DIARRHÉES AIGUES
A Salmon-Rousseau Département des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Dijon Cours IFSI
DÉFINITION
Selon l’OMS :
Émission de plus de 2 selles molles à liquides/24h De survenue aiguë ou brutale
Évoluant depuis moins de 14 jours
DÉFINITION
Échelle de Bristol
RÔLE DES SOIGNANTS
DIAGNOSTIC
RÔLE DES SOIGNANTS
TRANSMISSION DIAGNOSTIC
RÔLE DES SOIGNANTS
RÉHYDRATATION+++
DIAGNOSTIC TRANSMISSION
ÉPIDÉMILOGIE
En France :
3 millions de consultations
Pic épidémique en déc-jan (virales)
Augmentation d’incidence en été (bactériennes)
1 million d’arrêt de travail/an d’une durée médiane de 3 jours
Dans pays en voie de développement :
5 à 10 millions de morts par an
2
èrecause de mortalité infantile avant 5 ans
Pas une… Mais des Diarrhées...
Fonctionnelles Médicamenteuses Toxiques
Inflammatoires Malabsoption Tumorale
Endocriniennes
….
Pas une… Mais des Diarrhées...
Fonctionnelles Médicamenteuses Toxiques
Inflammatoires Malabsoption Tumorale
Endocriniennes
….
...INFECTIEUSES : Virus
Bactéries Parasites champignons
PHYSIOPATHOLOGIE
Toxinique : è Cholériforme
Toxine cytotoxique : bloque la synthèse proteique (clostridium) Toxine cytotonique : dérégule les échanges ioniques/eau (choléra)
Invasion de cellules épithéliales è Dysentérique
Mixte
Destruction de la flore endogène
Toxine : syndrome cholérique
Fixation à la surface de épithélium
Production d’une toxine Sécrétion active d’eau et d’ions par les cellules de l’intestin grêle
Pas de destruction cellulaire Diarrhée liquidienne,
Pas ou peu de fièvre
Invasion : syndrome dysentérique
Invasion des cellules épithéliales
Multiplication
Destruction de la cellule Inflammation,
dissémination
Glaire, sang, mucus, pus,
fièvre, douleurs
Reconnaître l’urgence !
Déshydratation
Syndrome pseudo occlusif
Formes bactériémiques :
Sepsis, foyer secondaire
Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
Céphalées Confusion Tb conscience
Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire
Perte de poids
Contraction du secteur plasmatique : hypotension
tachycardie
veines jugulaires plates
Contraction du secteur interstitiel : pli cutané
peau sèche yeux cernés
Soif
Sécheresse des muqueuses Signes neurologiques :
céphalées confusion
tb de conscience hyperthermie
Reconnaître l’urgence
Syndrome pseudo occlusif
Colectasie :
Dilatation aiguë du côlon Météorisme abdo
Perforation colique :
Péritonite
Défense voire contracture
Reconnaître l’urgence
Formes bactériémiques
Sepsis sévère, choc septique :
Marbrures Oligo-anurie
Dyspnée , polypnée Hypotension
Tachycardie
Tb conscience
Facteurs de risque
Contexte épidémique Antibiothérapie récente
Voyage en pays tropical è paludisme
Infection collectives è repas contaminant ?
Immunodépression (VIH, chimio…)
1 ères Questions
Affirmer la diarrhée Caractéristiques :
Nombre de selles, volume, aspect (fécal, afécal, glaires, sang…)
Signes fonctionnels et généraux :
Douleurs abdominales, nausées, vomissements Fièvre, altération de l’état générale...
HYDRATATION
Examen
Bilan complémentaire
Retentissement :
Ionogramme sanguin : déshydratation Hémogramme, hémocultures…
Étiologique :
Coproculture
Leucocytes
Examen direct + culture
Parasitologie des selles
Recherche de virus : rotavirus, enterovirus
Recherche de toxine...
Critères de qualité coproculture
Prélèvement avant antibiothérapie
Partie muco purulente ou sanglante doit être privilégiée
Prélèvement acheminé rapidement au laboratoire
Sinon, conservation à + 4° C mais
ensemencement dans les 12 h au maximum
Virus : conservation +4° C pendant 24 à 48 h Préciser sur le bon toute demande spécifique : K oxytoca, E. coli O 157:H7… Toxine C. difficile
OUI
NON
Examen parasitologique des selles
Même technique de prélèvement copro
Examen réalisé dans la demi-heure suivant l’émission (formes végétatives de protozoaires : amibes, giardia…) Répété : 3 examens
Autres techniques :
Scotch test anal : oxyurose
Biospsie mucqueuse rectale : schistosoma
Préciser : contexte (immunodepression, VIH...), voyage,
parasites recherchés...
Microbiologie
Bactéries Virus Parasites Champignons
E coli Rotavirus Entamoeba histolytica Candida
Salmonella Norwalk Giardia blastocystis
Shigella Norwalk like Cryptosporidium … Campylobacter Adénovirus Strongyloides
Yersinia Astrovirus Trichinella Staphylococcus … Ballantidium
Clostridium Schistosoma
Vibrio cholerae …
Aeromonas
Bacillus cereus…
« Trois types de diarrhées »
Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire Syndrome dysentérique : diarrhée invasive
Syndrome gastro-entéritique
« Trois types de diarrhées »
Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire Syndrome dysentérique : diarrhée invasive
Syndrome gastro-entéritique
Syndrome cholériforme
Diarrhée aqueuse, selles profuses afécales Aspect « eau de riz »
Très fréquentes et abondantes Nausées, vomissements,
douleurs abdominales Déshydratation
Pas de leucocyte, pas de sang
Pas de fièvre
Choléra
Inde et région intertropicale Þ Voyageur
2011 590 000 cas dont 190 000 en Afrique et 350 000 Haïti Vibrio cholerae, réservoir humain exclusif
Contamination : contagieux ++
Directe : mains sales
Indirecte : eaux contaminées (Gange)
Incubation courte : qlq heures à 6 jours, élimination jusqu’à 1010 vibrions/ml Clinique :
Forme classique : diarrhée profuse 10 à 15 l/j !!!
Þ déshydratation, collapsus, choc Formes mineures : gastro-entérite Diagnostic : selles fraîches
Choléra
Diagnostic : selles fraîches (BGN, incurvés en virgule, très mobile)
Traitement
Curatif : antibiotiques (cyclines, ML, …) Symptomatique :
traitement du collapsus, réhydratation
Prévention ++
Isolement
Décontamination des selles (108 à 1010 vibrions/ml !) et vomissements par eau de javel
Hygiène : lavage des mains, hygiène alimentaire Vaccination : Dukoral® (maladie peu immunogène) èpersonnel de soins
Turista
Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC) Toxine thermolabile, toxine thermostable Virale dans 5 à 25 % des cas
parasitaire < 10 % (protozoaire = gardiase, amibiase…) 2 premières semaines du séjour en zone tropicale
Diarrhée cholériforme peu sévère Peu de fièvre
Régression en 2 à 4 jours
Traitement symptomatique, antibiothérapie généralement inutile
Diarrhée à Staph. aureus
Toxi-infection alimentaire
Porteur sain (rhinopharyngé) ou plaie infectée (furoncle, panaris)
Entérotoxine thermostable, seule la toxine est pathogène
Début brutal en 2 à 4 heures : « diarrhée de fin de banquet »
Diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales
Pas de fièvre
Risque de déshydratation
Évolution spontanément favorable en moins de 24 heures
Causes virales
Fréquentes, surtout chez l’enfant
Rotavirus
Épidémies hivernales
70% des GEA de la première année de vie Gravité++ chez le nourrisson
Vaccination
Adénovirus Calicivirus Astrovirus
…
« Trois types de diarrhées »
Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire Syndrome dysentérique : diarrhée invasive
Syndrome gastro-entéritique
Syndrome dysentérique
Selles nombreuses afécales
Mucopurulentes, parfois sanglantes
Douleurs abdominales diffuses, coliques, en cadre Épreintes, ténesme
Fièvre le plus souvent (sauf amibiase colique)
Quand Y Chie ça Colle
Campylobacter jejuni Yersiniose shigellose salmonellose Escherichia coli
Syndrome dysentérique
Pays en voie de développement
Bactéries : Shigella
Réservoir : tube digestif humain
Eau ou aliments souillés, mains sales Incubation 2 à 5 jours
Syndrome dysentérique fébrile 40°
Formes frustes, formes neurologiques Traitement antibiotique
Parasites
Amibiase (Syndrome dysentérique sans fièvre) Giardiase
…
Syndrome dysentérique
Sous nos climats…
E. coli entéro-invasif (EIEC) et E. coli entéro-hémorragique (EHEC)
Caractère invasif et toxine proches de Shigella EHEC : parfois hémorragique, SHU…
Ingestion de viande de bœuf crue ou peu cuite
Campylobacter
diarrhée parfois sanglante (colite érythémateuse et ulcérée) Ingestion volaille, lait, eau du robinet
Complication post infectieuse : syndrome de Guillain Barré, 3 semaines après infection
Syndrome dysentérique
Yersinia
se multiplie à basse température…
douleur pseudo-appendiculaire
traitement des formes sévères (FQ) syndromes post-infectieux
Manifestations extra digestives :
Erythème noueux
Arthralgies ou arthrites périphériques Ostéites
Syndrome dysentérique
Salmonelloses « non typhiques » salmonella enteritidis et salmonella typhi murium
Réservoir animal
Premières causes de TIAC (70%)
Contamination interhumaine par ingestion Aliments contaminés (volailles, œufs…) Présentation clinique
Début des signes en 12-36 h Fièvre 39° - 40°
Douleurs abdominales, vomissements, selles liquides Céphalées
Complications possibles chez l’immunodéprimé (dissémination) Résolution spontanée en quelques jours
Antibiothérapie si sujet fragile (âge, prothèse, immunodépression)
Syndrome dysentérique
Salmonelles typhiques et parathyphiques = fièvre typhoïde(Salmonella typhi et salmonella paratyphi A,B et C)
Pb majeur pays en voie de développement, P. industrialisés = sporadique (voyages)
Contamination interhumaine et féco-orale, déclaration obligatoire Incubation asymptomatique 7 à 14 j
1ère semaine : synd pseudo grippal, toux sèche, myalgies, céphalées frontales, nausées, douleurs abdo, pouls dissocié (bradycardie/fièvre)
2ème semaine : fièvre en plateau 39-40°C, diarrhée « jus de melon », éruption cutanée maculo-papuleuse, somnolence
Bio : leucopénie et cytolyse
TTT : isolement fécale, hygiène, ré-équilibration hydro-électrolytique, antupyrétiques, ATB?
Coproculture de contrôle = dépistage porteurs chroniques Vaccination : typhim VI® (pas de programme de vaccination)
« Trois types de diarrhées »
Syndrome cholériforme : diarrhée sécrétoire Syndrome dysentérique : diarrhée invasive
Syndrome gastro-entéritique
Syndrome gastro-entéritique
Gastro entérites virales, sporadique ou épidémique Incubation 1 à 3 jours
Durée moyenne des symptômes 2 à 5 jours Selles liquides fréquentes
Très contagieux selles et vomissements Douleurs abdominales diffuses
Vomissements, Fièvre NFS : lymphocytose
Ag virale dans les selles : rotavirus, adénovirus
Prévention : hygiène, vaccin (anti-rotavirus) n’est plus recommandé HCSP 2015
Diarrhée post-antibiotique
« Toute antibiothérapie peut donner de la diarrhée »
Du simple déséquilibre de la flore digestive…
… à la pullulation de C. difficile producteur de toxine
15 à 25% des diarrhées post-antibiotiques
Diarrhée post-antibiotique à C.
difficile
Diarrhée post-antibiotique à C.
difficile
Diarrhée post-antibiotique à C.
difficile
C. Difficile (%) Toxine (%) Nouveaux nés sains
Adultes sains
Patients hospitalisés
Patients asymptomatiques sous antibiotiques Diarrhée post antibiotiques
CPM post antibiotiques
7-70
<3 10-25 10-25 15-25 95-100
5-63
<1 2-8 5-10 10-25 95-100 Pathogène seulement si production de toxine
Portage asymptomatique
Diarrhée post-antibiotique à C.
difficile
Diarrhée
Colite pseudo-membraneuse
Fièvre, diarrhée, douleur abdominale
Hyperleucocytose
Complications
Perforation Péritonite
Mégacolon toxique
Rechutes fréquentes (20%)
Diarrhée à C. difficile : diagnostic
Mise en évidence de la bactérie Mise en évidence de la toxine
A partir de selles liquides
A conserver à +4°C
Rectosigmoïdoscopie
Diarrhée à C. difficile
Traitement
Symptomatique : réhydratation, Ultralevure®, … Étiologique : antibiothérapie spécifique
Metronidazole Vancomycine Fidaxomycine
Transplantation de selles
Contagiosité +++
Isolement : blouses, gants…
Lavage de mains Matériel « privé »
Désinfection des locaux Spores !!!
PAS DE SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE
Diarrhée infectieuse : Principes de traitement
Réhydrater toujours. SRO +++
Antisécrétoires (Racécadotril) ++
Pansements digestifs (bof!)
Antibiotiques parfois
Pas de « constipants » si dysenterie
(pullulation microbienne)
Hygiène indispensable
Solutions hydro-alcoolique ++
Isolement
Isolement entérique
Chambre seule, matériel dédié
Gants + lavage des mains
Surblouse si risque de souillure
Emballage des matières pour le transport avant désinfection
Toxi-infections alimentaires collectives
« Apparition d’au moins 2 cas d’une symptomatologie en général digestive, dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire »
Consommation d’aliments contaminés par certaines bactéries ou leur toxines
Viandes (volailles) et œufs
Non-respect de la chaîne du froid, erreurs dans la préparation, délai, contamination par un porteur,…
Mécanisme invasif et / ou mécanisme toxinique
Epidémiologie
France 2006-2008 : 3127 foyers de TIAC déclarés
68% en restauration collective (dont 23% en milieu scolaire) 32% en milieu familial
TIAC : principales causes
Incubation Agents possibles
Nausées, vomissements 6 h Toxines préformées :
S. aureus, B. cereus Diarrhée cholériforme 6 – 72 h C. perfringens, B. cereus
ETEC Diarrhée, dysenterie,
fièvre
10 – 72 h Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Vibrio, EIEC
Trouble neurologiques : botulisme
C. botulinum
TIAC : diagnostic
Reconnaissance
Survenue brutale
Regroupement de cas (temps et espace), repas commun
Etiologie
Interrogatoire : syndrome toxinique ou invasif +/- Prélèvements
Déclaration obligatoire
Þ Investigations
Épidémiologiques Microbiologiques Sanitaires
