Partie I : Généralités
Chapitre 1 Introduction générale
Problématique du paludisme et de la malnutrition Le paludisme
Le paludisme est une maladie connue depuis des temps immémoriaux. La première description de ce qui pourrait avoir été un accès palustre remonte à l’empereur de Chine Huang Ti qui vécut vers les années 2700 avant Jésus-Christ (1). Hippocrate, parlant de
“fièvres atrabilaires" (à la bile noire) décrit avec précision les accès fébriles de paludisme en fièvre tierce et fièvre quarte au Vème siècle avant Jésus-Christ (2). Et les capacités morbides et meurtrières du paludisme étaient déjà très connues ; Napoléon y fit recours pour défaire sur l’île marécageuse de Walcheren une expédition militaire anglaise de 39.000 hommes qui connut près de 26.000 malades avec 3.060 décès suite à la fièvre entre le 30 juillet et le 09 décembre 1809 (3).
Le paludisme, terme utilisé par les français depuis 1864 en référence aux marécages (du latin palus = marais) désigne une maladie largement connue sous le terme italien de malaria datant de 1740 (mal’aria = mauvais air), terme préférentiellement utilisé à ce jour par les anglo-saxons.
Le paludisme est dû au développement intra-érythrocytaire d’un parasite hématozoaire du genre Plasmodium. Dans sa note de huit pages adressée à l’Académie de Médecine du 23 novembre 1880, mais réduite à 12 lignes par le présentateur, sur ses observations faites en 1878 à l’hôpital de Bône en Algérie, Alphonse Laveran avait donné pour la première fois une description d’un des stades évolutifs du parasite du paludisme (4).
Ce parasite comporte plus de 140 espèces qui infestent les mammifères, les reptiles et les oiseaux (2). Seules quatre espèces de plasmodiums, auxquelles depuis quelques années s’ajoute une cinquième, sont connues pour causer la maladie chez l’homme. Ces espèces sont Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale et Plasmodium falciparum (2) auxquelles on ajoute actuellement Plasmodium Knowlesi sévissant dans les régions forestières d’Asie du Sud-est (5). Plasmodium falciparum est l’espèce est la plus répandue provoquant la forme clinique pour laquelle l’évolution de la maladie est la plus grave.
Le cycle évolutif du Plasmodium comporte une phase sexuée ou sporogonie se déroulant chez le moustique et une phase asexuée ou schizogonie qui se déroule chez l’homme. La
schizogonie comporte un stade pré- érythrocytaire se déroulant dans le foie et un stade érythrocytaire libérant de jeunes mérozoïtes qui envahiront d’autres globules rouges ou érythrocytes. La phase sexuée débute dans le sang humain où certains mérozoïtes évoluent vers la production de gamétocytes mâles et femelles : c’est la
gamétocytogénèse (2). L’anophèle s’infeste au cours d’un repas sanguin (Photo 1-1) contenant des gamétocytes mâles et femelles.
L’invasion suivie de la multiplication des formes parasitaires asexuées issues de la schizogonie ou mérozoïtes dans les érythrocytes conduit à des manifestations cliniques du paludisme alors, que le portage des formes sexuées ou gamétocytes est fondamental pour la transmission de la maladie.
L’impaludation ou contamination de l’homme par le parasite du paludisme se fait à travers la piqûre d’un moustique vecteur, en l’occurrence l’anophèle femelle qui, après avoir ingurgité des gamétocytes lors de son repas sanguin sur un homme porteur de gamétocytes, assure la transmission de la maladie d’un sujet malade à un sujet sain. En présence du parasite, la distribution géographique de la maladie va de pair avec la distribution du vecteur anophèle (6). Et l’intensité de la transmission dépend des facteurs liés au parasite, au vecteur, à l’environnement et à l’état de l’hôte humain.
Au sujet de l’état de l’hôte humain, les jeunes enfants et les femmes enceintes vivant dans les zones endémiques figurent parmi les groupes de population les plus à risque pour le paludisme.
L’indice splénique (proportion d'enfants non fébriles âgés de 2 à 9 ans ayant une augmentation du volume de la rate ou splénomégalie) et l’indice plasmodique (proportion d’enfants non fébriles âgés de 2 – 9 ans ayant des plasmodiums dans le sang, quel que soit le stade parasitaire) permettent d’évaluer l’importance ou le degré d’endémicité du paludisme dans une population (7). Le tableau 1-1 résume la classification des différents niveaux d’endémicité palustre.
Photo 1-1 : Anophèle au repos après un repas sanguin
Cette classification en termes de niveau d’endémicité donne une image statique. A coté de cette classification, il en existe une autre qui prend en considération la dynamique de la transmission définie par la variation d’intensité au cours du temps : c’est la notion de stabilité de paludisme (8). On parle alors de paludisme stable lorsque la saison de transmission est très longue et qu'il y a peu de fluctuations dans l'incidence au cours de l'année et d'une année à l'autre. Une zone est à paludisme instable lorsqu’on y observe des périodes d’arrêt de la transmission et des périodes de flambée épidémique.
En dépit de tous les efforts internationalement consentis pour l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), dans le but de briser une fois pour toutes l’allégeance qui lie depuis des temps immémoriaux l’homme au plasmodium, environ la moitié de la population mondiale est encore exposée au risque de paludisme en 2012 (9).
Dans une bonne partie du monde, particulièrement en Afrique subsaharienne, ces vers, tirés du poème « La salade » écrit en 1568 par Pierre de Ronsard alors qu’il souffrait probablement d’un accès palustre, sont toujours d’actualité :
« En attendant que de mes veines parte Cette exécrable, horrible fièvre quarte Qui me consomme et le corps et le cœur, Et me fait vivre en extrême langueur.
Tu me diras que la fièvre m'abuse,
Que je suis fol, ma salade, et ma Muse… »
Ces efforts internationalement consentis au cours de ces dernières années ont certes permis d’obtenir des avancées significatives dans le recul de l’endémie palustre dans le monde.
Tableau 1 – 1 : Classification de l’endémicité palustre selon le rapport des experts de l’OMS sur la terminologie et l’éradication du paludisme (1963)
Niveau d’endémicité Indice splénique (classification proposée à la conférence de Kampala sur le paludisme en Afrique équatoriale en 1950 (WHO, 1951) chez les enfants de 2 – 9 ans
Indice plasmodique (proposée par Metselaar et Van Thiel (1959) chez les enfants de 2 – 9 ans
Holoendémique Constamment > 75% Constamment > 75%*
Hyperendémique 51 – 75% 51 – 75%
Mésoendémique 11 – 50% 11 – 50%
Hypoendémique ≤ 10% ≤ 10%
* Chez les enfants de moins d’un an
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime que le nombre de cas de paludisme, qui était passé de 223 millions en 2000 à 237 millions en 2005, est retombé à 216 millions en 2010 et que le nombre de décès des suites du paludisme est tombé de 985 000 en 2000 à 655 000 en 2010 (10).
Malgré ces avancées significatives dans le recul de l’endémie dans les autres continents, le paludisme reste encore une importante cause de morbidité et de mortalité en Afrique même si on a noté une certaine réduction de la charge (11).
La population de la zone tropicale d’Afrique qui totalise moins de 10% de la population mondiale supporte près de 80% de la charge totale de morbidité liée au paludisme dans le monde. En 2010, près de 80,6% de tous les cas et 91% de tous les décès des suites du paludisme sont survenus en Afrique (10). De tous les décès dus au paludisme survenus parmi les enfants de moins de 5 ans au cours de la même année, 96% ont concerné les enfants africains (9), correspondant ainsi à un décès à chaque minute.
A lui seul, le paludisme représente 10% de la charge totale de morbidité du continent africain et est responsable de 40% des dépenses de santé publique (12). Selon les estimations de la banque mondiale, en termes économiques, la perte de productivité imputée au paludisme coûte aux pays africains quelques 12 milliards de dollars américains par an (13).
La République Démocratique du Congo (RDC) n’est pas épargnée par le paludisme. Quatre vingt dix sept pourcents (97%) de la population de la RDC sont exposés au paludisme stable, les trois autres pourcents l’étant au paludisme instable dans les hautes montagnes de l’Est du pays dont le Nord et Sud Kivu (14). A elle seule, la RDC a notifié 13,3% et 10,3% de tous les cas de paludisme respectivement notifiés dans le continent africainet dans le monde en 2010 (9).
La malnutrition
La malnutrition est un autre fléau qui frappe le monde. Le plus souvent comprise comme une conséquence de la faim, la malnutrition, à l’instar du paludisme, a vraisemblablement existé dans le monde depuis la nuit des temps. Une allusion d’une description de ce qui pourrait avoir été un état de malnutrition sous sa forme œdémateuse est présente dans la bible même si les premières descriptions précises ne remontent qu’à 1865 (15).
La malnutrition est le résultat d’une inadéquation entre les apports en énergie, en macronutriments ou en micronutriments d’une part, et d’autre part, les besoins métaboliques correspondants nécessaires aux conditions de vie d’un individu. Ce résultat se manifeste soit par un excès ou surcharge soit par une carence.
Le terme malnutrition présenté dans le cadre de cette monographie fait référence à une situation carentielle.
La malnutrition conduit à une perte de masse corporelle et à une baisse d’activité de certaines fonctions vitales. A ce titre, la malnutrition constitue une menace non seulement pour la survie, mais aussi pour la croissance et le développement des enfants et, par ricochet, au développement de toute une communauté.
Chez les enfants de moins de cinq ans, l’évaluation de l’état nutritionnel se fait à l’aide des indicateurs cliniques (œdèmes bilatéraux, ulcérations cutanéo-muqueuses…), biologiques (albumine sérique, transferrine…) et anthropométriques (poids, taille, périmètre brachial…).
Les indicateurs anthropométriques utilisés chez l’enfant sont le plus souvent exprimés en écarts types par rapport à la médiane de la population de référence ou Z score (ZS) du Poids Pour Taille (PPT), Poids Pour Age (PPA), Taille Pour Age (TPA). L’indice poids-taille compare le poids de l’enfant au poids de référence pour sa taille alors que l’indice taille-âge compare la taille de l’enfant à la taille de référence pour son âge.
Depuis avril 2006, l’OMS a publié de nouvelles normes de croissance de l’enfant (16), pour remplacer les anciennes établies par le « National Center for Health Statistics » (NCHS) (17), qui utilisaient comme référence la croissance des enfants américains. Ces nouvelles normes réellement internationales ont permis d’établir que les enfants, quel que soit leur lieu de naissance, s’ils ont le meilleur départ possible c’est à dire un environnement optimal incluant l’allaitement maternel et l’absence de tabagisme chez la mère, ont le potentiel de se développer dans une même fourchette de poids et de taille. Ce qui signifie que les différences de croissance chez les enfants de moins de 5 ans s’expliqueraient plus par la nutrition, les pratiques alimentaires, l’environnement et les soins de santé que par des caractéristiques génétiques ou l’origine ethnique.
L’usage isolé ou combiné sous forme d’agrégats des indicateurs cliniques, biologiques et anthropométriques permet la description du type et du degré de MPE comme résumé dans le tableau 1-2.
Tableau 1-2 : Définition de la malnutrition en fonction des différents indicateurs Indicateur
Absence de malnutrition
Degrés de malnutrition/Types de malnutrition
Malnutrition modérée
Malnutrition sévère
Œdèmes bilatéraux Absent Absent Présent*
Périmètre Brachial (PBR) en mm PBR ≥ 125 115 ≤ PBR < 125 PBR < 115*
Indice Poids Pour Taille ZS PPT ≥ - 2 -3 ≤ ZS PPT < -2 ZS PPT < -3*
(ZS PPT) Emaciation
Indice Poids Pour Age
ZS PPA ≥ - 2 -3 ≤ ZS PPA < -2 ZS PPA < -3
(ZS PPA) Insuffisance pondérale
Indice Taille Pour Age
ZS TPA ≥ - 2 -3 ≤ ZS TPA < -2 ZS TPA < -3
(ZS TPA) Retard de croissance
Albumine sérique** (Alb) en g/dL Alb ≥ 23 16 ≤ Alb < 23 Alb < 16
* Répond au critère définition de la Malnutrition Aigüe Sévère (MAS)
** Seuils d’albumine sérique utilisés à l’hôpital pédiatrique de Lwiro.
Les seuils de l’albumine comme indicateur biologique de la malnutrition dépendent fortement de la méthode utilisée. Les valeurs de l’albumine présentées dans le tableau 1-2 font référence à un dosage selon la méthode colorimétrique au vert de bromocrésol avec lecture au spectrophotomètre à une longueur d’onde de 590 nm (18) et la catégorisation se réfère aux travaux réalisés à l’hôpital pédiatrique de Lwiro sur les indices permettant de prédire le risque de mortalité (19). Les autres méthodes de dosage d’albumine notamment celles utilisant une lecture turbidimétrique ou néphélémétrique considèrent d’autres seuils.
A titre indicatif, avec ces méthodes néphélémétriques, la malnutrition sévère est définie dès que l’albuminémie devient inférieure à 3 g/dL.
La présence des œdèmes et/ou l’émaciation sévère et/ou le périmètre brachial inférieur à 115 mm permettent de définir la malnutrition aigüe sévère (MAS) (20).
Les enfants de moins de cinq ans constituent la catégorie de la population la plus exposée à la malnutrition. L’estimation de la prévalence de l’insuffisance pondérale, du retard de croissance et de l’émaciation parmi les enfants de moins de 5 ans reflète l’état nutritionnel
de la communauté dont sont issus ces enfants et permet ainsi de déterminer l’ampleur de la malnutrition dans la population (21).
En 2010, on estimait qu’en Afrique 19% et 38% d'enfants de moins de cinq ans souffraient respectivement d’insuffisance pondérale et de retard de croissance, pendant que 9% étaient émaciés (22). Au cours de la même période, l’OMS estimait encore que la malnutrition de l’enfant était la cause sous-jacente de 35 % des décès d’enfants de moins de 5 ans entre 1990 et 2010 (9).
Pour la RDC, 9%, 24% et 43% d’enfants de moins de cinq ans présentaient respectivement un état d’émaciation, une insuffisance pondérale et un retard de croissance en 2010 (23). Dans ce pays, la prévalence de la MPE en milieu rural est plus élevée qu’en milieu urbain (24).
Paludisme et malnutrition
L’ampleur des carences nutritionnelles, dont la MPE, est importante dans les pays d’endémie palustre.
Les pays endémiques pour le paludisme sont les mêmes que ceux où la prévalence de la malnutrition est élevée (fig. 1-1 et fig.
1-2).
Dans ces pays, la démographie galopante, la pauvreté consécutive à la mauvaise répartition des richesses tant au niveau national qu’international…
Fig. 1 – 2 : Répartition géographique du déficit pondéral dans le monde
Source : Statistiques sanitaires mondiales 2011. Page 12.
Fig. 1 – 1 : Répartition géographique du nombre de cas de paludisme confirmé dans lemonde en 2010
Source :http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Malaria_ReportedCases_2010.png
constituent autant de facteurs qui contribuent à une augmentation des cas de malnutrition.
Alors que le paludisme entraîne la pauvreté, la malnutrition peut être induite par celle-ci.
Discutée depuis plusieurs décennies, la relation entre la MPE et le paludisme demeure encore un sujet de controverse. De nombreuses études, réalisées tant en communauté (25- 34) qu’en milieu hospitalier (35-37), ont analysé cette relation.
Certaines études ont montré que les enfants souffrant de MPE définie par divers indicateurs pourraient être protégés vis-à-vis de la morbidité liée au paludisme (25, 26, 35,36).
Une seconde catégorie d’études a montré que la malnutrition constituait un risque pour la survenue du paludisme (27-30, 37-39).
D’autres d’études enfin, n’ont trouvé aucune association entre les indicateurs de la MPE et la morbidité liée au paludisme (31-34, 40-41).
Cette divergence de points de vue sur cette relation fait que, dans les régions de coexistence de ces deux entités, comme la RDC, il n’y ait aucune standardisation dans la prise en charge du paludisme chez l’enfant malnutri. Certains préconisent une administration systématique des antipaludiques dès l’admission dans un programme de réhabilitation nutritionnelle (42), alors que d’autres, suivant les instructions contenues dans le protocole national de prise en charge de la malnutrition en RDC, ne préconisent ce traitement médical que pour les cas de paludisme avéré, après confirmation du diagnostic par un examen d’une goutte épaisse ou par un test rapide (43).
Depuis quelques années, plusieurs stratégies devant toutes concourir à « Faire Reculer le Paludisme » (FRP) sont déployées à travers le monde conformément aux OMD. Le traitement efficace des malades du paludisme figure parmi les stratégies prioritaires à appliquer dans la communauté. L’existence éventuelle d’une interaction entre le paludisme et la malnutrition, pourrait avoir une certaine influence sur l’efficacité de la stratégie de traitement et donc de tout le programme FRP dans les régions où ces deux entités morbides coexistent.
C’est dans un contexte global de promotion d’une Prise en Charge Communautaire de la Malnutrition Aigue (PCCMA) (44) que le présent travail a été initié. Ce travail ambitionne de contribuer non seulement à une réflexion visant à rendre plus rationnelle la prise en charge
du paludisme au cours de la réhabilitation nutritionnelle au Kivu en RDC mais aussi à une amélioration des connaissances sur la relation entre la malnutrition et le paludisme.
Hypothèses et objectifs du travail Hypothèses du travail
Les hypothèses sous-tendant ce travail étaient :
I. La pénurie d’acides aminés présente dans les états de MPE gênerait la croissance du Plasmodium species pluralis (spp). Cette gêne de la croissance du parasite entraînerait une densité parasitaire paludéenne moins importante et, par conséquent un risque moins élevé d’impaludation parmi les sujets malnutris que parmi ceux en bon état nutritionnel.
II. Un état de dépression immunitaire est observé chez les sujets en état de carence nutritionnelle. Cette dépression immunitaire empêcherait une élimination rapide des parasites du paludisme au cours du traitement antipaludéen.
III. La réhabilitation nutritionnelle apporte des nutriments qui seraient nécessaires à la croissance rapide du Plasmodium spp. Cette croissance rapide du Plasmodium spp augmenterait le risque d’attaque clinique de paludisme chez le sujet malnutri en cours de réhabilitation nutritionnelle. Un traitement antipaludéen systématique au cours de cette réhabilitation nutritionnelle diminuerait ce risque d’attaque clinique de paludisme.
Objectifs du travail A. Objectif global
L’objectif global de ce travail est de « Contribuer à l’amélioration des connaissances sur la prise en charge du paludisme chez les enfants en état de malnutrition, dans le contexte de l’interaction entre les carences nutritionnelles et le paludisme, en vue de proposer des recommandations dans cette prise en charge ».
B. Objectifs spécifiques
En vue d’atteindre cet objectif global, trois objectifs spécifiques sont assignés :
1. Décrire la relation entre l’impaludation et la malnutrition chez l’enfant de moins de 5 ans dans la région du Kivu en RDC ;
2. Evaluer la réponse au traitement antipaludéen chez le sujet en état de carence nutritionnelle ;
3. Evaluer l’efficacité d’une stratégie de traitement antipaludéen systématique chez les enfants en état de carence nutritionnelle au cours de la réhabilitation.
La réalisation de ces objectifs permettrait d’avoir des résultats avec deux composantes : [1] Une composante « recherche » : contribuer à l’amélioration des connaissances sur la
relation entre l’impaludation et la malnutrition.
[2] Une composante « santé publique » : contribuer à l’amélioration des protocoles de prise en charge de la malnutrition dans les zones endémiques pour le paludisme, en fournissant des arguments scientifiques permettant de rendre plus efficace (en cas de vérification des hypothèses I et III) ou plus efficiente (en cas de non vérification des hypothèses I et III) la prise en charge du paludisme lors de la réhabilitation nutritionnelle. Dans tous les cas, d’un point de vue santé publique, la réalisation de ces objectifs contribuerait à rendre plus rationnelle la prise en charge du paludisme au cours de la réhabilitation nutritionnelle.
Méthodologie générale du travail Introduction à la méthodologie
La complexité aussi bien du paludisme que de la malnutrition fait que, malgré les avancées actuelles dans les connaissances de ces deux entités nosologiques, leur relation demeure encore un sujet de controverse.
Généralement, les études réalisées tiennent peu compte de la complexité de chacune des deux entités morbides.
D’un coté, pour ce qui est du paludisme, l’infection palustre, l’un des principaux déterminants des épisodes cliniques de paludisme, est utilisée dans l’exploration de sa relation avec la malnutrition. La densité parasitaire qui définit le degré de l’infection palustre constitue l’un des éléments de la gravité de la maladie et est d’ailleurs reconnue comme tel par l’OMS (45-46).
Il est connu que le seuil parasitémique de patence clinique du paludisme ou seuil pyrogénique, varie selon les conditions de transmission, en fonction de l’âge et de la
sensibilité individuelle. Ce qui fait que l’utilisation de cet important déterminant du paludisme clinique ne peut pas être la même en milieu hospitalier qu’en communauté, au sein d’une même zone d’endémie palustre. Elle ne doit pas non plus être la même en communauté ou en milieu hospitalier dans les communautés d’endémies palustres différentes.
D’autre part, en ce qui concerne la malnutrition, différents indicateurs sont utilisés pour l’exploration de sa relation avec le paludisme aussi bien en milieu hospitalier qu’en communauté. Les différents indicateurs définissent soit la malnutrition aigüe (Œdèmes, Z score Poids Pour Taille, Périmètre Brachial, Z score Poids Pour Age) soit la malnutrition chronique (Z score Taille pour Age, Z score Poids Pour Age) et différents seuils sont utilisés pour déterminer le degré de dénutrition. Les enfants souffrant de malnutrition aigüe et/ou chronique sévère recourent souvent à une prise en charge hospitalière ou aux services d’Unités Nutritionnelles Thérapeutiques Intensives (UNTI) ou Ambulatoires (UNTA) alors que ceux souffrant de malnutrition chronique et/ou aigüe modérée restent volontiers en communauté ou au sein des Unités Nutritionnelles de Supplémentation (UNS) (43). Il est normal de retrouver des prévalences et formes différentes de malnutrition en fonction du milieu considéré. A ce titre il serait plus indiqué d’utiliser les indicateurs de la malnutrition aigüe en milieu hospitalier alors que les indicateurs de la malnutrition chronique seraient préférentiellement utilisés dans l’exploration de la relation en communauté.
Les études épidémiologiques sur la relation entre la malnutrition et le paludisme doivent normalement tenir compte de la complexité de chacune des deux entités morbides.
Méthodologie organisationnelle de ce travail
Face à cette complexité, dans le souci de corriger certaines défaillances méthodologiques évoquées ci-dessus, l’exploration de cette relation entre la malnutrition et le paludisme dans ce travail a été réalisée d’une part, dans la communauté en vue de tenir compte de la malnutrition chronique et/ou aigue modérée et d’autre part, en milieu hospitalier en vue de tenir compte de la malnutrition aigue et/ou chronique sévère.
La figure 1-3 résume les types d’analyses ayant été réalisées, les études menées dont les résultats président à la rédaction de cette monographie ainsi que les lieux respectifs d’exécution de ces études.
Pour la présentation des résultats, le travail a été subdivisé en quatre parties. La première partie est constituée de la section introductive présentée plus haut avec les généralités sur le paludisme et la malnutrition. Elle a abordé de manière sommaire l’état de la question sur la relation entre le paludisme et la malnutrition, énoncé les objectifs et hypothèses du travail et se termine par ce résumé de la méthodologie générale.
La deuxième partie inclut une description de la relation entre le paludisme et la malnutrition dans la zone de santé de Miti Murhesa dans la province du Sud Kivu à l’Est de la RDC.
Fig. 1 - 3 : Schéma d’exploration de la relation malnutrition-paludisme au Kivu
Elle présente les résultats des analyses rétrospectives et prospectives. Le contenu de cette partie permet la vérification des hypothèses I et III de ce travail.
A la lumière des résultats de cette description tant en milieu hospitalier qu’en communauté, les résultats de deux études d’intervention (intervention consistant en un traitement antipaludéen chez l’enfant malnutri) sont présentés dans la troisième partie de ce travail.
Cette troisième partie se rapporte au traitement du paludisme non compliqué chez l’enfant malnutri sévère. Dans cette partie, la première étude évalue la réponse au traitement antipaludéen en comparant les enfants souffrant de MAS aux autres dans le même hôpital pédiatrique de Lwiro. Les résultats de cette première étude visent la vérification de l’hypothèse II de ce travail. Suivant une approche inductive, à partir des données individuelles des enfants récoltées dans cette dernière étude, une approche déductive (47) est utilisée pour l’exploration de la gamétocytogénèse plasmodiale au cours du traitement antipaludéen en fonction de l’état nutritionnel. Les résultats de cette exploration de la gamétocytogénèse plasmodiale font l’objet d’un chapitre présenté dans cette partie.
Les derniers résultats présentés sont ceux d’un essai clinique randomisé en double aveugle testant l’efficacité d’une stratégie de
traitement antipaludéen
systématique au cours de la réhabilitation nutritionnelle. Ces résultats permettent une vérification de l’hypothèse III et sont une occasion d’une vérification complémentaire de l’hypothèse I de ce travail. Cet essai a été réalisé dans la zone de santé de Kirotshe dans la province du Nord Kivu, une zone de santé limitrophe à l’ancienne zone de santé de Katana de laquelle est issue
la ZS de Miti Murhesa dans la province du Sud Kivu.
Ainsi dans cette monographie, la région du Kivu prend en compte les deux provinces administratives du Nord et Sud Kivu en RDC (fig. 1-4).
PROVINCE ORIENTALE
NORD KIVU
SUD KIVU Goma
Bukavu
Fig. 1- 4 : Carte de la RDC avec mise en exergue des deux provinces du Kivu
La dernière partie résume les principaux résultats obtenus dans l’analyse de cette relation entre la malnutrition et le paludisme et formule des recommandations aussi bien pour la composante « recherche » que pour la composante « santé publique ».
Contexte de réalisation des études
A. Contexte géographique
Les études ont été réalisées dans les zones de santé de Miti Murhesa au Sud Kivu et Kirotshe au Nord Kivu.
La région du Kivu englobe les deux provinces du Nord et Sud Kivu de la subdivision administrative actuellement en vigueur en RDC (fig. 1-4). C’est une région montagneuse couvrant une superficie totale de 120.761 km² représentant 5,1 % du territoire national de la RDC. Elle s’étale entre 0°58’ de latitude Nord et 4°51’ de latitude Sud et 26°47’ à 29°58’ de longitude Est. Dans sa partie Est, cette région fait frontière du Sud au Nord avec la Tanzanie, le Burundi, le Rwanda et l’Uganda.
C’est une région comportant de fortes dénivellations. L’altitude va de 800 mètres dans les plaines à plus de 5000 mètres au mont Rwenzori. Un écosystème de montagnes, le long de la chaine des monts Mitumba, sépare un écosystème lacustre à l’Est d’un écosystème de forêt à l’Ouest. L’écosystème lacustre est déterminé par trois lacs situés dans le rift est- africain à savoir, du Sud au Nord, les lacs Tanganyika, Kivu et Edouard qui longent la région dans la partie Est. Les températures moyennes oscillent entre 26 à 29°C et 15 à 25°C respectivement dans les zones situées en dessous et au-dessus de 1000 mètres d’altitude (48-49).
Grossièrement il y a deux saisons : une saison des pluies et une saison sèche. Chacune des deux saisons est subdivisée en deux périodes. Les saisons pluvieuses vont de la mi-août et à la mi-janvier et de la mi-février à juin. Quant aux deux saisons sèches, elles sont très courtes.
La première est habituellement observée entre la mi-janvier et la mi-février et la seconde entre juillet et la mi-août.
La nature du sol est déterminée par la complexité de la région (48-49). Le sol volcanique déterminé par la présence des volcans Nyamulagira, Nyiragongo et Mont Kahuzi, le sol des plaines alluviales de Ruzizi au Sud Kivu et de Semliki au Nord Kivu contraste avec le sol lavé
par les érosions prédominant au Sud Kivu. La forte démographie et le relief ont largement contribué au fil des années à cette érosion du sol.
Le sous-sol regorge de minerais qui, pour la majorité, sont exploités de manière artisanale.
On y retrouve la cassitérite, l’or, le colombo tantalite ou coltan, le pirochlore…
Le fond du lac Kivu, l’un des lacs méromictiques d’Afrique, regorge d’une grande concentration de gaz méthane qui reste non exploité par la RDC jusqu’à ce jour et le lac Tanganyika est l’un des plus poissonneux du monde.
B. Contexte social
La densité moyenne de 89 habitants/km² classe cette région en deuxième position après la ville de Kinshasa en RDC. La population est essentiellement agro-pastorale.
Suite à des questions identitaires floues sur un réel problème de fond de pression démographique par rapport aux terres arables (50-51), des ambitions politiques mal exprimées, l’obstination d’enrichissement rapide, la volonté manifeste d’exploitation illicite des ressources naturelles y compris par des organisations multinationales…, la région est en proie à des conflits armés qui se sont succédés depuis 1991 et se perpétuent jusqu’à ce jour.
Ces conflits caractérisés par les massacres des populations civiles, les viols des jeunes filles, femmes et hommes, les pillages et incendies des villages ont entrainé une destruction du tissu socio-économique de la région avec son corollaire de paupérisation. L’installation d’une insécurité permanente qui en a résulté, a poussé les
populations à des déplacements incessants en quête d’un territoire plus sécurisé et favorisé donc l’exode rural. L’exode rural a provoqué une augmentation de la densité des populations dans certaines agglomérations ne disposant pourtant pas d’infrastructures urbaines minimales. Les moins fortunés parmi ces populations sont cloîtrés dans des camps
Photo 1-2 : Camp de déplacés internes au Nord Kivu
de déplacés internes dans des conditions hygiéniques et alimentaires déplorables (Photo 1- 2).
Les déplacements incessants des populations dans toute la région couplés à l’érosion des sols dans la partie sud ont largement contribué à l’aggravation de la situation des carences nutritionnelles dans la région et à l’augmentation de la vulnérabilité des individus vis-à-vis des maladies infectieuses.
C. Contexte sanitaire
Le système de santé est celui en vigueur dans toute la RDC. Il comprend un niveau central représenté par le ministère national de la santé, un niveau intermédiaire représenté par les divisions provinciales de la santé et un niveau périphérique représenté par les zones de santé ou districts de santé au sens de l’OMS. La zone de santé est le seul niveau opérationnel dans ce système de santé. Ce niveau est constitué par une constellation de centres de santé qui administrent les soins de santé primaires autour d’un hôpital général de référence qui reçoit préférentiellement les malades référés des centres de santé. Ce niveau opérationnel est coordonné par une équipe centrale de la zone de santé.
En 2012, cette région du Kivu compte un total de 68 zones santé dont 61 opérationnelles sur les 515 zones de santé que compte la RDC.
Chez les enfants de moins de 5 ans, la malnutrition, le paludisme, l’anémie, les infections respiratoires aigues et les diarrhées sont les principaux problèmes de santé publique dans la région.
Le système de santé prévoit des programmes spécialisés pour un contrôle de certains problèmes de santé sévissant de manière endémique. Parmi ces programmes on compte le Programme National de Lutte contre le paludisme (PNLP) et le Programme National de Nutrition (PRONANUT).
Ces différents programmes produisent des protocoles spécialisés de soins (43, 52). Ces derniers sont édictés aux zones de santé pour application dans leurs formations sanitaires (fosa) respectives. Dans les fosa, ces protocoles spécialisés sont intégrés aux protocoles de soins pour une prise en charge globale des malades.
Dans la population générale, les changements de modes de vie dans les agglomérations ont conduit à l’augmentation progressive de la morbidité liée à certaines maladies non transmissibles dont l’hypertension artérielle, le diabète sucré (fig. 1-5) et certains cancers.
Du fait des conflits, dans certaines zones de santé, les traumatismes par arme à feu sont devenus une importante cause de morbidité.
En dépit de ces émergences, dans les fosa, on observe que le paludisme demeure la seconde cause de morbi- mortalité (fig. 1-6 et fig. 1-7) pendant que la malnutrition occupe la première place parmi les causes de décès (fig. 1-7) chez l’enfant de moins de 5 ans.
Dans les parties montagneuses de la région, le paludisme est instable.
Au cours des cinq dernières années, dans la province du Nord Kivu, quatre épidémies de paludisme ont été observées essentiellement dans les localités de Kamonyi et de Kashuga dans la zone de santé de Mweso ainsi que dans celle de Rushovu (fig. 1-8) dans la zone de santé de Birambizo. Ces localités sont situées à une altitude moyenne de 1500 mètres.
Fig. 1- 5 : Evolution de la notification du diabète et de l’hypertension artérielle pour 100.000 consultations au Nord Kivu (source SIS Nord Kivu)
Fig. 1-6 : Enfants < 5 ans : causes des consultations dans les fosa du Nord Kivu en 2011. (SIS NK)
Fig. 1-7 : Enfants < 5 ans : causes de décès dans les fosa du Nord Kivu en 2011. (source : SIS NK)
Anophela funestus dans les hauts plateaux (53) et Anophela gambiae dans les plaines sont les principaux vecteurs assurant une transmission efficace du paludisme dans cette région.
Depuis 2005, une distribution de Moustiquaires Imprégnées d’Insecticide (MII), d’abord sélective limitée aux femmes enceintes et aux enfants de moins de 5 ans, et par la suite généralisée à toute la population, a eu lieu dans la région. Ces distributions successives ont eu un impact dans le sens d’une réduction de l’endémie palustre et de toutes ses conséquences dont l’anémie. Trois ans après ces distributions sélectives de MII, la prévalence du paludisme avait progressivement
commencé à reprendre son niveau d’avant la mise en œuvre de cette mesure préventive (fig. 1-9).
Par ailleurs, la malnutrition sévit dans la région du Kivu chez les enfants de moins de 5 ans depuis plusieurs décennies. On retrouve dans la littérature une description du problème datant de 1958 (54).
Un protocole diététique avec d’excellents résultats cliniques avait déjà été proposé en 1954 à partir des travaux réalisés dans cette région (55).
Dans cette région, avec l’appui du Centre scientifique et Médical de l’Université libre de Bruxelles en Afrique Centrale commué en Centre scientifique et Médical de l’Université libre de Bruxelles pour ses Activités de Coopération (CEMUBAC), la prise en charge nutritionnelle a, pendant une longue période, été couplée à des travaux de recherche appliquée, portant sur le traitement et la compréhension du problème de malnutrition qui affecte la région du
Fig. 1-9 : Taux de détection (en %) du paludisme grave, anémie et infections respiratoires aigues chez les enfants < 5 ans du Nord Kivu
2008 2009
2010 2011
Paludisme grave
Anémie
Infections Respiratoires Aigues
1,42 0,32
0,94
2,24 0,51
1,40
2,89 0,62
1,46
2,86 0,78
1,43 Fig. 1-8 : Nombre de cas de paludisme dans l’aire de santé de Rushovu.
déc.-11 janv.-12 févr.-12 mars-12 avr.-12 mai-12
443 148 275 402 413 392
414
1646
792
400 324 302
Nombre attendu Nombre observé
Kivu montagneux. Des nombreuses publications en ont résulté (54-70). Ces publications ont porté sur la compréhension de la malnutrition dans ses aspects essentiellement de physiopathologie (56, 57, 59) et de santé publique (54, 60, 62-65, 69) et sur la prise en charge (55, 66, 70) en intégrant aussi l’exploration des facteurs associés à une augmentation de risque de décès de l’enfant malnutri (19, 68, 70). Ces aspects de malnutrition de l’enfant ont été complétés par des travaux de réflexion portant sur le lien entre la malnutrition de l’enfant et la santé de la mère (71-74) et sur l’exploration de la composante
«micronutriments » (75-78).
L’ampleur du problème et la qualité des réflexions menées dans cette région sur la problématique de la malnutrition auraient peut être justifié le choix du site de Lwiro au Kivu pour l’organisation d’un séminaire de l’Organisation des Nations unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO)/OMS sur les problèmes d’alimentation et de nutrition en Afrique sub-saharienne du 18 au 29 mai 1959 (79).
La prise en charge par intermittence des enfants souffrant de la MAS par les organisations humanitaires attirées par la situation d’urgence sévissant au Kivu depuis plus d’une décennie, a
conduit depuis quelques années à une présentation tronquée de l’ampleur et de la gravité du problème lié à la malnutrition dans cette région par rapport à la situation nutritionnelle globale de la RDC (fig. 1-10).
Fig. 1-11 : Enfants < 5 ans : prévalencedu retard de croissance staturale (MICS 2 & 4)
Nord Kivu Sud Kivu
RDC
2001
2010 45,4 %
58 % 47,6 %
50 % 38,2 %
43 %
Fig. 1-10 : Enfants < 5 ans : prévalence de l’émaciation (MICS 2 & 4) Nord Kivu
Sud Kivu RDC
2001
2010 9,9 %
5 % 12,2 %
6 % 13,4 %
9 %
L’importance de la prévalence du retard de croissance staturale parmi les enfants du Kivu, âgés de moins de 5 ans, est le véritable reflet de l’ampleur du problème dans cette région (Fig. 1-11). Les prévalences du retard de croissance staturale observées dans la région du Kivu sont les plus élevées du pays (23, 80).
Tests statistiques et mesures épidémiologiques
Les variables rencontrées au cours des différentes analyses étaient soit quantitatives continues ou discrètes, soit qualitatives.
La synthèse des variables quantitatives suivant une distribution normale était exprimée en termes de moyenne accompagnée de la déviation standard. La synthèse des variables quantitatives pour lesquelles la distribution était asymétrique était soit présentée en termes de médiane accompagné du minimum et maximum ou du 25ème centile (P25) et 75ème centile (P75), soit après transformation en catégories, exprimées en proportion (%) à l’instar des variables qualitatives.
Le choix des méthodes d’analyse statistique dépendait de la nature des variables en présence et des conditions d’application de ces méthodes. En fonction des besoins et des conditions à remplir pour leur réalisation, une variété de tests a été utilisée tant en analyses univariées qu’en analyses multivariables.
Le test Chi² de Pearson et le Fisher exact ont permis de faire la comparaison des proportions.
Le test de Wilcoxon-Mann-Whitney a été appliqué pour la comparaison des médianes, et le test t de Student pour la comparaison des moyennes. Les courbes de survie ont été estimées par la méthode de Kaplan Meier et comparées par le test du Log-Rank.
En analyse multivariable, la régression logistique ainsi que celle de Poisson ont été utilisées.
L’analyse univariée de variance pour mesures répétées ainsi que les équations d’estimations généralisées (GEE) ont permis de réaliser des analyses dans le cadre des études avec un suivi longitudinal.
Dans l’ensemble du travail, les rapports de cotes (RC) ou odds ratio (OR), les rapports de prévalence (RP), les risques relatifs (RR) et les rapports de densité d’incidence (RDI) avec leurs intervalles de confiance à 95% (IC à 95%) ont été utilisés comme mesures épidémiologiques.
Les logiciels Microsoft Office Excel 2007 et Access 2003 ont été utilisés pour la saisie des données, les logiciels Epi info version 2002, WHO Anthro V2.0.4, Emergency Nutrition Assessment (ENA) for smart 2011 pour le calcul des Z scores et les logiciels Stata version 10 et SPSS 19 pour l’analyse des données.
Les détails sur les méthodes statistiques sont repris dans les différents chapitres respectifs se rapportant aux analyses réalisées.
Bibliographie
1. Bertrand Gachot, Fabrice Bruneel, Jean-François Pays. Paludisme. Doin Editions, 2004, 110 p.
2. M. Wéry, P.G. Jansens, M. Gentilini. Protozoologie médicale. Edition De Boeck, sept 1995, 276 p.
3. Martin R Howard. Walcheren 1809: a medical catastrophe. BMJ 1999 ; 319:1642-45.
4. Petithory J C. A propos de la découverte de l'hématozoaire du paludisme par A. Laveran, Bône 1878 - Constantine 1880. Histoire des sciences médicales – tome XXIX 1995 ; 1 : 57 – 62.
5. Cox-Singh J, Davis TM, Lee KS et al. Plasmodium knowlesi malaria in humans is widely distributed and potentially life threatening. Clin Infect Dis 2008 Jan 15; 46(2):165-71.
6. Martens WJ. Health impacts of climate change and ozone depletion: an ecoepidemiologic modeling approach. Environ Health Perspect 1998 Feb; 106 Suppl 1:241-51.
7. WHO. Terminology of malaria and of malaria eradication. Geneva : World health organization 1963 : 33 – 37.
8. Jean Mouchet, Pierre Carnevale, Marc Coosemans et Jean Julvez. Biodiversité du paludisme dans le monde. Editions John Libbey Eurotext juillet 2004, 428 p.
9. OMS. Statistiques sanitaires mondiales 2012. Genève : Organisation Mondiale de la Santé 2012 : 1-95.
10. World Malaria Report 2011. Genève : Organisation Mondiale de la Santé 2011 : 1-77.
11. D'Acremont V, Lengeler C, Genton B. Reduction in the proportion of fevers associated with Plasmodium falciparum parasitaemia in Africa: a systematic review. Malar J 2010 Aug 22 ; 9:240.
12. WHO. A global strategy for malaria 2005 - 2015. Geneva: World Health Organization, 2004.
13. Banque internationale pour la reconstruction et le développement & Banque mondiale.
Intensifier la lutte contre le paludisme. Programme renforcé de la banque mondiale pour la lutte contre le paludisme en Afrique. The World Bank, Washington DC, 2009 : 2-3.
14. Ministère de la santé publique de la RDC. Plan National de Développement Sanitaire PNDS 2011-2015. Mars 2010 : 25-26.
15. Briend A. La malnutrition de l’enfant, des bases physiopathologiques à la prise en charge.
Institut Danone, Paris : Editions de l’ORSTOM, 1998, 163 p.
16. WHO. WHO Child Growth Standards. Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for- length, weight-for-height and body mass index-for-age. Methods and development.
Department of Nutrition for Health and Development. Geneva : World Health Organization, 2006, 312 p.
17. Kuczmarski RJ, Ogden CL, Guo SS, et al. 2000 CDC growth charts for the United States:
Methods and development. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 11(246). 2002.
18. Doumas BT, Watson WA, Biggs HG. Albumin standards and the measurement of serum albumin with bromcresol green. Clin Chim Acta. 1971 Jan; 31(1):87-96.
19. Dramaix M, Brasseur D, Hennart P et al. – Prognostic indices for mortality of hospitalized children in central Africa. Am J Epid 1996; 143: 1235-43.
20. Normes de croissance OMS et identification de la malnutrition aiguë sévère chez l’enfant. Déclaration commune de l’Organisation mondiale de la Santé et du Fond des Nations Unies pour l’Enfance. Organisation mondiale de la Santé et UNICEF 2009, 2-11.
21. WHO. The management of nutrition in major emergencies. World Health Organization 2000 : 39-40.
22. Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF). La situation des enfants dans le monde 2012. UNICEF New York 2012 : 92-95.
23. Ministère du Plan RDC, Institut National de la Statistique RDC, Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF). Enquête par grappe à indicateurs multiples MICS RDC 2010.
Résultats préliminaires. Septembre 2010 : 10-23.
24. Kandala NB, Madungu TP, Emina JB, Nzita KP, Cappuccio FP. Malnutrition among children under the age of five in the Democratic Republic of Congo (DRC): does geographic location matter? BMC Public Health 2011 Apr 25 ; 11:261.
25. Genton B, Al-Yaman F, Ginny M, Taraika J, Alpers MP. Relation of anthropometry to malaria morbidity and immunity in Papua New Guinean children. Am J Clin Nutr 1998 ; 68:734-741.
26. Fillol F, Cournil A, Boulanger D et al. Influence of wasting and stunting at the onset of the rainy season on subsequent malaria morbidity among rural preschool children in Senegal. Am J Trop Med Hyg 2009 ; 80:202-208.
27. Friedman JF, Kwena AM, Mirel LB et al. Malaria and nutritional status among pre-school children: results from cross-sectional surveys in western Kenya. Am J Trop Med Hyg 2005 ; 73:698-704.
28. Deen JL, Walraven GE, von Seidlein L. Increased risk for malaria in chronically malnourished children under 5 years of age in rural Gambia. J Trop Pediatr 2002 Apr ; 48(2) :78-83.
29. Ehrhardt S, Burchard GD, Mantel C et al. Malaria, anemia, and malnutrition in African children--defining intervention priorities. J Infect Dis 2006 Jul 1 ; 194(1) :108-14.
30. Arinaitwe E, Gasasira A, Verret W et al. The association between malnutrition and the incidence of malaria among young HIV-infected and -uninfected Ugandan children: a prospective study. Malar J. 2012 Mar 27 ; 11:90.
31. Crookston BT, Alder SC, Boakye I et al. Exploring the relationship between chronic undernutrition and asymptomatic malaria in Ghanaian children. Malar J 2010 Feb ; 9:39.
32. Müller O, Garenne M, Kouyaté B, Becher H. The association between protein-energy malnutrition, malaria morbidity and all-cause mortality in West African children. Trop Med Int Health 2003 Jun ; 8(6) :507-11.
33. Deribew A, Alemseged F, Tessema F et al. Malaria and under-nutrition: a community based study among under-five children at risk of malaria, south-west Ethiopia. PLoS One 2010 May 21 ; 5(5) :e10775.
34. Nyakeriga AM, Troye-Blomberg M, Dorfman JR et al. Iron deficiency and malaria among children living on the coast of Kenya. J Infect Dis 2004; 190: 439-47.
35. Murray MJ, Murray AB, Murray NJ, Murray MB. Diet and cerebral malaria: the effect of famine and refeeding. Am J Clin Nutr 1978 ; 31:57-61.
36. Hendrickse RG, Hasan AH, Olumide LO, Akinkunmi A. Malaria in early childhood. An investigation of five hundred seriously ill children in whom a "clinical" diagnosis of malaria was made on admission to the children's emergency room at University College Hospital, Ibadan. Ann Trop Med Parasitol 1971 ; 65:1-20.
37. Man WD, Weber M, Palmer A et al. Nutritional status of children admitted to hospital with different diseases and its relationship to outcome in The Gambia, West Africa. Trop Med Int Health 1998 Aug ; 3(8):678-86.
38. Verhoef H, West CE, Veenemans J, Beguin Y, Kok FJ. Stunting may determine the severity of malaria-associated anemia in African children. Pediatrics 2002 Oct ; 110(4) :e48.
39. Custodio E, Descalzo MA, Villamor E et al. Nutritional and socio-economic factors associated with Plasmodium falciparum infection in children from Equatorial Guinea:
results from a nationally representative survey. Malar J 2009 Oct 8 ; 8:225.
40. Snow RW, Byass P, Shenton FC, Greenwood BM. The relationship between anthropometric measurements and measurements of iron status and susceptibility to malaria in Gambian children. Trans R Soc Trop Med Hyg 1991 ; 85:584-589.
41. Tshikuka JG, Gray-Donald K, Scott M, Olela KN. Relationship of childhood protein-energy malnutrition and parasite infections in an urban African setting. Trop Med Int Health 1997 ; 2:374-382.
42. MSF. Guide clinique et thérapeutique pour les programmes curatifs des hôpitaux et des dispensaires à l’usage des prescripteurs - édition 2010. Médecins Sans Frontières 2010 : 333 p.
43. Ministère de la santé de la RDC, Programme National de Nutrition. Protocole national de prise en charge intégrée de la malnutrition aigue « PCIMA ». RDC 2011 : 34-74.
44. WHO, UNICEF, WFP, UN System Standing Committee on Nutrition. Joint statement on the community-based management of severe acute malnutrition. World Health Organization/World Food Program/United Nations System Standing Committee on Nutrition/The United Nations Children’s Fund, May 2007:4-5.
45. WHO. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000; 94 (Suppl. 1):1-90.
46. Vade-mecum pour la prise en charge du paludisme grave, 2ème édition, Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2001, 77 p.
47. M. Jenicek et R. Cléroux. Epidémiologie. Principes. Techniques. Applications. Editions Edisem inc & Maloine s. a. 6ème tirage 1993 : 454 p.
48. Ministère du Plan. Monographie de la province du Nord Kivu. Kinshasa, Mars 2005 : 10- 12.
49. Ministère du Plan. Monographie de la province du Sud Kivu. Kinshasa, Mars 2005 : 10-12.
50. Nicolaï Henri, La répartition et la densité de la population au Kivu, Académie Royale des Sciences d’Outre-Mer, Classe des Sciences naturelles et médicales, Mémoire Nouvelle série Toma 24, fasc. 2, Bruxelles, 1998.
51. Mugangu Matabaro S. La crise foncière à l’Est de la RDC. L’Harmattan, Paris, 2008, 30p.
http://www.ua.ac.be/objs/00210789.pdf.
52. Ministère de la Santé Publique de la RDC, Programme National de lutte contre le paludisme. Fiches techniques 2005: 3- 25.
53. Chimanuka B, Bahwere P, Bisimwa B, Zozo N, Plaizier-Vercammen J A and Donnen P.
Evolving altitude malaria in a poor rural area surrounding the paediatric hospital of Lwiro in Kivu (D. R. Congo). Am J Trop Med Hyg 2001; 65 (3 Suppl.): 1 page.
54. Demaeyer EM. The problem of kwashiorkor in the Belgian Congo. Ann Soc Belg Med Trop (1920). 1958 Jun 30 ; 38(3):393-405; discussion 405-8.
55. Demaeyer EM. Traitement diététique du Kwashiorkor. Ann Soc belge Med Trop 1954, 34,146.
56. Demaeyer EM, Van Der Borght H. Development of the weight curve and of certain biochemical and hematological aspects of the blood in kwashiorkor. Ann Soc Belg Med Trop (1920). 1954 Aug 31; 34(4):417-32.
57. H. L. Vis. Protein deficiency disorders. Postgrad. med. J. (February 1969) 45, 107-115.
58. Janssen F, Bouton JM, Vuye A, Vis HL. Evaluation of clinical and biological parameters in marastic Kwashiorkor children treated by parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr.
1983 Jan-Feb; 7(1):26-36.
59. Fondu P, Hariga-Muller C, Mozes N, Neve J, Van Steirteghem A, Mandelbaum IM.
Protein-energy malnutrition and anemia in Kivu. Am J Clin Nutr. 1978 Jan; 31(1):46-56.
60. Demaeyer EM, Van Der Borght H. A study of the nutritive value of proteins from different sources in the feeding of African children. J Nutr. 1958 Jul 10; 65(3):335-52.
61. Vis HL, Pourbaix P, Thilly C, Van Der Borght H. Analyse de la situation nutritionnelle de sociétés traditionnelle de la région du lac Kivu : les Shi et les Havu. Enquêtes de consommation alimentaire. Ann Soc belge Med Trop 1969 ; 49(4):353-419.
62. Hennart P, Masse-raimbault AM, Vis HL. The ongoing evaluation of protein-energy malnutrition. Child Trop. 1984 ;(149-150):2-93.
63. Hennart P, Beghin D, Bossuyt M. Long-term follow-up of severe protein-energy malnutrition in Eastern Zaïre. J Trop Pediatr. 1987 Feb; 33(1):10-2.
64. Tonglet R, Katulanya-Isu, ChiabreraF, Dramaix M & Hennart P. Pattern of attained growth in 0 to 5 year-old children from Kivu (Zaire). Ecology of Food and Nutrition 1991; 26, (3):
215-26.
65. Tonglet R, Mudosa M, Badashonderana M, Beghin I, Hennart P. The causal model approach to nutritional problems: an effective tool for research and action at the local level. Bull World Health Organ. 1992; 70(6):715-23.
66. Felduns J. Le traitement du Kwashiorkor en milieu rural africain. Ann Soc Belges Med Trop Parasitol Mycol. 1965 ; 45(6):629-50.
67. Dramaix M, Hennart P, Brasseur D et al. Serum albumin concentration, arm circumference, and oedema and subsequent risk of dying in children in central Africa.
BMJ. 1993 Sep 18; 307(6906):710-3.
68. Bahwere P, De Mol P, Donnen P et al. Improvements in nutritional management as a determinant of reduced mortality from community-acquired lower respiratory tract infection in hospitalized children from rural central Africa. Pediatr Infect Dis J. 2004 Aug;
23(8):739-47.
69. Bahwere P, Levy J, Hennart P et al. Community-acquired bacteremia among hospitalized children in rural central Africa. Int J Infect Dis. 2001; 5(4):180-8.
70. Bahwere P. Contribution à l'amélioration et à l'évaluation de la prise en charge globale de l'enfant hospitalisé en Afrique centrale (Sud-Kivu / R.D.Congo). Thèse présentée en vue de l’obtention docteur en Sciences de la santé publique, Université Libre de Bruxelles, Faculté de Médecine, 2002 : pp 297.
71. Vis HL, Bossuyt M, Hennart P, Caraël M. The health of mother and child in rural Central Africa. Stud Fam Plann. 1975 Dec; 6(12):437-41.
72. Vis HL, Hennart P, Ruchababisha M. Some issues in breast-feeding in deprived rural areas: maternal nutrition and breast-feeding in the Kivu, Zaire. Assignment Child. 1981 Feb; 55-56:183-200.
73. Donnen P, Brasseur D, Dramaix M, Assimbo V, Hennart P. Effects of cow's milk supplementation on milk output of protein deficient lactating mothers and on their infants' energy and protein status. Trop Med Int Health. 1997 Jan ; 2(1):38-46.
74. Hennart P. Allaitement maternel en situation nutritionnelle critique : adaptation et limites. Thèse présentée en vue de l’obtention du grade d’Agrégé de l’Enseignement Supérieur. Université Libre de Bruxelles, Faculté de Médecine, juin 1983 : pp. 323
75. Donnen P, Brasseur D, Dramaix M et al. Vitamin A deficiency and protein-energy malnutrition in a sample of pre-school age children in the Kivu Province in Zaire. Eur J Clin Nutr. 1996 Jul; 50(7):456-61.
76. Donnen P, Dramaix M, Brasseur D, Bitwe R, Vertongen F, Hennart P. Randomized placebo-controlled clinical trial of the effect of a single high dose or daily low doses of vitamin A on the morbidity of hospitalized, malnourished children. Am J Clin Nutr. 1998 Dec; 68(6):1254-60.
77. Donnen P, Brasseur D, Dramaix M et al. Vitamin A supplementation but not deworming improves growth of malnourished preschool children in eastern Zaire. J Nutr. 1998 Aug ; 128(8) :1320-7.
78. Donnen P. Carence en vitamine A en situation de malnutrition protéino-énergétique : importance du problème au Sud-Kivu et stratégies d'intervention". Thèse présentée en vue de l’obtention du grade docteur Sciences de la santé publique. Université Libre de Bruxelles, Faculté de Médecine, 1999 : pp 183.
79. OMS. Comité d’experts sur l’appréciation médicale de l’état de nutrition. Rapport technique. Genève, OMS 1963, 258 :3-4.
80. Ministère du Plan RDC, Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF). Enquête nationale sur la situation des enfants et des femmes MICS 2/2001. Rapport d’analyses.
Kinshasa, juillet 2002 : 123-131.
