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| La Lettre d'ORL et de chirurgie cervico-faciale • N° 349 - avril-mai-juin 2017DOSSIER
Imagerie
D. Hartl S. Bidault
L’échographie thyroïdienne
Thyroid ultrasound
S. Bidault*, D. Hartl **
* Département d’imagerie, Gustave- Roussy, Villejuif.
** Département de cancérologie cervico-faciale, Gustave-Roussy, Villejuif.
E
n France, avec 8 500 nouveaux cas par an, dont 75 % survenant chez la femme, la thy- roïde représente, actuellement, chez les femmes, la cinquième localisation cancéreuse la plus fréquente (3,7 % des cancers féminins en 2005) [1] . Mais seulement la moitié de ces cancers sont des cancers cliniques, les autres étant des micro- carcinomes de découverte fortuite, dont l’effet sur la santé des patients n’est pas démontré. D’ailleurs, dans les grandes séries autopsiques, on retrouve des cancers de la thyroïde latents chez 11,2 % des sujets (2) . Nous sommes donc face à une véritable épidémie de cancers thyroïdiens due à un surdia- gnostic qui a pu être observé dans tous les pays développés (3, 4) . L’incidence explose alors que la survie − excellente − n’a pas été améliorée. Le dépistage systématique des nodules et des cancers de la thyroïde est donc à proscrire. Cependant, nous pratiquons chaque année en France presque 50 000 chirurgies thyroïdiennes (47 337 séjours selon la base de données du Programme de médicalisation des systèmes d’information [PMSI] 2011 [5] ), ce qui revient à constater qu’il y a plus de 10 fois plus de chirurgies pratiquées que de cas de cancers cliniques . Les risques de la chirurgie et son impact sur la qualité de vie et les dépenses de santé étant connus, il s’agit d’éviter un surdiagnostic. Seuls 5 % des nodules thy- roïdiens sont malins. Lorsqu’un nodule thyroïdien est diagnostiqué, il faut analyser ses caractéristiques afi n de distinguer les nodules suspects, qui néces- sitent une prise en charge spécifi que, des nodules non supects, qui peuvent être simplement surveillés.L’écho graphie est l’examen clé dans la sélection des nodules thyroïdiens à explorer par cytologie.
Bilan initial d’un nodule thyroïdien
Les circonstances de découverte des nodules thyroï- diens sont variées : soit par palpation par le patient ou par un médecin, notamment à la médecine du travail ; soit, pour les nodules infracliniques, lors d’un examen de radiologie réalisé dans un autre objectif (doppler des troncs artériels supra- aortiques, tomodensitométrie
[TDM], TEP scan). Le premier examen à réaliser est un dosage de la thyréo stimuline hypophysaire (TSH), afi n de déterminer le contexte nosologique. L’hyper- thyroïdie implique une exploration fonctionnelle de la thyroïde par une scintigraphie (le plus souvent au technétium 99), alors que la scintigraphie n’est pas indiquée en cas de nodule thyroïdien dans le contexte d’une euthyroïdie ou d’une hypothyroïdie. Les nodules thyroïdiens dits “chauds” ou hyperfonctionnels comportent un risque de malignité qui est < 1 %, ce qui explique que l’exploration cytologique ne soit pas recommandée. Pour les goîtres multi-hétéronodu- laires, comportant à la fois des nodules “chauds” et des nodules “froids” (hypofi xants), l’analyse échographique n’est indiquée que pour les nodules froids (6, 7) . En dehors du contexte de l’hyperthyroïdie, l’examen du nodule passe par une échographie dont les moda- lités ont fait l’objet de recommandations de l’Euro- pean Thyroid Association (ETA), qui seront publiées en 2017 (8) . Il va de soi que l’examen sera réalisé par un échographiste ayant suivi une formation spécifi que.
La qualité de l’examen est corrélée à l’expérience de l’échographiste en matière de pathologie thyroï- dienne. Cependant, il n’existe à l’heure actuelle aucun indicateur objectif pour valider cette expérience . La sonde d’échographie linéaire à haute fréquence (10-14 MHz) est recommandée du fait de sa haute résolution, avec une fonction Doppler (9) .
Un compte-rendu standardisé doit comprendre les éléments suivants :
➤ la technique utilisée : le type d’appareil d’écho- graphie, sa date de mise en service, le type de sonde et la position du patient ;
➤ un rappel de l’histoire de la maladie : le mode de découverte du nodule ou l’indication de l’écho- graphie, les antécédents thyroïdiens ou cervicaux (chirurgie ou radiothérapie, notamment dans l’en- fance, taux de TSH ), les résultats des examens pré- cédents , notamment cytologiques ;
➤ les résultats de l’examen :
• l’examen global de la thyroïde : les dimensions des lobes et de l’isthme, le volume, l’échogénicité et la vascularisation globale de la glande, la présence d’un aspect de thyroïdite, d’une extension rétrosternale ou d’une déviation trachéale,
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Figure 1. Les 4 signes forts de suspicion de cancer.
»
L’échographie de la thyroïde doit suivre une méthodologie précise. Les nodules sont classés selon leurs caractéristiques, dans la classification TIRADS (Thyroid Imaging-Reporting and Database System).
»
La classification TIRADS permet de sélectionner les nodules pour lesquels une cytoponction guidée par échographie est indiquée (examen obligatoire avant toute indication chirurgicale).
TIRADS Cytoponction
Highlights
» Ultrasound screening for thyroid nodules in asymp- tomatic patients is not recom- mended.
» Thyroid scintiscan is only indicated in case of hyper- thyroidism (low TSH ).
» Nodules not bigger than 10 mm only need to be fol- lowed with ultrasound, regardless of their ultrasound characteristics.
» Thyroid ultrasound should be performed using a specifi c method. Nodules should be classified according to their ultrasound characteristics using the TIRADS classifi cation.
» The TIRADS classification is used to select nodules for fi ne-needle aspiration biopsy, which is a prerequisite before any surgical management.
Keywords
Thyroid Ultrasound TI-RADS
Fine-needle aspiration biopsy
• l’examen des nodules (encadré) , en excluant les pseudo-nodules de thyroïdite : leur nombre, leur localisation (sur un schéma), leur taille (les
3 dimensions et le volume), la classifi cation TIRADS (Thyroid Imaging-Reporting Data System) , leur évo- lution éventuelle par rapport aux examens précé- dents,
• l’examen des aires ganglionnaires cervicales et de la région prélaryngée (régions II à VI ) ;
➤ la conclusion doit constater s’il s’agit d’un examen normal ou pathologique, et, dans le second cas, préciser la pathologie thyroïdienne observée.
Il faut comparer l’examen aux éventuels examens précédents et réitérer la classification écho- graphique des nodules les plus pertinents.
La classifi cation TIRADS
Au terme de cet examen minutieux, les nodules seront classés selon la classifi cation TIRADS (10- 12) . Ce système est fondé sur 4 signes fortement évocateurs de malignité (fi gure 1) :
Forme : ronde, ovalaire ; dimension en largeur versus dimension en profondeur (épaisseur) Limites : bien ou mal défi nies, spiculées ou lobulées, halo hypoéchogène ou non, proximité de la capsule thyroïdienne, proximité des autres structures (œso- phage, trachée), suspicion d’une extension dans les parties molles extra-thyroïdiennes
Échogénicité : iso-, hyper- ou hypoéchogène par rapport au parenchyme thyroïdien normal ou aux muscles superfi ciels
Composition : solide tissulaire, liquidienne kystique, avec logettes liquidiennes
Vascularisation : péri- ou intranodulaire, ou mixte Images hyperéchogènes : colloïde, macrocalcifi - cations ou microcalcifi cations
Encadré. Caractéristiques des nodules.
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Classer les nodules
• 4 signes échographiques majeurs de suspicion de malignité – Forme irrégulière – Nodule à contours irréguliers – Nodule solide très hypoéchogène – Présence de microcalcification(s)
Présence de signes forts de suspicion de malignité ?
Non Oui
3
iso- ou hypoéchogène
4B
1 ou 2 signes
5
3 ou 4 signes
4A
modérément hypoéchogène Figure 2. La classification TIRADS selon les 4 signes de suspicion.
Signes forts ?
Non Oui
Iso- ou
hyperéchogène Modérément
hypoéchogène 1 ou 2 signes 3 signes
Score 3 Score 4A Score 4B Score 5
Surveillance > 10 mm > 10 mm > 10 mm
Taille
> 20 mm Cytoponction
Figure 3. Indication de la cytoponction en fonction de la taille et du score TIRADS.
➤ la forme, “plus haute que large” ou “plus épaisse que large”. Dans une coupe axiale de la thyroïde, le nodule a une dimension dans l’axe vertical (la pro- fondeur ou la hauteur de la coupe) plus importante que sa dimension en largeur (ou la largeur de la coupe). Le nodule se développe perpendiculairement au grand axe du lobe thyroïdien ;
➤ des limites irrégulières : spiculées, angulées ou microlobulées, a fortiori s’il existe une suspicion d’extension au-delà de la capsule thyroïdienne vers les muscles sous-hyoïdiens ;
➤ la présence de microcalcifications, à bien distin- guer des macrocalcifications des goîtres bénins ou des images de colloïde ;
➤ le caractère solide très hypoéchogène (plus hypoéchogène que les muscles superficiels).
Il existe d’autres classifications similaires, toutes employant les mêmes critères de forte suspicion : la classification EU-TIRADS de l’ETA , la classifica- tion TIRADS coréenne, la classification des recom- mandations les plus récentes de l’American Thyroid Association (ATA) et la classification de l’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) [6, 8, 11].
Les classes 4B et 5 de la classification TIRADS française ont été combinées pour constituer la classe 5 dans la nouvelle classification EU-TIRADS. Il est à noter égale- ment que, dans les classifications TIRADS, la place de l’élastographie est discutée, faute d’études prospec- tives de haut niveau de preuve démontrant son intérêt.
La classification TIRADS-France est la suivante (figure 2) :
➤ TIRADS 1 : examen échographique normal ;
➤ TIRADS 2 : kyste simple ou avec cloisons fines, nodule spongiforme (kystique à plus de 50 %), macro calcification isolée, nodule hyperéchogène dans une thyroïdite (white knight) ;
➤ TIRADS 3 : nodule iso- ou hyperéchogène, forme régulière, limites régulières, sans critère de forte suspicion ;
➤ TIRADS 4A (classe 4 dans la classification EU- TIRADS) : nodule hypoéchogène mais sans critère de forte suspicion ;
➤ TIRADS 4B (inclus dans la classe 5 dans la clas- sification EU-TIRADS) : 1 ou 2 critères de forte sus- picion ;
➤ TIRADS 5 : 3 ou 4 critères de forte suspicion ou adénopathie suspecte de métastase de carcinome thyroïdien.
Indications pour
la cytoponction échoguidée
L’indication de ponction cytologique sera fondée sur les éléments cliniques, la taille du nodule et la classification TIRADS (figure 3). Les nodules mesu- rant 10 mm ou moins ne doivent pas être soumis à une cytoponction, quelle que soit leur classification TIRADS (sauf en présence d’un ganglion suspect) et quels que soient les antécédents du patient. Cela est en accord avec les recommandations les plus récentes de l’ATA (2016), et vise à éviter le surdia- gnostic des microcancers thyroïdiens sans incidence
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Adénopathie suspecte Au moins 1 des 4 critères
de suspicion
• Microcalcifications dans la corticale
• Zone liquidienne corticale
• Nodule échogène ressemblant à du tissu thyroïdien dans la corticale
• Vascularisation corticale sous- capsulaire (périphérique) ou périphérique et anarchique interne (sauf contexte infectieux évident)
Figure 4. Critères de suspicion de métastase ganglionnaire de cancer thyroïdien.
TSH
FNA
Scintigraphie Échographie
Basse Normale ou élevée
Chaud Froid
Traitement spécifique
Absence de signes suspects Présence de signes suspects
TIRADS 2 TIRADS 3 < 20 mm TIRADS 3 > 20 mm
TIRADS 4a
> 10 mm TIRADS 4b
> 10 mm TIRADS 5
> 10 mm
Surveillance Discuter chirurgie
si > 4 cm et augmentation ou symptômes cliniques
Bethesda 2
bénin Bethesda 2
malin Bethesda 4
néoplasme folliculaire
Bethesda 5 suspicion de malignité Bethesda 3
atypies de signification indéterminée
Refaire une FNA
Expression des gènes ? Refaire une échographie ?
Discuter une chirurgie
Figure 5. Arbre décisionnel devant un nodule thyroïdien.
clinique (6) . Sans guidage échographique, la cyto- ponction est plus fréquemment non contributive, du fait d’un matériel insuffi sant (moins de 6 amas cellulaires contenant chacun 10 cellules) [13] .
Critères de suspicion de malignité pour les ganglions
(9)Un ganglion est suspect s’il présente au moins 1 des 4 signes suivants (fi gure 4) :
➤ 3 critères spécifi ques de cancer thyroïdien :
• microcalcifi cations dans la corticale,
• zone liquidienne corticale,
• nodule échogène évoquant une thyroïde , dans la corticale ;
➤ 1 critère non spécifi que (pouvant être observé dans les métastases d’autres cancers) :
• vascularisation corticale sous-capsulaire (péri- phérique) ou périphérique et anarchique interne (sauf en cas de contexte infectieux évident).
Un ganglion est intermédiaire s’il a 2 critères faibles, non spécifiques : ganglion rond largeur/épais- seur < 2 mm et disparition du hile.
Évoquent fortement la bénignité l’absence des 4 critères de suspicion et la présence d’un hile hyperéchogène ou d’une vascularisation cen- trale hilaire sans vascularisation corticale (péri- phérique).
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Les ganglions suspects doivent être décrits (taille du grand axe et du petit axe, aspect, critères de suspicion) et repérés selon leur localisation ana- tomique en suivant la classification des compar- timents du cou I à VI, à l’aide d’un schéma (9).
Une ponction cytologique du ganglion suspect pourra être envisagée en fonction du contexte – nodule thyroïdien suspect ou non – et de la taille du ganglion.
La figure 5, p. 13 résume les facteurs décisionnels devant un nodule thyroïdien.
Conclusion
L’échographie est l’examen crucial pour distinguer la vaste majorité des nodules thyroïdiens rassu- rants de la faible minorité des nodules nécessi- tant une exploration par cytologie. Ces critères échographiques de forte suspicion de malignité et la classification TIRADS ainsi que la conduite à tenir dans le diagnostic des nodules thyroïdiens figurent dans les recommandations nationales et
internationales. ■
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S. Bidault et D. Hartl déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
