FACULTÉ DE MÉDECINE D’AMIENS UNIVERSITÉ PICARDIE JULES VERNE
Année 2019 N°2019-29
THÈSE POUR L’OBTENTION DU DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Richard Vaucher
Soutenue le 5 avril 2019, à Amiens
PRÉSIDENT DU JURY : Monsieur le Professeur SINNA
MEMBRES DU JURY : Monsieur le Professeur GROLLEAU Monsieur le Professeur REYAL Monsieur le Professeur CHAUFFERT
DIRECTEUR DE THÈSE : Monsieur le Docteur MERESSE
ÉTAT DES LIEUX ET OPTIMISATION DE
L’ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DE VIE APRÈS
RECONSTRUCTION MAMMAIRE PAR LA CRÉATION
J’adresse mes sincères remerciements,
À mon président du jury,
Monsieur le Professeur Raphaël SINNA
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Chef de Service de Chirurgie plastique et reconstructrice CHU AMIENS
Je vous serai toujours reconnaissant de m’avoir introduit dans le domaine de la chirurgie plastique. J’espère que ce travail correspond à votre vision d’une médecine inventive et dynamique. La démarche thérapeutique « sans perte de chances », la notion d’une médecine toujours remise en question et en constante évolution m’accompagneront tout au long de mon exercice. Edgar Morin, quant à lui, me rappellera constamment que « je sais que je ne sais pas » et, ainsi, je continuerai mon apprentissage. Je suis fier de faire partie de votre service et je mesure la chance d’être formé à vos côtés à l’art de la chirurgie.
Monsieur le Professeur Jean-Louis GROLLEAU Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Chef de Service de Chirurgie plastique et reconstructrice CHU TOULOUSE
J’ai eu l’honneur de faire partie de votre service pendant 6 mois. Je vous remercie du savoir que vous m’avez transmis et de votre bienveillance à mon égard qui a accompagné toute la fin de mon internat. L’excellence de votre école est le reflet de la qualité de votre justesse et de votre enseignement. L’échange a été le principal enrichissement pendant ce semestre, j’espère qu’il perdurera. Je suis sincèrement touché que vous ayez accepté de venir à Amiens pour faire partie de mon jury.
Monsieur le Professeur Fabien REYAL
Professeur des Universités - Praticien Hospitalier
Chef de Service de Chirurgie gynécologique, sénologique et reconstructrice Institut Curie
Vous m’avez fait l’honneur de vous intéresser à mon travail et d’avoir accepté de le juger. Je vous en remercie et vous assure de mon plus profond respect.
Monsieur le Professeur Bruno CHAUFFERT Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Chef de Service d’Oncologie médicale
CHU AMIENS
Vous m’avez fait l’honneur de vous intéresser à mon travail et d’avoir accepté de le juger. Je vous en remercie et vous assure de mon plus profond respect.
À mon directeur de thèse,
Monsieur le Docteur Thomas MERESSE
Praticien Spécialiste de Centre de Lutte Contre le Cancer Service de Chirurgie plastique oncologique et reconstructrice ONCOPOLE – CHU TOULOUSE
Merci d’avoir accepté de diriger ce travail, malgré la distance et les sollicitations de ton quotidien . Même s’il n’a pas été écrit par Baudelaire, j’espère qu’il est à la hauteur de tes attentes et représentatif de l’immense respect et gratitude que te portent les patientes que j’ai pu interroger. Je garderai ces témoignages comme objectif futur. Reçois de ma part une grande admiration pour ta rigueur de travail, de ta grande sympathie et de ton épanouissement hors de l’hôpital. En espérant que notre collaboration continuera.
À ma famille,
Jean-Claude, maman, tati, Arlette, à qui je dois tout .
À mes chefs,
Nizar, pour ta bienveillance, ta disponibilité et ta gentillesse. Merci de nous stimuler et nous
rassurer quand il le faut. Tu resteras pour moi le meilleur chirurgien plasticien coelioscopique du monde (et je sais qu’il n’y a pas meilleur compliment !).
Apolline, merci de m’avoir transmis ton savoir, d’avoir essayé de m’inculquer de la rigueur. Tu
m’as guidé sur tellement de choses. Pour la suite, d’une certaine façon, il y’aura toujours un peu d’Apolline en moi. Je sais que tu ne garderas pas mon badigeon comme principal exemple mais reçois toute ma gratitude pour ces deux ans passés à tes côtés. J’espère t’avoir convaincue qu’une amitié ne se termine pas après une échéance.
Swanie, pour toutes les répliques de films et les canulars que j’ai pu te faire, je te remercie de
m’avoir supporté et de nous avoir quand même accepté ! Ne crois pas avoir de répit très longtemps, on arrive avec Simon !
Massimo, 1 an passé ensemble. Monsieur hyperactif du travail, merci de m’avoir montré comment
se débrouiller face à beaucoup de situations et par la suite fait autant confiance. Hâte de voir la nouvelle venue.
Gautier, pour ton accueil avec Simon tous les jeudi matins !
Abdu, thanks for every thing and come back we miss you !
Nabil, je garderai de ce semestre énormément de choses, mais je retiendrai avant tout ta profonde
gentillesse. Travailler à tes côtés est l’une des meilleures étapes de mon internat.
Dominique Renard, de la plongée à la culture cinématographique, je suis ravi de partager tant de
passions avec vous et d’avoir pu tisser un lien avec un orthopédiste aussi impatient qu’attachant !
Ignacio, « el professor » ! Un grand cœur et un qualité chirurgicale artistique. Merci pour ton
humour, ta vision chirurgicale, ta disponibilité et un rapport social hors norme autant dans le domaine professionnel que dans la vie. J’espère sincèrement que l’on continuera à travailler ensemble. Sois assuré de mon profond respect.
Et tout particulièrement au Professeur Chavoin, j’ai eu l‘honneur d’opérer à vos côtés et de
À mes co-internes
Simon, pour cet internat passé ensemble et notre future collaboration. De la vérité si je mens, au
premier jour dans le service, jusqu’à notre dernier moment en tant qu’interne, chaque moment a été en osmose parfaite.
La suite sera encore mieux!
Pamardo, pour ce semestre exceptionnel. Tu m’as montré qu’en 2019, on pouvait encore écouter
George Moustaki en cassette audio, gratouiller des fossiles tout en sirotant une camomille et en restant un des mecs les plus cools.
A P.A, pour avoir été le principal acteur de l’importation de kiwi en Picardie.
A Eva, à ton mariage, à ta maison et à toutes les autres belles choses qui arriveront.
Paul Flaubert, ce poète qui s’endort en soirée, j’espère que ta perception de l’exercice de la
médecine persistera tout au long de ta carrière, malgré les obstacles rencontrés. (Dans tous les cas, je ne me fais pas de soucis pour ta protection, ta thèse sera un excellent bouclier contre toute arme de destruction massive).
A Maxime B. mon co-chasseur de pokémon de Beauvais.
Rodolphe, là vraiment, le sang ivoirien et sapeur congolais, on oublie pas la période cheveux longs
et Manael le petit frère.
Guillaume, 2m 05 d’amour.
Maxime M, pour ta chambre dans le service, ça vaut une jolie dédicace.
India, un semestre de stage de 3ème réussi avec brio ! félicitations du jury.
Ben le loup, olivetom, Zribi, Alexandrine, Solal, Elo, Marion, Edouard, Sophie, Hugo, Gwendo et kevin la jolie brochette de cette première semaine où tout a commencé.
Abec et nos 11 années ensemble.
Laure-Ma, « Abeer et Aqeel », Gégé, Cola, Alex et tous les autres avec qui j’ai passé mon internat.
À l’équipe de consultation,
Valérie, Christine, vous m’avez appris tellement de choses. Votre gentillesse et votre savoir sont
des atouts primordiaux à notre service.
À l’équipe du bloc,
Marie-A, Véro et Isa merci d’être aussi bienveillantes avec nous, quelle que soit la situation. Aux vrais et faux Toulousains, merci pour ces 6 mois incroyables,
Benjnou, premier jour et je savais qu’on allait plus se lâcher. Continue à être aussi brillant et
rigoureux. Cela pourra peut être combler cette faiblesse pour les petits chocolats immondes de l’internat et le grattage du procérus.
Gilles, j’ai rarement autant rigolé que ce semestre, en grande partie grâce à toi. Zung, l’haleine
fraicheur, les photos montages, les bibliothèques de livres médicaux, les mises en situations diaboliques avec une touche de douceur à la fin et tellement d’autres choses.
Bastoune, l’idylle de ces dames au grand cœur, quel bonheur d’avoir travaillé et partagé des
moments avec toi. J’espère que tu arriveras à t’épanouir encore plus.
Marion, ton obsession de toujours exceller t’a permis de devenir le chirurgien que tu es aujourd’hui.
Maitre de peinture (Picasso), réalisatrice (Pirate des caraïbes), chef de l’organisation de vacances, critique culinaire. Merci pour tout.
Samuel, merci d’avoir incarné le jeune chef de clinique idéal qui malgré les épreuves du début de
clinicat a su rester disponible et devenir un ami.
Farid, ta patience et ta dévotion envers tes patients sont admirables. Je te remercie de tout ce que tu
m’as appris . « franchement c’est top »
Eléna, ton acharnement de travail est un exemple. C’était un plaisir de travailler à tes cotés.
Aux colocs,
Quentin, là ou tout a commencé, le banc de Creil, Berlin, la route des mimines, la coloc… Sacré
rencontre ! Vive la Picardie et l’arthroscopie. En espérant te voir plus mon pote, la marmule me manque !
Jeanne, pour le brillant chirurgien que tu deviens et la douceur que tu incarnes. Même si suzy ne
m’aimera jamais, j’espère que l’on continuera à être aussi proche, sisi la hernie !
Léa, merci d’apporter chaque jour cette chaleur du sud. Ta culture des émissions télévisées est
d’une rarissime intelligence mais au fond, tu m’as un peu converti peuchère!
Émilie, pour ta bonne humeur, ton sourire et tes histoires à rallonges ! 6 mois à tes cotés ce n’est pas
suffisant.
Klap, pour tous ces moments partagés, de Compiègne à la Guadeloupe. Au fait, je me suis mis à la
À ceux qui datent,
Julus, pour cette bro’mance qui ne s’arrêtera jamais. De la réponse de biocellulaire, ces années de
fac, les voyages, les fous rires, je suis si fier du brillant médecin réanimateur que tu deviens. Bon après on le savait dès le début… le jeu des boulettes l’avait prédit, banane flambée !
Thomas, Ben, Davy et Verch pour toute la maturité que ce groupe puisse présenter, pour les
calendriers foot, l’utilité du Pilly, la passion des jeux éducatifs intellectuels, Gilbert, les vacances et tous les autres moments passés ensemble.
Kelly ,Laura, Agathe, Hugo, Anice, Antho, Mike, Ben, Diane, Eva, Ugo, David, Max :
merci d’avoir toujours été là !
Julien, sans qui le développement de l’application n’aurait pas eu le même impact. Merci d’avoir
fait partie de ce travail en tant que brillant ingénieur mais aussi et surtout en tant qu’ami.
À Mariette, merci infiniment d’avoir relu, corrigé et « traduit » en français la plupart de mes travaux
depuis le début de mon internat.
Aux Rouannouch, Céline, Thomas, Ninon et Cappuch, la famille me manque !
À Jojopicho, car en toute circonstance tu transmets ta joie de vivre (et tes slides) même pour la
Table des matières
I) Introduction ………..…..12
II) Matériel et méthode ………..……14
III) Qualité de vie en reconstruction mammaire………..…16
A) Etapes-clefs de la réalisation d’un questionnaire………..16
B) Principaux questionnaires utilisés en reconstruction mammaire………..16
C) Revue de la littérature des évaluations de la qualité de vie en reconstruction mammaire …...20
a) Diagramme de flux………...20
b) Caractéristiques générales des études ………..………21
c) Résultats………...….22
d) Descriptions des études principales……..………25
e) Résultats des études principales………32
IV) Observation de 100 patientes ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire………….39
A) Diagramme de flux……….39
B) Caractéristiques de l’étude.………....40
C) Description de la population ………..41
D) Données subjectives analysées ………..47
E) Questions annexes……….….54
V) Discussion ………...….55
VI) Création et développement de l’application iBreast………..64
VII) Conclusion……….77
VIII) Annexes….………..78
IX) Bibliographie………..………86
I) Introduction
Le premier objectif du traitement de cancer du sein est d’assurer une résection oncologique saine tout en préservant ou en reconstruisant les différentes structures esthétiques du sein (1,2). La chirurgie oncologique mammaire a un important impact sur l’image du corps de la femme et des conséquences sur l’estime de soi (3–7). Les femmes nécessitant un traitement chirurgical dans les premiers stades de la maladie peuvent bénéficier de chirurgies conservatrices, de mastectomies totales ou d’une mastectomie avec reconstruction immédiate ou différée.
L’important taux de survie (85% à 5 ans) au cancer du sein (8) doit inciter à une prise en charge optimale sur le plan esthétique et en terme de qualité de vie pour l’après-cancer et nécessite une implication forte du chirurgien sénologue et/ou plasticien en ce sens.
Aujourd’hui, l’arsenal thérapeutique disponible pour la reconstruction mammaire est riche. Néanmoins, seulement 20 à 30% des patientes bénéficient d’une reconstruction, en France.
La mastectomie représente une perte de l’intégrité physique. Cela peut conduire à une dégradation de l’image corporelle, de la sexualité, des interactions sociales et de l’estime de soi et donc provoquer des états d’angoisse et de dépression importants.
Selon Spencer et al. (6) la perception individuelle du sein pour une femme et son importance sociétale ont un impact conséquent sur l’acceptation du processus de mastectomie et de reconstruction.
Les options de reconstruction s’offrant au chirurgien et à la patiente se divisent en 3 axes: -Prothétiques
-Autologues (s’étendant des lambeaux pédiculés aux lambeaux libres et/ou perforants, ou par lipofilling exclusif)
-Mixtes.
Actuellement, les patientes ont facilement accès, notamment grâce à internet, aux multiples possibilités et résultats de reconstruction mammaire et ciblent donc encore plus leurs attentes (9)(10). En particulier, pour les patientes prédisposées génétiquement qui se posent la question d’une mastectomie prophylactique avec reconstruction mammaire immédiate (11).
La décision thérapeutique optimale, nécessite une connaissance oncologique, et chirurgicale mais aussi une approche préopératoire globale de la patiente afin de s’adapter au mieux à ses attentes. Malgré tout le soin apporté dans la prise en charge de ces patientes, environ 30% d’entre elles décrivent une insatisfaction quant à leur choix de reconstruction (12,13).
L’augmentation du nombre d’études en relation avec la qualité de vie est le reflet d’une attente de plus en plus grande de la part de la société et plus particulièrement lorsqu’il s’agit d’une entité primordiale de la féminité. Même si les outils d’évaluation, notamment les questionnaires, s’avèrent de plus en plus spécifiques, leur utilisation présente de nombreux biais, limitant l’interprétation de leurs résultats. En effet, deux études peuvent comparer le même type de patientes mais obtenir des conclusions opposées (14)(15). Dans une même étude, les conclusions sur le même critère de qualité de vie peuvent être différentes selon le questionnaire utilisé (16). D’autres études montrent même une meilleure qualité de vie sans reconstruction (17), ce qui nous a amené à nous poser les questions suivantes :
-Qu’est ce que la qualité de vie ? -Qu’attendent les patientes ?
-Quel est le protocole d’évaluation ? Est-il pertinent ?
-Comment pourrait-on améliorer à la fois le recueil et l’évaluation des facteurs déterminant la qualité de vie ?
La première partie de ce travail est un état des lieux des questionnaires utilisés, à partir d’une revue de la littérature des études de qualité de vie en chirurgie oncologique et mammaire reconstructrice. Nous avons réalisé dans un second temps une étude qualitative rétrospective observationnelle du ressenti de patientes ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire, concernant leur qualité de vie et leur vécu.
Dans une dernière partie nous détaillons la conception d’une application numérique utilisant les objets connectés, réalisée à partir des constatations faites dans les deux précédentes parties.
II) Matériel et méthode
La revue de la littérature de l’évaluation de la qualité de vie en reconstruction mammaire a été effectuée à partir d’une recherche dans la base MEDLINE sans limite de date, comprenant tous les articles avec la méthode de recherche suivante : « MeSH database » : «quality of life ou qualité de vie », (« restrict to mesh major topic ») et « cancer du sein ou breast neoplasm» (« restrict to mesh major topic ») et « mammoplastie ou mammaplasty » (« restrict to mesh major topic »). Tous les articles ont été inclus dans l’étude à partir du moment où ils étaient en anglais ou français et que leur évaluation était réalisée avec des questionnaires.
L’étude multicentrique rétrospective qualitative observationnelle a été réalisée sur 100 patientes ayant bénéficié de reconstruction mammaire. Nous avons créé un questionnaire fondé sur le vécu des patientes ainsi que sur leurs attentes (Annexe 1). Il a été distribué aux patientes ayant bénéficié d’une reconstruction terminée au minimum 6 mois auparavant. Pour des raisons d’homogénéisation des groupes, il a été décidé, au préalable, combien chaque groupe comporterait de patientes. Toutes les reconstructions ayant été effectuées de janvier 2014 à juin 2018 pouvaient entrer dans l’étude. Les questionnaires ont été distribués d’avril 2018 à janvier 2019, lors d’une consultation de suivi, par le personnel soignant du service de chirurgie plastique de l’Oncopole et du CHU Rangueil à Toulouse et au CHU d’Amiens. Le questionnaire, comprenant une cinquantaine de questions, a été réalisé en concertation entre les 3 services de chirurgie plastique, en tenant compte des questionnaires existants et des entretiens réalisés avec les patientes au cours des consultations de suivi. La première partie de celui-ci reprenait la chronologie de la maladie (différentes interventions et autres traitements réalisés) ; la seconde permettait de revenir sur les moments-clefs du parcours postopératoire (questions subjectives pour la plupart, nécessitant une réponse détaillée sur le ressenti psychologique, physique, esthétique et social). A la fin du questionnaire, un consentement éclairé devait être signé par la patiente. Lorsque le questionnaire n’était pas retourné après un mois, la patiente était recontactée par téléphone. Si la patiente n’avait pas répondu au questionnaire alors l’entretien était directement réalisé par téléphone. Les consentements devaient être envoyés par mail ou par courrier. Des patientes opérées aux dates d’inclusion, mais ne bénéficiant plus de consultation de suivi à ces dates ont aussi été contactées pour participer à l’étude. L’entretien téléphonique a été réalisé par le même médecin pour toutes les patientes.
Les variables quantitatives ont été décrites à l’aide des statistiques usuelles de position et de dispersion, à savoir la moyenne et déviations standard (DS) Pour la comparaison d’une variable quantitative entre plusieurs sous-groupes, une analyse de la variance (ANOVA) a été réalisée. Pour
conditions d’application le permettaient. Si ce n’était pas le cas, le test exact de Fisher a été utilisé. Le seuil de significativité était retenu pour un p < 0,05. Nous avons utilisé le logiciel XLstats version 2015.2.01.17318 par Addinsoft (NY, États-Unis).
III) Qualité de vie en reconstruction mammaire
A) Etapes-clefs de la réalisation d’un questionnaire
De manière générale, un questionnaire pour être validé doit répondre à plusieurs critères importants : simplicité d’utilisation, facilité de lecture, sensibilité aux petits écarts, fiabilité et reproductibilité (18). Avant qu’un questionnaire soit validé par des comités scientifiques il faut qu’il soit testé sur un nombre de personnes restreint, évalué par des experts du domaine concerné (le modèle du questionnaire est la conclusion d’un travail de recherche avec des patients répondant au domaine étudié, des praticiens traitant ce domaine et des comités experts de santé publique). Une deuxième phase, sur une population plus large, hétérogène, est réalisée afin de procéder à une révision des questions non adaptées ou d’ajouter des items manquants pour cette population plus large. La troisième phase correspond à l’évaluation psychométrique du questionnaire et sa validité finale. Cette troisième phase correspond à la standardisation du test et la validation de ses normes. Contrairement aux appréciations qui s’appuient sur des perceptions subjectives, les tests psychométriques permettent d’étudier les caractéristiques et les différences entre des individus ou des groupes d’individus, basés sur une approche statistique objective. Ce qui est paradoxal pour la qualité de vie car elle correspond à une entité subjective.
L’étalonnage permet ainsi de situer chaque personne par rapport à son groupe de référence sur la base de certains critères énoncés précédemment.
B) Principaux questionnaires de qualité de vie utilisés en reconstruction mammaire
1) Short Form 36 (1992)
(SF 36)
Premier questionnaire général de qualité de vie englobant 8 sections : vitalité, activité physique, symptômes corporels, perception de la santé en général, vie sociale, capacité émotionnelle et santé mentale (19). Réponses déclinées en 3 à 5 possibilités de réponses et ensuite traduite en données numériques allant de 0 à 100 (Le score le plus bas traduisant une qualité de vie altérée).
2) Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (1996)
(FACT-B)
Questionnaire d’évaluation de la qualité de vie spécifique des patientes ayant un cancer du sein datant du milieu des années 90 (20). Divisé en 5 catégories : bien-être physique, bien-être familial/social, bien-être émotionnel, aptitude à la vie quotidienne et autres préoccupations pour un total de 44 items. Chaque question peut recevoir une réponse de 0 à 4 (0 correspondant à « pas du tout » et 4 à « énormément »). Le score final du questionnaire peut être décliné en 2 différents résultats : Fact-B total et Score de sous catégories. Les plus hauts scores correspondent à une meilleure qualité de vie.
Il est traduit en plus de 50 langues.
Ce questionnaire est une déclinaison d’un questionnaire de qualité de vie général (FACT-G). Il n’est cependant pas spécifique à la reconstruction mammaire.
3) The European Organization for Research and Treatment of Cancer (1997)
(EORTC QLQ BR23)
The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-BR23: est un outil de mesure de qualité de vie spécifique au cancer du sein composé de 23 questions dérivant du questionnaire EORTC 30 : questionnaire de qualité de vie des cancers en général, validé, composé de 30 questions d’échelles fonctionnelles, physiques, cognitivo-sociales, professionnelles et financières. L’autre versant du questionnaire concerne les aspects symptomatiques liés à la fatigue, les nausées, la douleur et autres symptômes non spécifiques (21). Chaque question peut recevoir une réponse de 0 à 4, et est ensuite traduite en données numériques allant de 0 à 100 (plus le score est bas, plus la qualité de vie est mauvaise).
La spécificité du module QLQ-BR23 porte sur les douleurs des membres supérieurs, symptômes liés aux seins, l’effet des traitements adjuvants, l’image corporelle de la patiente et la satisfaction sexuelle.
4) Michigan Breast Reconstruction Outcome Study
(MBROS)
Etude débutée en 1994 et menée jusqu’en 2000, l’étude MBROS (22) est un projet financé par l’armée américaine. L’objectif principal de l’étude était de comparer les effets à long terme des techniques principales de reconstruction mammaire disponibles dans cette période : lambeau transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) pédiculé ou libre, lambeau grand dorsal et les reconstructions par implant.
L’évaluation des résultats de reconstruction mammaire est scindée en cinq catégories : pourcentage de complications, résultats esthétiques, résultats fonctionnels, dommages psychosociaux et l’ensemble des coûts engendrés. Une variété de tests déjà disponibles ont inspiré et parfois été intégrés lors de la création du questionnaire pour la mesure de ces catégories, (SF-36, Basic symptom Inventory, Functional Assessment Cancer Therapy Breast (FACT-B), body image scale). Pour l’étude uniquement, l’évaluation esthétique a aussi été analysée de trois façons : analyse par logiciel informatique des résultats postopératoires, évaluation subjective de médecins externes à la vue de photographies pré et postopératoires et jugement personnel des patientes au vu du résultat final.
Le questionnaire quant à lui se divise en deux modules spécifiques à la reconstruction mammaire : - un module préopératoire reprenant les informations personnelles, les dates-clefs de l’histoire
de la maladie , un questionnaire de l’état de santé général et psychologique, le questionnaire FACT B et d’autres questions relatives à la satisfaction esthétique et fonctionnelle.
- un module postopératoire correspondant aux mêmes questions que le module préopératoire avec une partie « satisfaction de la chirurgie » en plus.
En moyenne, il faut 20 minutes pour répondre à chaque module.
5) BREAST-Q (2010)
Questionnaire le plus spécifique et le plus utilisé à l’heure actuelle en terme d’auto-évaluation de la qualité de vie post chirurgie mammaire permettant de quantifier la satisfaction de l’image de soi et du bien-être après chirurgie mammaire (23). Ces différentes notions sont hiérarchisées en plusieurs domaines: la satisfaction liée au sein, la satisfaction liée au résultat, le être physique, le bien-être psycho-social et le bien-bien-être sexuel. Les réponses à chaque question peuvent se décliner en 3 à 5 propositions selon la question, présentées sous les formes de « pas du tout, un peu ou beaucoup » ou « très insatisfait, insatisfait, un peu satisfait, très satisfait » ou encore « jamais, de très rares fois,
quelquefois, la plupart du temps, toujours ». Une sous-partie intéresse également la satisfaction au sujet de la prise en charge chirurgicale, médicale, paramédicale et administrative. Chaque réponse est traduite en donnée numérique grâce au logiciel QscoreTM : un score de 0 à 100 est établi, le maximum correspondant à la plus forte satisfaction ainsi qu’à un bien-être optimal. Chaque domaine est indépendant et n’en résulte aucun score final global. Chaque score des sous-catégories peut être comparé grâce à des relations psychométriques entre les groupes. Ce test existe en deux modules : un pré et postopératoire, permettant d’analyser l’évolution de la qualité de vie à différents instants. Le module préopératoire consiste en 5 questions générales sur la vision globale du sein, perçue par la patiente avant l’intervention (acceptation sociale, physique, esthétique), de son abdomen, de son activité sexuelle et un sous-modules psychologique généraliste incluant 10 questions. Pour chaque domaine, des questions sont proposées, cliniquement pertinentes et statistiquement fiables selon le modèle de Rash. Au sein de ces questionnaires plusieurs modules sont disponibles en fonction du type de chirurgie mammaire : augmentation, réduction/mastopéxie, mastectomie, reconstruction, chirurgie mammaire conservatrice. A noter aussi pour le module reconstruction l’existence de sous-module en fonction des techniques de reconstruction.
Le Breast Q est un questionnaire validé et traduit dans plus de 30 langues.
Le temps de réponse moyen pour le module reconstruction mammaire lors d’une première approche est de 5 minutes pour le module préopératoire et d’environ 10 minutes pour le module postopératoire.
C) Revue de la littérature des évaluations de la qualité de vie en reconstruction mammaire
a) Diagramme de flux
Recherche MEDLINE : MeSH database « Quality of life » and « Breast neoplasm » and
« Mammaplasty » 105 articles 86 articles Exclusions : - 2 études sans utilisation de questionnaire - 11 articles en langue ni française ni anglaise - 2 articles correspondaient à des protocoles d’études - 1 article ne traitant que de la chirurgie conservatrice
b) Caractéristiques générales des études Prospective Rétrospective N= 35 51 Type d’étude : Monocentrique Multicentrique 31 4 37 14 Perdues de vue Non réponse Non renseigné 11% 6 39% 10 Type de Q : Breast Q MBROS EORTC23 FACTB SF36 Q gnx Q modifié 14 2 5 4 6 16 20 3 9 9 11 27 N de questionnaire / Etude : 1 2 3 >3 24 4 2 5 38 7 2 4 Récurrence des Q : 0 1 2 >3 18 3 6 4 49 2 0 0
Prospective Rétrospective
Evaluation préop 13 0
Délai de réponse au Q par
rapport à la fin de la reconstruction Non renseigné 1,2 années (Préop - 4 ans) 6 2,8 années (3 mois - >7ans) 15 Utilisation de base de données de Q 0 2 Type de recrutement Envoi postal Consultation préop Consultation de suivi Double Non renseigné 5 18 13 4 3 41 11 10 9 Niveau de preuve : Niveau I Niveau II Niveau III Niveau IV-V 0 2 13 16 0 0 14 37 Module photo 2 0 c) Résultats
Cent cinq articles ont pu être recensés ; le premier datant de 1991 et le plus récent publié en 2018. Au total 2 articles ne répondaient pas à la méthodologie d’évaluation par des questionnaires, 2 articles représentaient des protocoles d’études prospectives, 1 article traitait uniquement de la chirurgie conservatrice, 11 articles en langues étrangères non traduits (la majorité provenant des pays de l’est) et 3 revues de la littérature déjà existantes. L’analyse finale portait donc sur 86 articles référencés sur PUBMED (Figure 1).
Figure 1. Nombre d’articles sur la qualité de vie en reconstruction mammaire par an en fonction du temps (1991-2018)
D’un point de vue synthétique, l’évaluation de la qualité de vie à travers ces études a été étudiée, afin de :
- Comparer les patientes ayant recours à la reconstruction mammaire, celles choisissant la mastectomie seule et celles qui ont bénéficié de chirurgie conservatrice (30%)
- Comparer un type de reconstruction par rapport à un autre (30%)
- Comparer un type de reconstruction en fonction du délai de reconstruction (20%) - Définir des facteurs prédictifs influençant la qualité de vie (20%)
Sur les 86 articles étudiés, 35 sont des études prospectives (EP) et 51 des études rétrospectives (ER). Les études prospectives spécifiques étant plus nombreuses après 2012 et l’apparition du BREAST-Q (30% de plus qu’avant 2012 ou les études rétrospectives étaient majoritaires).
Pour la plupart des études (>50%), et a fortiori pour les études multicentriques, les auteurs ont eu recours à des bases de données épidémiologiques afin d’établir leur population de patientes.
11 13 11 9 9 9 8 9 7 3 3 3 3 2 2 3 1 1 1
Recrutement des patientes
Pour la majeure partie des EP, les premiers contacts avec les patientes au moment de l’inclusion, étaient réalisés en consultation pré ou postopératoire (88%). Un chèque-cadeau était offert en cas de participation à l’étude dans 10% des études.
Dans les ER, la majorité des patientes (75%) ont été contactées par courrier postal uniquement. Trente pour cent des ER avaient comme protocole, en cas de non réponse, le renvoi d’un nouveau questionnaire entre 3 semaines et 3 mois. Dans 25% des études, les auteurs envoyaient avec le questionnaire un chèque-cadeau d’une valeur moyenne de 5 dollars.
Deux ER ont utilisé des questionnaires auxquels des patientes avaient déjà répondu (BREAST-Q) grâce à des bases de données disponibles.
Type et nombre de questionnaires utilisés par étude
Selon la période et la localisation géographique de l’étude, le type de questionnaire utilisé a été différent. En effet, en fonction du temps et de la création des questionnaires, le SF36 (20%) a d’abord été le plus utilisé puis le FACT B (15%), puis le EORTC QLQ23 (16%) pour finir par le BREAST-Q (39%) jusqu’à présent. Dans les pays moins développés les questionnaires d’échelles générales de qualité de vie sont majoritairement représentés.
Cinquante pour cent des études ont utilisé des questionnaires généraux .Pour 12% d’entres elles, ces questionnaires étaient utilisés exclusivement (surtout pour les anciennes études de faible puissance). Selon les études, un ou plusieurs questionnaires étaient remis à la patiente :
- 73 % des études n’utilisaient qu’un seul questionnaire - 13% en utilisaient deux et 14% en utilisaient trois ou plus
Le nombre de questionnaires utilisés était plus important dans les études prospectives.
Récurrence des questionnaires
Concernant les ER, seulement deux études ont évalué les patientes à deux moments différents. A l’opposé, 13 EP (41%) ont réalisé plus d’un questionnaire dont les 13 avec évaluation de la qualité de vie préopératoire. Cette évaluation était réalisée comme référence de l’état général fonctionnel, psychologique et esthétique, soit par des questionnaires généraux et spécifiques du cancer du sein (60%) soit par le module préopératoire du Q-BREAST (40%). A noter que depuis 2012 le BREAST-Q module préopératoire est majoritairement utilisé au sein des études.
Nombre de perdues de vue
Une moyenne de 11% de perdues de vue a été retrouvée sur l’ensemble des EP.
A noter que plus les études étaient longues plus le nombre de perdues de vue était important. En effet, dans les études où le délai de suivi est supérieur ou égal à 2 ans, le pourcentage de perdues de vue est de 19% alors qu’il ne dépasse pas 10% pour les études où le suivi est de 1 an ou moins (sauf dans l’étude de Rosson et al.(24) où les patientes étaient recrutées en consultation mais qui ne remplissaient pas le questionnaire au moment du recrutement et devaient le renvoyer par la suite). Au contraire, plus les études enrôlaient un faible nombre de patientes avec des pathologies spécifiques, plus le nombre de perdues de vue était faible. Le caractère multicentrique est aussi un facteur augmentant le risque de perdues de vue. De plus, pour la plupart des études (76%), on ne sait pas combien de patientes ont été approchées pour être incluses dans l’étude.
Nombre de non réponses
Le nombre moyen de non réponses dans les ER a été de 39%.
Les auteurs (Ho et al.) d’une étude asiatique évaluant les facteurs de satisfaction chez les patientes ayant bénéficié d’une chirurgie conservatrice ou d’une mastectomie avec ou sans reconstruction mammaire, se sont intéressés à la population de non réponses. La population éligible comprenait 631 patientes. Deux cent vingt-deux patientes n’ont pas participé à l’étude pour différentes raisons : - 48% n’étaient pas intéressées par le sujet
- 17% n’avaient pas le temps de répondre au questionnaire
- 9% avançaient l’absence d’intérêt à répondre à ce questionnaire compte tenu de l’absence d’effet indésirable survenu lors de leur prise en charge
- 5% n’ont pas répondu au questionnaire car l’entourage le leur a déconseillé - 5% ont trouvé que les questions étaient trop personnelles
- 5% se considéraient trop fatiguées pour être incluses dans une nouvelle étude - 3% avaient des problèmes de compréhension
- 2% ont trouvé que le questionnaire était trop long
Quarante-six pour cent des patientes soit (3926 patientes) de l’étude de Brown et a. n’ont pas répondu à la catégorie bien-être sexuel du questionnaire BREAST-Q module postopératoire.
Certaines études soulignent la non compréhension des questionnaires ou la présence de questionnaires incomplets inutilisables (25)
Aussi, rares sont les études analysant la population de perdues de vue ou non réponses (26)(25)(27). Sans les ER incluant des patientes ayant été opérées il y a moins de 4 ans, le pourcentage de non réponse est supérieur à 45% (pouvant atteindre 60% pour certaines études)(28)(29)(30).
Délai de réponse aux questionnaires par rapport à la reconstruction
Un questionnaire peut être traité à plusieurs périodes de la reconstruction. En préopératoire, en post opératoire immédiat, à moyen (1-2 ans) et long termes (supérieur à 2 ans).
Quarante-et-un pour cent des EP ont réalisé une évaluation préopératoire.
Aucune ER n’a pu comparer l’évaluation effectuée avec l’état initial préopératoire pour cause d’absence de questionnaires disponibles.
La moyenne du délai de réponse dans les ER était de 2,8 années et une moyenne d’écart de délai de réponse de 9-38 mois. A noter que pour 30% des ER l’écart du délai de réponse entre les patientes ou le délai moyen n’était pas divulgué.
Pour les EP, le délai de réponse était de 1,2 années sans écart puisque la date de réponse au questionnaire était définie au préalable et était la même pour chaque patiente de l’étude.
Niveau de preuve scientifique (Annexe 2)
- 61 % des études sont de niveau IV et V - 31% sont de niveau III (41% des EP)
- Les deux seules études de niveau II (2%) sont des EP
Concernant les études randomisées, la première permettait d’évaluer l’impact de l’activité physique, sur la qualité de vie, après reconstruction mammaire, en chirurgie prophylactique, (31) et la seconde évaluait la qualité de vie sur des patientes randomisées en fonction du type de reconstruction (32). Ces deux études n’ont pas fait l’objet d’une analyse détaillée. La premère impliquait trop peu de patientes et la seconde ne correspondait pas à une étude éthiquement réalisable compte tenu du choix de reconstruction imposée à la patiente.
Intégration de photographies
Brennan et al. (33) ont réalisé des photographies en postopératoire (31 patientes) afin d’établir une évaluation esthétique par un chirurgien externe utilisant l’échelle de Kroll (34).
Kim et al.(35) ont réalisé des photographies en préopératoire et à différents moments postopératoires. Les photos étaient traitées par un logiciel BCCT.core permettant de standardiser les photographies et de réaliser différents calculs (volumes, comparaison de symétrie, calcul de scores)(36). Les photographies étaient aussi évaluées par 4 personnes indépendantes : 1 chirurgien plasticien, 2 chirurgiens sénologues et un radiothérapeute.
d) Description des études principales Auteurs, (Date) Niveau thérap. Type étude (nombre de patientes qui ont reçu le Q) Type de Q et type d’envoi Nb de non réponses / perdues de vue Récur rence du Q Délai de réponse aux Q Avantages Limites Pont et al. (2017) Breast, Niveau 3 Prospective Monocentrique 2012-2016 (164) Breast-Q Consulta-tion de suivi 0 0 (6 à 48 mois) moyenne : 2 ans
-Questionnaire spécifique -Pas de récurrence des
questionnaires ni d’évaluation pré op
- Ecart du délai de réponse entre les patientes trop important
-Patientes incluses, encore dans le processus de reconstruction McCarthy et al. (2017) Surgical oncology Niveau 3 Prospective Multicentrique (204) Breast-Q + 5 Q gnx Consulta-tion pré opératoire et suivi postop 0% à un 1 an et 27% à 2 ans 3 (pré-op, 1 an , 2 ans)
- -Etude à moyen terme (2 ans) -Récurrence des Q
-Evaluation préop -Peu de perdues de vue -Nombre important de Q -Prospective
-Multicentrique
-Questionnaires spécifiques et généraux
-Echecs de reconstruction exclus -Temps de réponses aux Q
Browne et al. (2017) Cancer, Niveau 3 Prospective, Multicentrique 2008-2009 (8536) Breast-Q Consulta-tion+ Envoi postal (2 relances) 17% 0 18 mois postop -270 hopitaux (Multicentriques) -Prospective
-Délai de réponse entre reconstruction et Q, homogène
-Questionnaire spécifique
-Pas de questionnaire préop -Pas de récurrence des Q
De Brucker et al.(2016) PRS, Niveau 4 Prospective, Monocentrique, 2007-2012 (25) Q spécifique Consulta-tion préop 0 1 (pré-op et post-op) (8-64 mois) moyenne : 29 mois
-Suivi de cohorte prospective -Pas de perdu de vue
-Questionnaire spécifique
-Récurrence des questionnaires avec évaluation pré op
-Petit groupe monocentrique très spécifique
-Ecart du délai de réponse entres les patientes, important. De Blacam et al. (2016), JPRAS, Niveau 3 Rétrospective, Monocentrique, 1999-2011 (144) Breast-Q, Envoi postal + relance 58% 0 Minimum 2 ans (moyenne : > 4 ans)
-Etude à très long terme
-Evaluation homogène à très long terme post op
-Questionnaire spécifique
-Pas d’évaluation préop -Pas de récurrence des Q -Nb important de non réponse
Auteurs, (Date) Niveau thérap. Type étude (nombre de patientes qui ont reçu le Q) Type de Q et type d’envoi Nb de non réponses / perdues de vue Récur rence du Q Délai de réponse aux Q (*) Avantages Limites Rosson et al. (2013) Micro-surgery Niveau 3 Prospective Monocentrique 2008-2009 (231) Breast-Q Consulta-tion préop 30% 0 Immédiat (préop) -Questionnaire pré opératoire spécifique -Prospective
-Pas de récurrence des Q
-Nb important de perdues de vue
Eltahir et al. (2013), PRS, Niveau 3 Rétrospective Monocentrique 2006-2010 (137) Breast-Q + SF36 Envoi postal 44% 0 (5-52 mois) moyenne >2 ans
-Différents types de Q -Pas de récurrence des Q
-Echecs de reconstructions exclus -Nb important de non réponses -Pas d’évaluation préop
-Ecart du délai de réponse entres les patientes, important. Dejode et al. (2011) Annals, Niveau 3 Rétrospective Monocentrique (376) 1998-2005 Q modifié spécifique Envoi postal
30% 0 -Questionnaire adapté à la population
-Etude à long terme ?
-Nb de non réponse acceptable
-Questionnaire non validé, non standardisé
Parker et al. (2007) Surgical oncology, Niveau 3 Prospective Monocentrique (291) SF36 + Autres Q gnx (x5) Consultati on préop + post op 16% 5 (préo p, 1, 6 12, 24 mois)
-Etude à moyen terme (2 ans) -Récurrence des Q
-Evaluation préop -Peu de perdues de vue -Nombre important de Q -Prospective
-Population ciblée (stade I et II) -Monocentrique
-Echelle non spécifique à la reconstruction mammaire -Temps de réponse aux Q
Rowland et al. (2000), Journal of national cancer Niveau 3 Rétrospective Multicentrique (6364) 1994-1995 et 1996-1997 SF36 + autres Q gnx (x5) Envoi postal + appel 70% 0 (1 à 5 ans après le diagnostic)
-Nb important de patientes incluses -Multicentriques
-Etude moyen et long terme
-Nb important de non réponses -Pas de récurrence
-Pas d’évaluation pré opératoire -Pas d’indication du délai de réponse des Q par rapport à la date de chirurgie Gournay et al. (2010) EJSO Niveau 3 Rétrospective Monocentrique (376) 1998-2005 MBROS + EORTC 30,23 Envoi postal 25% 0 (6mois -17 ans) Moyenne : 4,8 ans
-Etude à long terme
-Nb de non réponse acceptable
-Ecart du délai de réponse entre les patientes, trop important
-Pas d’évaluation préop -Pas de récurrence
-Patientes incluses, encore dans le processus de reconstruction
e) Résultats des études principales
Ces études ont été choisies comme principales car elles sont les plus puissantes (durée, nombre de patientes incluses, protocole bien décrit) et les plus interprétables de la littérature.
Pont et al. (15), ont évalué l’impact de la radiothérapie postopératoire à l’aide du BREAST-Q chez 164 patientes ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire immédiate par lambeau libre abdominal. L’évaluation de la qualité de vie a été réalisée une seule fois, en consultation de suivi, avec des délais postopératoires différents. Les patientes incluses dans l’étude ont répondu au questionnaire en moyenne 2 ans après la fin de la reconstruction ; allant de 6 mois à 48 mois. Un score d’évaluation de la nécrose du lambeau a été réalisé pour l’étude. La radiothérapie était réalisée au minimum 4 semaines après l’intervention. Les deux groupes étaient significativement homogènes sauf pour le critère chimiothérapie néoadjuvante. En effet, 58% des patientes du groupe radiothérapie adjuvante ont bénéficié de chimiothérapie néo adjuvante ; alors que seulement 12% des patientes du groupe non irradié en ont reçu. Les auteurs n’ont pas retrouvé de différence significative de qualité de vie entre les patientes ayant bénéficié d’une radiothérapie adjuvante et celles sans. Le pourcentage de nécrose n’était pas significativement différent entre les deux groupes. A noter que certaines patientes de l’étude n’avaient pas encore terminé leur reconstruction.
McCarthy et al. (37), ont étudié une population de femmes ayant le projet de bénéficier d’une mastectomie bilatérale prophylactique, en préopératoire, à 1 et 2 ans à l’aide du BREAST-Q mais aussi à l’aide de questionnaires généraux de qualité de vie (deux questionnaires évaluant la douleur, deux l’état général et un l’anxiété). L’évaluation préopératoire montrait qu’une proportion importante de patientes était significativement anxieuse, peu satisfaite de leurs seins en préopératoire modulant ainsi les réponse à 1 et 2 ans. A 1 et 2 ans, les patientes étaient plus satisfaites de leurs seins qu’en préopératoire. L’aspect psychosocial était significativement amélioré à 1 an et 2 ans. L’aspect fonctionnel du haut du thorax était quant à lui moins bon à 1 an et 2 ans qu’avant l’intervention (Figure 2). A un an de suivi, toutes les patientes ont répondu aux différents questionnaires. En revanche, à 2 ans post opératoire 27% de la population de départ n’a pas terminé l’étude.
Figure 2. Dynamique de l’évaluation de la qualité de vie de préopératoire à 2 ans postopératoire (37).
Browne et al. (38) ont réalisé une étude nationale multicentrique, impliquant 270 hôpitaux du Royaume-Uni sur 6405 patientes ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire immédiate ou différée pour y déceler celles ayant pu présenter une complication importante (soit en rapport avec la mastectomie, soit avec le lambeau, soit avec la prothèse mammaire). A chaque patiente revue en consultation de suivi était soumis un questionnaire, une seule fois, à 18 mois postopératoire. Après 5 semaines sans réponse, un nouveau courrier était adressé. Cette approche a permis d’obtenir un nombre de perdues de vue moindre (17%). L’évaluation était réalisée une fois grâce au BREAST-Q, sans évaluation préopératoire. La qualité de vie était plus impactée dans le groupe reconstruction immédiate autologue lorsqu’une complication survenait. Les scores d’évaluation esthétique du sein et d’évaluation psychologique étaient plus bas dans ce groupe que dans tous les autres. Au contraire, en cas de complication, la qualité de vie dans le groupe reconstruction par prothèse n’était pas significativement modifiée.
De Brucker et al. (29) ont suivi des patientes ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire, présentant un lymphoedème important du membre supérieur. Cette étude monocentrique de 2007 à 2012 vise une population spécifique de patientes ayant recours à la chirurgie de transfert de ganglions vascularisés. Cette étude prospective n’a présenté aucune perdue de vue sur un délai de suivi moyen supérieur à 2 ans. Les patientes remplissaient le questionnaire spécifique du lymphoedème (validé) en consultation pré opératoire et lors d’une consultation de suivi avec un médecin référent. L’évaluation finale (lors d’une consultation de suivi) a été réalisée entre 8 et 64 mois avec une moyenne de suivi de 29 mois. Quatre-vingt-quatre des patientes ont noté une amélioration des symptômes comparés aux scores préopératoires, notamment aux points de vue fonctionnel, psychologique et social. La kinésithérapie a pu être arrêtée chez 44% des patientes après plus de deux ans postopératoire ; tandis que 56% des autres patientes ont vu leur fréquence de séances diminuer de 3 à 1 fois par semaine.
De Blacam et al. (30) ont effectué, dans leur centre, une étude à très long terme (1999-2011), évaluant l’ensemble des reconstructions mammaires de tous types après mastectomie totale (144 patientes). L’évaluation de la qualité de vie à long terme était comparable pour les différentes patientes. Le délai de réponse au questionnaire était au minimum de deux ans pour une moyenne de plus de 4 ans. Cependant l’étude rapporte un nombre important de non réponses (58%), malgré relance. Aucune évaluation en préopératoire ou en postopératoire immédiat n’a été réalisée. La qualité de vie était significativement liée à la relation médecin-patiente et à la satisfaction vis-à-vis du chirurgien et de l’équipe soignante. La chimiothérapie influençait aussi, significativement, la qualité de vie.
Rosson et al. (24) ont évalué la qualité de vie préopératoire avant reconstruction mammaire dans trois différents groupes (avant reconstruction mammaire immédiate, avant reconstruction mammaire au stade de mastectomie et chez des patientes ayant déjà été reconstruites mais non satisfaites qui allaient bénéficier d’une nouvelle reconstruction). Les patientes ont reçu le BREAST-Q lors de la consultation préopératoire et devaient soit le renvoyer, soit le rapporter à l’hôpital. Pour les patientes du groupe mastectomie et celles ayant déjà bénéficié d’une reconstruction mammaire, l’évaluation préopératoire, avant toute intervention, n’a pas été réalisée. La qualité de vie était significativement meilleure dans le groupe reconstruction mammaire immédiate que dans le groupe reconstruction mammaire différée ou dans le groupe réintervention. Les patientes qui allaient bénéficier d’une révision de leur reconstruction présentaient les scores qualité de vie les moins bons. A noter 30% de non réponses aux questionnaires malgré le caractère prospectif de l’étude.
Eltahir et al.(39) ont comparé la qualité de vie chez les patientes ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire post mastectomie (prophylactique ou thérapeutique) et chez les patientes mastectomisées non reconstruites. Les patientes ont été contactées par le service qui les a pris en charge. Quarante-quatre des patientes contactées n’ont pas répondu à l’étude. Le questionnaire BREAST-Q module reconstruction post opératoire et le questionnaire SF36 ont été envoyés une seule fois à des patientes ayant été opérées entre 6 et 52 mois auparavant (moyenne > 2 ans). Aucune évaluation pré opératoire n’a été réalisée. Les échecs de reconstruction étaient un des critères d’exclusion de l’étude. La qualité de vie chez les patientes du groupe reconstruction était significativement meilleure que celles du groupe mastectomie seule, au niveau de l’appréciation esthétique du sein et du thorax, de la douleur et de l’aspect psychologique, fonctionnel et sexuel.
Dejode et al.(40) ont étudié l’impact des différentes méthodes de reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal sur la qualité de vie. L’évaluation à long terme (date de l’étude : 2011, sur des patientes opérées entre 1998-2005), rend l’étude intéressante si toutes les patientes se trouvent à plus de 5 ans de la reconstruction (pas de délai moyen fourni dans l’étude entre reconstruction et réponse au questionnaire spécifique modifié). Cependant, aucune évaluation préopératoire n’est réalisée et une seule évaluation post opératoire effectuée. Un pourcentage de 30% de non réponse à l’étude a été enregistré. Un questionnaire pour l’étude, spécifique à la reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal, a été réalisé dans le service rendant l’évaluation très spécifique.
Il n’y avait pas de différence en terme de résultat esthétique entre le groupe RMI et RMS. Les symptômes étaient significativement moins importants en cas de RMI. Une insatisfaction du résultat était majoritairement retrouvée pour cause de différence de volume entres les deux seins et la rançon cicatricielle. Cependant, aucune variable n’a été associée significativement à la population de femmes ayant les scores de qualité de vie les plus bas.
Parker et al.(41) ont comparé trois groupes de patientes : des patientes ayant bénéficié de mastectomie sans reconstruction, celles avec reconstruction et celles ayant bénéficié de chirurgie conservatrice. Vingt-trois patientes n’ont pas voulu participer à l’étude par manque de temps pour répondre aux différents questionnaires.
Cette étude prospective, dont le recrutement a été réalisé en consultation préopératoire, a évalué 256 patientes avant l’intervention, à court terme (1, 3 et 6 mois) et à moyen terme (1 et 2 ans) à l’aide du questionnaire SF-36 et 5 autres questionnaires généraux (anxiété, dépression, image et appréciation du corps, évaluation sexuelle). En période préopératoire, 30% des patientes présentaient des symptômes de dépression. L’âge et le statut marital étaient des variables significatives de la
groupe reconstruction étaient plus anxieuses que celle dans le groupe chirurgie conservatrice. La satisfaction esthétique de la région thoracique supérieure était significativement moins bonne dans le groupe mastectomie seule, comparé aux deux autres groupes. Le niveau d’éducation impactait aussi les résultats. Trente pour cent des patientes ne se trouvaient pas sexuellement attirantes (un pourcentage significativement supérieur dans le groupe avec reconstruction). La qualité de vie évaluée par le questionnaire général SF-36 était meilleure dans le groupe mastectomie avec reconstruction que dans les autres groupes, sans atteindre un seuil de significativité (figure 3). La qualité de vie et autres variables évaluées par les autres questionnaires dans les différents groupes, variaient selon le délai postopératoire (figures 4).
Figure 4. Evaluation de la dépression en fonction du temps (41)
Rowland et al.(42) ont étudié deux cohortes de patientes à deux intervalles différents, sur plusieurs centres. La population éligible correspondait à des patientes entre 1 et 5 ans après diagnostic de la maladie, ayant eu une chirurgie conservatrice, une mastectomie seule ou une mastectomie avec reconstruction. 6354 patientes correspondaient à ces critères et ont reçu une fois les 6 questionnaires par courrier postal. Une relance par appel téléphonique était réalisée en cas de non réponse. 3619 patientes ont répondu, incluant 17% de refus. La population finale de l’étude était de 1967 patientes ayant répondu aux différents questionnaires entre 1 et 5 ans post diagnostic. Le délai post chirurgie n’est, quant à lui, pas connu. Les patientes les plus représentées parmi les non répondantes ont été les plus âgées, les non-mariées et les patientes dont le délai de réponse était les plus à distance du diagnostic.
Pour favoriser les réponses aux différents questionnaires, des liens étaient mis à disposition des patientes afin de pouvoir répondre en ligne.
Les femmes du groupe chirurgie conservatrice présentaient significativement moins de douleurs et de séquelles physiques post chirurgicales. Le groupe reconstruction mammaire était significativement plus impacté sur sa vie sexuelle. Il n’y avait pas de différence sur l’aspect psychologique et social entre les différents groupes. Il paraît paradoxal que les patientes du groupe reconstruction aient été les plus impactées sur leur vie sexuelle par rapport à celle du groupe
mastectomie. Cependant, on note un âge significativement plus jeune chez les patientes ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire ce qui explique un jugement plus exigeant.
De Gournay et al.(16) ont comparé la qualité de vie entre les patientes ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal et celles ayant bénéficié d’une mastectomie seule. Les patientes (376) ont été recontactées par le service et les chirurgiens qui les ont opérées. Le pourcentage de non réponse a été de 25%. Des patientes ont répondu une seule fois aux questionnaires à 6 mois et d’autres, 17 ans plus tard, pour un délai moyen de 4,8 ans. 2 questionnaires ont été envoyés aux patientes : MBROS et EORTC 30 avec le module spécifique au cancer du sein QLQ23. Aucune évaluation préopératoire n’avait été effectuée. Selon le questionnaire utilisé, deux conclusions différentes ont été rapportées: selon le questionnaire MBROS la qualité de vie était significativement meilleure dans le groupe de femmes ayant bénéficié d’une reconstruction alors que si l’on se réfère au questionnaire EORTCQLQ23, la qualité de vie ne différait pas entre les deux groupes. La qualité de vie chez les patientes obèses et présentant des seins de fort volume en préopératoire était significativement meilleure chez les patientes ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire. Après 60 ans, les scores d’appréciation de « l’image du corps » n’étaient plus significativement différents entre les deux groupes. Les patientes ayant répondu à ce questionnaire étaient plus âgées que les patientes qui ne l’ont pas renvoyé.
IV) Etude Observationnelle de 100 patientes ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire
A) Diagramme de flux
Distribution du questionnaire (>100) dans les deux centres en consultations de suivi de
reconstruction mammaire 4 ont été renvoyés par mail 10 rapportés à la consultation suivante 1 renvoyé par courrier 20 réalisés directement en consultation
70 patientes ont ensuite été contactées par téléphone (Amiens et Toulouse)
65 entretiens téléphoniques complets
5 non réponses Amiens Toulouse 14 RMI GD 10 RMI P 6 RMI P 8 RMI P 4 RMI P 14 RMS GD 14 RMS DIEP 14 RMI DIEP 100 patientes
B) Caractéristiques de l’étude
Au total, sur plus de 100 questionnaires distribués sur une période de 6 à 12 mois (05/18-12/18), uniquement 15 nous ont été retournés (4 par mail, 10 lors des consultations suivantes et une par adresse postale), 20 ont été réalisés à la suite de consultations de suivi. Afin d’obtenir le reste des réponses aux questionnaires auprès des patientes qui correspondaient aux critères énoncés, nous avons effectué l’entretien par téléphone. Sur les 70 patientes contactées, 5 étaient injoignables. Les 65 patientes ont toutes accepté de répondre au questionnaire. Sur les 15 questionnaires retournés, 5 patientes avec une histoire de la maladie un peu compliquée ou des réponses sur la qualité de vie peu argumentées ont été rappelées pour éclaircir les données.
Finalement, 100 patientes ont été incluses dans l’étude.
Les patientes ont été classées en 7 groupes différents, selon leur délai de reconstruction, leur type de reconstruction et si leur chirurgie était prophylactique ou thérapeutique (Tableau 1):
- Reconstruction mammaire immédiate : Par prothèse (RMI P) 14%
Par lambeau de grand dorsal (RMI GD) 14%
Par lambeau libre abdominal perforant (RMI DIEP) 14%
Par prothèse (prophylactique) (RMI P pro) 14%
- Reconstruction mammaire secondaire Par prothèse (RMS P) 16%
Par lambeau grand dorsal (RMS GD) 14%
Par lambeau libre abdominal perforant (RMS DIEP) 14%
Au total, 40 patientes (28 des groupes RMI et RMS GD, 4 du groupe RMI P et 8 du groupe RMI P pro) ont été prises en charge à l’Oncopole et au CHU de Rangueil à Toulouse et les 60 autres patientes au CHU d’Amiens.
A noter que 3 patientes du groupe RMS DIEP ont bénéficié d’une reconstruction par prothèse d’expansion préalable puis DIEP dans un second temps.
C) Description de la population
Age
L’ensemble des patientes ont été opérées d’un sein, sauf dans le groupe RMI P pro où toutes les RMI prophylactiques ont été bilatérales.
L’âge moyen selon les groupes différait significativement allant de 38 ans de moyenne dans le groupe RMI P pro, jusqu’à 59 ans de moyenne dans le groupe RMS prothèse. Les patientes des groupes RMI étaient en moyenne plus jeunes que celles des groupes RMS.
Durée d’hospitalisation
Lorsque plusieurs interventions étaient réalisées, la durée d’hospitalisation considérée pour l’étude est celle de l’intervention ayant permis la reconstruction.
La durée d’hospitalisation était plus importante pour les reconstructions autologues (GD ou DIEP) en moyenne 7 à 9 jours. Les patientes ayant présenté des complications sont restées plus longtemps hospitalisées, en moyenne plus de 7 jours (p=0,0001). Les patientes présentant des comorbidités sont elles aussi restées, en moyenne, plus longtemps hospitalisées, tous groupes confondus. Les reconstructions par prothèses nécessitaient en moyenne 3 à 5 jours d’hospitalisation
Durée de la reconstruction
La durée de reconstruction totale correspondait à la durée entre la première et la dernière intervention (Reconstruction de la PAM incluse) et cicatrisation.
La tumorectomie première chez les patientes aux antécédents de chirurgie conservatrice n’était pas incluse dans la durée de reconstruction, de même que les traitements néo adjuvants.
Les reconstructions secondaires impliquaient une période de mastectomie plus ou moins longue (moyenne 1 an et 4 mois). Ainsi, le temps de reconstruction totale était significativement plus long dans les groupes de RMS que dans ceux de RMI (p<0,001).
La durée moyenne entre la mastectomie et la reconstruction dans les groupes RMS était en moyenne de 1,3 mois, tous groupes confondus. Cette durée était significativement plus faible chez les patientes ne nécessitant pas de traitement adjuvant.
La durée moyenne de reconstruction était plus longue dans le groupe GD pour les RMI et RMS du fait de la nécessité quasi systématique d’une ou plusieurs séances de lipomodelage.
La durée du processus de reconstruction n’était pas uniquement liée aux complications. En effet, les plus longues durée de reconstruction (t >12 mois pour les RMI et t >24 mois pour les RMS) concernent effectivement les patientes ayant présenté des complications (35%) mais sont surtout liées à un choix personnel. Même si les délais le permettaient, en accord avec la décision du chirurgien pour continuer la reconstruction, plus de 60% de ces patientes ont préféré faire une pause dans leur reconstruction.
Le groupe RMI P pro présentait des durées de reconstruction courtes de 1 mois environ pour les interventions sans complications. Deux reconstructions de ce groupes ont été réalisés en deux temps : réduction mammaire avec réduction de l’étui cutané puis mastectomie avec conservation de la PAM et reconstruction immédiate. Pour ces deux cas la durée totale de reconstruction a été de 1 an augmentant la durée moyenne de reconstruction dans ce groupe. Les cas les plus longs (16 mois) correspondent aux deux patientes ayant eu une souffrance de l’étui cutané post reconstruction avec exposition de prothèse (unilatérale).
Comorbidité(s)
2 à 4 patientes par groupe présentaient des comorbidités nécessitant un traitement de fond. Les pathologies correspondaient pour la plupart à des douleurs chroniques, et des maladies systémiques. Leur temps d’hospitalisation ou de reconstruction n’était pas différent des autres patientes.
Ganglion sentinelle et curage axillaire (hors RMI P pro)
Vingt-six pour cent des patientes ont bénéficié d’une analyse de ganglion sentinelle tandis que 54% ont bénéficié d’un curage axillaire.
Le pourcentage de patientes ayant bénéficié d’un curage axillaire était significativement plus important dans le groupe à complications (76% des patientes ayant présenté une complication avaient bénéficié d’un curage axillaire). Les lymphoedèmes, les séromes axillaires ainsi que les douleurs chroniques peuvent être augmentés par le curage mais toutes les complications ne doivent pas être directement imputables à ce geste.
Traitements néo adjuvants et adjuvants
Les groupes étaient homogènes à l’exclusion du groupe RMI P pro.
Aucune statistique n’a été effectuée entre les différents groupes pour les traitements néo adjuvants compte tenu du nombre peu important de sujets.
Quarante pour cent des patientes ont bénéficié de radio-chimiothérapie tandis que 19% ont eu de la radiothérapie exclusive.
Soixante-douze pour cent des patientes ont bénéficié d’hormonothérapie.
Vingt-et-un pour cent des patientes ayant eu une RMI (hors RMI P pro) ont bénéficié de traitement adjuvant (4 RMI P 4 RMI GD et 1 RMI DIEP).
Conservation de l’étui cutané et de la PAM
Soixante-et-onze des patientes des groupes RMI ont bénéficié d’une mastectomie avec conservation de l’étui cutané.
Dans le groupe RMI P pro, 100% des patientes ont bénéficié de conservation de l’étui cutané au même titre que la conservation de la PAM, sauf pour une patiente qui souhaitait absolument réaliser l’exérèse prophylactique compte tenu des antécédents familiaux.
Autres interventions
Le nombre de ré-intervention était significativement différent entre les groupes (p<0,0001).
Cinq des patientes du groupe RMI P pro (35%) ont bénéficié d’au moins deux interventions (2 pour exposition de prothèse, 2 car la reconstruction s’est effectuée en deux temps et 1 pour reconstruction de la PAM). Les 9 autres patientes (65%) ont bénéficié d’une seule intervention. Toutes les autres patientes (tous groupes confondus) ont bénéficié d’au moins une autre intervention.
Sur l’ensemble de la population de l’étude :
-15% ont été reprises suite à une complication -12% avaient déjà bénéficié de tumorectomie
-22% ont bénéficié d’une expansion cutanée préalable (dont 81% des RMS P, 35% des RMI P, et 21% des RMS DIEP)
