Les implants auditifs en conduction osseuse

FICHE À DÉTACHER

La Lettre d'Oto-Rhino-Laryngologie • N° 344-345 - janvier-juin 2016 | 17

f i c h e t e c h n i q u e

Sous la responsabilité de son auteur

n° 26

L

Lorsqu’un traitement chirurgical ou un appareillage par voie aérienne n’est pas envisageable (pathologie obstructive ou inflammatoire du conduit auditif externe (CAE), otorrhée sur perforation tympanique, myringite ou technique ouverte, échec de canaloplastie, d’ossiculoplastie ou de chirurgie du stapes, oreille unique, etc.), il est nécessaire d’utiliser la conduction osseuse qui court-circuite l’oreille externe et l’oreille moyenne.

Par ailleurs, la conduction osseuse peut être utilisée en système CROS en cas de cophose unilatérale.

Différents types d’appareils auditifs utilisent la conduction osseuse. Certains sont externes (serre-tête, bandeau, lunettes, prothèse endobuccale [SoundBite™]) et d’autres nécessitent une intervention chirurgicale : les implants en conduction osseuse.

Il existe différents systèmes implantés : le système classique percutané (pilier fixé à l’os temporal passant à travers la peau : systèmes Baha Connect^® de Cochlear et Ponto d’Oticon Medical [figure1]) et le système transcutané utilisant 2 aimants de part et d’autres d’une peau fermée : système Baha Attract^® de Cochlear (figure 2), Sophono^® de Medtronic (figure 3) et Bonebridge^® de Med-El (figure 4). Le système percutané présente comme inconvénients une cicatrisation longue de la peau autour du pilier, une alopécie dans la zone d’affinement cutané et un risque de recouvrement, à long terme, du pilier par la peau adjacente. L’utilisation de piliers longs (Cochlear, Oticon Medical) recouverts ou non d’hydroxyapatite (Dermalock™ de Cochlear) permet une chirurgie sans affinement cutané. Bien que plus efficace que les systèmes transcutanés correspondants (Baha Attract^®, Sophono^®), ce pilier à travers la peau modifie le schéma corporel du patient, ce qui peut conduire à un certain nombre de refus. Le système transcutané Bonebridge^® est très efficace car le transducteur (la partie vibrante) est implanté, mais son encombrement stérique est plus important, ce qui implique la réalisation d’une mastoïdectomie. Enfin, les systèmes aimantés induisent des artefacts à l’IRM 1.5T (l’IRM 3T n’est pas validée à ce jour), ce qui peut poser problème lors du suivi d’un cholestéatome ou d’un processus expansif de la fosse cérébrale postérieure.

Les implants auditifs en conduction osseuse

M. Daval*

* Service ORL et chirurgie cervico-faciale, Fondation Rothschild, Paris.

Figure 1. Pilier Ponto (Oticon Medical) en place.

Figure 2. Baha Attract^® (Cochlear). 1. Processeur. 2. Aimant externe.

3. Aimant interne. 4. Implant.

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est ensuite vissé dans l’os temporal. Le capuchon de cicatrisation est mis en place et le pilier est entouré d’une mèche.

Baha Attract

(Cochlear) [figure 2]

Après rasage rétroauriculaire, l’épaisseur cutanée est mesurée à l’aide d’une aiguille. Si elle est supérieure à 6 mm, une résection de tissu sous-cutané est envisagée pour permettre un couplage optimal entre l’aimant interne et l’externe. Une incision arciforme, convexe vers l’avant, est réalisée à distance de l’aimant jusqu’au périoste puis le lambeau est décollé en arrière. Le périoste est incisé puis ruginé. L’os temporal est fraisé, puis l’implant est vissé dans l’os. Si l’aimant risque de toucher l’os (ce qui réduirait son efficacité), l’excédent osseux doit être fraisé. L’aimant est ensuite vissé sur l’implant puis la peau est suturée. À noter que l’implant permet d’accueillir indifféremment un aimant ou un pilier percutané classique, ce qui peut être utile en cas de changement de stratégie.

Sophono

(Medtronic)

Après rasage rétroauriculaire, une incision arciforme est réalisée jusqu’au périoste. Le lambeau est décollé en arrière pour permettre la mise en place du modèle d’aimant. L’emplacement des 2 aimants est tracé sur l’os et les 2 loges sont fraisées dans l’os. L’implant est ensuite positionné et fixé par 5 vis. La peau est suturée.

Bonebridge

(Med-El) [figure 4]

La mise en place du Bonebridge^® impose la réalisation d’une mastoïdectomie dans laquelle sera positionné le transducteur.

L’espace disponible est anticipé sur le scanner préopératoire. Si celui-ci est étroit, il peut être nécessaire de dénuder la méninge temporale et/ou le sinus sigmoïde qui peuvent être impactés sans conséquence majeure. Une fois mis en place, le transducteur est fixé à l’aide de 2 vis et l’aimant est placé sur l’os temporal dans une loge de décollement sous cutanée. La peau est ensuite suturée.

Soins postopératoires

Pour les systèmes percutanés, le capuchon de cicatrisation est retiré au bout de 5 à 10 jours. La cicatrisation cutanée est surveillée et l’hygiène du pilier doit être irréprochable. Le processeur ne peut être couplé à l’implant percutané qu’après ostéo-intégration. Celle-ci est obtenue au bout de 4 à 6 semaines et doit être vérifiée par l’ORL (manœuvre de mobilisation).

Les implants aimantés peuvent être activés au bout de 4 à 6 semaines. La puissance de l’aimant externe est choisie pour assurer un maintien et un confort optimal.

Complications

Malgré le développement des piliers longs percutanés, des troubles de la cicatrisation cutanée peuvent survenir autour du pilier. En cas d’apparition de granulomes, des soins locaux (pommade antibiotique ou corticoïde, cautérisation chimique) sont réalisés. En cas de défaut d’ostéo-intégration, le pilier peut se desceller. Il doit alors être retiré.

Pour les systèmes percutanés, le principal risque est l’hématome postopératoire qui peut se surinfecter. ■

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Indications des implants en conduction osseuse

Les implants en condiction osseuse sont indiqués en cas de surdité de transmission ou mixte (réserve cochléaire suffisante : 30 à 40 dB, seuils en conduction aérienne max : 70 à 110 dB). En cas de cophose unilatérale avec réserve cochléaire de l’oreille controlatérale suffi- sante (jusqu’à 20dB), un implant à ancrage osseux peut être proposé en système CROS en alternative au CROS par voie aérienne.

Technique chirurgicale

Avant implantation, un test sur serre-tête est réalisé par l’ORL puis par l’audioprothésiste. Un scanner des rochers permet de mesurer l’épaisseur de l’os cortical ou le volume de la mastoïdectomie.

Une IRM est pratiquée avant mise en place d’un système aimanté.

L’intervention est menée sous anesthésie locale potentialisée (sédation et/ou hypnose) ou sous anesthésie générale.

Pilier percutané long

Après rasage de la zone concernée (rétro-auriculaire), l’épaisseur cutanée est mesurée à l’aide d’une aiguille afin de prévoir la longueur du pilier. Une carotte du diamètre de l’implant, comprenant la peau et les tissus sous-cutanés, est retirée grâce à un punch. Le périoste est incisé et ruginé, puis l’os temporal est fraisé. L’implant

Figure 3. Processeur Sophono^® Alpha 2 MPO™ (Medtronic). 2 : Aimant externe.

Figure 4. Bonebridge^® (Med-El). 1 : Processeur Samba. 2. Antenne et aimant de maintien. 3. Boitier électronique. 4. Transducteur.

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