CANCER DU RECTUM. ,;o...,..l

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A.DElMI CANCER OU RECTUM Année 2021

CANCER DU RECTUM 1-INTRODUCTION

G Ce sont les tumeurs rectales malignes comprises entre 15 cm de la marge anale au dessous de la 3^èmesacrée et le canal anal.

G Fréquence : le cancer du rectum est parmi les cancers les plus fréquents dans le monde. En Algérie, te cancer colorectal est actuellement le 2ème cancer, l'un des plus fréquent avec une incidence de +23 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an.

G le diagnostic moins controversé que les années précédentes grâce à l'avènement des examens endomorphologiques · , . de plus en plus performants et l'intérêt du toucher rectal++++

G Le traitement: essentiellement chirurgical, posant le problème de conservation sphinctérienne

G Le pronostic sombre, car souvent diagnostiqué à un stade tardif, ne peut être amélioré que par la détection précoce de ces cancers, d'où l'intérêt du dépistage précoce et de la qualité thérapeutique dans les centres experts.

G la prévention +++ doit passer par le dépistage précoce des lésions précancéreuses dans le cadre de la médecine préventive en insistant sur une bonne hygiène de vie.

li-RAPPEL ANATOMIQUE

• le rectum forme la dernière portion du tube digestif. Allant de la charnière recto sigmoïdienne (S3) jusqu'à la marge anale.

• L'ampoule rectale est située au-dessus du plancher pelvien, 12 à 14 cm de longueur sur 6 à 10 cm de largeur. Elle se moule dans la concavité sacrée et comporte 04 tuniques :

-la séreuse péritonéale -La musculeuse-La sous-muqueuse-La muqueuse : de type intestinal et glandulaire.

.• -le rectum peut être divisé en trois parties en fonction de la distance par rapport à la ligne pectinée (bord supérieur du

sphincter)

: 1. Le bas rectum, à moins de 2 cm du bord supérieur du sphincter, soit moins de 5 cm de la marge anale.

2. Le moyen rectum, étendu de 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter, soit de 5 à 10 cm de la marge anale. 3. le haut rectum, étendu de 7 à 15 cm du bord supérieur du sphincter, soit de 10 à 15 cm de la marge anale.

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Chez l'homme :le rectum est en rapport :l'intestin grêle, la prostate et les vésicules séminales à travers le fascia de Denonvilliers, la vessie et le côlon sigmoïde qui repose sur cette dernière.

•Chez la femme

Rapport du rectum péritonisé : des anses de l'intestin grêle, le côlon sigmoïde lorsqu'il bascule en avant sur l'appareil génital, ta face postérieure du vagin et du col de l'utérus à travers le cul de sac de Douglas (recto-vaginal).

Rapport du rectum sous-péritonisé la cavité vaginale à travers le fascia recto-vaginal, cette dernière étant virtuelle, il est aussi en rapport avec la face postérieure de la vessie.

sacrum

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-Vessie

La vascularisation, sanguine et lymphatique, du rectum pelvien se fait dans le mésorectum, l'espace cellulograisseux compris entre le fascia recti et le rectum pelvien. Exérèse totale du mésorectum et conseNation de l'inneNation autonome,à destinée génito-urinaire dans la chirurgie du cancer du rectum est primordiale.

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A.DELMI CANCER DU RECTUM Année 2021

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111-ANAPATH

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Le sang artériel est apporté au rectum par trois paires d'artères rectales. L'artère

••ntérique

Inférieure après avoir donné les artères slimoïdiennes forme deux artères rectales supérieures : une ventrale et une dorsale, la première à gauche la seconde à dr^oite. L'artère iliaque interne donne ensuite de chaque côté une artère rectale moyenne qui est

une artère inconstante. Enfin rarttr-e pudendale interne qui fait suite à

l'artère iliaque interne donne à ^gaucheet à droite une artère.rectale inférieure.

•le rectum est drainé par 3 paires de veines, les veines rec:tales supérieure, moyenne et hémorroïdale interne et le canal anal est lui drainé par une veine hémorroïdale externe. La ^veinerectale supérieure est ^{relié au}

système porte via la veine mésentérique inférieure. les veines rectales moyennes se jettent dans les veines iliaques internes de même pour les veines hémorroïdales interne et externe via la veine r^ectale inférieure puis la veine pudendale. La veine iliaque interne rejoint de chaqu� côté la veine iliaque externe pour former la veine iliaque commune pour se jeter enfin dans la veine cave inférieure.

•La circulation lymphatique varie suivant le secteur drainé.'

•l'innervation du rectum est majoritairement inconsciente et relève du système nerveux autonome.

•le rectum constitue un réservoir et intervient dans rélimination du bol fécal par le biais de la continence rectoanale, faisant intervenir des mécanismes complexes neuromusculaires volontaires et involontaires

• Siège: Ampoule rectale-75% alors que- Charnière et haut canal anat-25%

• Macro/Microscopie: Les cancers du rectum sont des adénocarcinomes lieberkûhniens dans 90% des cas Plus rarement, il peut s'agir de tumeurs endocrines, stromales ou de lymphomes• Forme ulcéreuse ou ulcéro

infiltrante: 65%. • F végétantes:25%. • Autres: linite, colloïde muqueux, mélanome malin, sarcome

....

L'examen ana-path de la pièce d'exérèse rectale permet de dasser la tumeur selon le stade Ptnm. Classification actuellement en vigueur est celle de l'UICC (TNM 8éme édition )

TX Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive

•TO Pas de signe de tumeur primitive

•Tis Carcinome in situ : intra-épithélial ou envahissant la lamina propria

• Tl Tumeur envahissant la sous-muqueuse

• T2 Tumeur envahissant la musculeuse

•T3 Tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus péri-rectaux non péritonisés

• T4 Tumeur envahissant directement les autres organes ou structures et/ou perforant le péritoine viscéral - T4a Tumeur perforant le péritoine viscéral

- T4b Tumeur envahissant directement les autres organes ou structures2-3

•NX Renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales

•NO Pas de métastase ganglionnaire régionale

•Nl Métastase dans 1 à 3 ganglions lymphatiques régionaux -Nla Métastases dans 1 ganglion lymphatique régional -Nlb Métastases dans 2-3 ganglions lymphatiques régionaux

-Nlc Nodule(s) tumoral, satellite(s)• dans la sous-séreuse, ou dans les tissus non péritonisés péri-<:oliques ou péri-rec.taux sans métastase ganglionnaire régionale

•N2 Métastase dans� 4 ganglions lymphatiques régionaux -N2a Métastase dans 4-6 ganglions lymphatiques régionaux

-N2b Métastase dans� 7 ganglions lymphatiques régionaux

•MO: pas de métastase

• Ml : présence de rnétastase(s) à distance

-Mla Métastase(s) localisée(s) à un seul organe (foie, poumon, ovaire, ganglion(s) lymphatique(s) autre que régional) -Mlb Métastases dans plus d'un organe

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• Extension:

CANCER DU RECTUM Année 2021

• Locale: • Transversale: infiltration pariétale • Circonférentielle: sténose • lymphatique: liée au degré d'infiltration pariétale et ^àla différenciation.

• Hématogène: 1/3 des patients ont des métastases (hépatiques: 73%) au moment du diagnostic.

• Péritoine: haut rectum si séreuse envahie.

IV-APPROCHE DIAGNOSTIQUE

■ ETAPE DIAGNOSTIQUE

A ^O^-Circonstances de découverte 1 ° -Elles peuvent êtres évocatrices :

Forme typique -+cancer de l'ampoule rec:&ale

a-Rectorragies +++

: peu _abondantes, parfois révélées par un traitement anticoagulant

oû attribuées

^à

des hémorroïdes. Ce qui justifie un toucher rectal+++ et une rectoscopie b-Signes de rectite : Ecoulement glaireux mucopurulent-Ténesme-Epreintes-Faux besoins

• Ténesme tension douloureuse et inefficace nécessitant des efforts de défécation

Epreintes douleur abdominopelvienne avec contraction douloureuse et répétitive se tenninant par des faux besoins.

Faux besoins Envie impérieuse d'aller à la selle, n'aboutissant pas à l'évacuation du bol fécal

2^°-Troubles du transit : Alternance diarrhée-constipation ---...._

3

^°

-A un stade évolué

: Altération de l'état général: anorexie-amaigrissement- asthénie

4

^°

-Découverte fortuite : AI' occasion d'une exploration endoscopique basse d'une colopathie 5

^°

-Rarement : ➔•Métastases hépatiques+++ •syndrome anémique: pâleur, tachycardie, dyspnée.

8^°- Toucher pelvien · Le toucher rectal est un examen clinique fondamental Réalisé sur un rectum vide en position genu pectorale ou décubitus latéral (Sims . en décubitus dorsal, cuisses fléchies. Il permet

:.iegeae1awmeur · anteneur, postérieur, lateral

Taille de la tumeur En cm--son caractère circonférentiel-sténosant ou non �

Type Bourgeonnant- ulcéré saignant au contact-infiltrant _ws

Mobilité Par rapport aux plans profonds

;u1stance pôle inférieur de la tumeur et le plan des releveurs de l'anus

-·

fixité de la tumeur une fixation pariétale (parois pelviennes ou organes pelviens antérieurs).lsolée ou Présence de nodules de carcinose péritonéale au niveau du cul de sac de douglas

Les tumeurs circonférentielles ayant un pronostic plus défavorable, la consistance de la tumeur molle, ferme ou indurée. li est enfin.ur examen clé pour apprécier la réponse clinique.

C^°-Explorations endoscopiques :

O

Rectosigmoidoscopie: Permet le diagnostic de la tumeur rectale mais incomplète pour le reste du colon.

coloscopie virtuelle (une forme particulière de scanner (qui met en œuvre des rayons X, comme pour une

'

radiographie). Comme un scanner classique, des images « en tranches » de l'abdomen sont collectées, puis un programme informatique les assemble pour former une image en 30, en l'occurrence une image de l'intérieur du

côlon). � ---,,.�---

La Rectosigmoidoscopie: grâce à un tube souple=60 cm-vacuité colique � complète précédée d'une anuscopie, permet :

De voir la tumeur Tumeur bourgeonnante-lrrégullère-ulcerée- saignant au contact

son siège par % ^àla marge anale Et par rapport à son extension aux releveurs de

., __ ...

Existence de lésions associées Polypes à la jonction rectosigmoidienne

biopsies Multiples sur les bords et le centre de la tumeur

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CANCER DU RECTUM Année 2021

• La coloscopie sous anesthésie générale est dans l'immense majorité des cas le l" examen réalisé pour le diagnostic étloiogique de rectorragies. Elle peut être complétée, éventuellement pendant le même temps anesthésique, par une rectoscopie

·gide permettant d'éviter les erreurs dans la mesure de la distance du pôle inférieur de la tumeur à la marge anale. Pour les

tumeurs d'allure superficielle, une analy^se endoscopique fine avec chromoendoscopie classique (à l'indigo carmin) ou virtuelle est

désormais incontournable pour prédire rhistologie et le degré d'invasion tumorale et également pour réaliser l'ensemble de la

coloscopie si l'on suspecte un syndrome de Lynch, en vue de mieux détecter les adénomes plans. Pour les lésions non résécables endoscopiquement uniquement, des biopsies seront faites en nombre suffisant (au moins 9) afin de disposer, pour la suite de l'évolution, de tissu non nécrotique accessible pour les études de biologie moléculaire. La coloscopie totale permet de rechercher des lésions néoplasiques coliques sus-jacentes et d'en intégrer le traitement dans la stratégie thérapeutique.

■FORMES CLINIQUES:

Formes topographiques Sus ampullaire souvent sténosant-tableau d'occlusion- sous ampullaire Formes multiples Cancer colorectal -localisation synchrone

Formes secondaires /Etats précancéreux Polype adenomateux- polypose adenomateuse familiale-Syndrome de Lynch : anomalies génétiques, qui se manifestent par la survenue de cancers du côlon, du rectum ou d'autres organes (endomètre notamment).

Formes compliquées

•

Sténose ➔Occlusion

•

Perforation➔ Péritonite stercorale

•

Forme suppurée du périnée ➔ périnée fistuleux

•

Hémorragique ➔ rectorragies de grande abondance

■ BILAN : Bilan du cancer- Bilan du terrain A

^O

-Bilan du cancer

a-Extension locoregionale

1

^°

-Toucher rectal+Rectosigmoidoscopfe permettent:

, Volume de la tumeur, prenant ou non toute la circonférence

► Apprécier le pole supérieur de la tumeur mais surtout le pole inferieur par rapport à la marge anale

► Mobilité de la tumeur+++ : En arrière vers le sacrum-Latéralement vers les creux ischiorectaux-En avant:

-chez l'homme➔ prostate et vésicules séminales

�

'

-Chez la femme: cloison rectovaginale-utérus d'où la valeur des touchers pelviens {Toucher vaginal combiné au toucher rectal)

2

^°

-Echoendorectale : à la recherche d'une extension rectovaginale chez la femme et vers muscle les releveurs ou les tumeurs limitées à la paroi rectale (bon degré de différenciation par rapport à l'IRM)

3

^°

-TDM pelvienne:

Les tumeurs ayant une densité particulière par rapport aux tissus voisins normaux, le scanner sert à les détecter et à les localiser avec une grande précision

4^°-IRM RECTALE: doit être systématique sauf contre-indication. l'IRM conditionne le choix du traitement néoadjuvant.

• , La localisation du pôle inférieur de la tumeur par rapport à la marge anale, au bord supérieur du sphincter interne, . . du bord supérieur du muscle puborectal et à la ligne de réflexion péritonéale.

• La dimension de la tumeur et sa position dans le pelvis par rapport aux pièces sacrées et aux organes de voisinage.

• Le staging T et N

• La marge circonférentielle : distance la plus courte en millimètres du bord externe de la tumeur ou d'une adénopathie/nodule tumoral/embole vasculaire extramural et le fascia recti.

• L'extension ou non au fascia recti

• Pour les tumeurs hautes situées, l'envahissement de la ligne de réflexion péritonéale par la tumeur

• La présence ou absence d'invasion vasculaire extra-murale, un important facteur pronostique.

Rapport entre la tumeur et les muscles releveurs de l'anus, le muscle puborectal et les sphincters

pour les tumeurs basses pour lesquelles une résection intersphinctérienne est envisageable

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A.OELMI CANCER OU RECTUM Année 2021 l'envahissement potentiel du sphincter interne est également à préciser dans le cadre d'une possibilité de résection intersphinctérienne.

• La présence d'adénopathies extra mésorectales, en particulier adénopathies latérales.

• Sa fiabilité est en revanche imparfaite pour déterminer les envahissements ganglionnaires pelviens.

• Après traitement néo-adjuvant, elle permet d'évaluer la réponse tumorale, avec une corrélation encore imparfaite avec la réponse histologique.

5^°-Body Scanner/TEP Scanner: Métastases secondaires à distance (Foie-Poumon-Os-Cerveau-Ovaires chez la

•

femme)

b-Extension ganglionnaire : Sera apprécié :-Toucher rectal: A la recherche d'un envahissement de la gaine perirectale-Un PET Scanner/ IRM Pelvienne

C -Métastases

0 Foie : A la recherche d'un foie multinodulaire/Scanner abdominal ou une IRM Hépatique

0 Péritonéales: A la recherche d'une carcinose péritonéale: une ascite; valeur du toucher rectal et de l'echographie abdominopelvienne

0 Ovaires : Valeur des touchers pelviens (Touchers combinés vaginal et rectal)-Echo ou IRM pelvienne 0 Pulmonaires : Scanner thoracique-Radiographie pulmonaire

d-Dosages des marqueurs tumoraux: Intérêt pronostique : ca 19-

L'antigène carcino-embryonnaire( ACE) peut, lorsqu'il est élevé avant traitement, attirer l'attention sur une possible maladie métastatique ou T3-4 de grand volume. Son évolution après traitement peut être utile pour la surveillance. Le CA

1

9-9 est sans ou de peu d'intérêt (mauvaises

spécificité et sensibilité).

Antigène carcino-embryonf'oire (ACE)

8 ..

^°

-Bilan

du terrain

: GroupageRh-FNS-Bilan crasse sanguine-lonogramme-Urée- créatinine sanguine- Bilan nutritionnel-Bilan immunologique-

�

vis de cardiologie-Consultation oncogériatrique si patient âgé plus de 75 ans

Evaluation ASA

V-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• • • • •

•

Maladie hémorroïdaire Condylome anal

MICI à expression anoperinéale Cancer de l'anus à extension rectale

Certaines rectites spécifiques (tuberculose, maladie de Crohn, syphilis).

Ulcère solitaire du rectum

Otez l'homme Chez la femme Cancer de la prostate -Un cancer du col ou du

vagin (envahissement de la cloison recto-vaginale) - Endometriose rectale VI- TRAITEMENT

La décision de la stratégie thérapeutique adaptée à chaque patient nécessite un bilan préthérapeutique spécialisé, un

examen clinique par un chirurgien avant tout traitement, puis une discussion en réunion de concertation

pluridisciplinaire {RCP) associant gastroentérologues, chirurgiens, radiothérapeutes, chimiothérapeutes, radiologues et

anatomopathologistes. La qualité de !'exérèse chirurgicale est le facteur essentiel du pronostic du cancer du rectum. Les

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modalités de la résection rectale varient en fonction du siège de la tumeur, de son extension éventuelle aux organes de voisinage, du terrain du patient, de son souhait de conservation sphinctérienne et de l'état du sphincter anal. •·

A- TRAITEMENT NEOAOJUVANT

Le traitement néo-adjuvant, comporte la radiothérapie préopératoire potentialisée par le 5-FU pour les tumeurs T3 ou tout T N+. La finalité de ce traitement est de diminuer la fréquence des récidives locorégionales invalidantes et

d'augmenter la survie, ce qui est maintenant démontré. L'association radiothérapie + chimiothérapie chez des patients à risque élevé de récidives est un protocole thérapeutique intéressant.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le but du traitement chirurgical est •!'exérèse de la tumeur avec ces relais ganglionnaires• Rétablir la continuité digestive. • Etablir une stratégie thérapeutique visant à prendre en charge de façon optimale les formes• Assurer aux patients une meilleure qualité de survie

Le traitement curatif est chirurgical : résection large, résection également du mésorectum. Le type de traitement dépend du siège de la tumeur dans le rectum : • les cancers situés à moins de 5 cm de la marge de l'anus : le traitement relève souvent de l'amputation abdomino-périnéale avec anus iliaque définitif ou d'une conservation sphinctérienne. La chirurgie peut entraîner des troubles génitaux (impuissance, dyspareunie). Les possibilités de l'anastomose colo-anale doivent conduire à un avis chirurgical spécialisé pour reculer au maximum la limite des possibilités de résection avec anastomose colo-anale. • Les cancers situés entre 5 et 15 cm de la marge anale: !'exérèse est possible avec

rétablissement de la continuité digestive (résection antérieure) avec anastomose colo, rectale basse.

TRAITEMENT PALLIATIF

Comme dans le cancer du côlon, il peut bénéficier à des patients ne pouvant être traités de façon curative : dérivation chirurgicale avec colostomie (éviter l'occlusion), radiothérapie externe, traitement laser selon les cas particuliers. La chimiothérapie est identique à celle du cancer du côlon.