Appareils auditifs à ancrage osseux

S. Fries R. Maire P. Grosjean M. George C. Simon Y. Zaugg

introduction

La surdité représente un handicap invisible avec des répercus­

sions sur le développement, l’apprentissage et la vie sociale.

Elle peut avoir des conséquences psychiques (troubles de la concentration, perte d’estime de soi, troubles de l’humeur, y compris dépression), physiques (maux de tête, tensions mus­

culaires) et sociales (isolement, problèmes de communication).

Les appareils auditifs classiques (à conduction aérienne), rétro­ ou intra­auriculaires, permettent de pallier ce handicap dans la majorité des cas. Les innovations ré­

centes dans le traitement numérique du signal et des microphones directionnels ont amélioré la qualité du son et les possibilités d’amplification.¹ Ces appareils classiques impliquent toujours le placement «d’un corps étranger» (embout, voire appareil complet) dans le conduit auditif externe. Ils nécessitent, pour une adap­

tation optimale, une anatomie appropriée du conduit auditif externe et l’absence de problèmes cutanés ou infectieux locaux. Si ces conditions ne sont pas remplies, les implants auditifs implantables à conduction osseuse offrent une alternative intéres­

sante, pour peu que la fonction de l’oreille interne soit suffisante.

En 1952, le Pr Per­Ingvar Branemark, chirurgien orthopédiste suédois, a décrit le concept d’ostéo­intégration après avoir intégré du titane à l’os chez l’animal. L’im­

plantologie dentaire fut la première discipline à en profiter. Se basant sur les connaissances actuelles de la conduction osseuse des ondes acoustiques et sur cette nouvelle technologie, le Pr Anders Tjellström, ORL suédois, implanta, en 1977, la première prothèse auditive à ancrage osseux (ou «BAHA» dans la littérature an­

glaise pour Bone Anchored Hearing Aid, terme aujourd’hui déposé par Cochlear).

Ces dernières années, des modifications ont été apportées à l’implant initial et de nouveaux types d’implants à ancrage osseux sont apparus sur le marché.

Dans cet article, nous passons en revue leurs concepts, leurs indications, les nouveautés et leurs utilisations cliniques.

principedesimplantsauditifs àancrageosseux

Le principe de ces implants repose sur la transmission osseuse des ondes acoustiques. L’appareil acoustique (audioprocesseur), fixé sur un implant placé et An update on bone anchored hearing aids

Hearing loss represents a hidden handicap with various repercussions on development and social life. In the majority of cases, classi­

cal hearing aids address most hearing losses.

However, the enhancement required for se­

vere deafness frequently involves sound dis­

tortions which are very uncomfortable for pa­

tients.

With the advent of bone anchored hearing aids, conductive hearing losses as well as mixed hearing losses are now better rehabi­

litated. Recently their indications have been expanded to profound to severe sensorineu­

ral hearing loss. The emergence of new mate­

rials as well as sub­cutaneous implants has lead to lessen skin complications and has diminished the aesthetic discomfort of this type of hearing devices.

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1824-8

La surdité représente un handicap invisible avec des répercus­

sions sur le développement et la vie sociale. Dans la majorité des cas, les appareils auditifs classiques permettent d’y pallier.

Or, l’amplification nécessaire pour les surdités importantes provoque fréquemment des distorsions sonores inconfortables pour les patients.

Les implants à ancrage osseux ont permis d’améliorer la réha­

bilitation auditive et offrent des nouvelles possibilités en cas de surdité de transmission ou mixte. Depuis peu, leur indica­

tion s’est étendue aux surdités unilatérales sévères à profondes.

L’apparition récente de nouveaux matériaux et d’implants sous­

cutanés aimantés a permis de diminuer les complications locales et de réduire la gêne esthétique liée à ce type d’aide auditive.

Appareils auditifs à ancrage osseux

le point sur…

38129

ostéo­intégré dans la corticale de l’os temporal, capte le signal sonore, le convertit en une vibration mécanique qui est transmise à l’oreille interne ipsi­ et/ou controlatérale via l’implant et les os du crâne. Ce mode de transmission permet ainsi de court­circuiter l’oreille externe et l’oreille moyenne, mais suppose une fonction de l’oreille interne normale ou peu altérée (seuils audiométriques en conduc­

tion osseuse inférieurs à 35­50 dB) (figure 1).

Ce mode de transmission permet d’éviter les distorsions sonores et l’effet Larsen générés par les prothèses auditives à conduction aérienne (sifflement audible par le patient et son entourage produit par la prothèse auditive elle­même (feedback acoustique)).

indications

Ces implants sont indiqués pour les surdités de transmis­

sion ou mixtes uni ou bilatérales ainsi que pour les surdi­

tés neurosensorielle unilatérale sévère, profonde ou totale,

pour peu que la fonction de l’oreille interne controlatérale soit normale ou peu altérée (tableau 1).

typesd

’

Il existe deux grandes classes d’implants à ancrage os­

seux :

• les implants percutanés, pour lesquels le dispositif de fixa­

tion de l’audioprocesseur traverse la peau ;

• les implants sous-cutanés aimantés, pour lesquels la con nexion entre l’implant et l’audioprocesseur se fait par magnétisme (figure 2).

Implants percutanés

Utilisés dès le début des années 1990, les implants per­

cutanés en titane ont démontré leur efficacité pour les in­

dications citées précédemment avec une bonne tolérance et une grande satisfaction rapportées par les patients.^2,3

L’implant percutané comprend trois parties :

1. un implant intra­osseux en titane de 3­4 mm d’épaisseur, fixé par chirurgie à la corticale de l’os temporal en arrière du pavillon de l’oreille. Il transmet l’onde vibratoire.

2. Une vis en titane transcutanée (pilier) : elle assure le lien entre l’implant et le processeur.

3. Un processeur externe secondairement adapté à l’im­

plant : boîtier transformant le signal sonore en onde vibra­

toire.

La mise en place de l’implant et du pilier a été simplifiée ces dernières années et s’effectue de manière ambulatoire, sous anesthésie locale. L’intervention nécessite une incision linéaire de 2,5 cm en arrière de l’oreille et dure en moyen ne une vingtaine de minutes. Les complications peropératoires sont exceptionnelles (lésion de la dure­mère ou du sinus sigmoïde, hématome sous­dural). Après une période de ci­

catrisation et d’intégration de l’implant à l’os, d’une durée comprise entre trois semaines chez l’adulte et trois mois chez l’enfant,^4,5 l’audioprocesseur externe peut être clippé Figure 1. Transmission des ondes sonores par

conduction osseuse (boîte crânienne) à l’oreille interne ipsi- et controlatérale

Tableau 1. Indications des implants auditifs à ancrage osseux

Malformations congénitales

Atrésie ou aplasie de l’oreille externe (pavillon) associées fréquemment à des malformations de la chaîne ossiculaire

Infections chroniques

Otites suppuratives externe/moyenne bactérienne ou mycotique Antécédents chirurgicaux

Cavités de mastoïdectomie trop grandes (problèmes d’humidité, de distorsions sonores, d’effet Larsen)

Surdité de transmission

Non réparable par la chirurgie ou patient refusant la chirurgie Surdité de perception unilatérale

Oreille controlatérale saine

Figure 2. Les deux grandes classes d’implants auditifs à ancrage osseux

A. transmission optimale des vibrations. Implant visible, risque d’infection cutanée. IRM compatible (3T) avec peu d’artéfacts ; B. implant sous la peau, invisible. Limitation pour certaines IRM (1,5 T), artéfact de 5 à 8 cm autour de l’implant, prix plus élevé.

Implants percutanés Implants sous-cutanés

(traversant la peau) aimantés

(ne traversant pas la peau)

A B

sur l’implant ; il est ensuite activé. Ce type d’implant néces­

site par la suite des soins locaux réguliers, prodigués par le patient lui­même, après une période d’enseignement.

Les implants percutanés peuvent être proposés aux en­

fants dès que la corticale du crâne mesure plus de 3 mm, soit à un âge d’environ cinq ans. En attendant l’implantation, l’audioprocesseur est tenu par un bandeau élastique sou­

ple que l’on place autour du crâne, permettant un contact rapproché entre le processeur et l’os. Ce même bandeau est utilisé lors de tests chez les patients avant l’implanta­

tion.

En Suisse, deux sociétés commercialisent l’implant per­

cutané : Oticon Medical (Ponto) et Cochlear (BAHA) (figures 3 et 4).

Utilisés à grande échelle depuis la fin des années 1990, leurs résultats auditifs ainsi que leurs complications sont largement décrits. Globalement, pour toute surdité dont la composante de transmission dépasse 35 dB, les implants à ancrage osseux devraient être la méthode de réhabilita­

tion de choix.^2,6,7 La littérature décrit, pour ces indications, des scores de satisfaction et de qualité de vie de bons à très bons.³ Même si certains patients indiquent être peu gênés par la composante esthétique de l’implant percutané, celle­

ci représente tout de même un motif de refus.⁸

Bien que la tolérance et les résultats auditifs soient bons, il existe quelques inconvénients locaux.⁸ Les effets indési­

rables sont liés à la présence d’un corps étranger au niveau du scalp susceptible d’être à l’origine de réactions cutanées (tableau 2). Des lésions plus sévères (nécrose cutanée, sur­

infection, absence d’ostéo­intégration) peuvent rarement mener à une perte de l’implant. Au cours du suivi clinique, les réactions cutanées sont rapportées chez 2,4 à 38,1% des patients. Des soins locaux suffisent, en règle générale, à sou­

lager le patient (nettoyage, désinfection, pommade anti­

biotique ou débridement chirurgical). La perte de l’implant (pour des raisons infectieuse, traumatique ou volontaire) est décrite dans 1,6 à 17,4% des cas chez les adultes et dans 0 à 25% chez les enfants.⁹

Depuis 2014, un nouvel implant avec un pilier recouvert d’hydroxyapatite (BAHA Dermalock Abutment) est disponi­

ble avec, semble­t­il, moins de réactions cutanées. Pour les patients implantés après 2011, présentant des infections cu tanées récidivantes, il peut aisément remplacer l’ancien pilier en titane.

L’avantage de ces implants percutanés est leur compa­

tibilité avec les IRM jusqu’à 3 Tesla, dont la qualité d’image reste satisfaisante (faible artéfact dû au pilier métallique).

Implants sous-cutanés

En réponse aux problèmes locaux liés aux implants per­

cutanés ainsi qu’à la gêne esthétique,⁸ les implants sous­

cutanés aimantés sont apparus sur le marché depuis fin 2009.

Ceux­ci sont constitués d’une partie ostéo­intégrée complè­

tement sous la peau et d’un processeur externe maintenu par un aimant.

En Suisse, trois sociétés commercialisent ce type d’im­

plant : Medel (Bonebridge), Cochlear (BAHA Attract) et Collin Medical (Sophono) (figures 5 et 6).

La mise en place des implants s’effectue de manière am­

bulatoire, sous anesthésie locale pour le Sophono et le BAHA Attract et sous anesthésie générale pour le Bone­

bridge. L’in tervention nécessite une incision de 5 à 6 cm, en arrière de l’oreille, et dure environ 45 minutes. L’audio­

processeur peut être activé après une période de cicatrisa­

tion d’environ trois semaines. Ces implants sous­cutanés aimantés peuvent aussi être proposés aux enfants de plus de cinq ans. Etant donné l’absence de composant transcu­

tané, le risque d’infection ou de perte d’implant devrait être plus faible que pour les implants percutanés. Vu l’apparition récente de ce type d’implant, des données exactes font toutefois encore défaut.

Figure 3. Implants à ancrage osseux percutanés (traversant la peau)

A. pilier transcutané ; B. boîtier externe Ponto de Oticon Medical clippé sur le pilier ; C. boîtier externe BAHA de Cochlear clippé sur le pilier.

A

B

C

Figure 4. Patiente avec un implant percutané (traversant la peau) BAHA de Cochlear

Grades des complications cutanées Incidence (%) selon Holgers

Grade 0 Pas d’irritation 84,7

Grade 1 Erythème léger 11,6

Grade 2 Erythème et suintement 2,9

Grade 3 Tissu de granulation 0,7

Grade 4 Infection amenant au retrait du pilier 0,1 Tableau 2. Incidence des complications locales des implants percutanés retrouvées par Faber et coll.¹⁴

L’inconvénient de ces implants réside dans leur incom­

patibilité avec certains appareils d’IRM ainsi qu’à un prix plus élevé. Les BAHA Attract et Bonebridge sont toutefois compatibles avec les appareils d’IRM 1,5 Tesla. Le Sophono, quant à lui, est compatible avec les IRM 3 Tesla. Ils engen­

drent tous un important artéfact. Dans tous les cas, l’audio­

processeur doit être retiré avant de faire l’imagerie.¹⁰ Le recul concernant ce type d’implant est encore restreint mais jusqu’à présent, les résultats auditifs semblent similaires aux implants percutanés.¹¹

priseen charge financière

La prise en charge des implants à ancrage osseux est ga­

rantie par l’AI/AVS et par les caisses maladie. L’AI/AVS prend en charge les coûts de l’examen auditif, du processeur et de son adaptation par l’audioprothésiste (soit environ CHF 5500.–). Les caisses maladie prennent en charge l’interven­

tion chirurgicale ambulatoire ou hospitalière, facturée selon le catalogue TARMED ou Swiss­DRG, ainsi que le matériel d’implantation (soit environ CHF 1700.– pour un implant percutané et CHF 2500.– à 8000.– pour un implant sous­

cutané aimanté type Bonebridge). Dans tous les cas, il est nécessaire d’effectuer une demande auprès de l’AI/AVS.

Lorsque celle­ci est acceptée, les caisses maladie ont l’obli­

gation de prendre en charge les coûts qui leur sont dus.

Les coûts de la franchise et de la quote­part restent à la charge du patient.

surditésunilatérales

Au cours des années, les indications pour les implants à ancrage osseux se sont élargies aux patients souffrant de surdité neurosensorielle unilatérale sévère, profonde ou totale (surdité séquellaire après surdité brusque ou résec­

tion d’un schwannome vestibulaire par exemple). Pour peu que la fonction auditive de l’oreille controlatérale soit nor­

male, ces patients montrent en général peu de gêne dans les environnements calmes, mais présentent de grandes difficultés à localiser les sons (disparition de la stéréophonie) et ont d’importantes difficultés de compréhension dans les environnements bruyants. Il existe toutefois une grande variabilité interindividuelle concernant la gêne engendrée par ce handicap. La réhabilitation auditive de ces patients a été longtemps uniquement possible avec des aides audi­

tives classiques bilatérales permettant le transfert du signal sonore de l’oreille atteinte à l’oreille saine par l’intermé­

diaire d’un câble ou, plus récemment, d’une communication sans fil (Bluetooth). Les implants à ancrage osseux sont maintenant également proposés et implantés sur l’oreille sourde, permettant d’utiliser la conduction osseuse du crâne pour transmettre le signal sonore à l’oreille saine.

Néanmoins, même si les patients sont satisfaits de ce type d’appareillage qui améliore subjectivement la percep­

tion auditive, la stéréophonie n’est pas rétablie.¹² Avant toute implantation, il est donc nécessaire de proposer un test, avec un implant fixé sur un bandeau, afin que les pa­

tients se rendent compte du bénéfice réel de ce type d’ap­

pareillage au quotidien. Après cette période d’essai, environ 50% des patients déclinent toute réhabilitation auditive.¹³

conclusion

Le développement des appareils auditifs à ancrage os­

seux a permis d’améliorer la réhabilitation auditive en cas de surdité de transmission ou de surdité mixte. Ces im­

plants offrent une alternative en cas de surinfection récidi­

vante avec des appareils classiques et également de nou­

velles possibilités en cas de surdité unilatérale sévère à profonde. Les résultats auditifs sont supérieurs aux appa­

reils auditifs clas siques lorsque la perte auditive de trans­

mission dépasse 35 dB mais que le seuil de perception est inférieur à 50 dB. L’apparition de nouveaux piliers devrait permettre de diminuer le taux, déjà faible, de complications cutanées. Fina lement, le développement récent d’implants sous­cutanés aimantés représente un progrès considérable, éliminant les problèmes locaux et la gêne esthétique du pilier.

Figure 6. Patiente avec un implant sous-cutané aimanté (ne traversant pas la peau) Bonebridge de Medel

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Figure 5. Implants à ancrage osseux sous-cutanés aimantés (ne traversant pas la peau)

A. aspect sans boîtier (implant sous-cutané invisible) ; B. boîtier externe du Bonebridge de Medel (B₁) fixé par aimantation sur l’implant sous- cutané (B₂) ; C. BAHA attract (C₁) fixé par aimantation sur la plaque aimantée sous-cutanée (C₂).

A

B₁ B₂

C₁ C₂

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4 Faber HT, Dun CA, Nelissen RC, et al. Bone-an- chored hearing implant loading at 3 weeks : Stability and tolerability after 6 months. Otol Neurotol 2013;

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5 Smit D, Tange RA, Topsakal V. Letter to the edi- tor in response to Faber et al. Bone-anchored hearing implant loading at 3 weeks : Stability and tolerability after 6 months. Otol Neurotol 2014;35:188-9.

6 ** Hol MK, Snik AF, Mylanus EA, Cremers CW.

Long-term results of bone-anchored hearing aid reci-

pients who had previously used air-conduction hearing aids. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:321-5.

7 de Wolf MJ, Hendrix S, Cremers CW, Snik AF.

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8 Zawawi F, Kabbach G, Lallemand M, Daniel SJ.

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9 Dun CA, Faber HT, de Wolf MJ, et al. Assessment of more than 1,000 implanted percutaneous bone con- duction devices : Skin reactions and implant survival.

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10 * Azadarmaki R, Tubbs R, Chen DA, Shellock FG.

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11 Ihler F, Volbers L, Blum J, et al. Preliminary functio- nal results and quality of life after implantation of a new bone conduction hearing device in patients with con-

ductive and mixed hearing loss. Otol Neurotol 2014;

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12 * Hol MK, Bosman AJ, Snik AF, et al. Bone-an- chored hearing aids in unilateral inner ear deafness : An evaluation of audiometric and patient outcome measu- rements. Otol Neurotol 2005;26:999-1006.

13 Desmet J, Bouzegta R, Hofkens A, et al. Clinical need for a Baha trial in patients with single-sided sen- sorineural deafness. Analysis of a Baha database of 196 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269:799- 805.

14 Faber HT, de Wolf MJ, de Rooy JW, et al. Bone- anchored hearing aid implant location in relation to skin reactions. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009;

135:742-7.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

Le principe des appareils auditifs à ancrage osseux repose sur la transmission osseuse des ondes sonores directe- ment à l’oreille interne ipsi- et/ou controlatérale

Ils sont indiqués pour les surdités de transmission, mixte, uni- ou bilatérales (transmission L 35 dB et perception l 35 à 50 dB) ainsi que pour les surdités neurosensorielles unila- térales, quand la perte est trop importante pour pouvoir bénéficier d’un appareillage classique (surdité sévère, pro- fonde ou cophose)

Il existe deux grandes classes d’implants : percutanés (traver- sant la peau) et, plus récemment, sous-cutanés aimantés (ne traversant pas la peau)

Leur mise en place est généralement faite sous anesthésie locale de manière ambulatoire

L’implant est pris en charge par l’AI/AVS et l’intervention par la LAMal

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Drs Sophie Fries, Raphaël Maire, Pierre Grosjean, Mercy George, et Yannick Zaugg

Pr Christian Simon

Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale CHUV, 1011 Lausanne

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