Mutuelle du personnel

(1)

Mutuelle du personnel

du groupe Société Générale

RÈGLEMENT

MUTUALISTE

(2)

Administration

Chapitre 1 Siège administratif

Gérance de la Mutuelle

Chapitre 1 Vote par correspondance Chapitre 2 Election des membres Chapitre 3 Remboursement de frais

aux administrateurs et membres de la Commission de contrôle

Chapitre 4 Règles de gestion de l’apport exceptionnel

Obligation des adhérents

envers la Mutuelle

Chapitre 1 Catégories de bénéficiaires Chapitre 2 Adhésion à la mutuelle Chapitre 3 Cotisations

Chapitre 4 Radiation – Démission de la mutuelle

05 05 05 05 05

07 07 08 09

Sommaire

(3)

Obligations de la Mutuelle envers ses adhérents

Chapitre 1 Substitution

Chapitre 2 Subrogation

Chapitre 3 Niveaux de garantie Chapitre 4 Prestations

Annexes

Annexe 1 Glossaire des principaux termes des complémentaires santé

10 10 11 11

17

Sommaire

Règlement mutualiste

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(5)

Préambule

Le présent règlement mutualiste concerne :

• les membres participants des régimes à adhésion obligatoire et leurs enfants de moins de 20 ans,

• les ayants droit des membres participants des régimes à adhésion obligatoire,

• les membres participants du régime à adhésion facultative individuelle et leurs ayants droit.

Administration

Chapitre 1 - Siège administratif

ARTICLE RM 1 – SIÈGE ADMINISTRATIF

Le siège administratif de la Mutuelle du Personnel du Groupe Société Générale est situé :

12 rue de la Mare à Guillaume Immeuble Boréa

94120 – Fontenay-sous-Bois Son adresse postale est :

Mutuelle du Personnel du Groupe Société Générale 189 rue d’Aubervilliers

75886 Paris Cedex 18

Gérance de la Mutuelle

Chapitre 1 - Vote par correspondance

ARTICLE RM 2 – VOTE PAR CORRESPONDANCE

Les membres participants peuvent voter par correspondance suivant les modalités prévues par la réglementation en vigueur.

Le conseil d’administration, par dérogation à l’article 7 des statuts, peut décider que les votes par correspondance pourront être valablement adressés au centre de traitement de son choix.

Chapitre 2 - Élection des membres

ARTICLE RM 3 – ÉLECTION DES MEMbRES Les candidats aux fonctions de :

• membres du conseil d’administration,

• président,

• membres du bureau,

• membres de la commission de contrôle statutaire, doivent se faire inscrire par correspondance à la mutuelle, à l’adresse mentionnée à l’article RM1 du présent règlement.

Chapitre 3 - Remboursement de frais aux administrateurs et aux membres de la commission de contrôle

ARTICLE RM 4 – REMbOURSEMENT DE FRAIS AUX ADMINISTRATEURS ET AUX MEMbRES DE LA COMMISSION DE CONTRÔLE

La mutuelle rembourse aux administrateurs leurs frais de déplacement, de séjour et de garde d’enfants en application des accords d’entreprise sur le régime d’indemnisation des frais engagés à l’occasion d’activités syndicales ou sociales.

Lorsque l’organisation du transport, de l’hébergement et des repas est directement prise en charge par la mutuelle au titre des réunions qu’elle organise ou auxquelles ces représen- tants participent, il n’est procédé à aucun remboursement individuel.

Chapitre 4 - Règles de gestion de l’apport exceptionnel

ARTICLE RM 5 – UTILISATION DE L’APPORT

EXCEPTIONNEL DE SOCIÉTÉ GÉNÉRALE AU RÉGIME DES RETRAITÉS

Les sommes versées à titre exceptionnel au profit du régime des retraités de Société Générale sont affectées, au titre de l’équilibre technique des garanties dont bénéficient les

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membres participants retraités actuels et futurs, aux réserves de la mutuelle. À ce titre, elles font partie des fonds propres de la mutuelle.

Sous réserve que le taux de couverture de la marge de solva- bilité de la mutuelle reste égal ou supérieur à 250 %, le conseil d’administration peut utiliser ces réserves au profit des retraités.

Pour ce faire, et afin de garantir une utilisation sur très long terme de ces réserves, le conseil d’administration détermine chaque année, avant le 31 octobre de l’exercice, avec l’aide d’un actuaire indépendant, la part maximale des réserves qui pourra être utilisée au cours de l’exercice suivant pour contri- buer à l’équilibre du régime des membres participants retraités.

Les retraités de Société Générale pouvant bénéficier de ce versement exceptionnel, sont les anciens salariés qui, lors de leur cessation de fonction, entrent directement dans le cadre des régimes de préretraites ou de retraites en vigueur à Société Générale.

ARTICLE RM 6 – MODALITÉS TECHNIQUES D’UTILISATION DE L’APPORT EXCEPTIONNEL

Chaque année, le montant maximum des réserves pouvant être affecté, sur décision du conseil d’administration, à l’équilibre technique du régime des membres participants retraités au titre de l’exercice suivant, est calculé dans le res- pect des règles suivantes :

1. détermination de l’âge moyen des membres participants retraités au 31 octobre de l’année n. L’âge moyen ainsi calculé permet de déterminer un taux, appelé ”TxAge“, selon le tableau figurant en fin du présent article, 2. détermination du montant de la cotisation annuelle

technique d’équilibre des membres participants retrai- tés au 31 octobre de l’année n pour l’année n+1. La cotisation technique d’équilibre de l’année n+1 se défi- nit comme étant la cotisation nécessaire pour faire face aux dépenses de frais de santé des membres participants retraités de l’année n, augmentée de l’évolution prévisible des dépenses pour l’année n+1, ainsi que des frais de gestion et de l’éventuel besoin de constitution de marge de solvabilité,

3. la part maximale des réserves utilisable pour l’année n+1 est égale à : TxAgen x Réservesn dans la limite d’un plafond égal à : Nbn x Cotisn+1 x 35 % où :

• TxAgen = TxAge de l’année au 31/10/n ;

• Réservesn = Montant des réserves affectées au régime des membres participants retraités au 31/10/n ;

• Nbn = Nombre de membres participants retraités au 31/10/n ;

• Cotisn+1 = Cotisation technique annuelle d’équilibre des membres participants retraités de l’année n+1.

Age moyen 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69

Tx âge 5,22 % 5,34 % 5,47 % 5,61 % 5,76 % 5,93 % 6,10 % 6,29 % 6,50 % 6,72 %

Age moyen 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

Tx âge 6,96 % 7,23 % 7,51 % 7,82 % 8,15 % 8,52 % 8,91 % 9,34 % 9,80 % 10,31 %

Age moyen 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89

Tx âge 10,86 % 11,47 % 12,12 % 12,84 % 13,62 % 14,48 % 15,42 % 16,45 % 17,57 % 18,82 %

Age moyen 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

Tx âge 20,20 % 21,72 % 23,40 % 25,25 % 27,33 % 29,68 % 32,35 % 35,40 % 38,91 % 42,98 %

TAbLEAU / Tx âge suivant âge moyen

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Catégorie Sous-catégorie Type d’adhérent

A

AE Le personnel en activité à Société Générale et leurs enfants de moins de 20 ans

ACG

Le personnel en activité d’une des filiales du Groupe Société Générale à plus de 50 % (ou des filiales à plus de 50 % de ses filiales) ayant souscrit à un régime à adhésion obligatoire, et leurs enfants de moins de 20 ans

A

• Le personnel en activité dans une des filiales du Groupe Société Générale à plus de 50 % (ou des filiales à plus de 50 % de ses filiales), et leurs ayants droit

• Les ayants droit des membres participants couverts au titre du régime à adhésion obligatoire d’une filiale de Société Générale

AD Les membres participants en activité ayant souscrit spécifiquement au contrat mentionné à l’article RM19 du présent règlement mutualiste et leurs ayants droit

AF Les ayants droit des membres participants couverts au titre du régime obligatoire de Société Générale

B

BR • Les membres participants retraités de Société Générale,

• Les ayants droit de ces retraités

BRA Les membres participants retraités de Société Générale dont les revenus annuels n’excè- dent pas 12 SMIC mensuels bénéficiant d’une réduction de 10 % de leur cotisation

C

C Les ayants droit des membres participants couverts au titre du régime obligatoire, ne béné- ficiant que de la garantie définie à l’article 2 – alinéa 3 des Statuts

CR Les membres participants retraités et leurs ayants droit ne bénéficiant que de la garantie définie à l’article 2 – alinéa 3 des Statuts

E

ECD

• Les membres participants à titre facultatif des filiales en disponibilité sans solde (ex : congé parental)

• Leurs ayants droit

EL

• Les membres participants anciens salariés du Groupe Société Générale demandeurs d’emploi ayant quitté l’entreprise pour une raison indépendante de leur volonté (licenciement, incapacité, invalidité), maintenus à compter de la date de rupture de leur contrat de travail, pour une durée égale à leur période de prise en charge par le régime d’assurance chômage

• Leurs ayants droit

ELR

• Les membres participants anciens salariés du Groupe Société Générale âgés de plus de 50 ans et justifiant de 25 ans d’ancienneté dans le Groupe Société Générale, maintenus définitivement, et leurs ayants droit

• Les membres participants retraités d’une filiale du Groupe Société Générale, et leurs ayants droit

F CMU Les personnes, déjà adhérentes ou non à la mutuelle, bénéficiant de la couverture maladie

universelle complémentaire

TAbLEAU / CATÉGORIES

Obligation des adhérents envers la Mutuelle

Chapitre 1 - Catégories

de bénéficiaires

ARTICLE RM 7 – CATÉGORIES

Les membres participants et les ayants droit se répartissent en cinq grandes catégories, décomposées en autant de sous-catégories que de particularités (tableau ci-dessous).

Chapitre 2 - Adhésion à la mutuelle

ARTICLE RM 8 – CONDITIONS D’ADMISSION À LA MUTUELLE

Tout personnel en activité à Société Générale et à la CGA bénéficie automatiquement de la qualité de membre participant au titre du régime à adhésion obligatoire. Leurs enfants de moins de 20 ans peuvent adhérer au régime à adhésion obligatoire sous réserve de compléter et signer un bulletin d’adhésion.

Pour adhérer à titre individuel en tant que membre participant ou être admis comme ayant droit d’un membre participant à titre obligatoire ou individuel à la mutuelle, il convient de :

• remplir les conditions fixées par l’article 64 des statuts de la mutuelle,

• signer un bulletin d’adhésion comportant les mentions obligatoires prévues par le Code de la Mutualité et la ré- glementation en vigueur.

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ARTICLE RM 9 – JUSTIFICATIFS A FOURNIR LORS D’UNE ADHÉSION À TITRE INDIVIDUEL

9.1 – Adhésion d’un ancien salarié demandeur d’emploi

• justificatif de prise en charge par le régime d’assurance chômage

• photocopie de l’attestation carte Vitale si changement de centre AMO

9.2 – Adhésion d’un conjoint ou concubin

• photocopie du livret de famille ou de l’acte de mariage

• ou photocopie du contrat de PACS

• ou attestation sur l’honneur pour les concubins notoires et permanents, ainsi qu’un justificatif d’identité

• éventuellement certificat d’appartenance ou de radiation émis par un organisme complémentaire (si demande hors délai prévu dans les statuts)

• photocopie de l’attestation carte Vitale 9.3 – Adhésion d’un enfant de moins de 20 ans

• photocopie de l’extrait d’acte de naissance ou du livret de famille

• photocopie de l’attestation de la carte Vitale de l’enfant ou du parent auquel il est rattaché

9.4 – Adhésion d’un enfant de plus de 20 ans

• certificat de scolarité ou carte d’étudiant ou attestation Pôle Emploi (si enfant de moins de 26 ans)

9.5 – Adhésion d’un enfant handicapé, infirme ou atteint d’une maladie incurable

• photocopie de la carte d’invalidité, ou du certificat CDAPH, ou de l’attestation médicale

9.6 – Adhésion d’un ascendant

• photocopie du livret de famille

• photocopie de l’attestation de la carte Vitale de l’ascendant

• photocopie de l’avis d’imposition de l’adhérent

Le membre participant s’engage à informer la mutuelle de tout changement de situation concernant ses enfants, celle- ci pouvant à tout moment exiger un justificatif.

Chapitre 3 - Cotisations

ARTICLE RM 10 – DROIT D’ADMISSION

Les membres participants d’un contrat à adhésion facultative paient un droit d’admission, tant pour eux-mêmes que pour chacun de leurs ayants droit, dont le montant est fixé à 12 € par personne bénéficiaire. Ce droit n’est pas perçu ou ne sera pas perçu pour les membres participants et les ayants droit présents à l’effectif de la Mutuelle au 31 décembre 2006 notamment lors de leur passage d’un contrat collectif géré par la mutuelle à un contrat individuel à adhésion facultative.

ARTICLE RM 11 – COTISATIONS

Les membres participants et leurs ayants droit s’engagent solidairement au paiement d’une cotisation mensuelle, individuelle, affectée à la couverture :

A et AD* ⁽⁵⁾ B** C*** ⁽⁴⁾ E****

Maladie Vie-décès⁽⁸⁾ Maladie Vie-décès⁽⁸⁾ Vie-décès⁽⁸⁾ Maladie Vie-décès⁽⁸⁾

TTC TTC TTC TTC TTC TTC TTC

Membres participants⁽¹⁾

Actifs (hors régimes à adhésion obligatoire)⁽²⁾ 62,05 1,56 - - - - -

Retraités SG

Cotisation - - 86,23 - - - -

Bonification - - - 30,18 - - - -

Cotisation appelée⁽⁷⁾ - - 56,05 1,56 1,56 - -

Maintenus à titre temporaire - - - - - 62,05 1,56

Maintenus à titre définitif - - - - - 86,23 1,56

Admis hors délais statutaires⁽⁶⁾ 80,68 2,02 81,91 2,02 - - -

Admis hors délais statutaires (maintenus temporaire)⁽⁶⁾ - - - - - 80,68 2,02

Admis hors délais statutaires (maintenus définitif)⁽⁶⁾ - - - - - 112,10 2,02

Conjoint(e)s de membres⁽¹⁾

Actifs 62,05 1,56 - - - - -

Retraités SG - - 67,95 1,56 1,56 - -

Maintenus à titre temporaire - - - - - 62,05 1,56

Maintenus à titre définitif - - - - - 67,95 1,56

Admis hors délais statutaires⁽⁶⁾ 80,68 2,02 88,33 2,02 - - -

Admis hors délais statutaires (maintenus temporaire)⁽⁶⁾ - - - - - 80,68 2,02

Admis hors délais statutaires (maintenus définitif)⁽⁶⁾ - - - - - 88,33 2,02

Enfants de moins de 20 ans^{(1) (3)} 24,19 0,56 24,19 0,56 0,56 24,19 0,56

Étudiants (plus de 20 ans)⁽¹⁾ 39,30 0,56 39,30 0,56 0,56 39,30 0,56

Ascendants⁽¹⁾ 90,85 1,56 90,85 1,56 - 90,85 1,56

TAbLEAU / Cotisations au 1^er janvier 2014 du régime facultatif

(*) Adhérents filiales + ayants droit filiales et régimes obligatoires / (**) Adhérents retraités SG+ ayants droit retraités SG / (***) Adhérents + ayants droit ne bénéficiant que des frais d’obsèques / (****) Adhérents maintenus + ayants droit maintenus

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• des prestations assurées directement par la mutuelle,

• des dépenses de gestion engagées par la mutuelle,

• des contributions et taxes réglementaires en cours ou à venir,

• des cotisations versées aux Unions régionales et de la Fé- dération Nationale de la Mutualité Française,

• de toutes autres contributions ou cotisations à la charge de la mutuelle au titre de ses activités principales ou accessoires.

Toute adhésion en cours de mois entraîne le paiement de la cotisation mensuelle entière. Les modifications des montants et des taux de cotisations sont applicables dès qu’elles ont été notifiées aux adhérents.

11.1 – Cotisations des régimes à adhésion obligatoire des actifs Les cotisations sont fixées dans le contrat d’adhésion signé avec les entreprises concernées. Aucune cotisation n’est perçue pour les enfants de moins de 20 ans inscrits dans les régimes à adhésion obligatoire.

11.2 – Cotisations du régime à adhésion facultative Les cotisations mensuelles sont exprimées forfaitairement, en fonction de la catégorie d’appartenance du membre participant et de la qualité du bénéficiaire (cf. tableau RM14).

ARTICLE RM 12 – RECOUVREMENT DES COTISATIONS Les cotisations sont recouvrées :

• pour le personnel en activité à Société Générale, par pré- lèvement direct via le bulletin de salaire,

• pour les membres participants en activité des filiales et leurs ayants droit, par prélèvement direct via le bulletin de salaire,

• pour les autres membres participants, leurs ayants droit et les ayants droit non couverts par le régime à adhésion obligatoire géré par la mutuelle, selon la procédure des avis de prélèvement bancaire.

ARTICLE RM 13 – PARTICIPATION DE L’ENTREPRISE En cas de participation financière d’une entreprise à la cotisation d’un membre participant, celle-ci est affectée en ré- duction de la cotisation des bénéficiaires dont elle désigne la qualité.

Elle est répartie en fonction des indications données par la ou les entreprises dont les membres sont adhérents.

ARTICLE RM 14 – COTISATIONS AU 1^ER JANVIER 2014 DU RÉGIME FACULTATIF

Les appels de notes de ce tableau renvoient aux conditions particulières de l’article RM15. Les montants ci-après sont exprimés Toutes Taxes Comprises.

ARTICLE RM 15 – CONDITIONS PARTICULIÈRES (cf. appels de note de l’article RM14)

1. Les cotisations sont exprimées globalement sur base mensuelle. Les membres participants et les ayants droit couverts par le régime dit “d’Alsace/Moselle” bénéficient d’une réduction de 10 % de la cotisation appelée. Cette diminution n’est acquise qu’à réception de la copie de l’attestation Carte Vitale mentionnant “régime local”.

2. En cas de participation d’une entreprise à la cotisation du membre participant et/ou de ses ayants droit, le montant de cette participation est déduit de la cotisation appelée auprès du membre participant.

3. Exonération des cotisations pour le 3^e enfant de moins

de 20 ans admis au titre d’une adhésion facultative et les suivants.

4. La cotisation des membres couverts au titre de la caté- gorie C est perçue trimestriellement.

5. Catégorie AD : les membres couverts au titre du contrat mentionné à l’article RM19 du présent règlement mutualiste, doivent acquitter à la FMP une cotisation annuelle spéciale au titre de la garantie ”capital décès“.

Cette cotisation est calculée et perçue chaque année en fonction des capitaux garantis.

6. Une majoration de 30 % est appliquée aux cotisations des membres participants et/ou de leurs ayants droit (sauf pour les enfants et les étudiants) admis hors les délais fixés à l’article 64 des statuts.

7. Une réduction de 10 % de la cotisation appelée est consentie aux membres participants retraités SG dont les revenus fiscaux du ménage, avant abattements, n’excèdent pas douze SMIC mensuels ou toute autre référence qui viendrait s’y substituer. Cette diminution n’est acquise, pour une année A, qu’à la demande expresse du membre participant retraité SG et sur production, avant le 1^er janvier, de l’avis d’imposition sur le revenu de l’année A-1.

8. La cotisation Vie-Décès couvre le remboursement partiel des frais d’obsèques (article RM22).

9. La cotisation des salariés rentrant dans le cadre de la portabilité tel que prévu à l’article 64.1 des statuts (point 5) est prise en charge par le système de mutuali- sation tel que prévu par la loi.

10. La cotisation des salariés acceptant un départ volontaire tel que prévu dans l’article 64.1 des statuts (point 7) s’effectue en une seule fois par chèque pour la durée totale et maximale de l’adhésion intégralement à la charge du salarié. Le taux de cotisation est identique à celui défini dans le contrat des actifs et l’assiette de cotisations cor- respond au salaire mensuel brut moyen fixe des douze derniers mois civils précédent la date de cessation du contrat de travail hors éléments variables et à l’exclusion des sommes de toute nature versées à l’occasion de la rupture du contrat de travail.

ARTICLE RM 16 – RETARD DE PAIEMENT DES COTISATIONS

Sans préjuger de leur éventuelle radiation en vertu de l’article 67 des statuts, les membres participants et les ayants droit ne peuvent percevoir des prestations ou des allocations que dans la mesure où ils sont à jour de leurs cotisations.

Chapitre 4 - Radiation

– Démission de la mutuelle

ARTICLE RM 17 – RADIATION

17.1 – Radiation du membre participant des régimes à adhésion obligatoire

L’affiliation du membre participant est résiliée de plein droit :

• soit à la date de résiliation du contrat de prévoyance collec- tive à adhésion obligatoire garanties frais de soins de santé,

• soit en cas de rupture de son contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, le dernier jour du mois au cours duquel intervient la rupture du contrat de travail.

Toutefois, le membre participant quittant l’entreprise peut

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demander, pour lui-même et ses ayants droit, son maintien à la mutuelle dans des conditions fixées par l’article 64 des statuts (article L.221-17 du Code de la Mutualité).

17.2 – radiation du membre participant du régime facultatif

Le défaut de paiement de la cotisation mensuelle depuis six mois, entraîne la radiation du membre participant et de ses ayants droit (article 67 des statuts).

Cette radiation est précédée d’une mise en demeure infor- mant le membre participant qu’à l’expiration du délai prévu, le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d’en- traîner la résiliation des garanties.

En tout état de cause, la garantie est suspendue trente jours après la mise en demeure du membre participant.

La garantie non résiliée reprend pour l’avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la mutuelle, les cotisations et/ou le droit d’admission arriérés, ainsi qu’éven- tuellement, les frais de poursuite ou de recouvrement (article L.221-7 du Code de la Mutualité).

La radiation intervient également, sous réserve des dispositions législatives en vigueur, lorsque ne sont plus remplies les conditions d’adhésion liées au champ de recrutement de la mutuelle.

ARTICLE RM 18 – DÉMISSION

La démission d’un membre participant du régime facultatif ou d’un ayant droit, est donnée par lettre recommandée avec accusé de réception à la mutuelle. La demande doit être signée par le membre participant et accompagnée des originaux de la carte mutualiste en cours de validité.

Elle prend effet le premier jour du mois suivant la récep- tion de la demande et des cartes mentionnées ci-dessus, et donne lieu à l’établissement d’un certificat de radiation adressé au membre participant.

La démission du membre participant entraîne la radiation de l’ensemble de ses ayants droit.

Obligations

de la Mutuelle envers ses adhérents

Chapitre 1 - Substitution

ARTICLE RM 19 – CAPITAL DÉCÈS EN FAVEUR DES MEMbRES REGROUPÉS EN CATÉGORIE AD

Le capital n’est versé qu’en cas de survenance du décès du membre participant durant sa période d’activité, s’il a adhéré spécifiquement au contrat collectif de la FMP, n° FMP 03/

CAD/418 du 15 janvier 2003, et si sa rémunération dépasse le plafond de l’Assurance maladie obligatoire. La prestation est versée aux bénéficiaires désignés ou aux ayants droit du membre participant.

Au titre de ce contrat, la FMP assure en totalité le risque assu- rantiel qui en découle.

Le montant du capital garanti versé est égal au tiers du capital ayant servi de base au calcul des cotisations.

Chapitre 2 - Subrogation

ARTICLE RM 20 – SUbROGATION EN FAVEUR DE LA MUTUELLE

La mutuelle est subrogée de plein droit à l’adhérent victime d’un accident, dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit par- tagée.

Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d’in- demnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’inté- grité physique de la victime.

En est exclue la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endu- rées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice.

De même, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indem- nité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve.

Les blessures résultant d’accidents ne donnent droit au remboursement des frais médicaux et pharmaceutiques, indem- nité d’hôpital, etc. pour autant que le membre participant n’a pu se faire indemniser par les tiers responsables.

Si le membre participant se trouve en présence de tiers responsables, la mutuelle pourra lui faire l’avance des frais occasionnés par les soins donnés après l’accident, mais il devra subroger la mutuelle dans tous ses droits envers les tiers responsables jusqu’à concurrence des dépenses qu’elle aura faites en sa faveur.

L’adhérent victime d’un accident, qui aura été indemnisé directement par un tiers responsable devra, sous peine d’exclusion, rembourser à la mutuelle les sommes dépensées par elle, à cet effet, jusqu’à concurrence du montant qu’il aura touché.

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Chapitre 3 - Niveaux de garantie

ARTICLE RM 21 – DROIT AUX PRESTATIONS ET AUX ALLOCATIONS

Le droit est ouvert au jour de l’adhésion du membre participant et/ou des ayants droit.

ARTICLE RM 22 – FRAIS D’ObSÈQUES POUR LES CATÉGORIES A, b, C, E DU RÉGIME FACULTATIF

Le versement affecté à la couverture des frais d’obsèques, est effectué dans la limite maximum de 915 €, et ne peut toutefois être supérieur au montant des frais engagés.

Il s’agit d’une prestation dont la nature et le montant sont fixés annuellement par l’assemblée générale.

Ce versement concerne des frais funéraires engagés pour le décès d’un membre participant au titre des régimes fa- cultatifs ou de l’un de ses ayants droit inscrit à la mutuelle, survenu entre le 1^er janvier et le 31 décembre, sous condition du paiement de la cotisation. Son versement intervient sur production des pièces justificatives prévues à l’article RM30.

Elle est versée à la personne qui justifie avoir effectivement supporté les frais d’obsèques ou à défaut aux héritiers de la personne décédée.

Pour le paiement de cette prestation, le dossier doit être pro- duit dans le délai de dix ans à partir de la date du décès.

ARTICLE RM 23 – CAISSE DE SECOURS DE LA MUTUELLE

La caisse de secours de la mutuelle permet :

• d’accorder aux membres participants et à leurs ayants droit, des aides exceptionnelles, du fait de difficultés liées à la maladie,

• de verser des allocations complémentaires du fait de la situation particulière de certains enfants, à savoir :

• enfants mineurs orphelins de père et/ou de mère,

• enfants handicapés bénéficiant d’un contrat de rente survie donnant lieu à une participation de Société Générale ou de l’allocation spéciale attri- buée antérieurement au 1^er janvier 1986 même en l’absence de contrat de rente survie.

La dotation de la caisse de secours est alimentée annuellement par :

• les dons et les legs,

• les subventions spécifiques,

• la participation prévue au titre de l’action sociale dans les contrats à adhésion obligatoire.

Les dossiers sont traités par la commission sociale, dans le cadre d’une délégation fixée par le conseil d’administration.

Lorsque le montant susceptible d’être accordé dépasse le niveau de délégation fixé, le dossier est soumis au conseil d’administration.

Chapitre 4 - Prestations

PRÉAMbULE

Les prestations servies par la mutuelle sont définies aux ar- ticles RM27 et RM28 du présent règlement sous réserve des dispositions de la loi N° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance maladie obligatoire et des exclusions des dé- passements d’honoraires facturés par les professionnels de santé consultés en dehors du parcours de soins coordonné.

Le remboursement des dépenses de maladie par la mutuelle ne peut être supérieur au montant des frais restant à la charge effective du membre participant ou de ses ayants droit.

La mutuelle permet à ses membres participants et à leurs ayants droit, de les faire bénéficier des avantages qu’apporte son affiliation à des organismes mutualistes, en particulier à des unions gérant des réalisations sanitaires et sociales.

ARTICLE RM 24 – CONDITIONS DE VERSEMENT DES PRESTATIONS

La base de remboursement (BR) est le tarif qui sert d’assise à l’Assurance maladie obligatoire (AMO) pour déterminer le montant de son remboursement, et qui est également la référence pour la mutuelle.

Toutefois, la mutuelle ne prend pas en charge :

• la participation forfaitaire prévue à l’article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale ainsi que la franchise forfaitaire annuelle mentionnée au III de l’article L 322-2 du Code de la Sécurité sociale,

• la majoration de participation prévue à l’article L.162-5-3 du Code de la Sécurité sociale laissée à la charge de l’as- suré et de ses ayants droit qui n’ont pas choisi de médecin traitant ou qui consultent un autre médecin sans prescription préalable dans des hypothèses autres que celles auto- risées par la loi, les règlements ou la convention médicale,

• la majoration de participation prévue à l’article L.161-36- 2 du Code de la Sécurité sociale, et applicable lorsque le patient n’a pas accordé l’autorisation d’accéder à son dossier médical personnel et de le compléter,

• les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes pour les patients qui les consultent sans prescription pré- alable de leur médecin traitant et ne relevant pas d’un protocole de soins ou d’une situation exceptionnelle telle qu’autorisés par la loi et la convention médicale.

ARTICLE RM 25 – MODALITES DE PAIEMENT DES PRESTATIONS

Le délai de prescription au-delà duquel les assurés ne sont plus fondés à faire valoir leurs droits aux prestations santé auprès de la mutuelle est fixé à une durée de 2 ans à compter de la date de l’acte constituant le fait générateur de la prestation dans les conditions de l’article L221-11 du Code de la Mutualité.

Les réclamations portant sur les diverses prestations doivent parvenir au conseil d’administration dans le délai d’un an à compter du paiement ou du refus de paiement desdites prestations.

En cas de prestations trop versées, la mutuelle se réserve la possibilité de récupérer les sommes en cause soit par chèque soit en procédant à une retenue sur les prestations ultérieures.

(12)

ARTICLE RM 26 – DECLARATION DES SINISTRES 26.1 – Télétransmission des données entre les régimes d’Assurance maladie obligatoire et la mutuelle

Sauf opposition écrite de la part de l’adhérent, la mutuelle intervient, lors de l’adhésion, auprès de l’organisme liquida- teur de l’Assurance maladie obligatoire (centre d’Assurance maladie obligatoire, mutuelle étudiante, etc.) de la personne couverte, et si une convention de télétransmission a été signée, pour la mise en place de la procédure de télétrans- mission des données.

Si l’organisme accepte le procédé, les données qu’il transmet à la mutuelle tiennent lieu de justificatifs pour cette dernière.

Ce mode de transmission étant soumis aux aléas techniques, par nature imprévisibles, les membres participants et leurs ayants droit bénéficiant de cette procédure, sont tenus de s’assurer de la bonne liquidation des prestations dues par la mutuelle.

Il leur revient plus particulièrement d’informer la mutuelle de tout changement intervenant dans leur dossier d’affiliation à l’Assurance maladie obligatoire ou tout autre organisme gestionnaire du régime obligatoire (ou celui d’un ayant droit) notamment en cas d’affiliation à une nouvelle caisse suite à un déménagement ou à l’attribution d’une nouvelle imma- triculation.

La mutuelle ne peut être tenue pour responsable du défaut de surveillance des membres participants ou de leurs ayants droit.

Il est rappelé aux membres participants que le système informatique de l’Assurance maladie obligatoire ne sait gérer qu’une seule complémentaire santé. En consé- quence, chaque membre participant est invité à contrôler si son éventuelle ancienne complémentaire a fait les dé- marches nécessaires auprès de l’Assurance maladie obligatoire pour faire supprimer le lien de télétransmission. Si le membre participant souhaite conserver son ancienne complémentaire santé, il doit le signaler à la mutuelle.

26.2 – Justificatifs à fournir à la mutuelle pour le paiement des prestations

Les membres participants et, plus généralement, tous les bénéficiaires des prestations sont tenus, pour bénéficier des prestations correspondant aux garanties du contrat, de fournir à la mutuelle les déclarations et pièces justificatives indi- quées dans l’article RM29 du présent règlement.

ARTICLE RM 27 – NIVEAU DE GARANTIES COMMUNES AUX CATÉGORIES A, b, E (hors remboursement AMO) 27.1 – ACTES MÉDICAUX (dossiers pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire)

Consultations, visites des généralistes :

60 % de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR)

Consultations, visites des spécialistes :

Analyses, actes de biologie, prélèvements :

40 % de la base de remb. de l’Assurance maladie obligatoire (BR)

Soins auxiliaires :

40% de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR)

Actes de radiologie, scanner, IRM :

Actes de radiologie vasculaire diagnostique :

80 % de la base de remboursement l’Assurance maladie obligatoire (BR)

Actes de médecine nucléaire diagnostique :

Actes d’échographie, Doppler :

Actes diagnostiques divers (audiométrie, petits actes oph- talmologiques, dermatologie, endoscopie…) :

Actes de chimiothérapie, radiothérapie :

Actes de médecine nucléaire thérapeutique :

Pharmacie :

35 % ou 70 % de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR)

Frais de transport (en ambulance, taxi agréé AMO…) : 35 % de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR)

27.2 – HOSPITALISATION (dossiers pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire)

Hospitalisation médecine ambulatoire ou non :

• ticket modérateur en vigueur soit 20 % de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR) au premier janvier 2010.

• chambre particulière : remboursement dans la limite d’un plafond de 55 € par jour.

Hospitalisation chirurgie et actes chirurgicaux ambulatoires - code ADC pour l’acte chirurgical et code ADA pour l’acte d’anesthésie - (dossiers acceptés par l’Assurance maladie obligatoire) :

• ticket modérateur en vigueur, soit 20 % de la Base de Remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR AMO) au 1^er janvier 2010.

• prestation complémentaire égale à 90 % des frais restant à charge, hors chambre particulière, maximum 255 % de la Base de Remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR AMO) en vigueur au 1^er janvier 2010.

• prise en charge, à hauteur de 18 € du forfait instauré sur les actes chirurgicaux, lors d’une hospitalisation ou dans le cadre de la chirurgie ambulatoire.

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Hospitalisation obstétrique et maternité - code ACO -

• pour péridurale et dépassement d’honoraires du médecin accoucheur : prestation égale à 90 % des frais restant à charge, maximum 255 % de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR).

Forfait journalier hospitalier :

• remboursement sur la base du forfait journalier en vigueur, soit 18 € en médecine et chirurgie et 13,50 € en psychiatrie, au 1^er janvier 2010.

Frais d’accompagnement par la mère ou le père d’un enfant hospitalisé n’ayant pas dépassé l’âge de 12 ans :

• prestation égale à 90 % des frais restant à charge, maximum 30 € par jour.

Prise en charge en cas d’hospitalisation (hors hospitalisation ambulatoire) :

La demande de prise en charge est à faire auprès de la Mutuelle en précisant s’il s’agit d’une hospitalisation au titre d’une maladie prise en charge à 100 % ou non.

• cette prise en charge, à présenter à l’établissement, couvre :

• le ticket modérateur éventuel,

• le supplément chambre particulière,

• le forfait journalier hospitalier.

• tiers payant pour :

• hospitalisation médecine,

• hospitalisation chirurgie,

• hospitalisation obstétrique,

• hospitalisation psychiatrique ;

• dans un établissement public ;

• dans un établissement privé conventionné avec l’Assu- rance maladie obligatoire ;

• dans certains établissements privés agréés, non conven- tionnés avec l’Assurance maladie obligatoire.

27.3 – TRAVAUX DENTAIRES

Soins dentaires (accord Assurance maladie obligatoire) : 30 % de la de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR).

Travaux dentaires autres que les soins acceptés par l’Assu- rance maladie obligatoire :

Dans la limite d’un plafond de remboursement de 3 500 € par année civile.

- Prothèses dentaires :

350 % de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR) et dans la limite des dépenses engagées excepté pour les onlays, les inlays core ou à clavette pour lesquels le taux applicable est de 250 %.

- Appareils dentaires :

425 % de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR) et dans la limite des dépenses engagées.

- Orthodontie enfants :

425 % de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR) et dans la limite des dépenses engagées.

- Parondotologie :

30 % de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR). En sus éventuellement : prestation complé- mentaire égale à 90 % des dépenses restant à charge avec un maximum de 255 % de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR).

- Prothèses provisoires fixes : Forfait maximum de 80 € par dent.

- Appareils provisoires :

Forfait maximum de 50 € par dent.

- Orthodontie adulte :

Limitation de remboursement à 2 semestres de prescription avec un minimum de trois ans entre deux prescriptions (date à date), et un maximum de remboursement de 580,50 € par semestre dans la limite des dépenses engagées.

- Parodontologie :

100 % de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR). En sus éventuellement : prestation complé- mentaire égale à 90 % des dépenses restant à charge avec un maximum de 255 % de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR).

- Implants :

350 € par implant limité à 3 par année civile.

27.4 – OPTIQUE

Optique acceptée par l’Assurance maladie obligatoire : Lentilles cornéennes :

100 % des frais réels sous déduction du remboursement de l’Assurance maladie obligatoire dans la limite d’un plafond de remboursement de 300 € par année civile.

Lunettes (montures et verres) :

100 % des frais réels sous déduction du remboursement de l’Assurance maladie obligatoire une année civile sur deux.

Plafond de remboursement, une année civile sur deux, de 300 € porté à 500 € sur l’année civile suivante si aucun remboursement n’a été demandé au cours des deux dernières années civiles.

Fortes et très fortes corrections :

Complément de 300 € pour les très fortes corrections (égales ou supérieures à -8/+8) et un complément de 200 € pour les fortes corrections (égales ou supérieures à -6/+6 et strictement inférieures à -8/+8) est alloué sur présentation de la prescription d’une facture détaillée qui sera soumise à l’acceptation préalable de l’opticien conseil de la Mutuelle.

Modification des corrections visuelles en cours d’année ou l’année civile suivant la précédente prescription :

Sur avis médical dûment justifié, un remboursement com- plémentaire maximum de 300 € pourra être effectué pour les adhérents nécessitant une deuxième paire de lunettes en cours d’année ou de l’année civile suivante.

Optique refusée par l’Assurance maladie obligatoire : Lentilles cornéennes :

100 % des frais réels dans la limite d’un plafond de remboursement de 300 € par année civile.

Opération laser (myopie, presbytie...) :

100 % des frais réels dans la limite d’un plafond de remboursement de 500 € par œil.

(14)

27.5 – ACOUSTIQUE ET APPAREILLAGE (dossiers pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire)

Acoustique et appareillage :

• 40 % de la base de remboursement de l’Assurance maladie obligatoire (BR)

• Garantie complémentaire égale à 85 % des frais restant à charge, maximum 1 400 € par année civile⁽¹⁾.

27.6 – CURE THERMALE (dossiers pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire)

Soins :

Ticket modérateur Autres frais : forfait de 97 €.

27.7 – VACCINATION ANTI GRIPPE (adhérents âgés de 60 à 64 ans)

Vaccin :

remboursement total Injection :

remboursement total

27.8 – ACTES DE PRÉVENTION (dossiers pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire)

Dans le cadre du dispositif dit “des contrats responsables”, la mutuelle prend en charge les tickets modérateurs des trois actes de prévention ci-dessous retenus dans la liste objet du décret du 8 juin 2006 :

Acte d’ostéodensitométrie :

Sans préjudice des conditions d’inscription de l’acte sur la liste mentionnée à l’article L162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les six ans.

Acte de dépistage des troubles de l’audition des personnes âgées de plus de 50 ans à raison d’une fois tous les cinq ans Les vaccinations suivantes (seules ou combinées) :

• diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges

• coqueluche : avant 14 ans

• hépatite B : avant 14 ans

• BCG avant 6 ans

• rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant

• haemophilus influenza B

• vaccination contre les infections invasives à pneumo- coques pour les enfants de moins de 18 mois

27.9 – ACTES DE PRÉVENTION (dossiers non pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire)

Acte d’ostéodensitométrie :

100 % des frais réels dans la limite d’un plafond de 50 € par année civile.

Contraception :

Pilules contraceptives (sur prescription médicale).

Plafond de 150 € par année civile⁽¹⁾.

Sevrage tabagique : patchs, gommes, pastilles…

(Sur prescription médicale).

Plafond de 150 € par année civile⁽¹⁾. Ostéopathie :

30 € par consultation, dans la limite d’un plafond de 90 € par année civile⁽¹⁾.

Consultation diététicien enfant (jusqu’à 20 ans)

30 € par consultation, dans la limite d’un plafond de 90 € par année civile⁽¹⁾.

ARTICLE RM 28 – NIVEAU DE GARANTIES CATÉGORIE F Les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle- complémentaire perçoivent les prestations prévues par la réglementation en vigueur.

ARTICLE RM 29 – JUSTIFICATIFS À FOURNIR À LA MUTUELLE POUR LE PAIEMENT DES PRESTATIONS (tableau page suivante)

ARTICLE RM 30 – JUSTIFICATIFS À FOURNIR À LA MUTUELLE POUR LE PAIEMENT DES FRAIS D’ObSÈQUES

• Après prise en charge directe par la mutuelle (règlement au concentrateur de pompes funèbres : POMPES FUNÈBRES GÉNÉRALES ou GIMOSETH) :

• acte de décès

• facture acquittée

• En l’absence d’une prise en charge directe par la mutuelle :

• acte de décès

• facture acquittée (comportant le nom de la personne ayant réglé les frais) ou coordonnées du notaire chargé de la succession

• En cas d’obsèques payées par avance (contrat obsèques) :

• acte de décès

• copie du contrat

• certificat d’hérédité pour les héritiers ou coordonnées du notaire chargé de la succession.

(1) L’année civile est déterminée par la date de soins retenue par l’assurance maladie obligatoire ou par la date de la facture en cas de non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire

(15)

Règlement mutualiste Adhérents bénéficiant de la

procédure de remboursement par télétransmission avec la Mutuelle SG

Adhérents ayant utilisé le tiers payant partiel dit “tiers payant Assurance

maladie obligatoire”

Autres adhérents⁽¹⁾

Actes médicaux (dossiers pris en charge par l’assurance maladie obligatoire) Consultations, visites, analyses, soins

auxiliaires, examens radiologiques, médecine nucléaire, échographie, chimiothérapie, électrocardiogrammes,

électroencéphalogrammes, échogra- phies, chimiothérapies, actes de spé- cialités médicales, pharmacie, transport

médical, soins dentaires

Néant Facture acquittée

Original du décompte (ou décompte électronique) de l’Assurance maladie obligatoire ou décompte de la première

mutuelle

Hospitalisations (dossiers pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire)

Médecine, chirurgie et obstétrique Original du bordereau de facturation (de l’établissement ou du praticien) destiné à l’assuré

Bordereau de facturation (de l’établisse- ment ou du praticien) destiné à l’assuré ou décompte de la première mutuelle Dentaire autre que les soins (dossiers pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire)

Prothèses, appareils dentaires, orthodontie

Facture exclusivement sur demande de la mutuelle

Original du décompte (ou décompte électronique) de l’Assurance maladie

obligatoire + facture acquittée

mutuelle + facture acquittée sur demande de la mutuelle Parodontologie Original du décompte (ou décompte électronique) de l’Assurance maladie

obligatoire + facture acquittée

Dentaire autre que les soins (dossiers non pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire) Prothèses, appareils dentaires,

orthodontie, parodontologie Facture acquittée - Facture acquittée ou décompte de la

première mutuelle

Implants Facture acquittée - Facture acquittée ou décompte de la

première mutuelle Optique (dossiers pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire - sans tiers payant total)

Lunettes et lentilles Facture exclusivement sur demande de la mutuelle

Facture acquittée + prescription médicale

Original du décompte (ou décompte électronique) de l’Assurance maladie obligatoire + facture acquittée ou décompte de la première mutuelle +

prescription médicale

Fortes et très fortes corrections Demande par courrier accompagnée de la prescription médicale + facture acquittée détaillée

Original du décompte (ou décompte électronique) de l’Assurance maladie obligatoire + demande par courrier

accompagnée de la prescription + facture acquittée détaillée, ou décompte

de la première mutuelle + demande par courrier accompagnée de la prescription

Deuxième paire de lunettes Certificat médical justificatif + facture acquittée

Original du décompte (ou décompte électronique) de l’Assurance maladie obligatoire + certificat médical justificatif

+ facture acquittée, ou décompte de la première mutuelle + certificat médical

justificatif Optique (dossiers non pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire)

Lentilles Facture acquittée + copie de la

prescription médicale -

Facture acquittée + copie de la prescription médicale, ou décompte de

la première mutuelle

Opération laser Facture acquittée

mentionnant “opération laser” -

Facture acquittée mentionnant

”opération laser” ou décompte de la première mutuelle Acoustique et appareillage (dossiers pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire)

- Facture exclusivement sur demande

de la mutuelle Facture acquittée

Original du décompte (ou décompte électronique) de l’Assurance maladie obligatoire + facture acquittée sur demande de la Mutuelle, ou décompte

de la première mutuelle Cures thermales (dossiers pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire)

- Facture exclusivement sur demande

de la mutuelle Facture acquittée

Original du décompte (ou décompte électronique) de l’Assurance maladie obligatoire + facture acquittée sur demande de la Mutuelle, ou décompte

de la première mutuelle

TAbLEAU / Justificatifs à fournir à la Mutuelle

(16)

(1) - Adhérents n’employant pas la télétransmission avec la mutuelle - Adhérents bénéficiant de la Mutuelle en tant que sur-complémentaire

Note : Les modifications touchant aux prestations sont applicables dès qu’elles ont été notifiées aux adhérents.

Vaccination antigrippe (adhérents âgés de 60 à 64 ans)

-

Prescription médicale + facture de la pharmacie ou vignette vaccin et éven- tuellement feuille de soins de l’infirmière

-

Prescription médicale + facture de la pharmacie et éventuellement feuille de soins de l’infirmière, ou décompte de la

première mutuelle Actes d’ostéodensitométrie, dépistage audition, vaccinations (dossiers pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire)

- Néant Facture acquittée

mutuelle Actes d’ostéodensitométrie (dossiers non pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire)

- Facture acquittée du praticien Facture acquittée Ffacture acquittée du praticien ou

décompte de la première mutuelle

Forfait contraception

- Facture acquittée du pharmacien - Facture acquittée du pharmacien ou

décompte de la première mutuelle Forfait sevrage tabagique

- Facture acquittée du pharmacien +

prescription médicale -

Facture acquittée du pharmacien + prescription médicale, ou décompte de

la première mutuelle Forfait ostéopathe

-

Facture acquittée de l’ostéopathe avec son cachet ou comportant le logo de l’Association des ostéopathes de France

-

Facture acquittée de l’ostéopathe avec son cachet ou comportant le logo de l’Association des ostéopathes de France,

ou décompte de la première mutuelle Consultation diététicien (enfant de moins de 20 ans)

- Facture acquittée du diététicien avec

son cachet -

Facture acquittée du diététicien avec son cachet ou décompte de la première

mutuelle

(17)

Annexe 1 Glossaire des principaux termes

utilisés par les complémentaires santé 18

Annexes

(18)

Termes Définition

Affection de longue durée (ALD)

Maladie reconnue par l’assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés. Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire.

En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l’ALD (exemple : 70 % de la base de remboursement pour les honoraires).

La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD.

Assurance maladie obligatoire (AMO) Régimes obligatoires couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.

Synonymes : régimes obligatoires (de protection sociale) ou RO, Sécurité sociale.

Assurance maladie complémentaire (AMC)

Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire.

Synonymes : organisme d’assurance maladie complémentaire (OCAM), complémentaire santé, garanties.

Ayant droit

Ayant droit au sens de l’assurance maladie obligatoire :

Personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d’un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge...) ou est hébergée à sa charge permanente et effective depuis plus d’un an.

Ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire :

Personne qui bénéficie de l’assurance maladie complémentaire d’un assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Cette définition d’ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.

Synonyme : bénéficiaire.

Base de remboursement (BR)

Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :

• Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession ;

• Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention ;

• Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Demande de prise en charge par l’organisme d’assurance maladie complémentaire

Demande formulée auprès de l’organisme d’assurance maladie complémentaire, avant d’engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…), permettant de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander à bénéficier d’une dispense d’avance des frais. En pratique, c’est souvent le professionnel de santé ou l’établissement qui effectue cette démarche pour le compte de l’assuré, sur la base d’un devis.

Dépassement d’honoraires

Part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière. Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d’honoraires “avec tact et mesure”, et en informer préalablement son patient. La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si ses garanties le prévoient.

Synonyme : dépassement.

Devis

Document présentant les soins ou prestations proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation. Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 € comportant un dépasse- ment, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient.

Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l’avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document.

Forfait journalier hospitalier

Somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24h dans un établissement de santé.

Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Au 1^er janvier 2010, son montant est de 18 € par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il est de 13,50 € par jour pour un séjour en psychiatrie. Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l’assurance maladie complémentaire. Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse…).

Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier.

Mutuelle du personnel