynorphines) (6). Ces propriétés analgésiques sont particulièrement recherchées dans le cadre de l’anesthésie balancée, dans laquelle la triade hypnose – analgésie – relaxation musculaire est reconnue comme le fondement de l’anesthésie à l’heure actuelle (7).
Enfin, les morphiniques, associés aux antalgiques de pallier 1, restent une thérapeutique incontournable pour assurer l’antalgie en post-opératoire, notamment au décours des chirurgies lourdes.
2) PROBLEMATIQUE POSEE PAR L’USAGE DES MORPHINIQUES
Malgré leur profil intéressant en peropératoire, les morphiniques présentent de nombreux effets indésirables, que ce soit à court terme dans la période post-opératoire immédiate, mais également à plus long terme.
Au premier rang des effets indésirables de la prise de médicaments opiacés se trouvent les nausées et vomissements post-opératoires. Bien que non graves, ils sont responsables d’un inconfort majeur
16 pour les patients, et d’un coût économique non négligeable du fait des prolongations d’hospitalisation qu’ils peuvent entraîner, notamment dans les suites de chirurgies ambulatoires. L’analyse de près de 60 000 dossiers médicaux aux Etats Unis sur une période de 9 ans réalisée par Oderda et al. montrait que près de 3% des patients en post-opératoire de chirurgie avaient présenté un effet indésirable secondaire à la prise d’opioïdes. Les nausées et vomissements étaient retrouvés dans deux tiers des cas. Les patients qui expérimentaient des complications liées à la prise de morphiniques voyaient leur durée d’hospitalisation et le coût lié à leurs soins augmenter, ce qui correspondait en moyenne à 840
$ par patient présentant un effet indésirable médicamenteux (8).
En post-opératoire de chirurgie moyenne à lourde, l’usage des dispositifs d’analgésie contrôlée par le patient (PCA) s’est largement démocratisé, amenant à un meilleur contrôle de la douleur aiguë liée à la chirurgie, mais aussi à des effets délétères parmi lesquels figure la dépression respiratoire induite par les morphiniques dont un des mécanismes est la diminution de la réponse ventilatoire à l’hypercapnie et à l’hypoxie, associée à l’altération de la mécanique ventilatoire à différents niveaux (9). Certaines populations sont tout particulièrement à risque de dépression respiratoire : les sujets obèses ou âgés, les patients présentant des pathologies pulmonaires sous-jacente comme la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou un syndrome d’apnée du sommeil (SAS), les patients ayant des pathologies cardiaques ou une insuffisance rénale chronique (10). Chez les patients porteurs de SAS, il est constaté une augmentation du nombre d’apnées dans les suites de la prise de morphiniques (10). Contrairement à ce qui pourrait sembler le plus évident, les patients consommant de manière chronique des opioïdes, que ce soit dans le cadre d’une toxicomanie ou du traitement de douleurs chroniques, sont particulièrement à risque de développer une dépression respiratoire à la suite de la prise de morphiniques. En effet, ces patients présentent une modulation de la nociception induite par la prise chronique d’opiacés qui entraîne une baisse du seuil nociceptif sans modification de l’effet antalgique des morphiniques au niveau des récepteurs opioïdes. Cette diminution des seuils de nociception peut être assimilée à une « tolérance » aux effets analgésiques des morphiniques et donc ces patients auront besoin de doses plus importantes d’antalgiques morphiniques pour que leur douleur soit soulagée. En revanche, la prise chronique d’opioïdes n’entraîne quasiment pas de modification de l’effet respiratoire des opioïdes (11). Lorsque ces patients se retrouvent face à une douleur aiguë pour laquelle ils sont traités par morphiniques, les doses importantes nécessaires pour assurer l’antalgie entraînent rapidement une dépression respiratoire car la tolérance à l’effet analgésique n’existe que très peu pour l’effet respiratoire (12).
Parmi les autres effets indésirables des morphiniques, la constipation et le retard à la reprise du transit en post-opératoire de chirurgie abdominale peuvent conduire à des prolongations d’hospitalisation et à une augmentation des coûts. Des effets immunomodulateurs ont également été
17 décrits (6), dont la conséquence pourrait être un risque augmenté de récurrence de cancer et un retard de cicatrisation (13), sans qu’un effet clinique réel ne réussisse à être formellement démontré dans la littérature (14). Enfin, les morphiniques pourraient faciliter la survenue de delirium en post-opératoire (15).
Une autre problématique liée à l’usage des morphiniques est l’hyperalgésie induite par les opioïdes (16). Des études chez l’animal et chez l’homme ont en effet montré que l’administration de morphiniques, même lorsqu’elle n’est pas chronique, entraîne rapidement une hyperalgésie (17), liée de manière inconstante à une augmentation des scores de douleur notamment en post-opératoire (18) et à une prolongation de la douleur ressentie en post-opératoire (19). L’hyperalgésie induite par les opioïdes est à différencier de la tolérance aiguë et chronique aux opioïdes, même si les deux phénomènes semblent largement intriqués. L’hyperalgésie correspond à une augmentation de la sensibilité à la douleur, mais aussi à une modification du type de douleur ressentie (allodynie, extension ou modification de la zone initialement douloureuse) (16). En situation aiguë, l’effet antalgique des opioïdes va contrebalancer l’hyperalgésie induite, mais rapidement l’augmentation des doses d’opioïdes ne sera plus suffisante. L’augmentation des doses d’opioïdes sera alors responsable d’une augmentation paradoxale de la douleur ressentie par le patient. La tolérance quant à elle réfère à un phénomène pharmacologique qui aboutit, pour une même dose d’opioïdes administrée, à une diminution de l’effet antalgique (16). Si cette situation se présente, l’augmentation des doses d’opioïdes est normalement capable de restaurer l’effet antalgique. Néanmoins comme la tolérance aux opioïdes se développe plus vite pour l’effet antalgique que pour l’effet respiratoire (20), ces patients sont plus à risque de développer une dépression respiratoire dans les suites de l’administration d’opioïdes. L’administration d’opioïdes s’accompagnerait de la mise en jeu de mécanismes d’adaptation neuronaux entraînant le recrutement des voies pronociceptives, conduisant aux phénomènes d’hyperalgésie induite et de tolérance (16).
L’usage des opioïdes au long cours est également un problème majeur qui conduit à de nombreux décès chaque année. Aux Etats Unis, le nombre d’overdoses a triplé entre 1999 et 2014 et on estime qu’environ 28 000 décès peuvent être imputés aux opioïdes en 2014 (21). Par ailleurs, de nombreux usagers d’héroïnes semblent entrer dans l’addiction par le mésusage et la consommation chronique de morphiniques (22). Face à cette crise des opioïdes, problème majeur de santé publique, il existe un besoin urgent pour les médecins de reconsidérer leurs prescriptions (23). En France, on estime à 400 le nombre de décès imputables aux opioïdes chaque année (24). Ce chiffre est probablement largement sous-estimé du fait d’un recensement des cas via les certificats de décès qui bien souvent ne mentionnent pas clairement la prise d’opioïdes comme directement liée au décès. Les morphiniques restent aujourd’hui une thérapeutique de choix en peropératoire et en péri-opératoire.
18 Certaines études rapportent une proportion élevée de patients dont la consommation chronique de morphiniques a débuté à la suite d’une intervention chirurgicale (25; 26). Des stratégies anesthésiques d’épargne morphinique pourraient permettre de limiter les conséquences à long terme de la consommation d’opioïdes, notamment chez les patients particulièrement à risque de mésusage.
3) VERS UNE ANESTHESIE SANS MORPHINIQUES
a) UNE ANESTHESIE SANS MORPHINIQUES ET SANS DOULEUR ?
Du fait des nombreux effets indésirables produits par l’usage des morphiniques, et du fait de la problématique de santé publique posée par la crise des opioïdes aux Etats Unis, certains anesthésistes ont cherché à développer des techniques d’anesthésie évitant complètement l’usage des morphiniques (27).
Ces techniques d’anesthésie sans morphiniques ou OFA (Opioid Free Anesthesia) posent de nombreuses questions. La première étant : le patient sous anesthésie générale ressent-il la douleur ? Il est important de souligner la différence entre douleur et nociception pour répondre à cette question.
La douleur est une sensation consciente, désagréable ou perçue comme telle, en réponse à un stimulus nociceptif. Sous anesthésie générale, le patient étant inconscient du fait de l’administration de médicaments hypnotiques, on ne peut pas parler de sensation douloureuse mais simplement d’activation des voies nerveuses de la nociception (28). Néanmoins, même si le patient sous anesthésie générale ne ressent pas la douleur, l’inhibition des messages nociceptifs reste primordiale. En effet, l’activation des voies nociceptives conduit, par la mise en jeu de médiateurs pronociceptifs, à un état d’hyperalgésie à même d’exacerber la sensation douloureuse une fois le patient réveillé, voire même de contribuer à l’apparition de douleurs chroniques post-chirurgicales.
Par ailleurs les morphiniques bloquent principalement les récepteurs opioïdes alors que les voies nociceptives incluent de nombreux récepteurs parmi lesquels on peut citer les récepteurs NMDA (N- methyl-D-aspartate) au glutamate auxquels on attribue un rôle dans la physiopathologie de l’hyperalgésie centrale et la chronicisation de la douleur (29). De nombreux médiateurs sont également impliqués dans la potentialisation des phénomènes nociceptifs à différents niveaux (site chirurgical, moëlle épinière, tronc cérébral, cortex cérébral) tels que certains médiateurs de l’inflammation (cytokines, prostaglandines, substance P). Le système nerveux sympathique est également fortement lié aux voies nociceptives (30). Le stress nociceptif entraîne l’activation du
19 système sympathique qui se traduit cliniquement par une réponse cardiovasculaire de type tachycardie et hypertension. Cette réponse sympathique est partiellement inhibée sous anesthésie générale et est souvent utilisée pour évaluer chez le patient anesthésié si le stress nociceptif induit par le stimulus chirurgical est suffisamment contrôlé.
De l’existence de ces nombreuses voies nociceptives est née l’idée de combiner plusieurs médicaments afin d’assurer une inhibition plus globale des voies nociceptives que ne le permettent les morphiniques, tout en assurant une stabilité hémodynamique satisfaisante. Les morphiniques assurent une inhibition partielle des voies nociceptives ainsi qu’une inhibition sympathique. La combinaison de plusieurs médicaments à visée analgésique et anti-hyperalgésique dans les protocoles d’OFA a pour but d’assurer une inhibition la plus complète possible des voies nociceptives, associée dans le cas où cela serait nécessaire à des inhibiteurs de la réaction sympathique au stress nociceptif.
Finalement, cela consiste à réaliser une anesthésie générale balancée non opioïde utilisant une combinaison de médicaments assurant à la fois un contrôle nociceptif et hémodynamique satisfaisant en peropératoire.
b) PROTOCOLES UTILISES EN OFA
De nombreux médicaments sont utilisés dans les protocoles d’anesthésie sans morphiniques parmi lesquels la lidocaïne, la kétamine, la dexmedetomidine, la clonidine, la dexaméthasone, le magnésium, les techniques d’anesthésie loco-régionale, l’urapidil, la nicardipine, l’esmolol (31).
1. Associations médicamenteuses utilisées en OFA
La lidocaïne, anesthésique local et antiarythmique de classe Ib, est utilisée pour ses propriétés analgésiques (32), anti-hyperalgésiques et anti-inflammatoires (33). Elle permet de diminuer la réponse nociceptive et la réponse cardiovasculaire au stress chirurgical et anesthésique (34). Elle permet de diminuer la douleur post-opératoire et la consommation de morphine en post-opératoire (35), et pourrait avoir une action préventive sur la dysfonction cognitive post-opératoire (36) et les douleurs chroniques post-chirurgicales (37) même si la littérature reste discordante à ce sujet (38).
Dans la chirurgie colique, elle est associée à un retour plus rapide du transit et à une durée d’hospitalisation plus courte (39). La lidocaïne permettrait également une moindre incidence de nausées et vomissements post-opératoires (40). En chirurgie cardiaque, un effet cardioprotecteur a
20 été décrit notamment au cours des chirurgies avec circulation extracorporelle : diminution de l’incidence des tachycardies et fibrillations ventriculaires (41), diminution du nombre de chocs électriques nécessaires en cas de fibrillation ventriculaire, diminution des lésions myocardiques (42;
43). Aux concentrations plasmatiques habituellement rencontrées, son effet est plutôt vasoconstricteur, alors qu’elle possède un effet vasodilatateur à haute dose (44). Dans les protocoles d’OFA, la lidocaïne est habituellement utilisée en bolus avant l’induction à la dose de 1 à 2 mg/kg, puis lors de l’entretien de l’anesthésie à la dose de 1 à 2 mg/kg/h en continu, puis la perfusion est arrêtée en fin d’intervention. A ces doses, la concentration plasmatique reste dans des intervalles non toxiques que ce soit chez l’obèse (45) ou en chirurgie cardiaque (46). La posologie doit être réduite en cas d’insuffisance hépatique (47). Du fait de l’accumulation dans les tissus adipeux et du risque de surdosage, la posologie doit être diminuée au-delà de la sixième heure de perfusion. En cas de surdosage, les symptômes neurologiques apparaissent généralement en premier, sauf chez le patient sous anesthésie générale où la toxicité peut se manifester uniquement par des signes cardiaques. Une émulsion lipidique prête à l’emploi, efficace dans les cas d’intoxication aux anesthésiques locaux, doit être immédiatement disponible au bloc opératoire et administrée en cas de suspicion de surdosage (48).
La kétamine est souvent utilisée à faible dose à l’induction de l’anesthésie pour ses propriétés analgésiques et de modulation des signaux nociceptifs par blocage, entre autres, des récepteurs NMDA (49). La kétamine permet de diminuer à la fois la douleur aiguë (50) et la consommation de morphine en post-opératoire immédiat, notamment en chirurgie cardiaque (51). Elle diminue l’hyperalgésie potentiellement induite par les morphiniques au niveau de la zone chirurgicale (52). Elle pourrait, via une diminution de l’inflammation induite par la circulation extra-corporelle, diminuer la dysfonction cognitive post-opératoire en chirurgie cardiaque (53). Dans les protocoles d’OFA, elle est souvent utilisée en bolus à l’induction à la dose de 0,5mg/kg, parfois suivie d’une perfusion continue à très faible dose arrêtée à la fin de l’intervention.
La dexmedetomidine est un médicament α2-agoniste utilisé dans les protocoles d’OFA pour la stabilité hémodynamique qu’elle procure (54) ainsi que pour l’épargne morphinique et la diminution de la douleur aiguë post-opératoire (55). La dexmedetomidine pourrait avoir un effet préventif sur les troubles cognitifs post-opératoires (56) par un effet anti-inflammatoire (57). Un effet cardioprotecteur est également décrit (58), ainsi qu’un effet néphroprotecteur pour lequel le niveau de preuve est cependant faible (59). Néanmoins, la prudence est de mise lors de l’usage de ce médicament puisque des bradycardies et des hypotensions artérielles sont décrites (60), ainsi que des cas d’arrêt cardiocirculatoire (61). Dans les protocoles d’OFA, la dexmedetomidine est généralement utilisée en
21 dose de charge allant de 0,5 à 1,4µg/kg/min administrée sur 10 à 15 minutes, relayée par une perfusion IVSE à la dose de 0,3 à 0,7 µg/kg/min.
La clonidine est également un médicament α2-agoniste moins spécifique pour les récepteurs α2 que ne l’est la dexmedetomidine et avec une demi-vie beaucoup plus longue que cette dernière. La clonidine assure une bonne stabilité hémodynamique peropératoire, diminue les nausées et vomissements post-opératoires et la consommation d’antalgiques en post-opératoire (62).
La dexaméthasone est utilisée dans les protocoles d’OFA pour son effet préventif sur les nausées et vomissements post-opératoires ainsi que pour son effet sur la réduction de la douleur post- opératoire et sur la consommation d’opioïdes en post-opératoire et ce même à de faibles doses (dès 0,1mg/kg) (63). Elle pourrait avoir un effet protecteur sur la dysfonction cognitive post-opératoire (64).
Dans les protocoles d’OFA, elle est souvent utilisée à faible dose en bolus à l’induction.
Le sulfate de magnésium est régulièrement utilisé dans les protocoles d’OFA. Il pourrait diminuer la douleur aiguë post-opératoire et les besoins en opioïdes en post-opératoire (65). Il permet un contrôle hémodynamique satisfaisant en peropératoire que ce soit au moment de l’intubation orotrachéale (66) ou pendant la chirurgie (67). En chirurgie cardiaque, il pourrait diminuer l’inflammation induite par la circulation extracorporelle (68) et diminuer l’incidence des troubles du rythme cardiaque en post-opératoire (69). Dans les protocoles d’OFA, le sulfate de magnésium est généralement utilisé à la dose de 40mg/kg en bolus à l’induction puis à la dose de 5 à 15 mg/kg/h IVSE durant la chirurgie.
Les techniques d’anesthésie loco-régionale, lorsqu’elles sont associées à l’anesthésie générale, permettent de diminuer voire de supprimer complètement les besoins en morphiniques en peropératoire (70) ou en post-opératoire (71). En chirurgie cardiaque, les techniques décrites sont par exemple le bloc serratus, l’anesthésie péridurale, le cathéter d’infiltration parasternal (72), ou plus récemment le bloc des érecteurs du rachis (73). Elles peuvent être associées à l’utilisation de lidocaïne par voie intraveineuse mais il convient de garder une grande prudence en termes de doses utilisées et de d’intervalle libre entre la fin de la perfusion de lidocaïne et la réalisation de l’anesthésie loco- régionale afin de ne pas induire de toxicité systémique des anesthésiques locaux.
22 2. Contrôle sympathique : thérapeutiques de deuxième ligne
Lorsque le contrôle sympathique est insuffisant avec les thérapeutiques précédemment décrites, l’urapidil, la nicardipine ou l’esmolol peuvent être utilisées.
L’urapidil est un α-bloquant responsable d’une adrénolyse au niveau périphérique et d’un contrôle de la pression artérielle ainsi que d’une régulation du tonus sympathique au niveau central par inhibition des récepteurs α1-adrénergiques et des récepteurs 5HT1A (74). La conséquence lors d’une injection notamment pendant la circulation extracorporelle est une vasodilatation d’abord artérielle puis veineuse dans un second temps (75). L’urapidil est utilisé dans les protocoles d’OFA en bolus afin d’aider au contrôle de la réaction sympathique au stress chirurgical si cette dernière est insuffisamment contrôlée par les thérapeutiques déjà utilisées.
La nicardipine est un inhibiteur calcique également utilisé dans les protocoles d’OFA afin de contrôler la réaction sympathique, elle induit une vasodilatation puissante par inhibition des résistances vasculaires périphériques et entraîne en parallèle une augmentation transitoire de la fréquence cardiaque (76).
Enfin, l’esmolol est un β-bloquant cardiosélectif d’action rapide et de courte durée d’action qui possède une autorisation de mise sur le marché en peropératoire pour contrôler les accès d’hypertension ou de tachycardie en peropératoire liés à la réaction sympathique secondaire au stress chirurgical ou à l’intubation orotrachéale (77). Il pourrait avoir un effet d’épargne morphinique en peropératoire et en post-opératoire (78).
Ces médicaments et ces techniques anesthésiques sont utilisés soit seuls soit en association dans les protocoles d’OFA afin de parvenir à un contrôle hémodynamique et nociceptif satisfaisant en l’absence de morphiniques. Les stratégies d’anesthésie sans morphiniques combinent plusieurs thérapeutiques ayant chacune des effets propres décrits dans la littérature. Néanmoins leur association ne garantit pas l’addition de leurs effets bénéfiques, tout comme il est difficile d’estimer si les bénéfices mis en évidence dans la littérature sont le produit d’un médicament en particulier, de la stratégie d’anesthésie sans morphiniques, ou de la prise en charge plus globale des patients par exemple lorsque ceux-ci sont inclus dans des protocoles de réhabilitation précoce. Les potentiels effets synergiques de ces médicaments justifient que l’on analyse un protocole médicamenteux dans son ensemble et non pas une molécule prise isolement.
23 c) QUELLES INDICATIONS POTENTIELLES POUR L’ANESTHESIE SANS
MORPHINIQUES ?
Les patients les plus susceptibles de bénéficier de protocoles d’OFA sont les populations pour lesquelles l’administration de morphiniques risque d’être délétère. Les patients à risques d’insuffisance respiratoire post-opératoire (patients obèses, présentant un syndrome d’apnée du sommeil ou une BPCO), ou les patients présentant une addiction aux opioïdes ou des facteurs de risques de dépendance aux opioïdes ou de douleurs chroniques (terrain anxieux ou dépressif, consommation chronique de substances, douleurs chroniques traitées ou non par opioïdes) sont des indications potentielles de l’anesthésie sans morphiniques (79).
L’OFA a été étudiée dans certains types de chirurgies notamment les chirurgies pratiquées chez l’obèse où de bons résultats sont obtenus en termes d’épargne morphinique, de douleur post- opératoire ou de mécanique ventilatoire post-opératoire (80). Au cours des chirurgies bariatriques, l’OFA permet de diminuer la survenue des nausées et des vomissements post-opératoires qui restent un problème majeur au décours de ce type d’intervention (81).
En chirurgie colorectale, l’OFA semble également intéressante pour favoriser la reprise rapide du transit intestinal et diminuer le risque d’occlusion induite par les thérapeutiques antalgiques opioïdes (82).
Dans différents types de chirurgies, pratiquées en ambulatoire ou associées à un parcours de récupération améliorée, par exemple certaines chirurgies gynécologiques ou encore les cholécystectomies sous laparoscopie, les protocoles d’OFA permettent de faciliter la réhabilitation précoce des patients (83).
Malheureusement, malgré des premiers résultats encourageants, la littérature concernant l’anesthésie sans morphiniques n’en est qu’à ses débuts et reste pour le moment assez pauvre, avec des niveaux de preuves insuffisants qui ne permettent pas encore de recommander un usage large de l’OFA (84), particulièrement en chirurgie cardiaque où seuls quelques cas cliniques décrivent la technique (85). Néanmoins, les patients de chirurgie cardiaque (86) présentent souvent des comorbidités et sont candidats à une chirurgie lourde avec une multitude de complications post- opératoires possibles, en particulier respiratoires (87). Chez ce type de patients, l’absence de morphiniques en peropératoire pourrait être intéressante en termes d’hémodynamique peropératoire, de complications respiratoires post-opératoires, de dysfonction cognitive ou de douleurs chroniques post-opératoires.
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4) OBJECTIF DE L’ETUDE
A notre connaissance, en dehors de quelques cas cliniques, il n’existait pas, au moment où nous avons réalisé ce travail, d’étude qui évaluait les effets de l’OFA sur la consommation de morphine et le devenir post-opératoire des patients de chirurgie cardiaque.
L’objectif principal de l’étude que nous avons menée était d’évaluer si l’OFA, comparée à une anesthésie conventionnelle avec des morphiniques, pouvait diminuer la consommation de morphine en post-opératoire de chirurgie cardiaque. Les critères de jugement secondaires évaluaient les effets de l’anesthésie sans morphiniques sur la stabilité hémodynamique peropératoire, sur les complications post-opératoires par l’intermédiaire d’un score composite de survenue de complications, et sur la durée d’hospitalisation en soins intensifs et à l’hôpital.
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II. MATERIEL ET METHODE
1) POPULATION
Nous avons réalisé une étude rétrospective, ouverte, appariée (1:1) et monocentrique au centre hospitalo-universitaire (CHU) de Dijon. Les patients inclus avaient bénéficié d’une chirurgie cardiaque entre janvier 2018 et février 2019. Notre étude était une étude de type cas témoin, comparant un groupe avec une technique d’anesthésie conventionnelle utilisant les morphiniques (groupe des témoins) à un groupe recevant une anesthésie sans morphiniques (groupe des cas). L’étude a été enregistrée le 25 janvier 2019 sur clinicaltrial.gov (NCT03816592).
Notre équipe a commencé à utiliser de manière courante des protocoles d’anesthésie sans morphiniques à Dijon en chirurgie cardiaque en 2017. Depuis lors, le nombre de patients bénéficiant de protocole d’OFA a augmenté petit à petit. La décision de recourir à une anesthésie sans morphiniques était laissée à la discrétion de l’anesthésiste en charge du patient, indépendamment des comorbidités et du risque chirurgical. Cette étude a été réalisée en accord avec les principes éthiques énoncés par la Déclaration d’Helsinki en 1964. Cette étude était observationnelle, et utilisait des données déjà existantes et collectées de manière habituelle au cours de la prise en charge des patients au sein des dossiers informatisés et non informatisés. De ce fait et en accord avec la loi française, le consentement éclairé des patients n’était pas requis (loi Jardé, n°2012-300). Nous avons soumis notre protocole d’étude à la Délégation à la Recherche et à l’innovation (DRCI) du CHU de Dijon. Nous avons suivi la méthodologie de référence MR-004 en accord avec les recommandations de la Commission Nationale de l’Informatique et de Libertés (CNIL). Ce travail a été rédigé conformément aux directives listées dans le STROBE statement (88).
Les critères d’inclusion comprenaient tous les patients de plus de 18 ans qui avaient eu une chirurgie cardiaque avec circulation extra-corporelle (pontages aorto-coronariens, chirurgie valvulaire mitrale ou aortique, chirurgie combinée c’est-à-dire chirurgie valvulaire associée à des pontages aorto- coronariens, chirurgie de l’aorte ascendante, implantation d’assistance circulatoire gauche ou LVAD [Left Ventricular Assist Device]).
Les critères d’exclusion comprenaient l’existence d’une dysfonction cognitive préopératoire, la consommation habituelle préopératoire d’antalgiques, d’antidépresseurs ou de gabapentine.
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2) GESTION PEROPERATOIRE
Les traitements préopératoires des patients étaient adaptés selon les recommandations internationales à ce sujet. L’anesthésie et la procédure de circulation extracorporelle étaient standardisées pour tous les patients.
Dans le groupe anesthésie conventionnelle, l’induction de l’anesthésie était réalisée avec un bolus intraveineux de kétamine (0,3-0,5 mg/kg), de propofol (0,4 à 2 mg/kg) et de sufentanil (0,5 ng/mL en anesthésie intraveineuse à objectif de concentration [AIVOC]) afin d’obtenir la perte du réflexe ciliaire.
Le sufentanil était ensuite administré de manière continue par l’intermédiaire d’une AIVOC utilisant le modèle de Schneider. Tous les patients du groupe morphiniques devaient avoir bénéficié d’une technique d’anesthésie locorégionale en fin d’intervention, soit par bloc serratus antérieur (pour les thoracotomies, levobupivacaine 0,125mg/mL administrée à la dose unique de 0,5mL/kg) soit par l’insertion d’un cathéter parasternal administrant de manière continue une solution d’anesthésiques locaux (pour les sternotomies, levobupivacaine 0,125mg/mL administrée pendant 48 heures en continu à un débit de 8mL/h). Aucun des patients du groupe morphiniques n’a reçu de lidocaïne par voie intraveineuse.
Dans le groupe OFA, l’induction de l’anesthésie était réalisée avec un bolus intraveineux de dexaméthasone (0,1mg/kg), un bolus intraveineux de kétamine (0,3-0,5 mg/kg), un bolus intraveineux de lidocaïne (dose de 1,5mg/kg en perfusion environ 15 minutes avant la première dose de propofol) et un bolus intraveineux de propofol (0,4 à 2 mg/kg) afin d’obtenir la perte du réflexe ciliaire. La lidocaïne était ensuite administrée en continu à la dose de 1,5mg/kg/h jusqu’à la fin de la chirurgie.
Dans les deux groupes, l’intubation orotrachéale était facilitée par un bolus intraveineux de cisatracurium (0,15mg/kg) et la curarisation était ensuite maintenue par des bolus intermittents de cisatracurium en fonction du nombre de réponses obtenues au train-de-quatre. Le sufentanil et la lidocaïne étaient arrêtés à la fin de la chirurgie. Dans les deux groupes, l’anesthésie était entretenue par une AIVOC de propofol (démarrée à la dose de 2 à 4 ng/mL après l’induction). Le niveau de sédation était titré chez tous les patients en utilisant le monitorage de l’index bispectral de manière à obtenir une valeur située entre 40 et 60. L’hypertension artérielle (pression artérielle systolique [PAS]
supérieur à 140 mmHg), en l’absence d’autre cause identifiable, était traitée par esmolol en cas de tachycardie associée (fréquence cardiaque supérieur à 80 bpm) ou par urapidil ou nicardipine en cas de fréquence cardiaque inférieure à 80 bpm.
Le shunt de la circulation cardiaque et pulmonaire était réalisé via une circulation extracorporelle à un débit sanguin cible de 2,4L/min/m². La pression artérielle moyenne (PAM) était maintenue à plus
27 de 65 mmHg par augmentation du débit de la pompe ou, si besoin, par l’administration d’un bolus intraveineux de phényléphrine (100µg) ou de noradrénaline (5µg). L’amorçage du circuit de circulation extracorporelle était réalisé avec 1 500 millilitres de cristalloïdes (Plasma-Lyte®) et 5 000 UI d’héparine non fractionnée. Après l’héparinisation systémique par un bolus de 300UI/kg d’héparine non fractionnée afin d’obtenir un ACT (temps de coagulation activé [Hemochron®]) à 400 secondes, la sternotomie médiane ou la thoracotomie était réalisée et les canulations aortique et auriculaire droite débutaient. La glycémie était maintenue normale durant l’intervention par l’injection, si nécessaire, de bolus intraveineux d’insuline rapide (5 à 10 UI). Les patients avec un taux d’hémoglobine inférieur à 8g/dL recevaient une transfusion de culots globulaires. L’héparine était antagonisée par de la protamine à un ratio de 1:1.
3) GESTION POST-OPERATOIRE EN SOINS INTENSIFS
A la fin de la chirurgie, tous les patients étaient sédatés et la ventilation mécanique était poursuivie jusqu’à ce que la normothermie et la stabilité hémodynamique du patient soient assurées, et que les pertes sanguines soient considérées comme acceptables (moins de 1mL/kg/h). L’extubation était faite selon les recommandations françaises (89). Les patients étaient pris en charge par une équipe médicale, comprenant un médecin cardiologue, et paramédicale entraînée à la gestion des soins en post-opératoire de chirurgie cardiaque.
L’analgésie était standardisée en réanimation, et incluait des doses de paracétamol intraveineux (1 gramme toutes les 6 heures) et une PCA de morphine. Avant l’extubation, tous les patients recevaient un gramme de paracétamol intraveineux. Immédiatement après l’extubation, tous les patients bénéficiaient d’une titration en morphine par voie intraveineuse avec des bolus de 2 à 3 mg jusqu’à ce que l’EVA (échelle visuelle analogique) soit inférieure ou égale à 3. La PCA de morphine était programmée avec les paramètres suivants : bolus intraveineux de 1 mg, période réfractaire de 7 minutes, dose maximale de 20 mg par période de 4 heures sans perfusion continue de morphine.
L’utilisation d’antalgiques supplémentaires était laissée à la discrétion du médecin en charge du patient. Selon le protocole de service que nous utilisons habituellement, les antalgiques complémentaires comprenaient l’utilisation de kétoprofène (50 mg), de tramadol (50 mg), et de néfopam (20 mg). La douleur était évaluée toutes les 4 heures pendant toute la durée du séjour en soins intensifs. L’initiation d’une ventilation non invasive était laissée à la discrétion du médecin en charge du patient. La plupart du temps, la ventilation non invasive était initiée chez les patients présentant des facteurs de risques de dégradation respiratoire (obésité sévère, syndrome d’apnée du
28 sommeil), ou devant l’existence d’atélectasies, d’une hypoxémie, d’une hypercapnie ou d’une détresse respiratoire aiguë. Les patients sortaient du service de soins intensifs après décision du médecin en charge. L’électrocardiogramme, la saturation pulsée en oxygène et la pression veineuse centrale étaient monitorés en continu durant le séjour en soins intensifs. Les bilans sanguins prévus comprenaient des gaz du sang artériel et veineux à l’admission en soins intensifs, recontrôlés possiblement plusieurs fois dans la journée à la demande du médecin en charge du patient.
Les variables suivantes étaient enregistrées dans notre base de données institutionnelles : l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle, la taille, les antécédents médicaux, le score ASA, l’EuroSCORE II, l’EuroSCORE, le type de chirurgie, la fraction d’éjection du ventricule gauche en préopératoire, la durée de la circulation extracorporelle, la durée du clampage aortique, la nécessité de transfusion peropératoire et la quantité de produits transfusés, le recours à la noradrénaline ou la dobutamine et leurs doses respectives, l’usage d’agents antihypertenseurs et leurs doses (nicardipine, urapidil), l’usage de β-bloquants à courte durée d’action (esmolol), les valeurs de la troponine en préopératoire et en post-opératoire, les valeurs préopératoire et post-opératoire de la créatinine plasmatique, le temps avant l’extubation en heures, toute complication survenant au cours de l’hospitalisation en réanimation et à l’hôpital, et la durée de séjour en soins intensifs et à l’hôpital.
4) CRITERES DE JUGEMENT
Le critère de jugement principal était la dose cumulée de morphine consommée dans les 48 heures post-opératoires en milligrammes.
Les critères de jugements secondaires comprenaient les antalgiques supplémentaires utilisés (néfopam, kétoprofène, tramadol) et leurs doses respectives avec calcul de la dose équivalent- morphine, un score composite de survenue de complications majeures (fibrillation atriale nouvelle ou flutter d’apparition récente, bloc auriculo-ventriculaire de haut degré nécessitant l’implantation d’un pacemaker, tachycardie ou fibrillation ventriculaire, accident vasculaire cérébral, confusion, convulsion, insuffisance rénale aiguë, réintubation, recours à la ventilation non invasive, mortalité intra-hospitalière), la quantité de remplissage vasculaire nécessaire en peropératoire en millilitres, la dose totale de propofol en peropératoire en milligrammes, le recours aux agents antihypertenseurs en peropératoire, la présence d’un syndrome vasoplégique, le recours aux catécholamines en peropératoire et en post-opératoire, la troponine Ic (ng/mL) et la créatinine plasmatique (µmol/L) en préopératoire et en post-opératoire, la durée de séjour en soins intensifs et à l’hôpital en jours. Toutes
29 les données qui faisaient partie des critères de jugement secondaires étaient évaluées durant le séjour à l’hôpital des patients. J’ai extrait personnellement ces informations des bases de données institutionnelles à notre disposition à une période de ma formation où je n’étais pas impliquée dans les soins prodigués à ces patients.
5) ANALYSE STATISTIQUE
Cette étude a été conçue pour évaluer la potentielle supériorité de l’OFA en termes de consommation post-opératoire de morphine. D’après l’étude menée par Berthoud et al. (71), nous avons estimé qu’il faudrait 55 patients appariés dans chaque groupe pour montrer une différence de consommation de morphine de 10 milligrammes entre les groupes (en prenant en compte une consommation moyenne de 18mg de morphine dans le groupe anesthésie conventionnelle), avec une puissance de 0,8 et un risque α à 0,05 (90). En se basant sur des facteurs connus comme associés à la douleur post-opératoire et au devenir post-opératoire des patients, la base de données a été appariée (1:1) sur l’âge (91), l’indice de masse corporelle, l’EuroSCORE II (92) et le type de chirurgie (sternotomie, thoracotomie) (93). La distribution normale a été évaluée en utilisant le test de Shapiro- Wilk. Les données sont exprimées en médianes (avec leur écart interquartile). Le test de Wilcoxon a été utilisé pour la comparaison des variables continues appariées, et le test de Cochran-Mantel- Haenszel avec calcul des odds ratios (OR) a été utilisé pour la comparaison des variables qualitatives (90). Le seuil de significativité statistique a été fixé à p < 0,05. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SPSS 24 (IBM, France).
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III. RESULTATS
1) POPULATION
Sur les 931 patients opérés pendant la période d’étude, 110 ont pu être appariés et analysés (Figure 1). Parmi les patients éligibles, 273 patients ne remplissaient pas les critères d’inclusion, principalement du fait de l’absence de circulation extracorporelle au cours de la chirurgie. Ensuite, 203 patients présentaient au moins un critère d’exclusion, et 280 patients n’ont pas été inclus car le nombre de données manquantes était trop important (données peropératoires indisponibles ou perte d’information sur le critère de jugement principal). Parmi les 175 patients restants, nous avons pu en apparier 110 (soit 55 dans chaque groupe), qui ont tous été analysés. Pour qu’un patient soit inclus dans le groupe anesthésie conventionnelle, il devait avoir bénéficié de toutes les thérapeutiques intraveineuses décrites dans la partie « gestion peropératoire » associées obligatoirement à une technique d’anesthésie locorégionale. Dans le groupe OFA, parmi les 65 patients qui n’ont pas été appariés, certains ont été exclus car ils avaient reçu une dose unique de sufentanil avant l’induction et leur classement dans un groupe ou dans l’autre semblait alors complexe.
Les deux groupes n’étaient pas différents en termes de caractéristiques démographiques et de type de chirurgie (Tableau 1). La population de l’étude était plutôt âgée avec un âge médian à 69 ans (Ecart Interquartile : 63-74) et en majorité masculine (nombre d’hommes : 78). Ces patients présentaient un score ASA élevé à III ou IV le plus souvent. La première des comorbidités retrouvées dans notre population d’étude était l’hypertension artérielle, suivie par la dyslipidémie puis la coronaropathie, avec néanmoins une FEVG globalement conservée. Une large proportion de nos patients étaient sous bêtabloquants avant l’intervention. La valeur de base de la créatinine ne différait significativement pas entre les groupes. L’EuroSCORE II médian était à 1,6 (Ecart interquartile : 0,89- 3,01) et l’EuroSCORE médian à 6 (Ecart interquartile : 4,9-8,3). Le type de chirurgie ne variait pas significativement entre les groupes avec notamment la même proportion de sternotomies et de thoracotomies (Tableau 2). Les patients étaient majoritairement opérés de chirurgies valvulaires ou combinées (valvulaire associée à un ou plusieurs pontages aorto-coronariens) qui représentaient ensemble plus de 70% des chirurgies, suivies par les chirurgies de pontages aortocoronariens seuls puis par quelques cas de chirurgies de l’aorte ascendante et de LVAD. Les chirurgies étaient en grande partie réalisées en chirurgie programmée (environ 20% de chirurgie urgente).
