Infections respiratoires aigues basses (IRA) du nourrisson et de l’enfant
Pr Adnane Pr Adnane
Service de maladies infectieuses et d’immunologie clinique pédiatriques
2013
2013
Bronchiolite virale (BV)
22
Classification des IRA
Conclusion Conclusion
Bronchites aiguës
Signes de gravité indiquant l’hospitalisation
Introduction Objectifs
Principaux germes en cause IRA Nosologie
Les pneumonies communautaires
Démarche diagnostic
La staphylococcie pleuropulmonaire SPP
Coqueluche
Coqueluche
IRA du nourrisson et de l’enfant
Problème majeur de santé publique
Deuxième cause de mortalité chez nourrisson et enfant de moins de 5 ans
2/3 des décès avant 1an
1ère cause Morbidité : 4 à 8 IRA par enfant par an 1ère cause consultation 50 %
1
èrecause d’hospitalisation 30 %
1ère cause de consommation des médicaments / ATB
Risque de Séquelles respiratoires
Programme National de lutte contre les IRA Et PCIME
Introduction
IRA du nourrisson et de l’enfant
1. Poser l'indication d'une hospitalisation devant une infection respiratoire aiguë basse chez l'enfant à partir de signes cliniques.
2. Établir sur des éléments cliniques le diagnostic d'une bronchiolite aiguë chez le nourrisson.
3. Expliquer et planifier la prise en charge à domicile d'une bronchiolite aiguë non compliquée chez le nourrisson.
4. Prédire sur des éléments cliniques et radiologiques le diagnostic d'une pneumonie typique bactérienne (Streptococcus pneumoniae) et d'une pneumonie atypique (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia).
5. Établir sur des éléments cliniques et radiologiques le diagnostic d'une staphylococcie pleuro pulmonaire
6. Établir sur des éléments cliniques le diagnostic d'une coqueluche.
Objectifs
Objectifs
IRA du nourrisson et de l’enfant
Infections des voies Basses (en dessous des cordes vocales)
Virus:
VRS: bronchiolite
Myxovirus parainfluenzae: bronchite
Rhinovirus
Bactéries:
Pneumocoque
Staphylocoque aureus
Mycoplasme pneumonie
Hémophilus influenza +/-
Souvent causes virales ne nécessitent pas d’antibiothérapie initiale systématique
Principaux germes en cause
Principaux germes en cause
IRA du nourrisson et de l’enfant
Anamnèse:
- Age du malade - Contage viral
- Début de signes cliniques: aigue ou progressif - Fièvre et sa tolérance
-Toux et ses caractéristiques: sèche ou productive, quintes
- Atteinte laryngée associée: voie rauque (origine virale) - Douleurs thoraciques associées
- Refus de tétée
Démarche diagnostic
IRA du nourrisson et de l’enfant IRA du nourrisson et de l’enfant
Analyse clinique rigoureuse: inspection enfant au repos, dénudé dans les bras de sa mère :
Appréciation de l'état général: troubles de conscience, teint gris
Recherche d'une cyanose
Analyse de la régularité du rythme respiratoire
Fréquence respiratoire (majorée par la fièvre !!) Tachypnée signe le plus précoce et le plus fiable de l’existence d’une IRAB.
Démarche diagnostic
IRA du nourrisson et de l’enfant
Démarche diagnostic
IRA du nourrisson et de l’enfant
Recherche de signes de lutte :
Battement des ailes du nez (BAN)
Tirage avec appréciation de son siège (sus sternal, intercostal, sous-costal) et de son intensité,
Geignements expiratoires
Auscultation et percussion thoracique
Syndrome de condensation
Syndrome d’épanchement liquidien
Râles crépitants : signent l'atteinte parenchymateuse.
Wheezing ou râles sibilants : voies aériennes rétrécies
Démarche diagnostic
IRA du nourrisson et de l’enfant
Critère majeur:
Hypoxémie SaO2 < 92%
Autres Critères cliniques de gravité :
Cyanose,
FR > 70 C/min chez le nourrisson,
FR > 50 C/min chez l’enfant,
Apnée, Signes de lutte intenses (BAN +++),
Apparence toxique,
Refus de tétée,
Suivi à domicile incertain, conditions socio- économiques précaires.
Signes de gravité indiquant l’hospitalisation
IRA du nourrisson et de l’enfant
Origine virale (Myxovirus parainfluenzae).
Fébricule: 37,5 à 38°c.
Cathare oculonasale.
Toux initialement sèche puis productive (expectoration mucoïde ou mucopurulente).
Évolution favorable en une semaine.
Par d’indication à la radiographie pulmonaire (normale).
Pas d’antibiotique sauf surinfection
Bronchites aiguës
IRA du nourrisson et de l’enfant
Tracheite; bronchite; trachéo bronchite
Bronchiolite virale ( BV)
Pneumonie aigue
Pneumonie interstitielle
Staphylococcie pleuro-pulmonaire (SPP)
Coqueluche
Classification des IRA
IRA du nourrisson et de l’enfant
IRA basse, sifflante du nourrisson précédée de signes d’infection respiratoire haute ( rhinopharyngite).
Saison: Novembre à Avril.
Facteur pronostique des formes sévères:
≤1 année de vie ( 1 à 3 mois)
Collectivité: crèche.
Tabagisme passif
Absence d’allaitement maternel
Bronchiolite virale (BV)
Virus respiratoire
Virus respiratoire Syncytial (VRS )
Agent majeur de BV ++++
50% des cas hospitalisés
Symptômes 1 à 2 semaines après le contage virale
Durent environ 5 jours.
Para influenza virus: 2éme agent en automne et printemps avant et après l’épidémie de VRS.
Terrain de gravité: Prématurité, cardiopathies congénitales, déficit immunitaire congénital ou acquis
BV Etiopathogénie
Diagnostic de la BV est clinique
Nourrisson, surtout de 2 à 12 mois
Saison adéquate
Rhino-pharyngite avec Fièvre modérée ou absente
2 à 4 jours après :
Freinage expiratoire et Sifflements expiratoires, wheezing expiratoire.
Encombrement trachéo-bronchique - Polypnée,
Signes de lutte et tirage et cyanose
:
dépression sus- et sous sternale, balancement thoraco-abdominal, battement des ailes du nez. Associé la rhinite banale , conjonctivite , pharyngite, otite , diarrhée.
BV Diagnostic
Examens complémentaires
Radiographie thoracique si détresse sévère.
Peut paraître normale
Confirme le mécanisme du BV :
Distension thoracique bilatérale,
Hyper clarté des 2 champs pulmonaires,
Elargissement des espaces intercostaux, Abaissement des coupoles diaphragmatiques
Gaz du sang: hypoxie modérée ± hypercapnie ( si possible) NFS: normale ou leucopénie ( si suspicion de surinfection)
Recherches virales par immunofluorescence (Ag) dans l'aspiration naso pharyngée: intérêt épidémiologique
BV Diagnostic
Infection très contagieuse, hivernale (Petites épidémies).
Atteinte de tout le tractus respiratoire et /ou ORL mais prédomine au niveau des bronchioles
Histologie : Infiltrat cellulaire, œdème, hypersécrétion avec au niveau de l’épithélium cilié une paralysie des cils, abrasion des cils, voire nécrose de la cellule épithéliale ciliée
Conséquences :
Clearance muco-ciliaire diminuée
Obstruction bronchiolaire: Dyspnée sifflante, troubles de ventilation
Obstruction Complète = atélectasie
Obstruction Incomplète = emphysème, Distension thoracique
BV Pathogénie
1.Distension thoracique bilatérale 2. Hyper clarté
des 2 champs pulmonaires 3. Elargissement
des espaces intercostaux
BV Radiologie
Risque potentiel de sévérité
Age inférieur à 3 mois (apnées +++)
Maladie cardio-pulmonaire sous-jacente
Déficit immunitaire
Conditions socio-économiques et environnement défavorables !
Signes de gravité de la détresse respiratoire
Tachypnée > 70 / mn
Intensité du tirage
Difficultés d’alimentation
troubles de la conscience,,
Signes toxiques avec T° > 39°C
SaO2<92%
BV Indication d’hospitalisation
Aucun traitement curatif
Le traitement est essentiellement symptomatique:
Position proclive, désencombrement du nez
Oxygène: si cyanose ou SaO2<95%
aspirations nasopharyngées.
Kinésithérapie respiratoire +++
Apport hydriques suffisants
Pas de sédatifs, pas d'antitussifs
Fractionner les repas
Corticothérapie = 0 ???
Broncho-dilatateurs en nébulisation ± ???
Antibiothérapie en 2° intention :
Fièvre d’apparition secondaire
Sécrétions purulentes / Kinésithérapie
Malnutrition / Immunodéprimé
Rx thorax : Atélectasie ou pneumonie
BV Prise en charge thérapeutique
Très souvent favorable (+/- kinésithérapie)
A moyen et à long terme : survenue éventuelle de récidives posant le problème de Dg Différentiel avec les autres causes de dyspnée sifflante :
Asthme,
Corps étranger négligé ou méconnu
Plus de 3 récidives = Asthme du nourrisson
Guérison en 1 semaine.
Activité mucocilliaire se rétablit en 3 à 4 semaines.
Parfois complications: = hospitalisation: Surinfection bactérienne , Pneumothorax, Pneumo médiastin, Insuffisance respiratoire , Bronchiolite oblitérante ou Décès.
Prévention:
Retard de mise en collectivité: >6mois
Lavage des mains avant tout soin donné au bébé
Éviter les contacts avec les sujets enrhumés
Isoler et regrouper les nourrissons malades
Lavage des mains avant et après les soins.
BV Évolution
Retard de mise en collectivité: >6mois
Lavage des mains avant tout soin donné au bébé
Éviter les contacts avec les sujets enrhumés
Isoler et regrouper les nourrissons malades
Port de sur blouse et de bavette
Lavage des mains avant et après les soins.
BV Prévention
IRA du nourrisson et de l’enfant
Nosologie Nosologie
Pneumonies Communautaires
Pneumonies= maladie infectieuse qui provoque l'inflammation des poumons,. causée par une bactérie ou un virus. Elle entraîne une accumulation de pus, de sécrétions et de liquides dans les alvéoles pulmonaires. Celles-ci qui ne peuvent plus alors assurer la distribution d'oxygène dans le sang
Communautaires : en dehors de l’Hôpital
Broncho-pneumopathies Aiguës = Infections Bronchiques et Pulmonaires.
Agents infectieux :
< 3 ans : Virus - PNO ( de plus en plus Résistant à la Pénicilline)
≥ 3 ans : PNO et Mycoplasme (seul macrolide efficace)
Autres : Staph, Chlamydia, strept
Les pneumonies communautaires
Les pneumonies communautaires
Pneumonie lobaire
( lobe) Bronchopneumonie
(bronchiole et alvéole)
Manifestations Cliniques
Pas de signe pathognomonique de la pneumonie.
Symptômes variés et non spécifiques
Début brutal, Fièvre: 40°c
symptômes classiques
• Une polypnée+++, Tachypnée, battements des ailes du nezUne
• Toux sèche puis productive, crachats souvent purulentssèche puis productive, crachats souvent purulents
• Râles crépitants
• Syndrome de condensation
Parfois douleurs thoraciques aggravée par l’inspirationaggravée par l’inspiration
Fièvre absente si :
Très petit nourrisson
Infections à Chlamydia trachomatis
souvent l’examen clinique est normal+++souvent l’examen clinique est normal+++
Les pneumonies communautaires
Radiographie thoracique+++
Opacité systématisée lobaire ou multi lobaire
Opacité sphérique (pneumonie ronde)
Broncho gramme aérien habituel+++
Infiltrats bilatéraux diffus : pneumonie à virus, Parfois Mycoplasma pneumoniae.
Pleurésie minime réactionnelle
Parfois images de complications: pleurésie, abcès, présence d’une pneumonie très étendue (plus de deux lobes),
Biologie: peu intéressante en pratique courante:
NFS (hyperleucocytose), CRP élevée
Hémoculture ++++
Gazométrie si cyanose ou autres signes de gravité
Les pneumonies communautaires
Evoqué :
Frisson, puis fièvre constante
Tachypnée +/- SLR; Toux parfois retardée
Syndrome de Condensation
Confirmé à la Radiographie du thorax
Situations cliniques d’urgence et de sévérité
Signes infectieux intense
S. Respiratoires sévères : cyanose, SaO2 < 95 %, …
Contexte : < 6 mois,
Pathologie Resp ou Card antérieure, Drépanocytose, Dénutrition, Immunodépression
Les pneumonies communautaires
PFLA, Face et Profil
La Radio Profil est inutile.
Les pneumonies communautaires
Fille de 3 ans. Toux et fièvre
Les pneumonies communautaires
Les pneumonies communautaires
14 ans toux + 40 °C + douleur thoracique
Les pneumonies communautaires
pleurésie abcès
Les pneumonies communautaires
Complications des pneumonies
Pneumonies Bilatérales
Les pneumonies communautaires
Formes clinques
Formes Trompeuses
Douleur abdominale Appendicite aigue mais auparavant Rx thorax
Sd pseudo méningé Méningisme mais auparavant éliminer une méningite
Pneumonie atypique : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ou trachomatis ou Virus
Age > 4 ans
Début progressif avec fébricule, céphalées, malaise
Rx: Opacité non systématisée Macrolide
Pneumonie sévère : Staph Aureus
Les pneumonies communautaires
Indications de Radio du thorax
Toute suspicion de pneumonie à l’examen clinique impose la réalisation d’une radiographie pour confirmer le diagnostic
Nourrisson avec fièvre et Tachypnée en dehors d’une bronchiolite virale typique
Enfants avec signes d’IRAB hospitalisés devant signes de gravité
FASOC: fièvre mal tolérée et/ou biologie perturbée
Les pneumonies communautaires
En l’absence de signes de sévérité :
< 3 ans: Amoxicilline: 80 - 100 mg/kg/j en 3 prises x 10 j ou AmoxClavulanique(80 mg/kg/j) si non vaccinés / Hib
> 3 ans:
•
PNO: amoxicilline 100- 150 mg/kg/j en 3 prises x10 j
•
Si tableau de pneumonie à M. pneumoniae:
macrolide pendant 14 j.
Évolution 48 à 72 heures: si PNO apyrexie en 24 heures. Si persistance fièvre : Pleurésie ? Abcès? → Radio thorax de contrôle, Si radio ne montre pas de complications: infection à mycoplasme : macrolide
Les pneumonies communautaires
Traitement
Contrôle radiologique
Suivi radiologique d’une pneumonie qui évolue bien n’est pas obligatoire.
Nettoyage radiologique décalé / clinique entre 4 à 6 semaines
Suivi radiologique est indiqué:
Pneumonie compliquée,
Pneumonie récurrente,
Pneumonie ronde (tumeur)
Les pneumonies communautaires
Programme IRA Classification standard et traitement
FR normale
Tirage absent absent présent
Diagnostic Pas de PFLA PFLA PFLA Grave
TTT ATB=0 ATB ATB en Hosp Tt soutien à domicile Phénicol.
à domicile Cotrim Si Echec
( 90 % ) Amox: Amox-Genta
Les pneumonies communautaires
IRA du nourrisson et de l’enfant
Introduction
Infection pulmonaire à staphylocoque doré pathogène
Affecte le nourrisson dans la première année de vie (<3 mois+++)
Porte d’entrée cutanée : abcès du sein, panaris chez la mère, impétigo ou folliculite chez le nourrisson.
Grave nécessite un diagnostic et traitement urgent si non décès ou séquelles pulmonaires.
La staphylococcie pleuropulmonaire SPP
CLINIQUE
Syndrome toxi- infectieux:
Fièvre ou hypothermie
Teint gris pale, geignement, refus de téter
Marbrures , collapsus
Signes digestifs
Météorisme abdominal+++
Diarrhée, vomissements,
Signes respiratoires: toux, polypnée, signes de lutte
Examen clinique pauvre
La staphylococcie pleuropulmonaire SPP
Radiographie thoracique+++
Opacités de progression rapide sans bronchogramme aérien.
Epanchement pleural (90%):depuis le simple comblement de sac, ligne bourdante, grande pleurésie.
Bulles: hyperclartés finement cerclées ( 40 à 60%)
Pyo pneumothorax.
Parfois radio normale
Autres explorations
Ponction pleurale: systématique dés ligne bourdante pus isolement du germe.
NFS: hyperleucocytose à polynucléaires, Hémocultures++
Prélèvements de portes d’entrée
La staphylococcie pleuropulmonaire SPP
Evolution radiologique
La staphylococcie pleuropulmonaire SPP
6 mois, 39°
toux, vomis
Pyopneumothorax
Traitement
Hospitalisation obligatoire
Correction du choc: remplissage vasculaire
Antipyrétiques, oxygène
Antibiothérapie IV anti staph: péni M ou amoxil-acide clavulanique + aminosides.
Drainage de l’empyème pleural.
La staphylococcie pleuropulmonaire SPP
IRA du nourrisson et de l’enfant
Épidémiologie
Bordetella pertussis (bacille de Bordet et Gengou)
Très contagieuse par contact direct et les patients malades sont contagieux pendant 3 semaines.
Nourrisson < 3 mois (non vacciné contaminé par enfants et adultes )
forme plus grave
Quintes asphyxiantes, Apnées,
Surinfections pulmonaires fréquentes
Coqueluche
Coqueluche
IRA du nourrisson et de l’enfant
Le diagnostic est clinique
Période de début:
toux non spécifique mais émétisante et nocturne
fièvre modérée : 38°C
Période des quintes (10 jours plus tard):
secousses de toux aboutissant à une courte pause expiratoire avec cyanose
puis reprise inspiratoire ample et bruyante,
4 à 10 fois de suite
enfin expectoration épaisse, vomissement,
le tout sans fièvre
état respiratoire normal entre quintes
Phase de déclin: espacement des quintes
Coqueluche
Coqueluche
IRA du nourrisson et de l’enfant
Examens para cliniques
Hyper lymphocytose (10 000 à 30 000 leucocytes dont 60 à 90% de lymphocytes)
Identification de Bordetella pertussis sur milieu de Bordet et Gengou dans les prélèvements nasales ou bronchiques
Radiographie du thorax:
normale le plus souvent;
Parfois, atélectasie focale, épaississement bronchique
Pneumo coqueluche
Coqueluche
Coqueluche
Traitement
Hospitalisation si âge < de 3 mois.
Fractionner les repas pendant la période des quintes.
Ne pas utiliser d'antitussifs +++
Oxygène et correction de la déshydratation .
Mise en observation des nourrissons pour dépister les apnées.
Macrolide pour éviter la contamination des autres.
Isolement et éviction scolaire.
Coqueluche
Coqueluche
Évolution et pronostic
Évolution favorable en 2 à 3 semaines.
Sous Tt Macrolide : Régression des quintes
Complications
Nourrisson < 3 mois : Apnées et Quintes asphyxiantes
Monitoring respiratoire
Décès possible chez le nourrisson.
Surinfection bactérienne: Fièvre + Polynucléose ATB à large spectre
Pneumo coqueluche ?
Convulsions …
Coqueluche
Coqueluche
IRA du nourrisson et de l’enfant
Les bronchites et les BV très fréquentes (90 % des IRA).
Le virus respiratoire syncitial (VRS), responsable de 70% des bronchiolites, est surtout en cause avant l'âge de 2 ans.
Les pneumonies expression d'une atteinte parenchymateuse pour laquelle une étiologie bactérienne ne doit pas être méconnue.
Les germes fréquemment responsables de pneumonies sont le pneumocoque à tout âge et Mycoplasma pneumonia après 5 ans.
Le traitement d’une IRA par ATB, repose sur l’identification du type d’infection, l’existence d’une infection parenchymateuse (pneumonie), l’existence des signes de gravité et d’eventuel facteur de risque associés.