ﺎﻨﺘﻤﻠﻋ ﺎﻣ ﻻﺇ ﺎﻨﻟ ﻢﻠﻋ ﻻ ﻚﻧﺎﺤﺒﺳ
ﻢﻴﻜﳊﺍ ﻢﻴﻠﻌﻟﺍ ﺖﻧﺃ ﻚﻧﺇ
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31
A la mémoire de mes grands-parents paternels & maternels Que dieu les accueille en sa sainte miséricorde.
J’aurais tant aimé que vous soyez à mes côtés ce jour. Vous êtes dans mon cœur.
A ma très chère mère Tounsi Bahàa
Aucun mot, aucune phrase ni aucune expression ne pourront quantifier le degrés d’amour et d’affection que j’éprouve pour toi.
Ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand secours pour mener à bien mes études.
Merci d’être ce que tu es et d’être à l’origine de ce que je suis.
Je te dédie ce travail, en ce jour mémorable, en témoignage de mon profond amour.
Que dieu tout puissant te donne santé et longue vie, afin de partager avec moi les joies et les peines que la vie me réserve.
A mon très cher père Lamghari Moulay Abdeslam
Aucune dédicace ne saurait exprimer l’amour, l’estime, le dévouement et le
respect que j’ai toujours eu envers toi.
Rien au monde ne vaut les efforts fournis jour et nuit pour mon
éducation et mon bien-être.
Ce travail est le fruit de tes sacrifices, que tu as consentis pour mon
éducation et ma formation.
Je te dois ce que je suis aujourd’hui et ce que je serai demain et je ferai
toujours de mon mieux pour rester ta fierté et ne jamais te décevoir.
Que dieu le tout puissant, te préserve, t’accorde santé, bonheur, quiétude
A mon frère Sidi-Mohamed, sa femme Nadia & mes amours Kamil, Neyla et Ismail
Mon cher frère, qui m’est le père et la mère, les mots ne suffisent guère pour exprimer l’attachement, l’amour et l’affection que je porte pour toi, et je ne te
remercierais jamais assez pour tout ce que tu as fait pour moi.
Nadia, ma chère belle-sœur, je te remercie pour tous les encouragements et les bons conseils que tu m’as donné.
Vos enfants, mes amours et mes petits frères Kamil, Neyla et Ismail sont une véritable source de joie et de force.
Je vous souhaite une bonne santé et un avenir plein de joie, de bonheur et de réussite dans votre vie.
Je vous exprime à travers ce travail mes sentiments de fraternité et d’amour. Je vous aime la petite famille Lamghari.
A mon cher frère Amine
Tu es un véritable ami, toujours présent dans les meilleurs moments et les pires. Je te dédie ce travail en témoignage de ma profonde reconnaissance et mon
amour.
A ma chère Hajji Chaimae
Il n’y a aucun mot qui puisse exprimer mes sentiments envers toi. Quand je t’ai connu, j’ai trouvé en toi la femme de ma vie, mon âme sœur, ma
joie de vivre et la lumière de mon chemin. Ma vie a tes côtés est remplie de belles surprises.
Pour tous ce que tu as pu faire pour moi ; tes sacrifices, ton soutien moral et ta gentillesse m’ont permis de réussir mes études et de me tirer toujours vers le
haut.
Sans ta présence, ton aide et tes encouragements, ce travail n’aurait jamais pu voir le jour.
Que dieu réunisse nos chemins pour un long commun serein et que ce travail soit témoignage de ma reconnaissance et de mon amour sincère et fidèle.
Je t’aime.
Aux familles Lamghari & Tounsi
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mon respect le plus profond et mon affection la plus sincère.
A mes amis et frères Talha, Oualid & Ismail
Je ne sais pas comment vous remercier, sans vous je ne serais jamais devenu la personne que je suis actuellement.
Vous êtes pour moi des frères et des amis sur qui je peux compter. En témoignage de l’amitié qui nous uni et des souvenirs de tous les moments que nous avons passé ensemble, je vous dédie ce travail et je vous souhaite une
vie pleine de santé et de bonheur. Que dieu nous garde à jamais réunis.
A mes chers ami(e)s & collègues
Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous exprimer mon affection et mes pensées, vous êtes pour moi des frères et sœurs et des amis sur qui je peux
compter.
En témoignage de l’amitié qui nous uni et des souvenirs de tous les moments de folies que nous avons passés ensemble, je vous dédie ce travail et je vous souhaite
Au service de chirurgie viscérale B au sein du CHU Ibn Sina de Rabat Un profond respect et un remerciement particuliers pour l’ensemble des professeurs ainsi à tous le personnel du service, pour la bonne contribution
de ce travail.
Bon courage pour la suite.
A tous mes enseignants de la faculté de médecine et pharmacie de Rabat. Au personnel de la faculté de médecine et pharmacie de Rabat. A toute personne qui a contribué de près ou de loin à la réalisation de ce
travail.
A notre maître et Président de Thèse
Monsieur BENAMR Said
Professeur de chirurgie générale CHU IBN SINA-RABAT
Nous vous remercions pour le grand honneur que vous nous faites en
acceptant de présider cette thèse.
Lors de nos années d’études universitaires, nous avons eu la chance de
compter parmi vos étudiants ; nous avons ainsi pu apprécier la clarté et la
précision de l’enseignement que vous nous avez dispensé.
Veuillez trouver ici l’expression de notre respectueuse considération et
notre profonde admiration pour toutes vos qualités scientifiques et
humaines.
A notre maître et rapporteur de thèse
Monsieur MSSROURI RAHAL
Professeur de chirurgie générale CHU IBN SINA-RABAT
Vous avez bien voulu nous confier ce travail riche d’intérêt et nous guider
à chaque étape de sa réalisation.
Vous nous avez toujours réservé le meilleur accueil, malgré vos obligations
professionnelles.
Vos encouragements inlassables, votre amabilité, votre gentillesse méritent
toute admiration.
Nous saisissons cette occasion pour vous exprimer notre profonde
gratitude tout en vous témoignant notre respect.
A notre maître et juge de thèse
Monsieur MOUJAHID Mountassir
Professeur de chirurgie générale H.M.I Med V
Nous sommes très touchés par la spontanéité avec laquelle vous avez
accepté de juger notre travail.
Nous sommes très honorés de votre présence parmi notre jury de thèse.
Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de notre vive gratitude et
A notre maître et juge de thèse
Monsieur MDAGHRI Jalil
Professeur de chirurgie générale CHU IBN SINA-RABAT
Vous nous faites l’honneur d’accepter avec une très grande amabilité de
siéger parmi notre jury de thèse.
Durant mon passage dans votre service, nous avons pu voir l’ampleur de
vos compétences pédagogiques et chirurgicales
Veuillez accepter ce travail maître, en gage de notre grand respect et notre
profonde reconnaissance.
A notre maître et juge de thèse
Monsieur le professeur LARAQUI Hicham
Professeur de chirurgie générale H.M.I Med V
Nous sommes très émus par la spontanéité avec laquelle vous avez accepté
de juger notre travail.
Vous nous avez honorés avec grande sympathie de siéger parmi notre
jury de thèse.
Veuillez trouver ici l’expression de notre grand respect et nos vifs
remerciements.
LISTE
DES ABREVIATIONS
Liste des abréviations
ALC : Antérolatéral de Cuisse.
ASP : Abdomen Sans Préparation.
CHU : Centre Hospitalier Universitaire.
Cm : Centimètre.
CO2 : Dioxyde de carbone.
ECG : Electrocardiogramme.
EHS : The European Hernia Society.
GEU : Grossesse Extra-Utérine.
H/F : Homme / Femme.
Hb : Hémoglobine.
HTA : Hypertension Artérielle.
IMC : Indice de Masse Corporelle.
Ml : Millilitre.
Mm : Millimètre.
N/cm2 : Newton par centimètre carré.
NFS : Numération Formule Sanguine.
O2 : Oxygène.
RCH : Rectocolite hémorragique.
SARM : Staphylococcus Aureus Résistant à la Méticilline.
SPSS : Statistical Package for the Social Sciences.
TDM : Tomodensitométrie.
TFL : Tenseur de Fascia Latta.
THE : The European Hernia Society.
VCI : Veine Cave Inférieure.
LISTE
Liste des figures
Figure 1: Cavités du corps humain ... 6 Figure 2: Structures osseuses de la paroi abdominale ... 7 Figure 3: Feuillets de la paroi abdominale ... 8 Figure 4: Eléments osseux et musculaires de la paroi abdominale ... 9 Figure 5: Structures musculaires de la paroi abdominale antéro-latérale ... 10 Figure 6: Muscle droit de l’abdomen ... 12 Figure 7: Muscles larges de l’abdomen ... 13 Figure 8: Vue latérale du muscle oblique externe. ... 15 Figure 9: Insertion du muscle oblique interne ... 16 Figure 10: Insertion du muscle transverse ... 17 Figure 11: Coupe transversale de la paroi abdominale, au-dessus et au-dessous de la ligne
arquée (l’arcade de Douglas) ... 19
Figure 12: Projection pariétale des éléments musculo-aponévrotiques de la paroi
abdominale antérieure ... 21
Figure 13: Vue antérieure de l’abdomen montrant la disposition des artères à travers le
muscle grand droit ... 24
Figure 14: Vue antérieure de l’abdomen montrant la disposition des nerfs de la paroi
abdominale antérieure ... 26
Figure 15: Schéma représentant le rétropéritoine et les espaces cellulo-graisseux du tronc. .. 29 Figure 16: Schéma illustrant les couples musculaires formés par les muscles abdominaux. .. 32 Figure 17: Schéma illustrant la rupture des couples musculaires en cas de paroi éventrée... 32 Figure 18: Graphique représentant la répartition des éventrations. ... 38 Figure 19: Graphique représentant la répartition des patients selon l’âge. ... 39 Figure 20: Graphique représentant la répartition des patients selon le sexe. ... 40 Figure 21: Graphique représentant la répartition des patients avec une éventration médiane
en fonction des comorbidités. ... 41
Figure 22: Graphique représentant la répartition des patients avec une éventration
Figure 23: Graphique représentant les patients avec une éventration médiane en fonction
de l’intervention initiale. ... 45
Figure 24: Graphique représentant les patients avec une éventration sous-costale droite en
fonction de l’intervention initiale. ... 46
Figure 25: Graphique représentant les patients avec une éventration médiane en fonction
du motif de consultation. ... 48
Figure 26: Graphique représentant les patients avec une éventration sous-costale droite en
fonction du motif de consultation. ... 49
Figure 27: Graphique représentant la répartition des patients avec une éventration médiane
en fonction du délai d’apparition. ... 50
Figure 28: Graphique représentant la répartition des patients avec une éventration
sous-costale droite en fonction du délai d’apparition. ... 51
Figure 29: Graphique représentant les patients avec une éventration médiane en fonction
de la durée d’évolution. ... 52
Figure 30: Graphique représentant les patients avec une éventration sous-costale droite en
fonction de la durée d’évolution... 53
Figure 31: Graphique représentant la répartition patients avec une éventration médiane en
fonction du type d’éventration. ... 55
Figure 32: Graphique représentant la répartition des patients avec une éventration
sous-costale droite en fonction du type d’éventration. ... 56
Figure 33: Graphique représentant la répartition des patients avec une éventration médiane
en fonction de la taille de l’éventration. ... 57
Figure 34: Graphique représentant la répartition des patients avec une éventration
sous-costale droite en fonction de la taille de l’éventration. ... 58
Figure 38: Graphique représentant la répartition des patients avec éventration sous-costale
droite en fonction de la technique opératoire. ... 63
Figure 39: Incidence des facteurs de risque des éventrations ... 70 Figure 40: Durée de résorption selon le matériel de suture ... 77 Figure 41: Taux d’éventration en fonction de la technique de fermeture et du type de fil
utilisés ... 77
Figure 42: Illustration des différents retentissements d’une éventration géante. ... 81 Figure 43: Classification des éventrations abdominales en zone médiane. ... 84 Figure 44: Classification des éventrations abdominales en zone latérale. ... 85 Figure 45: Définition de la largeur et de la longueur pour les éventrations uniques et
multiples... 86
Figure 46: Classification des éventrations abdominales selon l’EHS. ... 87 Figure 47: Figure illustrant une éventration médiane ... 89 Figure 48: Figure illustrant une éventration sous costale droite géante ... 89 Figure 49: ASP d’une occlusion intestinale sur éventration étranglée ... 92 Figure 50: Aspect échographique d’une éventration para-ombilicale gauche ... 93 Figure 51: TDM abdominale montrant l’irrégularité de la paroi abdominale et les
composants du sac d’éventration. ... 94
Figure 52: TDM abdominale montrant une énorme éventration de la paroi antéro-médiane
mesurant 12 cm en dessous de la xiphoïde pubienne. ... 95
Figure 53: TDM abdominale montrant une éventration sur incision Mac Burney ... 95 Figure 54: Pneumopéritoine progressif préopératoire ... 103 Figure 55: Préparation d’une patiente avec une éventration médiane géante en salle
opératoire ... 104
Figure 56: Préparation d’une patiente avec une éventration sous-costale droite en salle
opératoire. ... 105
Figure 57: Procédé de relaxation pariétale de Clotteau-Premont. ... 110 Figure 58: Procédé de relaxation pariétale de Gibson ... 110 Figure 59: Figure illustrant la plastie d’Abrahamson ... 111 Figure 60: Figure illustrant l’autoplastie de Da Silva ... 112
Figure 61: Figure illustrant l’autoplastie de Ramirez ... 113 Figure 62: Prothèse de Prolène® ... 117 Figure 63: Prothèse de Marlex® ... 117 Figure 64: Prothèse de PTFE® ... 117 Figure 65: Prothèse de Mersilène® ... 117 Figure 66: Aspect microscopique de l’intégration d’une prothèse de Prolène®. (Les brins
de prothèse sont engainés par des fibres collagènes. ... 121
Figure 67: Aspect microscopique de l’intégration d’une prothèse de Mersilène®. ... 121 Figure 68: Biomatériaux en chirurgie de la paroi abdominale ... 124 Figure 69: Infection d’une prothèse de Mersilène. ... 125 Figure 70: Infection d’une prothèse ePTFE. ... 125 Figure 71: Figure illustrant une incision itérative. ... 129 Figure 72: Illustration de la dissection du sac d’éventration. ... 130 Figure 73: Dissection du sac de l’éventration Médiane. ... 130 Figure 74: Sac péritonéal réséqué... 131 Figure 75: Reclassement des anses digestives. ... 132 Figure 76: Mise en place de la prothèse. ... 133 Figure 77: Mise en place d’une prothèse rétromusculaire pré-faciale. ... 133 Figure 78: Sites d’implantation des prothèses ... 134 Figure 79: Implantation intra-péritonéale d’une éventration de grande taille. (Fixation
d’une prothèse Composite au-devant du grand épiploon par des points en U)... 135
Figure 80: Implantation intra-péritonéale d’une éventration de petite taille ... 136 Figure 81: Implantation rétromusculaire pré fasciale (Rives) ... 137 Figure 82: Implantation prémusculo-aponévrotique (Chevrel) ... 138 Figure 83: Figure montrant une incision cutanée elliptique. ... 139
Figure 89: Figure illustrant le reclassement des anses digestives. ... 142 Figure 90: Figure illustrant la fermeture du plan postérieur. ... 143 Figure 91: Figure montrant la mise en place de la prothèse. ... 143 Figure 92: Figure illustrant la fermeture cutanée du plan antérieur et mise en place d’un
drain après utilisation d’une prothèse biologique. ... 144
Figure 93: Figure illustrant le matériel coelioscopique. ... 146 Figure 94: Traitement par laparoscopie montrant le dispositif opératoire ... 148 Figure 95: Figure montrant la fixation laparoscopique d’une prothèse composite
intra-péritonéale par suture Trans-aponévrotique ... 150
Figure 96: Figure illustrant les étapes de la laparoscopie ... 151 Figure 97: Figure montrant le drain aspiratif. ... 153
Liste des tableaux
Tableau n°1: Répartition des patients en fonction des éventrations de la paroi abdominale. . 38 Tableau n°2: Répartition des patients avec une éventration médiane en fonction des
comorbidités. ... 41
Tableau n°3: Répartition des patients avec une éventration sous-costale droite en fonction
des comorbidités. ... 42
Tableau n°4: Répartition des patients avec une éventration médiane en fonction de
l’intervention initiale. ... 44
Tableau n°5: Répartition des patients avec une éventration sous-costale droite en fonction
de l’intervention initiale. ... 46
Tableau n°6: Répartition des patients avec une éventration médiane en fonction des suites
opératoires de l’intervention initiale. ... 47
Tableau n°7: Répartition des patients avec une éventration sous-costale droite en fonction
des suites opératoires de l’intervention initiale. ... 47
Tableau n°8: Répartition des patients avec une éventration médiane en fonction du motif
de consultation. ... 48
Tableau n°9: Répartition des patients avec une éventration sous-costale droite en fonction
du motif de consultation. ... 49
Tableau n°10: Répartition des patients avec une éventration médiane en fonction du délai
d’apparition. ... 50
Tableau n°11: Répartition des patients avec une éventration sous-costale droite en
fonction du délai d’apparition. ... 51
Tableau n°12: Répartition des patients avec une éventration médiane en fonction de la
durée d’évolution. ... 52
Tableau n°16: Répartition des patients avec une éventration médiane en fonction du type
d’éventration. ... 55
Tableau n°17: Répartition des patients avec une éventration sous-costale droite en
fonction du type d’éventration. ... 56
Tableau n°18: Répartition des patients avec une éventration médiane en fonction de la
taille de l’éventration. ... 57
Tableau n°19: Répartition des patients avec une éventration sous-costale droite en
fonction de la taille de l’éventration. ... 58
Tableau n°20: Répartition des patients avec une éventration médiane en fonction de la
technique opératoire. ... 61
Tableau n°21: Répartition des patients avec une éventration sous-costale droite en
fonction de la technique opératoire. ... 62
Tableau n°22: Répartition des patients en fonction des suites opératoires. ... 64 Tableau n°23: Moyenne d’âge des patients avec une éventration médiane selon les
auteurs. ... 71
Tableau n°24: Moyenne d’âge des patients avec une éventration sous-costales droites
selon les auteurs. ... 71
Tableau n°25: Répartition du sexe selon les auteurs pour les éventrations médianes. ... 72 Tableau n°26: Répartition du sexe selon les auteurs pour les éventrations sous-costales
droites. ... 72
Tableau n°27: Fréquence des facteurs de risque selon les études pour les patients avec une
éventration médiane. ... 75
Tableau n°28: Fréquence des facteurs de risque selon les études pour les patients avec une
éventration sous-costale droite. ... 75
Tableau n° 29: Tableau comparatif des complications laparoscopiques entre les
éventrations médianes et latérales. ... 128
Tableau n°30: Taux de mortalité selon les auteurs. ... 155 Tableau n°31: Fréquence de survenue des complications postopératoires selon la
technique chirurgicale utilisée dans les études... 158
INTRODUCTION ...1 HISTORIQUE ...3 RAPPELS ANATOMIQUES ...5
I. Anatomie d’une paroi abdominale antérolatérale saine ...6 II. Les muscles et leurs prolongements aponévrotiques ... 10 II.1. Les muscles abdominaux... 10 Les muscles verticaux de l’abdomen ... 11 Le muscle droit de l’abdomen ... 11 Le muscle pyramidal ... 12 Les muscles larges de l’abdomen ... 12 Le muscle oblique externe ... 13 Le muscle oblique interne de l'abdomen ... 15 II.2. Les prolongements aponévrotiques... 18 Gaine des muscles droits de l’abdomen ... 18 La ligne arquée: ARCADE DE DOUGLAS ... 20 La ligne blanche ... 20 Le fascia transversalis ... 20 Le péritoine ... 21 III. Vascularisation de la cavité abdominale antéro-latérale ... 22 III.1. Vascularisation artérielle ... 22 L'axe principal mammaire interne épigastrique ... 22 L'artère épigastrique inférieure ... 22 L'artère mammaire interne ... 22
Les communicantes intramusculaires ... 23 Les artères accessoires ... 23 L'artère circonflexe iliaque ... 23 Les artères sous cutanées abdominales ... 23 III.2. Vascularisation veineuse ... 25 III.3. Innervation ... 25 Les nerfs intercostaux ... 25 Le nerf génito-fémoral ... 26 Le nerf ilio-inguinal ... 26 III.4. Les lymphatiques ... 27 Les lymphatiques superficiels ... 27 Le drainage profond ... 27 IV. Les espaces clivables de l'abdomen ... 27 L’espace rétropéritonéal et pré-omental ou fente omento-pariétale ... 27 L'espace prépéritonéal pré-vésical et rétro-fascial ... 27 L’espace rétromusculaire pré-fascial ... 28 L’espace prémusculo-aponévrotique ... 28
ANATOMIE FONCTIONNELLE ... 30 MATERIELS ET METHODES... 33
RESULTATS ... 37
I. Facteurs généraux ... 38 I.1. Répartition des éventrations de la paroi abdominale ... 38 I.2. Age ... 39 I.3. Sexe ... 40 I.4. Terrain ... 40 II. Facteurs techniques ... 43 II.1. Intervention initiale ... 43 II.2. Suites opératoires ... 47 III. Clinique ... 48 III.1. Motif de consultation ... 48 III.2. Délai d’apparition ... 50 III.3. Durée d’évolution ... 52 III.4. Réductibilité de l’éventration ... 54 III.5. Type d’éventration ... 55 III.6. Taille de l’éventration ... 57 IV. Bilan préopératoire ... 59 IV.1. Bilan radiologique ... 59 IV.2. Bilan biologique ... 60 V. Préparation a l’intervention ... 60 VI. Consultation pre-anesthesique ... 60 VII. Traitement ... 60 Voies d’abord chirurgicales ... 60 Techniques chirurgicales ... 61
Raphie simple ... 61 Pariétoplastie prothétique ... 61 VIII. Suites post-operatoires ... 63 VIII.1. Suites immédiates ... 63 VIII.2. Suites à distance ... 64
DISCUSSION ... 65
A. Physiopathologie ... 66 I. Anatomie de l’éventration ... 66 II. Eventration cicatricielle ... 67 III. Cicatrisation de première et deuxième intention ... 68 IV. Mécanisme d’apparition d’une éventration ... 68 Mécaniques ... 68 Infectieux ... 68 V. Vitesse de croissance des éventrations ... 69 VI. Facteurs étiologiques ... 70 VI.1. Facteurs généraux ... 70 VI.1.1. Age ... 70 VI.1.2. Sexe... 72 VI.1.3. Obésité ... 73 VI.1.4. Infection ... 73
VI.1.9. Ascite ... 74 VI.1.10. Corticothérapie ... 74 VI.1.11. Chimiothérapie ... 75 VI.2. Facteurs mécaniques ... 76 VI.2.1. Intervention initiale ... 76 VI.2.2. Type d’incision ... 76 VI.2.3. Suture et matériel de fermeture ... 77 VII. Conséquences physiopathologiques ... 78 VII.1. Conséquences locales ... 78 VII.1.1. Altération musculaire ... 78 VII.1.2. Altération des téguments ... 78 VII.2. Conséquences générales ... 78 VI.2.1. Conséquences respiratoires ... 79 VII.2.2. Maladie viscérale ... 80 VII.2.3. Maladie circulatoire ... 80 VII.2.4. Conséquences ostéoarticulaires ... 80 VII.2.5. Complication rénale ... 81 VII.2.6. Complications intracrâniennes ... 81 B. Classification des éventrations abdominales ... 82 I. Localisation... 83 I.1. Zone médiane ... 83 I.2. Zone latérale ... 84 II. Taille de l’éventration ... 86 III. Nombre de récurrences ... 87
C. Diagnostic ... 88 I. Clinique ... 88 I.1. Interrogatoire ... 90 I.2. Examen physique du malade ... 90 I.2.1. Examen local ... 90 Inspection ... 90 Palpation ... 90 I.2.2. Examen général ... 91 Examen pleuropulmonaire ... 91 Reste de l’examen général ... 91 I.3. Paraclinique ... 91 I.3.1. Examens radiologiques ... 91 Radiographie thoracique ... 91 Abdomen sans préparation ... 92 Exploration fonctionnelle respiratoire ... 92 Echographie abdominale... 92 Tomodensitométrie abdominale ... 93 I.3.2. Examens biologiques ... 96 NFS ... 96 Ionogramme complet avec fonction rénale ... 96 Bilan de crase ... 96 Gazométrie ... 96 Hémoculture ... 96
c. Grandes éventrations médianes sus et sous ombilicales ... 97 d. Eventrations para-ombilicales ... 97 e. Association d'une éventration médiane et latérale ... 97 I.4.2. Formes compliquées ... 98 a. Etranglement ... 98 b. Engouement ... 99 c. Ulcère trophique ... 99 I.4.3. Formes selon le terrain ... 99 D. Traitement ... 100 I. Objectifs du traitement ... 100 II. Préparation à l’intervention ... 101 II.1. Préparation générale ... 101 II.2. Préparation locale ... 104 III. Anesthesie ... 105 III.1. Anesthésie générale ... 105 III.2. Anesthésie locorégionale ... 106 IV. Antibioprophylaxie ... 106 V. Méthodes thérapeutiques... 107 V.1. Principes généraux ... 107 V.2. Méthodes ... 108 V.2.1. Sutures ou raphies simples ... 108 V.2.2. Autogreffes ... 114 V.2.3. Prothèses ... 115 Prothèses synthétiques ... 116
1. Classification des prothèses synthétiques ... 116 a) Prothèses classiques ... 116 b) Prothèses légères et extralégères ... 118 c) Prothèses bifaces ... 118 2. Caractéristiques physiques des prothèses synthétiques ... 119 3. Caractéristiques biologiques des prothèses synthétiques ... 120 4. Caractéristiques idéales d’une prothèse synthétique ... 122 Prothèses non synthétiques ... 122 1. Bioprothèses allogéniques ... 123 2. Bioprothèses xénogéniques ... 123 Complications des prothèses ... 124 1. Infection ... 124 2. Rétraction ... 126 3. Pouvoir adhésiogène ... 127 4. Douleurs postopératoires ... 127 5. Intolérance ... 127 6. Migration du filet et lésions d'organes creux ... 127 V.3. Voies d’abord chirurgicale ... 129 V.3.1. Traitement par Laparotomie ... 129 Cure par laparotomie pour les éventrations médianes ... 129 1. Incision ... 129
V.3.2. Traitement par Coelioscopie... 144 Indications ... 145 Contre-indications ... 145 Technique ... 145 V.3.3. Laparotomie versus Laparoscopie ... 152 VI. Drainage ... 153 VII. Surveillance postopératoire ... 154 VIII. Suites opératoires ... 155 VIII.1. Suites immédiates ... 155 VIII.1.1. Mortalité ... 155 VIII.1.2. Morbidité ... 155 Infection pariétale ... 155 Hématome et sérome ... 157 VIII.2. Suites opératoires tardives ... 159
CONCLUSION ... 162 RESUMES ... 165 BIBLIOGRAPHIES ... 169
Une éventration de la paroi abdominale est une hernie qui apparaît sur une incision, appelé aussi « hernie incisionnelle ». Elle est considérée comme des solutions de continuité musculo-aponévrotiques secondaires à une incision chirurgicale ou à une plaie pénétrante de l’abdomen. Elles concernent exclusivement les parois antérieure et latérale de l’abdomen.
Elle diffère de la hernie, qui est caractérisée par l’irruption des viscères abdominaux ou pelviens, coiffés d’un sac péritonéal, hors de la cavité abdominale au travers de certains points faibles anatomiquement prévisibles, tandis que l’éventration est l’extériorisation par une brèche sous-cutanée non systématisée.
Une éventration peut se produire sur toutes les cicatrices abdominales (lignes médiane et latérale ou sur d’anciens orifices de cœlioscopie). Cet orifice peut livrer passage au tube digestif (grêle ou côlon), mais aussi à l’épiploon (tablier graisseux intra-abdominal) ou tout autre élément contenu dans l’abdomen.
Par conséquent, on traitera les éventrations médianes qui sont les plus fréquentes (80%), les éventrations sous-costales qui surviennent moins fréquemment (17,8%), ainsi que les éventrations sur Mac Burney, qui sont très rares. [1]
Elles peuvent survenir rapidement ou longtemps après une intervention, elles ont tendance à augmenter de taille avec le temps sous l’effet de la pression abdominale.
Sur le plan anatomopathologique, il s’agit d’une affection multifactorielle, gênante, inesthétique parfois même douloureuse, essentiellement favorisée par la survenue d’un abcès sur la cicatrice, une reprise des activités physiques trop rapide, la dénutrition, l’obésité, l’immunodépression, la présence d’un cancer ou un traitement par chimiothérapie.
Le traitement des éventrations est principalement chirurgical, il a connu un essor grandissant au fil des années, par la succession de nombreuses techniques pour palier au problème de récidive qui reste une préoccupation cruciale aussi bien pour le malade que pour le praticien.
L’incidence des éventrations a nettement diminué grâce à l’amélioration des techniques de suture pariétale, à la protection rigoureuse des incisions et à l’antibioprophylaxie qui ont réduit le risque de complication septique pariétale, cause principale des éventrations.
Cependant, au cours de ces dernières années, l’avènement de la coeliochirurgie a permis d’avoir une alternative thérapeutique prometteuse avec des résultats intéressants.
En 1889, l’allemand Witzel a utilisé un treillis en argent, suivi 11 ans plus tard par
Geopel. En 1901, Busse a expérimenté des plaques en or, d’autres en aluminium, du cuivre,
ou encore des alliages. Tous ces essais avec treillis métalliques se sont soldés par des échecs, ce qui a conduit à leur abandon pour quelques années.
Nous remontons alors jusqu’en 1940, avec l’arrivée du tantalum et de l’acier inoxydable. Des essais tout aussi peu concluants que les premiers, qui ont aboutis à leur abandon dans les années 50. En effet, la rigidité des treillis métalliques est très inconfortable pour le patient, ils se durcissent avec le temps, sont friables et se fragmentent petit à petit. De plus, ils sont dotés d’une grande inertie biologique, ce qui leur permet de migrer à travers les tissus et ainsi de léser dangereusement les organes creux.
Après la Seconde Guerre mondiale, grâce à l'essor de l'industrie chimique, on voit apparaître les prothèses synthétiques. Ce sont les alcools de polyvinyle (Ivalon P®P), les polyéthylènes, le polypropylène (Prolen®, Marlex®, Surgipro®), les polymères de fluor (PTFE, Teflon®), le polyamide (Nylon®, Crinoplaque®) et enfin les polyesters saturés (Mersilène®, Dacron®) [2].
Ces nouveaux matériaux, particulièrement dans les pays anglo-saxons, n’ont pas eu l’essor. En effet, implanter un « corps étranger » dont on ne connaissait pas encore les effets à long terme a découragé beaucoup de chirurgiens qui n’ont pas voulu courir le risque de les utiliser pour traiter une maladie toute bénigne. D’autres, en revanche pour ne citer que
Bourret, et bien sûr Stoppa, en regard du nombre d’échecs des cures de hernies difficiles
selon la méthode traditionnelle, ont commencé à les opérer systématiquement avec des filets. Les résultats furent surprenants. Les récidives étaient rarissimes, et les complications étaient négligeables par rapport au bénéfice d’une cure solide.
RAPPELS
I. Anatomie d’une paroi abdominale antérolatérale saine
La paroi abdominale est une structure composée d’éléments osseux et musculaires délimitant la cavité abdominale, qui contient les appareils digestifs et urinaires, la rate, les glandes surrénales et les structures neurovasculaires [3].
Elle a une forme cylindrique [4-5]. Lorsque l’abdomen se gonfle, la paroi abdominale prend alors la forme d’un dôme. En position allongée, le rayon longitudinal de la paroi abdominale peut varier de 110 à 40 cm en fonction du gonflement de l’abdomen [6-7]. Le rayon de courbure de la paroi abdominale évolue peu le long du plan transverse et est d’environ 20 cm.
L’abdomen est la plus grande cavité du corps humain, elle est délimitée : En haut, par le diaphragme thoraco-abdominal ;
En bas, par le diaphragme périnéal ; En arrière, par la paroi vertébro-lombaire ; Latéralement, par la région lombo-iliaque ;
En avant et latéralement, par la sangle abdominale.
L’accès à l’abdomen et à son contenu se fait généralement par une incision à travers la paroi antérieure de l’abdomen. Cette même incision constitue une zone de faiblesse qui peut se compliquer d’éventrations abdominales.
La paroi antéro-latérale est constituée de deux parties symétriques qui se fixent en arrière au rachis lombaire, et se rejoignent en avant sur la ligne médiane.
On distingue :
Un cadre squelettique représenté en haut par l’appendice xiphoïde sur la ligne médiane et, plus en dehors, par les rebords costaux inférieurs, en arrière par les apophyses transverses de la colonne lombaire, en bas par les épines iliaques antérieures et postérieures, les crêtes iliaques et les deux épines du pubis au niveau de la ligne médiane.
Un ensemble complexe de formations musculaires et aponévrotiques, paires et symétriques, fixées en arrière, en haut et en bas au cadre squelettique, qui se réunissent entre elles en avant sur la ligne médiane. Ces formations sont doublées :
Superficiellement par la peau et le tissu sous-cutané qui constituent le fascia superficialis.
En profondeur par le fascia transversalis et le péritoine pariétal.
II. Les muscles et leurs prolongements aponévrotiques [11] :
II.1. Les muscles abdominaux
Chaque paroi antéro-latérale est constituée de cinq muscles pairs, situés de chaque côté de la ligne médiane :
Deux muscles de part et d’autre de la ligne médiane
(Muscles verticaux de l’abdomen ) :
o Le muscle droit ; o Le muscle pyramidal.
Trois muscles latéraux superposés de la superficie à la profondeur (Muscles
larges de l’abdomen) :
o Le muscle oblique externe ; o Le muscle oblique interne ; o Le muscle transverse.
Ces muscles présentent des caractéristiques différentes que ce soit au niveau de l’orientation de leurs fibres ou de leur épaisseur. Ces caractéristiques varient également au sein d’un même muscle en fonction des régions de l’abdomen.
Les muscles verticaux de l’abdomen :
Les deux muscles verticaux de la paroi musculaire antéro-latérale de l’abdomen sont le muscle droit de l’abdomen et le muscle pyramidal.
Le muscle droit de l’abdomen :
Le muscle droit de l’abdomen, ancien muscle grand droit est un muscle pair, plat et polygastrique plus large en haut qu'en bas situé dans la paroi antérieure de l'abdomen.
Il s'appuie sur la face antérieure des côtes 5, 6 et 7 à la jonction entre les cartilages costaux et les côtes par une série de trois digitations ; la première, latérale, s'appuie sur la 5ième côte, la deuxième, intermédiaire, sur la 6ième côte et la dernière, médiale, sur la 7ième côte.
Le muscle droit droit et le muscle droit gauche sont séparés par la ligne blanche (linea
alba), partant du processus xiphoïde du sternum, s'arrêtant au niveau de l'ombilic et reprenant
son chemin jusqu'au pubis. Les deux muscles sont également limités latéralement par une ligne tendineuse appelée ‘ligne de Spiegel’.
Son corps musculaire est interrompu par trois à quatre bandes fibreuses transversales appelées ‘intersections tendineuses’.
Par son activité, le muscle droit de l’abdomen est expirateur et fléchisseur du thorax sur le bassin ou du bassin sur le thorax. Augmentant la pression intra- abdominale, il intervient dans la toux, vomissement, miction et défécation.
Figure 6: Muscle droit de l’abdomen [9].
Le muscle pyramidal :
Le muscle pyramidal est un petit muscle de forme triangulaire, qui est absent chez approximativement 25% de la population [13]. Il est situé en avant de la partie inférieure du muscle droit.
Il s’insère par sa base sur le pubis et par son sommet supérieur sur la ligne blanche. Son
rôle est de tendre la ligne blanche.
Les muscles larges de l’abdomen :
Au nombre de trois de chaque côté, ils forment trois minces couches musculaires superposées qui sont, du plan superficiel au plan profond, muscle oblique externe, muscle oblique interne et muscle transverse. La direction différente des fibres musculaires qui composent chaque couche confère à l'ensemble des muscles larges, malgré leur minceur, une très grande solidité.
Figure 7: Muscles larges de l’abdomen [9].
Le muscle oblique externe :
Le muscle oblique externe ou muscle grand oblique ainsi appelé à cause de la direction oblique de ses fibres, est un muscle large irrégulièrement quadrilatère situé à la partie antéro-latérale de l'abdomen. C'est le plus superficiel de tous les muscles larges.
C’est un muscle fin d’environ 7 mm d’épaisseur, charnu à l’arrière et tendineux à l’avant.
Ses fibres, dirigées de haut en bas et de dehors en dedans, obliquement, prennent naissance sur le bord inférieur des sept dernières côtes pour se terminer sur la ligne blanche, le pubis et la crête iliaque.
L'ensemble forme un vaste éventail dont la partie moyenne est située un peu au-dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure. Son aponévrose superficielle constitue la paroi antérieure du canal inguinal.
Par ailleurs, le muscle oblique externe connait une terminaison très complexe, constitué de trois faisceaux vu leur importance dans la chirurgie pariétale de l’abdomen :
Le faisceau inférieur constitue une lame aponévrotique résistante qui se porte obliquement en bas et en dedans et passe en pont devant l’échancrure du bord antérieur de l’os coxal, se fixant d’une part à l’épine iliaque antéro-supérieure, d’autre part au tubercule du pubis. Cette lame tendineuse adhère par son bord inférieur au fascia fémoral qui, l’attirant un peu en bas, lui fait décrire une courbe à concavité supérieure ainsi est constituée le ligament inguinal.
Celle-ci se termine par deux faisceaux ; l’un coiffe le tubercule du pubis, l’autre est composé de fibres qui s’étalent un peu en éventail dans un plan horizontal pour se fixer à la lèvre externe de la ligne pectinée. On leur donne le nom de ligament lacunaire.
Le faisceau moyen, séparé du précédent par un très léger intervalle, est un ruban aponévrotique de même direction qui bifurque à angle très aigu pour limiter l’anneau inguinal superficiel dont il constitue deux piliers : le pilier latéral va se fixer, en se confondant avec le ligament inguinal, au tubercule du pubis et le pilier médial passe devant le muscle droit de l’abdomen et s’insère à toute la lèvre antérieure du bord supérieur, élargi en face, de l’angle du pubis.
Un faisceau de fibres émanées de l’épine iliaque antéro-supérieure se tisse dans le fascia du muscle oblique externe pour arrondir et émousser l’angle d’écartement des deux piliers, ce sont les fibres intercrurales.
Le faisceau supérieur enfin, sus-jacent et parallèle au précédent, atteint la ligne médiane au-dessus de la symphyse, s’entrecroise fibre à fibre avec celui du côté opposé, passe ainsi, de l’autre côté, derrière le pilier médial, et va se fixer à la lèvre interne de la ligne pectinée, vis-à-vis du ligament lacunaire ; on le nomme ligament réfléchi [14].
Le muscle oblique externe joue un rôle essentiel dans le soutien et la contention des viscères abdominaux. Il intervient également dans le mécanisme de la toux et du hoquet.
Figure 8: Vue latérale du muscle oblique externe.
Le muscle oblique interne de l'abdomen:
Le muscle oblique interne ou muscle petit oblique est situé entre le muscle oblique externe et le muscle transverse.
Ce muscle est aplati et constitué par un éventail de fibres charnues et tendineuses sur les trois-quarts antérieurs de l’interstice de la crête iliaque et sur le tiers externe du ligament inguinal, en majorité obliques en haut et en dedans, qui irradient de la crête iliaque vers les côtes (fibres postérieures), la ligne blanche (fibres moyennes) et le pubis (fibres inférieures).
Les fibres moyennes se jettent, selon une ligne légèrement convexe en avant, sur un fascia. Ce fascia du muscle oblique interne va jusqu’à la ligne blanche où il s’intrique avec celui du côté opposé. Dans les deux tiers supérieurs de l’abdomen, il se dédouble en deux lames qui passent l’une devant l’autre derrière le muscle droit de l’abdomen, et dans le tiers inférieur, il passe entièrement devant le muscle. Les fibres inférieures se jettent sur la faux inguinale.
Enfin, les fibres les plus inférieures du muscle oblique interne sont entraînées lors de la migration du testicule dans le scrotum et forment le muscle crémaster [14].
Comme l'ensemble des muscles larges, le muscle oblique interne joue un rôle de soutien et de contention des viscères abdominaux, ainsi une fonction respiratoire, notamment l’expiration.
Figure 9: Insertion du muscle oblique interne [15].
Le muscle transverse de l'abdomen :
C'est le plus profond des muscles larges, situé sous le muscle oblique interne. Sa nomenclature est due à l’orientation de ses fibres.
Le muscle transverse possède trois origines : Thoracique : au niveau des six dernières côtes.
Vertébrale : au niveau du sommet des cinq vertèbres lombaires.
Coxale : au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure ainsi qu’au tiers latéral du ligament inguinal qui s’étend de celle-ci jusqu’au pubis.
Il se termine par une aponévrose antérieure, qui contribue à former au niveau de la ligne médiane la ligne blanche. L’aponévrose du transverse droit vient se souder avec celle du transverse gauche.
Il joue un rôle dans la génération de la pression intra-abdominale et la respiration [16].
II.2. Les prolongements aponévrotiques
Les muscles larges de l’abdomen se terminent en avant par des aponévroses, ces dernières se répartissent en avant et en arrière du muscle grand droit formant la gaine où est logée ce muscle.
Elles s’entrecroisent sur la ligne médiane de l’appendice xiphoïde au pubis, formant la ligne médiane.
Gaine des muscles droits de l’abdomen
Les muscles droits de l’abdomen sont contenus dans une gaine tendineuse aponévrotique, appelée gaine des muscles droits ; cette gaine est formée par les aponévroses des muscles larges. Les aponévroses sont des membranes fibreuses enveloppant les muscles.
Chaque muscle large comporte un feuillet aponévrotique antérieur et un feuillet aponévrotique postérieur. Les aponévroses des muscles larges s’entrecroisent avec leurs homologues du côté opposé sur la ligne médiane [17-18].
La constitution de la gaine des muscles grands droits n’est pas uniforme sur toute la longueur de l’abdomen. La modification de cette gaine a lieu au niveau de la ligne arquée de Douglas, arc tendineux situé 4 à 5 cm en dessous de l’ombilic [19] :
o Au-dessus de cette ligne (environ 2/3 supérieur de l’abdomen) :
La couche antérieure de la gaine, qui passe en avant des muscles droits, est formée par les deux feuillets aponévrotiques antérieur et postérieur de l’oblique externe et par le feuillet aponévrotique antérieur du muscle oblique interne.
La couche postérieure de la gaine, qui passe en arrière des muscles droits, est formée par l’union du feuillet postérieur de l’aponévrose de l’oblique interne avec les deux feuillets antérieur et postérieur du muscle transverse.
o En dessous de la ligne arquée (environ 1/3 inférieur de l’abdomen) :
Toutes les aponévroses des muscles larges passent devant les muscles droits, leurs faces postérieures étant couvertes seulement par le fascia transversalis.
Ainsi, la gaine enveloppe complètement les muscles droits dans leurs deux tiers supérieurs et recouvre uniquement la face antérieure des muscles dans leur tiers inférieur
La ligne arquée: ARCADE DE DOUGLAS [11]:
Elle se projette sensiblement au niveau de la ligne unissant les deux épines iliaques antéro-supérieures.
Elle représente une zone de transition progressive où le feuillet résistant postérieur de la gaine de droit est relayé par le plan beaucoup plus faible du fascia-transversalis.
En arrière de ce plan fibreux se trouve l'aponévrose ombilico-pré-vésicale qui se rétrécit vers le haut en atteignant l'ombilic ; le véritable point faible est donc reporté à la partie externe de l'ARCADE DE DOUGLAS.
La ligne blanche :
La ligne blanche, située sur la ligne médiane, est formée par la réunion des aponévroses des trois muscles larges. Elle sépare les deux muscles droits depuis le processus xiphoïde jusqu’au pubis. Elle est interrompue à sa partie moyenne par l’ombilic.
Elle a des propriétés différentes selon sa position au niveau de l’abdomen. En effet, elle est plus large et plus fine dans sa portion sus-ombilicale que dans sa portion sous-ombilicale
[18-22-23].
La ligne blanche est composée d’un ensemble de couches de fibres qui s’orientent différemment. En moyenne, au sein de la ligne blanche [24] :
47,7% des fibres sont orientées de manière horizontale. 52,3% des fibres orientées de manière oblique.
Le fascia transversalis :
Le fascia transversalis est une fine membrane fibreuse qui recouvre la face profonde de la musculature de la paroi abdominale antéro-latérale. C’est un feuillet continu qui ceint la cavité abdominale et se poursuit dans la cavité pelvienne.
Le péritoine :
Le péritoine est une membrane séreuse, revêtement lisse, brillant et translucide. Il est formé de deux feuillets, un viscéral et un pariétal, en continuité l’un avec l’autre, qui délimitent une cavité virtuelle, la cavité péritonéale.
Le feuillet viscéral tapisse la face superficielle des viscères abdominaux, et le feuillet pariétal tapisse la face interne de la paroi de l’abdomen.
Figure 12: Projection pariétale des éléments musculo-aponévrotiques de la paroi abdominale
Ligne blanche latérale Ligne blanche
Muscle transverse de l’abdomen (jonction musculo-aponévrotique)
Muscle oblique externe de l’abdomen (jonction musculo-aponévrotique) Ligne arquée
Bord externe du muscle droit de l’abdomen
III. Vascularisation de la cavité abdominale antéro-latérale
III.1. Vascularisation artérielle [21] :
La vascularisation de la paroi antéro-latérale est très riche. Les artères de la paroi abdominale antérieure proviennent de sources multiples :
En haut : la mammaire interne.
En bas : l'épigastrique et la sous-cutanée abdominale.
En dehors : les dernières intercostales, les lombaires et la circonflexe iliaque.
L'axe vertical mammaire interne épigastrique représente la principale artère pariétale, les autres artères jouent un rôle plus accessoire.
L'axe principal mammaire interne épigastrique :
L'artère épigastrique inférieure :
Elle est la véritable artère de la paroi abdominale antéro-latérale. Elle nait de l'artère iliaque externe, juste au-dessus de l'arcade crurale ; aborde le bord externe du grand droit, 4 à 5 cm au-dessus du pubis, puis devient verticale en haut et en dedans dans l'épaisseur du muscle grand droit. Enfin, elle se termine en s'anastomosant avec l'artère mammaire interne.
L'artère épigastrique inférieure se divise en deux branches : L'externe chemine en dedans du bord latéral du muscle.
L'interne est souvent menacée lors de la prise en masse de la paroi ou de la distension du plan musculo-aponévrotique.
La lésion de cette artère donne lieu à des hémorragies per-opératoires dont l'hémostase est parfois délicate.
L'artère mammaire interne :
Représentée par sa branche terminale, elle chemine derrière le grand droit à l'intérieur de sa gaine pour s'anastomoser au niveau de l'ombilic avec l'épigastrique inférieure.
Dans l'angle chondro-xiphoïdien, cette branche se divise en un rameau externe, glissant sous le grand droit et un rameau interne, vertical, qui s'épuise avant l'ombilic.
Les communicantes intramusculaires :
Anastomosent ces deux artères.
Les artères accessoires :
L'artère circonflexe iliaque:
Elle née du côté latéral iliaque externe et se termine en deux branches au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure. La circonflexe profonde vascularise la partie sus iliaque des muscles larges transverse et oblique interne.
Les artères sous cutanées abdominales :
Naissent de la fémorale commune et montent dans l'espace sous cutané jusqu'au niveau de l’ombilic.
Figure 13: Vue antérieure de l’abdomen montrant la disposition des artères à travers le muscle grand droit [21].
III.2. Vascularisation veineuse [26] :
La peau et le tissu sous-cutané de la paroi abdominale sont desservis par un plexus veineux intriqué qui se draine :
Vers le haut, dans la veine thoracique interne. Médialement, dans la veine thoracique latérale.
Latéralement et vers le bas, dans les veines épigastriques superficielle et inférieure, branches collatérales des veines fémorale et iliaque externe, respectivement.
Les veines cutanées qui entourent l'ombilic s'anastomosent avec les veines para-ombilicales, petites affluentes de la veine porte qui suivent parallèlement la veine ombilicale oblitérée (ligament rond du foie) réalisant une anastomose relativement directe, superficielle et latérale.
Les veines plus profondes de la paroi abdominale antéro-latérale accompagnent les artères et portent le même nom que celles-ci. Une anastomose veineuse médiale, plus profonde peut exister ou se développer entre la veine épigastrique inférieure (branche collatérale de la veine iliaque externe) et les veines épigastrique supérieure ou thoracique interne (branches des veines sub-clavières).
Les anastomoses superficielle et profonde peuvent être en mesure d'assurer une circulation collatérale au cours du blocage d'une des veines caves.
III.3. Innervation [21]
Les nerfs sont représentés par la terminaison des six derniers nerfs intercostaux et par les deux nerfs génito-fémoral et ilio-inguinal, branches du plexus lombaire. Ces nerfs donnent des rameaux superficiels, sensitifs, qui pénètrent la musculature et innervent la totalité de la
Le nerf génito-fémoral
, issu de la racine de L1 du plexus lombaire, pénètre dans la paroi antéro-latérale en perforant l'aponévrose du muscle transverse et chemine entre ce dernier et le muscle oblique interne. Il se divise en un rameau fémoral "lumboinguinal branch" au contact de l’artère fémorale et innerve la peau et le triangle de Scarpa et un rameau génital "external spermatic branch" ; qui pénètre dans le canal inguinal qu'il parcourt pour innerver la peau du pubis et des organes génitaux.
Le nerf ilio-inguinal
, également issu de la racine de L1, chemine parallèlement au précédent et donne aussi un rameau abdominal et un rameau génital, qui suivent la même destinée que ceux du nerf génito-fémoral.Figure 14: Vue antérieure de l’abdomen montrant la disposition des nerfs de la paroi abdominale antérieure [26].
III.4. Les lymphatiques [26] :
Le drainage lymphatique de la paroi antérolatérale de l’abdomen suit les principes de base du drainage lymphatique :
Les lymphatiques superficiels
situés au-dessus de l’ombilic ont un trajet ascendant vers les nœuds axillaires, alors que les lymphatiques superficiels situés sous l’ombilic prennent une direction descendante vers les nœuds inguinaux superficiels.
Le drainage profond
suit les artères profondes, vers les nœuds para-sternaux le long de l’artère thoracique interne, les nœuds lombaux le long de l’aorte abdominale, et les nœuds iliaques externes le long de l’artère iliaque externe.IV. Les espaces clivables de l'abdomen [11]
L'utilisation des prothèses a conduit les opérateurs à étudier les différents sites d'implantation utilisables.
Quatre espaces clivables « naturels » peuvent être ainsi décrits de la profondeur à la superficie.
L’espace rétropéritonéal et pré-omental ou fente omento-pariétale :
Ainsi dénommée par Neidhardt [27]; c'est l'espace séparant la face profonde de la paroi antéro-latérale du tablier épiploïque pour mettre une prothèse. Ses dimensions dépendent du développement individuel de l'épiploon et sont très variables en fonction du patient.
L'espace prépéritonéal pré-vésical et rétro-fascial :
Les dimensions moyennes de cet espace sont : - 17 à 18 cm de large en haut.
- 12 cm de hauteur.
- 6 à 8 cm au bord inferieur.
• L'espace prépéritonéal supérieur :
Il est moins important et revêt la forme d'un ovale de 15 cm de largeur sur
17 cm de hauteur chez un sujet de taille moyenne. Son clivage peut être poussé assez loin sous l'appendice xiphoïde. Il s'arrête à 3 cm au-dessus de l'ombilic.
L’espace rétromusculaire pré-fascial :
Il est situé entre le feuillet postérieur de la gaine des droits d’une part et la face postérieure du muscle droit de l’abdomen d’autre part.
Il s'étend de l'insertion des faisceaux musculaires sur le grill costal en haut et l'espace de Retzius en bas.
L’espace prémusculo-aponévrotique :
Il est situé entre le feuillet antérieur de la gaine des droits et de l’aponévrose du muscle oblique externe d’une part et le fascia superficialis d’autre part.
Moins décrit que les espaces précédents, c'est un site qui peut être utilisé pour implanter une prothèse pariétale.
ANATOMIE
Comme décrit précédemment, la paroi est constituée de couples musculaires dont les actions se complètent (droit de l’abdomen et transverse, oblique externe et oblique interne). Mais les muscles abdominaux participent aussi aux mouvements respiratoires en associant leur action à celle du diaphragme qui est le muscle inspiratoire principal. Les muscles abdominaux et le diaphragme forment le couple musculaire principal de l’inspiration, dans lequel le diaphragme est mobilisateur et les muscles abdominaux sont stabilisateurs :
La contraction des muscles abdominaux provoque, en refoulant les viscères, une augmentation de la pression intra-abdominale qui immobilise le centre phrénique. Ce dernier, immobilisé, sert alors de point d’appui aux faisceaux musculaires du diaphragme pour mobiliser les six dernières côtes et augmenter ainsi les deux diamètres, sagittal et transversal, du thorax.
Le relâchement des muscles abdominaux entraîne une diminution de la pression intra-abdominale et le refoulement des viscères par le diaphragme qui ne dispose plus de point d’appui pour écarter et soulever les six dernières côtes.
Les schémas suivant illustrent la formation des couples musculaires ainsi que leur rupture en cas de paroi éventrée.
Figure 16: Schéma illustrant les couples musculaires formés par les muscles abdominaux.
Figure 17: Schéma illustrant la rupture des couples musculaires en cas de paroi éventrée.
Couples formés par les muscles abdominaux :
(1) Muscle droit de l’abdomen (2) Muscle oblique externe (3) Muscle oblique interne (4) Muscle transverse
MATERIELS
ET METHODES
I. Type et durée d’étude :
Le but de notre travail est de mettre le point sur les aspects épidémiologiques cliniques et thérapeutiques de la paroi abdominale antérieure.
C’est pour cela, nous avons mené une étude rétrospective des cas d’éventrations opérés dans notre service de chirurgie B au CHU Ibn Sina de Rabat.
La période de notre étude s’étale sur 11 ans ( Janvier 2009 – Décembre 2019 ).
II. Critères d’inclusion :
Tous les cas opérés dans notre service pour éventrations, malades de 1ière main ou de seconde main.
Eventrations médianes et latérales.
III. Critères d’exclusion :
Nous avons exclu dans notre étude les patients non opérés, les patients ayant des éventrations non opérés ainsi que les dossiers non exploitables ou non retrouvés.
IV. Recueil et analyse des donnees :
Nous avons rassemblé le maximum de données afin d’en faire une étude complète et rentable. Ceci en se basant sur :
Les registres d’hospitalisation du service de chirurgie B au CHU Ibn Sina de Rabat. Les dossiers des malades.
Les résultats obtenus à l’aide du logiciel de biostatistique SPSS. Les tableaux et les figures ont été établis par le logiciel Excel.
Ce travail comporte une série de 119 cas, se basant sur une fiche d’exploitation qui comporte des données épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et évolutives.
FICHE D’EXPLOITATION
Identité : N° Fiche N° Dossier Age Sexe Poids Taille IMC Date d’entrée Date de sortie Terrain : Diabète HTA Multiparité Obésité Tabac Cardiopathies Maladies respiratoires Constipation chronique Infection Autres Chirurgie précédente : Date Nature de l’intervention initiale Eventrations antérieures
Type de traitement des éventrations Suite de la première intervention Clinique :
Mode d’admission :
Circonstance de découverte Signes
Siège de l’éventration : Eventration médiane : Sous xiphoïde M1 Epigastrique M2 Ombilicale M3 Infra ombilicale M4 Supra pubienne M5 Eventration sous-costale : Subcostale L1 Flanc L2 Iliaque L3 Lombaire L4 Taille de l’éventration : W1 < 4 cm 4 cm < W2 < 10 cm W3 > 10 cm Bilan préopératoire : Bilan radiologique Bilan biologique Consultation préanesthésique Préparation préopératoire Traitement : Date Technique : Raphie simple Renforcement prothétique Matériel de la prothèse Emplacement de la prothèse Drainage
Traitement médical : Antibiothérapie / Antalgique Suites opératoires
Complications post opératoires : Décès Infection Sérome Hématome Insuffisance respiratoire Eventration récidivée Eventration étranglée
I. Facteurs généraux :
I.1. Répartition des éventrations de la paroi abdominale :
Dans notre étude, nous avons constaté que les éventrations de siège médian, représentaient plus que les deux tiers des éventrations occupant ainsi la première place allant jusqu’à 78,15% .
Eventration
Nombre de cas
Pourcentage%
MEDIANE 93 cas 78,15%
SOUS-COSTALE
DROITE 23 cas 19,32%
MAC BURNEY 3 cas 2,53%
Total des cas 119 cas 100%
Tableau n°1: Répartition des patients en fonction des éventrations de la paroi abdominale.
I.2. Age :
L’âge moyen était de 53 ans avec des extrêmes de 25 et 83 ans.
I.3. Sexe :
Dans notre étude, nous avons constaté 88 cas de sexe féminin (70%), contre 31 cas de sexe masculin (30%).
Le sexe ratio H/F était de 0,42.
Figure 20: Graphique représentant la répartition des patients selon le sexe.
I.4. Terrain :
Chez les patients ayant subi une éventration médiane, nous avons constaté que l’obésité se classait au 1ier rang des tares associées, facteur présent chez 42 cas (30%), suivi par la multiparité chez 33 cas (23,57%), d’HTA chez 21 cas (15%) et le diabète chez 15 cas (10,71%).
Terrain
Nombre de cas
Pourcentage%
Obésité 42 30% Multiparité 33 23,57% HTA 21 15% Diabète 15 10,71% Tabagisme 11 7,8% Maladies respiratoires 4 2,85% Infection de la paroi 4 2,85% Cardiopathies 4 2,85% Constipation chronique 3 2,14% Corticothérapie 2 1,42% Chimiothérapie 1 0,71%Tableau n°2: Répartition des patients avec une éventration médiane en fonction des comorbidités.
