Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2014 - Vol. 8 - N°6
Cas clinique
599Correspondance Asmaa Sahli
Service d’endocrinologie et maladies métaboliques CHU Ibn Rochd Casablanca, Maroc doct_sah_83@hotmail.fr A. Sahli, A. Chadli, S. El Aziz, A. Farouqi
Service d’endocrinologie et maladies métaboliques, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.
Résumé
La fasciite nécrosante (FN) est une infection des tissus cellulaires sous-cutanés atteignant l’aponévrose superficielle. L’objectif du travail est de rapporter les cas de FN dans notre contexte, ainsi que leur prise en charge. Nous rapportons 14 cas de FN observés sur une durée de 4 ans et décrivons leurs caractéristiques cliniques et bactériologiques, et leur prise en charge thérapeutique. L’âge moyen de nos patients était de 46,7 ans, avec prédominance masculine ; 11/14 étaient diabétiques de type 2 et 3 de type 1, tous déséquilibrés. La FN était localisée au niveau du membre inférieur chez 11 patients, et 3 patients présentaient d’autres localisations. Le prélèvement bactériologique était en faveur du streptocoque hémolytique du groupe A chez 12 patients, et d’un staphylocoque aureus chez 2 patients. La prise en charge initiale a été basée sur des soins locaux quotidiens et une antibiothérapie probabiliste associant amoxicilline et acide clavulanique, ensuite adaptée selon l’antibiogramme.
L’évolution initiale fut marquée par l’aggravation de l’état local chez tous nos patients, avec apparition de signes généraux chez 12 d’entre eux. La prise en charge secondaire s’est basée sur la chirurgie avec résection des tissus nécrosés - dont l’aponévrose superficielle - chez tous les patients, associée à une antibiothérapie adaptée et à des soins locaux. L’évolution finale fut une amélioration locale et générale chez 12 malades qui ont bénéficié d’une greffe cutanée, le décès d’un patient suite à un sepsis, et l’amputation du pied chez un patient vu avec un retard diagnostic important.
Nous concluons que, dans notre contexte, le diagnostic précoce de la FN grâce à la surveillance clinique des lésions cutanées, et un traitement médico-chirurgical, permettent l’amélioration du pronostic vital et fonctionnel des patients.
Mots-clés : Fasciite nécrosante – chirurgie – nécrose – pronostic – streptocoque hémolytique – diabète.
Summary
Necrotizing fasciitis (NF) is an infection of the subcutaneous cellular tissue reaching the superficial fascia. The objective of the work is to report cases of FN in our context as well as their management. We report 14 cases of NF over a period of 4 years. The aim of our report was to describe their clinical, bacteriological characteristics and their therapeutic management: Average age 46.7 years, predominantly male, 11 T2DM and 3 T1DM patients with poor glycemic control. NF was localized on the lower limb in 11 patients, 3 patients had other localizations. Bacteriological sampling was in favour of haemolytic streptococcus group A in 12 patients and Staphylococcus aureus in 2 patients. The initial management is based on daily local care and probabilistic antibio- therapy with amoxicillin-clavulanic acid, then adapted to the antibiogram. The initial evolution was marked by a local worsening in all patients with onset of systemic symp- toms in 12/14 patients. Further management is based on surgery with the removal of necrotic tissue of superficial fascia in all patients associated with appropriate antibiotics and local treatment. The final evolution was a local and general improvement in 12 patients who received a graft, the death of one patient due to sepsis, and amputation of the foot in a patient seen with a late referral. We conclude that, in our context, the
Fasciites nécrosantes chez les patients diabétiques : à propos de 14 cas
Necrotizing fasciitisin in diabetic patients: A report of 14 cases
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Cas clinique
Introduction
La fasciite nécrosante (FN), ou dermo- hypodermite bactérienne nécrosante profonde (DHBN-FN) se définit par l’infection des tissus cellulaires sous- cutanés atteignant l’aponévrose superficielle ; ils s’agit d’une affection rare et grave.
Elle touche essentiellement des sujets atteints d’affection altérant le statut immunitaire exposant à un risque infec- tieux élevé, notamment le diabète.
Elle peut mettre en jeu le pronostic vital du patient par son évolution rapide et fâcheuse, engendrant ainsi un taux de mortalité important.
Cas cliniques
Nous rapportons une série de 14 cas de FN colligés au service d’endocrino- logie du CHU Ibn Rochd de Casablanca (Maroc) durant la période 2009-2013, avec description de leurs caractéristiques cliniques, bactériologiques, thérapeu- tiques et les différents profils évolutifs.
L’âge moyen de nos patients était de 46,7 ans, avec un sex-ratio hommes/
femmes de 12/2. Onze patients étaient atteints de diabète de type 2 (DT2) ; la durée moyenne d’évolution du diabète était de 11 ans, avec une HbA1c moyenne de 10,5 %.
La fasciite nécrosante était localisée au niveau du membre inférieur chez 11 patients, et 3 patients présentaient d’autres localisations (face, membre supérieur, scrotum). La lésion initiale était une dermo-hypodermite non nécro- sante chez 11 patients ayant la fasciite du membre inférieur, une cellulite de la face (1 cas), une dermo-hypodermite du membre supérieur (1 cas) et une lésion périnéale inflammatoire pour la localisa- tion scrotale (1 cas).
Le prélèvement bactériologique était en faveur du streptocoque hémolytique du
groupe A chez 12 patients, et d’un sta- phylocoque aureus chez 2 patients. La prise en charge initiale s’est basée sur des soins quotidiens et une antibiothé- rapie probabiliste à type d’association amoxicilline-acide clavulanique, puis adaptée selon l’antibiogramme, à base d’une monothérapie à type d’associa- tion amoxicilline/acide clavulanique chez 2 patients, d’une bi-antibiothérapie chez 4 patients, et d’une tri-antibiothérapie chez 8 patients.
L’évolution initiale a été marquée par l’aggravation de l’état local chez tous nos patients, avec apparition de signes généraux chez 12 patients.
La prise en charge secondaire a été basée sur la chirurgie, avec excision de tous les tissus nécrosés – y compris l’aponévrose superficielle – chez tous les patients, associée à l’antibiothérapie et à des soins locaux.
L’évolution finale a été favorable, avec amélioration locale et générale chez 12 malades qui ont bénéficié d’une greffe cutanée après un délai moyen d’un mois (figures 1 à 4). Malheureusement, nous avons enregistré le décès d’un patient consécutif à un sepsis, et une amputa- tion du pied chez un patient reçu avec retard au diagnostic de fasciite.
Discussion
La fasciite nécrosante est une affection sévère pouvant mettre en jeu le pronostic vital et fonctionnel du fait du risque de sepsis et la grande prévalence des ampu- tations. Sa prévalence chez le diabétique est élevée, 25 à 30 % des fasciites étant décrites chez des diabétiques, avec une localisation prédominant au niveau des membres inférieures et du pied. Son incidence augmente avec l’âge, avec une forte prédominance masculine [1].
La lésion initiale se présente essen- tiellement sous la forme d’une DHBN siégeant, pour l’essentiel, au niveau des
membres, suivie par la localisation cer- vico-faciale [2].
Dans notre série, l’âge moyen de nos patients est de 46,7 ans, avec des extrêmes à 23 à 54 ans, 12 patients étaient de sexe masculin ; il s’agissait de 11 patients DT2, tous insulino-trai- tés, et de trois patients diabétiques de type 1 ; la durée moyenne d’ancienneté du diabète était de 11 années, l’HbA1c moyenne était de 10,5 %, ce qui rejoint le constat des différentes séries publiées, où la FN est surtout présente chez des diabétiques avec mauvais contrôle gly- cémique [3].
Dans notre série, la localisation au niveau du membre inférieur était très largement prédominante avec, comme lésion ini- tiale, une DHBN, rejoignant également les données de la littérature [2].
Le diagnostic de la fasciite nécrosante est clinique, regroupant un faisceau de symptômes associant des signes locaux et généraux. En effet, la douleur – qui est intense chez le sujet non diabétique – est réduite chez le diabétique du fait de la neuropathie diabétique. L’œdème est induré, diffus, dépassant les limites peu précises de l’érythème, associé à des lésions de nécrose profonde très évoca- trices du diagnostic, avec des aspects à type de tâches cyaniques, bleu grisé, mal limitées. Néanmoins, des crépita- tions à la palpation sont inconstantes et traduisent le plus souvent une infec- tion à Clostridium, mais peut également être le fait d’autres germes. La fièvre est habituelle, mais non constante lors de l’examen, pouvant être associée à des signes de gravités traduisant le sepsis [1, 3]. Dans notre série, le diagnostic clinique était évident : tous les patients étant fébriles, avec apparition des signes de sepsis chez l’un d’eux.
Les examens de référence pour confirmer le diagnostic sont le scanner (tomoden- sitométrie) spiralée et l’imagerie par résonance magnétique (IRM), montrant un épaississement du fascia, un aspect hétérogène de la graisse, et mettant en évidence une extension de la lésion.
Cependant, leur réalisation ne doit pas retarder la décision chirurgicale, d’autant qu’aucun d’entre eux n’est validé en tant qu’élément décisionnel formel [1, 4].
Sur le plan bactériologique, la recherche des germes et la détermination de early diagnosis of NF with the clinical assessment of skin lesions, medical and surgical
treatments may improve survival and functional prognosis.
Key-words: Necrotizing fasciitis – surgery – necrosis – prognosis – haemolytic streptococcus – diabetes.
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Fasciites nécrosantes chez les patients diabétiques : à propos de 14 cas 601
Conclusion
La fasciite nécrosante chez le patient diabétique est une affection qui prédomine dans le sexe masculin, atteignant très préférentiellement le membre inférieur. Son évolution est rapide et dramatique, marquée par une mortalité élevée, d’où la néces- sité d’une prise en charge rapide des patients dans un cadre de coopération multidisciplinaire.
Dans notre contexte, le diagnostic pré- coce de la FN grâce à la surveillance clinique des lésions cutanées et leur traitement médico-chirurgical, a per- mis l’amélioration du pronostic vital et fonctionnel des patients.
et al. [9] et de Benjelloun et al. [10]. Dans notre série, le pronostic était favorable chez 12 patients qui ont nécessité une greffe ultérieurement. On note néanmoins un décès par sepsis chez un patient, et une amputation chez un autre patient vu avec un retard de prise en charge.
leur sensibilité aux antibiotiques sont indispensables pour guider la thérapeutique antibiotique d’une FN. Cette infection bactérienne est souvent pluri-microbienne, et seul un prélèvement bactériologique effectué dans de bonnes conditions permet d’identifier les germes responsables, le streptocoque `-hémolytique du groupe A (Streptocoques pyogènes) étant un agent causal important de la DHBN-FN [4]. Dans notre série les prélèvements ont mis en évidence un streptocoque `-hémolytique multi-sen- sible chez 12 patients, un Staphylocoque aureus multi-sensible chez 2 patients.
L’antibiothérapie constitue un pilier de la prise en charge, basée initialement sur une approche probabiliste visant le streptocoque hémolytique, et secon- dairement adaptée aux prélèvements [1, 2]. Dans notre série, l’antibiothérapie utilisée a été initialement probabiliste chez tous les patients, ensuite adaptée selon l’antibiogramme, consistant alors en une monothérapie associant amoxi- cilline-acide clavulanique chez 10 %
des patients, une bi-antibiothérapie chez 30 % des patients et une tri-anti- biothérapie chez 60 % d’entre eux. Les résistances aux antibiotiques n’ont pas été un souci majeur dans notre série.
La chirurgie constitue le traitement de choix de la FN, elle nécessité un débri- dage précoce et complet, un drainage et l’excision de tous les tissus nécrosés, y compris l’aponévrose superficielle, tout en évaluant de façon précoce et conti- nue les lésions en post-opératoire afin d’éviter leur progression [2, 5-8]. Tous nos malades ont bénéficié d’un traite- ment chirurgical comportant une mise à plat initiale et une résection des zones nécrosées du fascia superficialis, asso- ciés à une antibiothérapie adaptée, Le pronostic des FN est plus sombre chez le sujet diabétique comparé à celui des non-diabétiques, il est marqué par une mortalité de 16 à 30 %. Le retard de prise en charge constitue un facteur de surmortalité [1, 3-7] ; néanmoins, le diabète n’a pas constitué un facteur de risque affectant la mortalité de façon significative dans les séries de Kalaivani Figure 1. Fasciite nécrosante du membre inférieur avant la
nécrosectomie. Figure 3. Fasciite nécrosante de la face après la nécrosectomie.
Figure 4. Fasciite nécrosante du membre inférieur et de la face après la greffe.
Figure 2. Fasciite nécrosante du membre inférieur après la nécrosectomie.
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Cas clinique
Déclaration d’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’in- térêt en lien avec le contenu de ce manuscrit
Références
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