DIARRHÉES AIGUES

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DIARRHÉES AIGUES

A Salmon-Rousseau

Département d’infectiologie

CHU Dijon

Cours IFSI 2018

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DÉFINITION

Selon l’OMS :

Émission de plus de 2 selles molles à liquides/24h De survenue aiguë ou brutale

Évoluant depuis moins de 14 jours

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DÉFINITION

Échelle de Bristol

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CAT

DIAGNOSTIC

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CAT

TRANSMISSION

DIAGNOSTIC

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CAT

RÉHYDRATATION+++

DIAGNOSTIC TRANSMISSION

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ÉPIDÉMILOGIE

En France :

3 millions de consultations

Pic épidémique en déc-jan (virales)

Augmentation d’incidence en été (bactériennes)

1 million d’arrêt de travail/an d’une durée médiane de 3 jours

Dans pays en voie de développement : 5 à 10 millions de morts par an

2

^ère

cause de mortalité infantile avant 5 ans

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Pas une… Mais des Diarrhées...

Fonctionnelles Médicamenteuses Toxiques

Inflammatoires Malabsoption Tumorale

Endocriniennes

….

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Pas une… Mais des Diarrhées...

Fonctionnelles Médicamenteuses Toxiques

Inflammatoires Malabsoption Tumorale

Endocriniennes

….

...INFECTIEUSES : Virus

Bactéries Parasites champignons

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PHYSIOPATHOLOGIE

Toxinique : è Cholériforme

Toxine cytotoxique : bloque la synthèse proteique (clostridium) Toxine cytotonique : dérégule les échanges ioniques/eau (choléra)

Invasion de cellules épithéliales è Dysentérique Mixte

Destruction de la flore endogène

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Toxine : syndrome cholérique

Fixation à la surface de épithélium

Production d’une toxine Sécrétion active d’eau et d’ions par les cellules de l’intestin grêle

Pas de destruction cellulaire Diarrhée liquidienne,

Pas ou peu de fièvre

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Invasion : syndrome dysentérique

Invasion des cellules épithéliales

Multiplication

Destruction de la cellule Inflammation,

dissémination

Glaire, sang, mucus, pus,

fièvre, douleurs

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Reconnaître l’urgence !

Déshydratation

Syndrome pseudo occlusif

Formes bactériémiques : Sepsis,

Foyer(s) secondaire(s)

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Déshydratation

extra-cellulaire intra-cellulaire

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Déshydratation

extra-cellulaire intra-cellulaire

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Déshydratation

extra-cellulaire intra-cellulaire

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Déshydratation

extra-cellulaire intra-cellulaire

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Déshydratation

extra-cellulaire intra-cellulaire

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Déshydratation

extra-cellulaire intra-cellulaire

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Déshydratation

extra-cellulaire intra-cellulaire

Céphalées

Confusion

Tb conscience

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Déshydratation

extra-cellulaire intra-cellulaire

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Déshydratation

extra-cellulaire intra-cellulaire

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Déshydratation

extra-cellulaire intra-cellulaire

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Déshydratation

extra-cellulaire intra-cellulaire

Perte de poids

Contraction du secteur plasmatique : hypotension

tachycardie

veines jugulaires plates

Contraction du secteur interstitiel : pli cutané

peau sèche yeux cernés

Soif

Sécheresse des muqueuses Signes neurologiques :

céphalées confusion

tb de conscience

hyperthermie

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Reconnaître l’urgence

Syndrome pseudo occlusif

Colectasie :

Dilatation aiguë du côlon Météorisme abdo

Perforation colique :

Péritonite

Défense voire contracture

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Reconnaître l’urgence

Formes bactériémiques

Sepsis sévère, choc septique :

Marbrures ⧣ livedo Oligo-anurie

Dyspnée , polypnée Hypotension

Tachycardie

Tb conscience

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Facteurs de risque

Contexte épidémique Antibiothérapie récente

Voyage en pays tropical è paludisme

Infection collectives è repas contaminant ?

Immunodépression (VIH, chimio…)

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1 ^ères Questions

Affirmer la diarrhée Caractéristiques :

Nombre de selles, volume, aspect (fécal, afécal, glaires, sang…)

Signes fonctionnels et généraux :

Douleurs abdominales, nausées, vomissements Fièvre, altération de l’état générale...

HYDRATATION

Examen

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Bilan complémentaire

Retentissement :

Ionogramme sanguin : déshydratation

Hémogramme, hémocultures…

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Bilan complémentaire

Retentissement :

Ionogramme sanguin : déshydratation Hémogramme, hémocultures…

Comment réaliser vous des hémocultures patient sans VVC ?

Même question si patient porte un VVC

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hémocultures

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hémocultures

IDE : lavage des mains, gants, masque

Patient : désinfection avec antiseptique alcoolique

2 à 3 couples d’hémoc soit 4 à 6 flacons en 1 seule fois en périph

10 ml de sang par flacon Si voie centrale : 1 couple HC en même temps que les HC périph : HC

différentielle

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Bilan complémentaire

Retentissement :

Ionogramme sanguin : déshydratation Hémogramme, hémocultures…

Étiologique :

Coproculture

Leucocytes

Examen direct + culture

Parasitologie des selles

Recherche de virus : rotavirus, enterovirus

Recherche de toxine...

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Critères de qualité

Coproculture ?

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Critères de qualité coproculture Prélèvement avant antibiothérapie

Partie muco purulente ou sanglante doit être privilégiée

Prélèvement acheminé rapidement au laboratoire

Sinon, conservation à + 4° C mais

ensemencement dans les 12 h au maximum

Virus : conservation +4° C pendant 24 à 48 h Préciser sur le bon toute demande spécifique : K oxytoca, E. coli O 157:H7… Toxine C. difficile

OUI

NON

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Examen parasitologique des selles

Même technique de prélèvement copro

Examen réalisé dans la demi-heure suivant l’émission (formes végétatives de protozoaires : amibes, giardia…) Répété : 3 examens

Autres techniques :

Scotch test anal : oxyurose

Biospsie mucqueuse rectale : schistosoma

Préciser : contexte

(immunodepression, VIH...), voyage,

parasites recherchés...

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Microbiologie

Bactéries Virus Parasites Champignons

E coli Rotavirus Entamoeba histolytica Candida

Salmonella Norwalk Giardia blastocystis

Shigella Norwalk like Cryptosporidium … Campylobacter Adénovirus Strongyloides

Yersinia Astrovirus Trichinella Staphylococcus … Ballantidium

Clostridium Schistosoma

Vibrio cholerae …

Aeromonas

Bacillus cereus…

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« Trois types de diarrhées »

Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire Syndrome dysentérique : diarrhée invasive

Syndrome gastro-entéritique

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« Trois types de diarrhées »

Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire Syndrome dysentérique : diarrhée invasive

Syndrome gastro-entéritique

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Syndrome cholériforme

Diarrhée aqueuse, selles profuses afécales Aspect « eau de riz »

Très fréquentes et abondantes Nausées, vomissements,

douleurs abdominales Déshydratation

Pas de leucocyte, pas de sang

Pas de fièvre

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Choléra

Inde et région intertropicale Þ Voyageur

2011 : 590 000 cas dont 190 000 en Afrique et 350 000 Haïti

Vibrio cholerae,

réservoir humain exclusif

Contamination : contagieux ++

Directe : mains sales

Indirecte : eaux contaminées (Gange)

Incubation courte : qlq heures à 6 jours, élimination jusqu’à 10

¹⁰

vibrions/ml Clinique :

Forme classique : diarrhée profuse 10 à 15 l/j !!!

Þ déshydratation, collapsus, choc Formes mineures : gastro-entérite

Diagnostic : selles fraîches

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Choléra

Diagnostic : selles fraîches (BGN, incurvés en virgule, très mobile)

Traitement

Curatif : antibiotiques (cyclines, ML, …) Symptomatique :

traitement du collapsus, réhydratation

Prévention ++

Isolement

Décontamination des selles (10

⁸

à 10

¹⁰

vibrions/ml !) et vomissements par eau de javel

Hygiène : lavage des mains, hygiène alimentaire

Vaccination : Dukoral

^®

(maladie peu immunogène)

èpersonnel de soins

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Turista

Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC) Toxine thermolabile, toxine thermostable Virale dans 5 à 25 % des cas

parasitaire < 10 % (protozoaire = gardiase, amibiase…) 2 premières semaines du séjour en zone tropicale

Diarrhée cholériforme peu sévère Peu de fièvre

Régression en 2 à 4 jours

Traitement symptomatique, antibiothérapie généralement inutile

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Diarrhée à Staph. aureus

Toxi-infection alimentaire

Porteur sain (rhinopharyngé) ou plaie infectée (furoncle, panaris)

Entérotoxine thermostable, seule la toxine est pathogène

Début brutal en 2 à 4 heures : « diarrhée de fin de banquet »

Diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales

Pas de fièvre

Risque de déshydratation

Évolution spontanément favorable en moins de 24

heures

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Causes virales

Fréquentes, surtout chez l’enfant

Rotavirus

Épidémies hivernales

70% des GEA de la première année de vie Gravité++ chez le nourrisson

Vaccination

Adénovirus Calicivirus Astrovirus

…

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« Trois types de diarrhées »

Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire Syndrome dysentérique : diarrhée invasive

Syndrome gastro-entéritique

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Syndrome dysentérique

Selles nombreuses afécales

Mucopurulentes, parfois sanglantes

Douleurs abdominales diffuses, coliques, en cadre Épreintes, ténesme

Fièvre le plus souvent (sauf amibiase colique)

Quand Y Chie ça Colle

Campylobacter jejuni Yersiniose shigellose salmonellose Escherichia coli

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Syndrome dysentérique

Pays en voie de développement

Bactéries : Shigella

Réservoir : tube digestif humain

Eau ou aliments souillés, mains sales Incubation 2 à 5 jours

Syndrome dysentérique fébrile 40°

Formes frustes, formes neurologiques Traitement antibiotique

Parasites

Amibiase (Syndrome dysentérique sans fièvre) Giardiase

…

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Syndrome dysentérique

Sous nos climats…

E. coli entéro-invasif (EIEC) et E. coli entéro-hémorragique (EHEC) Caractère invasif et toxine proches de Shigella

EHEC : parfois hémorragique, SHU…

Ingestion de viande de bœuf crue ou peu cuite

Campylobacter

diarrhée parfois sanglante (colite érythémateuse et ulcérée) Ingestion volaille, lait, eau du robinet

Complication post infectieuse : syndrome de Guillain Barré, 3 semaines

après infection

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Syndrome dysentérique

Salmonelles typhiques et parathyphiques = fièvre typhoïde(Salmonella typhi et salmonella paratyphi A,B et C)

Pb majeur pays en voie de développement, P. industrialisés = sporadique (voyages)

Contamination interhumaine et féco-orale, déclaration obligatoire Incubation asymptomatique 7 à 14 j

1^ère semaine : synd pseudo grippal, toux sèche, myalgies, céphalées frontales, nausées, douleurs abdo, pouls dissocié (bradycardie/fièvre)

2^ème semaine : fièvre en plateau 39-40°C, diarrhée « jus de melon », éruption cutanée maculo-papuleuse, somnolence

Bio : leucopénie et cytolyse

TTT : isolement fécale, hygiène, ré-équilibration hydro-électrolytique, antipyrétiques, ATB?

Coproculture de contrôle = dépistage porteurs chroniques Vaccination : typhim VI® (pas de programme de vaccination)

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« Trois types de diarrhées »

Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire Syndrome dysentérique : diarrhée invasive

Syndrome gastro-entéritique

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Syndrome gastro-entéritique

Gastro entérites virales, sporadique ou épidémique Incubation 1 à 3 jours

Durée moyenne des symptômes 2 à 5 jours Selles liquides fréquentes

Très contagieux selles et vomissements Douleurs abdominales diffuses

Vomissements, Fièvre NFS : lymphocytose

Ag virale dans les selles : rotavirus, adénovirus

Prévention : hygiène, vaccin (anti-rotavirus) n’est plus recommandé HCSP 2015

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Diarrhée post-antibiotique

« Toute antibiothérapie peut donner de la diarrhée »

Du simple déséquilibre de la flore digestive…

… à la pullulation de C. difficile producteur de toxine

15 à 25% des diarrhées post-antibiotiques

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Diarrhée post-antibiotique à C.

difficile

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Diarrhée post-antibiotique à C.

difficile

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Diarrhée post-antibiotique à

C. difficile

C. Difficile (%) Toxine (%) Nouveaux nés sains

Adultes sains

Patients hospitalisés

Patients asymptomatiques sous antibiotiques Diarrhée post antibiotiques

CPM post antibiotiques

7-70

<3 10-25 10-25 15-25 95-100

5-63

<1 2-8 5-10 10-25 95-100 Pathogène seulement si production de toxine

Portage asymptomatique

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Diarrhée post-antibiotique à

C. difficile

Diarrhée

Colite pseudo-membraneuse

Fièvre, diarrhée, douleur abdominale

Hyperleucocytose

Complications

Perforation Péritonite

Mégacolon toxique

Rechutes fréquentes (20%)

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Diarrhée à C. difficile : diagnostic

Mise en évidence de la bactérie Mise en évidence de la toxine

A partir de selles liquides

A conserver à +4°C

Rectosigmoïdoscopie

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Diarrhée à C. difficile

Traitement

Symptomatique : réhydratation, Ultralevure^®, … Étiologique : antibiothérapie spécifique

Metronidazole Vancomycine Fidaxomycine

Transplantation de selles

Contagiosité +++

Isolement : blouses, gants…

Lavage de mains (eau + savon) Matériel « privé »

Désinfection des locaux Spores !!!

PAS DE SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE

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Diarrhée infectieuse : Principes de traitement

Réhydrater toujours. SRO +++

Composition du SRO ?

Et modalités d’administration ?

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