REVUE DE PRESSE / PRESS REVIEW
Adalimumab for maintenance of clinical response and remission in patients with Crohn’s disease:
the CHARM trial
Colombel JF, Sandborn WJ, Rutgeerts P, et al. (2007) Gastroenterology 132: 52-65
Background and aims:This study evaluated the efficacy and safety of adalimumab, a fully human, anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody administered sub- cutaneously, in the maintenance of response and remission in patients with moderate to severe Crohn’s disease (CD).
Methods: Patients received open-label induction therapy with adalimumab 80 mg (week 0) followed by 40 mg (week 2). At week 4, patients were stratified by response (decrease in Crohn’s Disease Activity Index >
or = 70 points from baseline) and randomized to double- blind treatment with placebo, adalimumab 40 mg every other week (eow), or adalimumab 40 mg weekly through week 56. Co-primary end points were the percentages of randomized responders who achieved clinical remis- sion (Crohn’s Disease Activity Index score < 150) at weeks 26 and 56.
Results:The percentage of randomized responders in remission was significantly greater in the adalimumab 40-mg eow and 40-mg weekly groups versus placebo at week 26 (40%, 47%, and 17%, respectively;P< 0.001) and week 56 (36, 41 and 12%, respectively; P < 0.001). No significant differences in efficacy between adalimumab eow and weekly were observed. More patients receiving placebo discontinued treatment because of an adverse event (13.4%) than those receiving adalimumab (6.9 and 4.7% in the 40 mg eow and 40 mg weekly groups, respectively).
Conclusions: Among patients who responded to adalimumab, both adalimumab eow and weekly were significantly more effective than placebo in maintaining remission in moderate to severe CD through 56 weeks.
Adalimumab was well-tolerated, with a safety profile consistent with previous experience with the drug.
Commentaire :Le charme discret de l’adalimumab : Appeler une e´tude CHARM expose a` des rapprochements litte´raires ou cine´matographiques meˆme s’il s’agit de l’acronyme le´ge`rement tire´ par les cheveux de Crohn’s trial of the fully Human antibody Adalimumab for
Remission Maintenance ! Cette grande e´tude de phase 3 a succe´de´ a` CLASSIC I, e´tude de phase 3 de l’adalimumab en traitement d’induction de la maladie de Crohn et a`
CLASSIC II, petite e´tude de phase 2, sur le maintien de la re´mission, chez des malades inclus dans CLASSIC I. Le sche´ma utilise´ en ouvert dans CHARM pour tous les patients a e´te´ constitue´ par l’injection sous-cutane´e de 80 mg d’adalimumab a` l’inclusion puis de 40 mg a` la deuxie`me semaine. Les sujets ont ensuite e´te´ randomise´s en trois groupes de traitement (placebo, adalimumab toutes les semaines ou toutes les deux semaines) et e´tudie´s selon qu’ils e´taient re´pondeurs ou non a` la quatrie`me semaine. Sur 854 patients inclus, il y a eu 499 re´pondeurs (58 %) et 279 non re´pondeurs (76 patients exclus a` la quatrie`me semaine avant la randomisation). Chez les sujets re´pondeurs, le pourcentage de sujets en re´mission e´tait donc de pre`s de 40, de 47 % pour l’adalimumab toutes les deux semaines ou toutes les semaines et de 17 % pour le placebo. Les chiffres e´taient de 36, 41 et 12 % a` la 56e semaine. La diffe´rence entre adalimumab toutes les deux semaines (sche´ma retenu pour la polyarthrite rhumatoı¨de) et placebo e´tait donc de 23 et 29 % aux semaines 26 et 56, ce qui signifie qu’il faut traiter par adalimumab quatre patients pour avoir un patient supple´mentaire en re´mission a` la 26e semaine et trois patients pour en avoir un de plus apre`s une anne´e de traitement. Les re´sultats sont voisins de ceux obtenus dans les essais infliximab notamment ACCENT 1. A` noter que dans le papier n’est pas donne´ le re´sultat des dosages d’anticorps anti-infliximab ou des taux d’adalimuma- be´mie, ce qui est dommage. Comme pour tous les essais d’anti-TNF, le jugement peut eˆtre porte´ de diffe´rentes manie`res comme le verre a` moitie´ vide ou a` moitie´
plein avec le maintien en re´mission dans moins de 50 % des cas.
Pre´fe´rez-vous Regnard :
« Des charmes apparents on est souvent la dupe, Et rien n’est si trompeur qu’un animal porte-jupe » ou Camus :
« On me trouvait du charme, imaginez cela !
Vous savez ce qu’est le charme : une manie`re de s’entendre re´pondre oui sans avoir pose´ aucune question claire ».
Cotation :
M.-A. Bigard DOI 10.1007/s11725-007-0019-y
Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids
Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA (2006) Cochrane Database Syst Rev 4: CD005393
Background:Hemorrhoids are one of the most common anorectal disorders. The Milligan-Morgan open hemor- rhoidectomy is the most widely practiced surgical technique used for the management of hemorrhoids and is considered the current ‘‘gold standard’’. Circular stapled hemorrhoidopexy was first described by Longo in 1998 as alternative to conventional excisional hemor- rhoidectomy. Early, small randomized-controlled trials comparing stapled hemorrhoidopexy with traditional excisional surgery have shown it to be less painful and that it is associated with quicker recovery. The reports also suggest a better patient acceptance and a higher compliance with day-case procedures potentially making it more economical.
Objectives: To compare the use of circular stapling devices and conventional excisional techniques in patients with symptomatic hemorrhoids.
Search strategy: We searched all the major electronic databases (MEDLINE, EMBASE, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) from 1998 to May 2006.
Selection criteria: All randomized controlled trials comparing stapled hemorrhoidopexy to conventional excisional hemorrhoidal surgeries were included.
Data collection and analysis: Data were collected on a data sheet. When appropriate, an Odds Ratio was generated using a random effects model.
Main results: Patients undergoing circular stapled hemorrhoidopexy (SH) were significantly more likely to have recurrent hemorrhoids in long term follow up at all time points than those receiving conventional hemor- rhoidectomy (CH) (7 trials, 537 patients, OR 3.85, CI 1.47–
10.07, P= 0.006). There were 23 recurrences out of 269 patients in the stapled group versus only 4 out of 268 patients in the conventional group. Similarly, in trials where there was follow up of one year or more, SH was associated with a greater proportion of patients with hemorrhoid recurrence(5 trials, 417 patients, OR 3.60, CI 1.24–10.49,P= 0.02). Furthermore, a significantly higher proportion of patients with SH complained of the symptom of prolapse at all time points (8 studies, 798 patients, OR 2.96, CI 1.33–6.58,P= 0.008). In studies with follow up of greater than one year, the same significant outcome was found (6 studies, 628 patients, OR 2.68, CI 0.98–7.34, P = 0.05). Non significant trends in favor of SH were seen in pain, pruritis ani, and fecal urgency.
All other clinical parameters showed trends favoring.
Authors’ conclusions: Stapled hemorrhoidopexy is associated with a higher long-term risk of hemorrhoid recurrence and the symptom of prolapse. It is also likely
to be associated with a higher likelihood of long-term symptom recurrence and the need for additional operations compared to conventional excisional hemor- rhoid surgeries. Patients should be informed of these risks when being offered the stapled hemorrhoidopexy as surgical therapy. If hemorrhoid recurrence and prolapse are the most important clinical outcomes, then conven- tional excisional surgery remains the ‘‘gold standard’’ in the surgical treatment of internal hemorrhoids.
Commentaire :L’he´morroı¨dopexie par agrafage circu- laire selon Longo a clairement l’avantage, par rapport a`
la chirurgie conventionnelle, d’eˆtre moins douloureuse.
Cependant, ce serait une erreur de proposer syste´mati- quement cette technique a` tous les malades ne´cessitant une chirurgie he´morroı¨daire. Outre le fait que cette technique est inadapte´e chez les patients pre´sentant des thromboses he´morroı¨daires a` re´pe´tition par le fait meˆme qu’elle laisse en place le tissu he´morroı¨daire, il faut savoir qu’elle est moins efficace a` long terme sur le prolapsus par rapport a` la chirurgie conventionnelle. Il convient donc d’informer nos patients de ce fait afin de leur proposer l’he´morroı¨dectomie pe´diculaire, pourtant plus doulou- reuse, s’ils souhaitent la chirurgie la plus efficace a` long terme.
Cotation :
A. Sene´joux
Low hemorrhoidopexy staple line does not improve results and increases risk for incontinence Pigot F, Dao-Quang M, Castinel A, et al. (2006) Tech Coloproctol 10: 329-33
Background: The ability of stapled hemorrhoidopexy (SH) to cure hemorrhoidal symptoms appears to depend on patient characteristics and operative technique. We assessed the association between outcome of SH and patients’ characteristics and procedure parameters (associated procedure, suture line height, doughnut size, presence of malpighian tissue or smooth muscle in specimen).
Methods:A total of 68 consecutive patients (56 males) were prospectively operated by 3 different surgeons.
Hemorrhoids were grade II (6%), grade III (76%) or grade IV (18%).
Results: At a mean 32-week follow-up (range, 9–77), symptoms had resolved in 77% of patients, indepen- dently of any operative or clinical parameter. New onset anal incontinence occurred in 11 men (17%): all had urgency, with flatus and liquid stool incontinence in two, and flatus incontinence and mucus soiling in one.
Univariate analysis revealed that persistent incontinence was associated with a staple line < 6.5 mm from the dentate line, doughnut height < 22 mm, and congestive
external hemorrhoids; it was also operator dependent (P< 0.05). At the 4-week follow-up, 19% of patients had persisting symptoms but only 8% had a demonstrable mucosal prolapse.
Conclusion:Although the success rate of SH may not be influenced by technical variations, risk for moderate incontinence is elevated when the stapled line is low.
Commentaire : Dans ce travail prospectif, l’efficacite´
de la technique de Longo est comparable aux donne´es de la litte´rature avec un taux d’e´chec de 23 %. Les auteurs montrent que re´aliser une bourse basse, plus proche de ligne pectine´e, ce qui conduit a` incorporer dans la collerette de muqueuse re´se´que´e une partie du tissu he´morroı¨daire, n’ame´liore pas l’efficacite´ de la technique mais augmente le risque de survenue de troubles de la continence, probablement par le biais de la re´section du tissu sensible du canal anal et des coussinets he´morroı¨- daires qui participent, on le sait, pour 20 % au tonus de base. D’autres auteurs ayant de´ja` montre´ qu’un agrafage bas e´tait associe´ a` plus de douleurs postope´ratoires et a`
un arreˆt de travail prolonge´, il est licite d’insister sur la ne´cessite´ de respecter les re`gles techniques et de ne pas re´aliser un agrafage bas.
Cotation :
A. Sene´joux
Functional results of laparoscopic resection rectopexy for symptomatic rectal intussusception Von Papen M, Ashari LH, Lumley JW, et al. (2007) Dis Colon Rectum 50: 50-5
Purpose: This study was designed to assess the role of laparoscopic resection rectopexy for symptomatic rectal intussusception in patients who failed medical treatment.
The functional outcomes of laparoscopic resection rectopexy were evaluated.
Methods:Patients who underwent laparoscopic resec- tion rectopexy for rectal intussusception between July 1998 and November 2004 were identified. All patients with obstructed defecation failing medical treatment were included. Data were prospectively collected for the perioperative period. A follow-up questionnaire was used to assess functional outcome.
Results:Between 1998 and 2004, a total of 56 patients (53 females (95 percent); age range, 23–83 years) underwent laparoscopic resection rectopexy for rectal intussusception. The median operative time was 123 minutes. Morbidity was 7 percent, and there was no mortality. Fifty-two patients were available for follow-up, and of these 33 (63 percent) reported an overall improvement in their function after surgery. Of 28 patients suffering constipation, 15 (53 percent) reported
an improvement in bowel frequency. Sixty-seven percent of patients incontinent before surgery improved. Symp- toms of incomplete evacuation resolved in 38 percent of affected patients. Thirty-six percent of patients needing to strain at stool did not have this problem after surgery.
Median follow-up was 44 (range, 15-92) months.
Conclusions:The management of patients with rectal intussusception and obstructed defecation failing medi- cal treatment is challenging. Laparoscopic resection rectopexy is an option that might offer symptomatic relief and improved function. Further studies are required to define the selection criteria to optimize the outcome in this patient group.
Commentaire : Quoique re´trospective dans son ana- lyse, cette e´tude repre´sente une bonne e´valuation des be´ne´fices que tirent les malades souffrant d’une pro- cidence interne du rectum traite´s par rectopexiesigmoı¨- dectomie. Elle touche ici un sujet pole´mique a` la fois sur le plan pathoge´nique et sur le plan the´rapeutique. La responsabilite´ de la procidence interne dans la gene`se de symptoˆmes proctologiques est tre`s discute´e : il s’agit bien d’une entite´ diffe´rente du prolapsus rectal exte´riorise´ et n’en constitue pas une forme de de´but. Elle est rendue responsable de troubles objectifs de l’e´vacuation, d’une perception d’e´vacuation incomple`te et parfois de troubles de la continence. En pratique courante, les options the´rapeutiques sont souvent difficiles a` poser lorsque les me´thodes comportementales et me´dicamenteuses n’ont pas permis d’ame´liorer ces troubles fonctionnels. La rectopexie propose´e par analogie avec la strate´gie the´rapeutique du prolapsus rectal exte´riorise´ est habi- tuellement peu efficace ou de´le´te`re. Dans l’approche propose´e par cette e´quipe, un geste de re´section sigmoı¨- dienne est associe´ a` la pexie. Lorsque l’objectif est celui de traiter les troubles de la continence, les malades tirent un be´ne´fice comparable aux donne´es rapporte´es dans le traitement du prolapsus rectal. En revanche, dans les troubles de l’e´vacuation (la` meˆme ou` la prise en charge the´rapeutique est attendue), le niveau d’ame´lioration est beaucoup plus modeste (un malade sur trois).
Finalement, la de´marche est rationnelle, elle re´pond a`
une pre´occupation de pratique courante mais ce geste n’atteint pas l’objectif symptomatique souhaite´ en de´pit de re´sultats globaux finalement assez bons. Il reste a` conside´rer ce geste chez les malades souffrant principalement des troubles de la continence, comme un travail ante´rieur franc¸ais l’avait souligne´ apre`s une cure chirurgicale de la procidence interne par voie transanale [1].
Cotation :
[1] Lazorthes F, Gamagami R, Cabarrot P, Muhammad S (1998) Is rectal intussusception a cause of idiopathic incontinence? Dis Colon Rectum 41: 602-5
L. Siproudhis
Sonographic characteristics of rectal sensations in healthy females
Orno AK, Herbst A, Marsal K (2007) Dis Colon Rectum 50: 64-8
Purpose: This study was designed to characterize rectal sensations by visualizing the internal and external anal sphincter and intra-anal transport of bolus during elicited rectal sensations.
Methods:The anal canal was visualized with real-time transperineal ultrasonography in 13 healthy female volunteers. Rectal sensations were elicited by injecting water into the rectum. The ultrasound images were recorded on a videotape and analyzed offline.
Results:The median time between an injection of water and the events studied was calculated in 105 rectal sensations. A relaxation in the internal anal sphincter (4 seconds after the injection of water), an antegrade transport of bolus (4 seconds) into the anal canal, and a contraction in the external anal sphincter (5 seconds) were observed before a sensation (6 seconds) was reported. The antegrade flow continued until the distal internal anal sphincter contracted (18 seconds) and the bolus moved in a retrograde transport direction (17 seconds) thereafter the sensation disappeared (18 seconds) and the external anal sphincter relaxed (22 seconds). A significant correlation in time between the end of the sensation, contraction in the internal anal sphincter, reversed flow of anal contents, and relaxation of the external anal sphincter was found (Pearson, P< 0.01).
Conclusions:The results verified that the internal anal sphincter contributes to the perception of rectal sensa- tions by a relaxation allowing intra-anal bolus to increase the pressure on the anoderm during rectal contraction.
A new observation is presented on the time relation between contraction in the distal internal anal sphincter, reversed flow in the anal canal, and the end of rectal sensations.
Commentaire : L’originalite´ de ce travail de physio- logie re´side dans le mode d’exploration fonctionnelle du complexe anorectal. Il fait en effet appel a` une me´thode d’analyse dynamique des variations d’aspect e´chogra- phique de l’anus en utilisant un mode`le d’e´chographie en temps re´el transpe´rine´al soumis a` des tests de distension rectale par bolus d’eau. Ce travail est remarquable parce qu’il apporte ou confirme des donne´es fondamentales en physiologie anorectale : il mate´rialise clairement le re´flexe d’e´chantillonnage (sampling reflex), caracte´rise la perception subjective (diffe´re´e par rapport aux re´flexes du sphincter anal interne, dont l’effecteur est probablement la muqueuse anale et non rectale) et de´montre les phe´nome`nes de re´tropulsion du bolus endoluminal en fin de re´flexe d’e´chantillonnage. Ce travail sugge`re que le
sphincter anal interne joue un roˆle fondamental double dans les phe´nome`nes de perception de´fe´catoire : il permet la mise en contact du flux luminal avec la muqueuse sensible du canal anal d’une part, et facilite la disparition de la sensation lorsque sa contraction entraıˆne une re´tropulsion du flux dans le rectum d’autre part. Il est possible que cette nouvelle me´thode d’exploration de la fonction anale ouvre des perspectives pathoge´niques et the´rapeutiques beaucoup plus larges que la simple manome´trie anale.
Cotation :
L. Siproudhis
Bowel urgency in patients with irritable bowel syndrome
Basilisco G, De Marco E, Tomba C, Cesana BM (2007) Gastroenterology 132: 38-44
Background and aims: Bowel urgency is the most bothersome symptom in irritable bowel syndrome patients with diarrhea, but its pathophysiology is poorly understood. Our aim was to assess the relationships among reporting the symptom, the reservoir functions of the colon and rectum, and the patients’ psychologic profile.
Methods:The study involved 28 consecutive patients with irritable bowel syndrome and 17 healthy subjects.
The presence or absence of bowel urgency was verified by means of a questionnaire during the 3 days required for the ingestion of radio-opaque markers. On the fourth day, an abdominal x-ray was taken to assess colonic transit time, and rectal sensory and motor responses were measured during rectal distention. The subjects’
psychologic profiles were assessed using a psychologic symptoms checklist.
Results: Forty-six percent of the patients reported urgency associated with at least 1 defecation. The multivariate logistic regression analysis showed that colonic transit was the only variable independently associated with reported bowel urgency, but the threshold for the sensation of urgency was not removed from the model since its borderline significance level. Rectal compliance was closely associated with the threshold for the sensation of urgency during rectal distention but was not an independent factor for reporting the sensation. The patients with and without urgency showed altered psychologic profiles.
Conclusions: The symptom of urgency is associated with objective alterations in the colonic and rectal reservoir of patients with irritable bowel syndrome.
Commentaire :Les impe´riosite´s fe´cales repre´sentent un handicap important a` la fois chez les malades souffrant d’un
syndrome de l’intestin irritable mais e´galement chez les malades incontinents fe´caux. Le support pathoge´nique de ces troubles peut eˆtre celui d’un accroissement de la motricite´
colique, un trouble de l’adaptation colique ou rectale, une hypersensibilite´ rectale, des facteurs psychologiques ou un e´tat d’hypervigilance centrale. Plusieurs facteurs ont e´te´
implique´s dans la gene`se du trouble sans que l’un d’entre eux n’apparaisse comme l’e´le´ment pathoge´nique dominant. Cette e´tude physiologique cas te´moin a e´tudie´ de fac¸on simple ces composantes (barostat rectal, temps de transit colique, score psychologique et e´chelle d’anxie´te´). En analyse univarie´e, les malades souffrant d’impe´riosite´s avaient un temps de transit colique plus court que les te´moins, une sensibilite´ rectale accentue´e et une moins bonne compliance rectale. Les profils psychologiques e´taient cependant comparables pour les malades ayant un syndrome de l’intestin irritable avec ou sans impe´riosite´. Un temps de transit court apparaissait, en analyse multivarie´e, le seul facteur inde´pendamment associe´
aux impe´riosite´s. Cela sugge`re que la progression colique rapide du bol fe´cal constitue le facteur de´terminant des impe´riosite´s. Ce qui explique peut-eˆtre e´galement l’efficacite´
habituelle des freinateurs du transit de type lope´ramide sur ce type de symptoˆmes. Ne´anmoins, il est peu vraisemblable que le me´canisme des impe´riosite´s soit univoque. Le faible effectif des malades sur lequel a porte´ l’analyse et le niveau statistique des parame`tres physiologiques du rectum en analyse multivarie´e ont pu faire exclure ces facteurs par de´faut de puissance du travail. Le de´bat reste donc ouvert.
Cotation :
L. Siproudhis
A randomized trial of rofecoxib for the chemoprevention of colorectal adenomas
Baron JA, Sandler RS, Bresalier RS, et al., APPROVe Trial Investigators (2006) Gastroenterology 131: 1674-82
Background and aims: In human and animal studies, nonsteroidal anti-inflammatory drugs have been asso- ciated with a reduced risk of colorectal neoplasia.
Although the underlying mechanisms are unknown, inhibition of cyclooxygenase (COX), particularly COX- 2, is thought to play a role. We conducted a randomized, placebo-controlled, double-blind trial to assess whether use of the selective COX-2 inhibitor rofecoxib would reduce the risk of colorectal adenomas.
Methods: We randomized 2587 subjects with a recent history of histologically confirmed adenomas to receive daily placebo or 25 mg rofecoxib. Randomization was stratified by baseline use of cardioprotective aspirin. Colonoscopic follow-up evaluation was planned for 1 and 3 years after randomization. The primary end point was all adenomas diagnosed during 3 years’ treatment. In a modified intent-to- treat analysis, we computed the relative risk of any adenoma
after randomization, using Mantel-Haenszel statistics stra- tified by low-dose aspirin use at baseline.
Results: Adenoma recurrence was less frequent for rofecoxib subjects than for those randomized to placebo (41 vs55%;P< 0.0001; relative risk [RR], 0.76; 95% confidence interval [CI], 0.69–0.83). Rofecoxib also conferred a reduction in risk of advanced adenomas (P /it> < 0.01). The chemo- preventive effect was more pronounced in the first year (RR, 0.65; 95% CI, 0.57–0.73) than in the subsequent 2 years (RR, 0.81;
95% CI, 0.71–0.93). As reported previously, rofecoxib was associated with increased risks of significant upper gastroin- testinal events and serious thrombotic cardiovascular events.
Conclusions: In this randomized trial, rofecoxib significantly reduced the risk of colorectal adenomas, but also had serious toxicity.
Commentaire 1 :e´changerait polype contre infarctus ou e´ventuellement he´morragie digestive: Cette publication donne les re´sultats de´taille´s de l’essai APROVe qui e´tait un essai randomise´ en double insu contre placebo du rofe´coxib 25 mg/j pour la pre´vention des ade´nomes colorectaux.
Habituellement, on connaıˆt de fac¸on simultane´e les re´sultats des essais pour l’efficacite´ et la se´curite´ mais dans ce cas particulier, les effets secondaires ont e´te´ publie´s dans leNew England Journal of Medicineen 2005 [1]. Cette e´tude est en effet une de celles qui ont contribue´ au retrait brutal du me´dicament par les laboratoires MSD. L’e´tude APROVe constituait cependant la plus grande e´tude de pre´vention des ade´nomes coliques avec l’inclusion de 2 587 patients ayant pre´sente´ un ade´nome. Le suivi coloscopique e´tait pre´vu a` un et trois ans. L’e´tude confirme l’efficacite´ connue des anti- inflammatoires mais la re´duction des re´cidives est faible (41 versus 55 %) ce qui ame`nerait a` traiter sept patients pour e´viter une re´cidive. Le risk ratio du be´ne´fice de 0,76 est a`
comparer avec le risk ratio des effets secondaires cardiovas- culaires de 1,89 et des complications digestives de 4,91 (ulce`res symptomatiques, perforations, ste´noses ou he´morragies).
Une particularite´de cette publication est e´galement d’inclure dans les re´fe´rences l’article lui-meˆme [17] ! On savait qu’un bon moyen d’augmenter l’impact factor e´tait de se citer mais ge´ne´ralement pas dans le meˆme papier.
En conclusion, oublions la chimiopre´vention des ade´- nomes colorectaux car aussi bien avec les AINS classiques qu’avec les anti-COX2 ou l’aspirine, les inconve´nients des traitements exce`dent les be´ne´fices, et il n’y a pas de modification du sche´ma de surveillance. Il n’y a donc pas de be´ne´fice me´dical ou financier a` attendre de cette strate´gie.
Cotation :
M.-A. Bigard Commentaire 2 :Les conclusions favorables de l’e´tude sont cependant fortement contrebalance´es par une augmentation du risque de complications, ayant d’ail- leurs entraıˆne´ l’interruption pre´mature´e de l’e´tude. Le risque relatif de complications digestives hautes (perfora-
tion, he´morragie, ulce`re) e´tait de 4,91 et celui de complications cardiovasculaires se´rieuses de 1,89 chez les patients recevant le rofe´coxib.
Cette e´tude confirme le roˆle des anti-inflammatoires non ste´roı¨diens dans la pre´vention de la re´cidive des ade´nomes colorectaux et des re´sultats similaires ont e´te´
de´ja` rapporte´s avec l’aspirine ou le celecoxib. Mais elle confirme e´galement que le taux d’effets inde´sirables associe´s a` l’utilisation de ces mole´cules, malgre´ l’inhi- bition se´lective de la cyclo-oxyge´nase 2 dont on espe´rait qu’elle diminuerait le risque de complications digestives, est incompatible avec leur utilisation dans la pre´vention des ade´nomes colorectaux en pratique. Le rofe´coxib (Vioxx®) a d’ailleurs e´te´ retire´ du marche´ depuis le 30 septembre 2004 en raison du risque d’accidents cardio- vasculaires graves associe´s a` un traitement quotidien prolonge´.
Cotation :
E. Mitry
Lactobacillus acidophilus modulates intestinal pain and induces opioid and cannabinoid receptors
Rousseaux C, Thuru X, Gelot A, et al. (2007) Nat Med 13: 35-7
Abdominal pain is common in the general population and, in patients with irritable bowel syndrome, is attributed to visceral hypersensitivity. We found that oral administration of specific Lactobacillus strains induced the expression of mu-opioid and cannabinoid receptors in intestinal epithelial cells, and mediated analgesic functions in the gut-similar to the effects of morphine. These results suggest that the microbiology of the intestinal tract influences our visceral perception, and suggest new approaches for the treatment of abdominal pain and irritable bowel syndrome.
Commentaire : Nous connaissions les morphinoma- nes la yaourto-de´pendance sera-t-il le prochain trouble comportemental pris en charge par nos colle`gues addic- tologues ? C’est possible a` la vue de cette tre`s inte´ressante e´tude rapporte´e par l’e´quipe de Pierre Desreumaux a` Lille qui lui valut l’honneur extreˆme de passer dans le journal de 20 heures du dimanche soir sur TF1. TF1, TFI (troubles fonctionnels intestinaux), le rapprochement est facile, diront certains. Pourtant le re´sultat de cette e´tude chez l’animal ouvre des perspectives tre`s inte´ressantes. En re´sume´, ces auteurs ont montre´ que, sur un mode`le de troubles fonctionnels intestinaux chez le rat, la souche de lactobacille NCFM (non disponible en France en dehors de comple´ments alimentaires hors de prix et non garantis) augmente le seuil douloureux lors de distension rectale. Cette action antalgique passait par une augmen-
tation de l’expression des re´cepteurs opioı¨des et canna- binoı¨des au niveau de la paroi rectale.
L’efficacite´ des probiotiques au cours des TFI fait l’objet de nombreuses e´tudes actuellement avec de nombreux re´sultats inte´ressants sur des mode`les animaux mais aussi chez l’homme. Cependant, toutes les souches ne sont pas actives sans que l’on comprenne pourquoi. Jusqu’a`
pre´sent, il e´tait sugge´re´ que les probiotiques agissaient en corrigeant la micro-inflammation retrouve´e au niveau digestif, voire en corrigeant les troubles de la perme´abilite´
intestinale. Ce travail sugge`re fortement une action spe´ci- fique sur les voies re´gulatrices de la douleur. Alors, les TFI sur TF1 le dimanche soir pour bientoˆt ? Peut-eˆtre. Si vous voyez quelqu’un sniffer du yaourt dans une arrie`re-cour d’immeuble un peu sordide, ne le de´noncez pas a` la police ou ne l’emmenez pas chez le psychiatre, donnez-lui un rendez-vous a` votre consultation
Cotation :
B. Coffin
Population-bases study of risk factors for postoperative death after anterior resection of the rectum
Matthiessen P, Hallbo¨o¨k O, Rutegard J, Sjo¨dahl R (2006) Br J Surg 93: 498-503
Background:the aim of this population-based study was to analyse risk factors for death within 30 days after anterior resection of the rectum.
Methods:Between 1987 and 1995 a total of 6833 patients underwent elective anteriori resection of the rectum in Sweden. One hundred and forty of these patients died within 30 days or during the initial hospital stay. These patients were compared with a randomly chosen cohort of 423 patients who underwent the same operation during the same interval, and were alive after 30 days and discharged from hospital. The association between death and 12 putative risk factors was studied.
Results:The mortality rate after elective anterior resection was 2.1 per cent (140 of 6833). The incidence of clinical anastomotic leakage was 42.1 per cent (59 of 140) among those who died and 10.9 per cent (46 of 423) in the cohort group. Multivariate regression analysis identified clinical leakage, increased age, mal sex, Dukes’ D stage and intraoperative events as independent risk factors for death within 30 days.
Conclusion:Clinical anastomotic leakage was a major cause of postoperative death after anterior resection.
Commentaire : La fistule anastomotique clinique est un des risques majeurs des re´sections colorectales avec re´tablissement imme´diat de la continuite´. Apre`s pro- ctectomie pour cancer du rectum et anastomose colorec- tale (ACR) basse, son incidence varie de 3 a` 18 % ; le
caracte`re sous pe´ritone´al de l’anastomose e´tant un des facteurs de risque principaux de DA. Cette large e´tude de population de´montre d’une part que la fistule anastomotique demeure encore le facteur principal de risque de mortalite´ apre`s chirurgie rectale, et d’autre part que son diagnostic est malheureusement trop tardif, puisque chez plus d’un quart des patients de´ce´de´s, la fistule anastomotique a e´te´ diagnostique´e a` l’autopsie.
Cette e´tude plaide pour une meilleure connaissance des facteurs de risque de fistule anastomotique apre`s proctectomie mais surtout pour un diagnostic plus pre´coce.
Cotation :
A. Alve`s
Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer
Bosset JF, Colette L, Calais G, et al. (2006) N Engl J Med 355: 1114-23
Background:Preoperative radiotherapy is recommended for selected patients with rectal cancer. We evaluated the addition of chemotherapy to preoperative radio- therapy and the use of postoperative chemotherapy in the treatment of rectal cancer.
Methods:We randomly assigned patients with clinical stage T3 or T4 resectable rectal cancer to receive preoperative radiotherapy, preoperative chemoradiothe- rapy, preoperative radiotherapy and postoperative che- motherapy, or preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy. Radiotherapy consisted of 45 Gy delivered over a period of 5 weeks. One course of chemotherapy consisted of 350mg of fluorouracil per square meter of body-surface area per day and 20 mg of leucovorin per square meter per day, both given for 5 days. Two courses were combined with preoperative radiotherapy in the group receiving preoperative che- moradiotherapy and the group receiving preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy;
four courses were planned postoperatively in the group receiving preoperative radiotherapy and postoperative chemotherapy and the group receiving preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy.
The primary end point was overall survival.
Results:We enrolled 1011 patients in the trial. There was no significant difference in overall survival between the groups that received chemotherapy pre- operatively (P = 0.84) and those that received it postoperatively (P = 0.12). The combined 5-year overall survival rate for all groups was 65.2%. the 5-year cumulative incidence rates for local recurrence were 8.7%, 9.6%, and 7.6% in the groups that received chemotherapy preoperatively, postoperatively, or both, respectively, and 17.1% in the group that did not receive
chemotherapy (P = 0.002). the rate of adherence to preoperative chemotherapy was 82.0%, and to post- operative chemotherapy was 42.9%.
Conclusions: In patients with rectal cancer who receive preoperative radiotherapy, adding fluorouracil- based chemotherapy preoperatively or postoperatively has no significant effect on survival. Chemotherapy, regardless of whether it is administered before or after surgery, confers a significant benefit with respect to local control.
Commentaires : Cette large e´tude randomise´e multi- centrique sugge`re que la radiochimiothe´rapie dans les cancers localement avance´s du rectum ame´liore significativement le controˆle local « down staging » et le taux de re´cidive local. Toutefois, elle n’ame´liore de manie`re significative ni la survie globale ni la survie sans re´cidive. Plusieurs re´serves peuvent ne´anmoins eˆtre e´mises :
– la pe´riode d’inclusion des patients a e´te´ de dix ans ; – seuls 37 % des patients ont be´ne´ficie´ d’une chirurgie optimale, a` savoir une exe´re`se totale du me´sorectum ;
– le taux de re´cidive locale de 17 % observe´ dans le groupe ayant eu une radiothe´rapie ne´oadjuvante seule, est nettement plus e´leve´ que celui observe´ dans la litte´rature, y compris chez les patients ayant eu une exe´re`se totale du me´sorectum sans radiothe´rapie ne´oad- juvante ;
– enfin, ni l’e´choendoscopie, ni l’imagerie par re´so- nance magne´tique n’e´taient syste´matiques pour appre´cier le stade pre´the´rapeutique. D’autres e´tudes semblent ne´cessaires afin d’appre´cier le be´ne´fice de la radio- chimiothe´rapie ne´oadjuvante sur la survie apre`s re´section des cancers du rectum.
Cotation :
A. Alve`s
Multicenter randomized trial of adjuvant
fluorouracil and folinic acid compared with surgery alone after resection of colorectal liver
metastases: FFCD ACHBTH AURC 9002 trial Portier G, Elias D, Bouche O, et al. (2006) J Clin Oncol 24(31): 4976-82
Purpose: Complete resection of liver metastases of colorectal origin is the only potentially curative treatment.
In order to decrease recurrences, the use of adjuvant systemic chemotherapy after liver resection is controversial because no randomized study demonstrated its benefit.
Patients and methods: In a multicenter trial, we randomly assigned 173 patients with completely resected (R0) hepatic metastases from colorectal cancer to surgery alone and observation (87 patients) or to surgery
followed by 6 months of systemic adjuvant chemothe- rapy with a fluorouracil and folinic acid monthly regimen (86 patients). The main outcome criterion was disease-free survival. Secondary outcome measures were overall survival and treatment-related toxicity.
Results:The intention-to-treat analysis was based on 171 patients, after a median follow-up of 87 months (SE = 5.8). The 5-year disease-free survival rate, after adjust- ment for major prognostic factors, was 33.5% for patients in the chemotherapy group and 26.7% for patients in the control group (Cox multivariate analysis: odds ratio for recurrence or death = 0.66; 95% CI, 0.46 to 0.96;
P= 0.028). With regard to secondary outcome measures, a trend towards increased overall survival was observed but did not reach statistical significance (5-year overall survival: chemotherapy group, 51.1% v control group, 41.1%; odds ratio for death, 0.73; 95% CI, 0.48 to 1.10;
P = 0.13).
Conclusion:Despite a suboptimal regimen, which was the standard at the beginning of the study, adjuvant intravenous systemic chemotherapy provided a signifi- cant disease-free survival benefit for patients with resected liver metastases from colorectal cancer.
Commentaire : L’objectif de l’e´tude randomise´e rap- porte´e par Portier et al. e´tait d’e´valuer le roˆle de la chimiothe´rapie adjuvante apre`s re´section a` vise´e curative de me´tastases he´patiques d’origine colorectales. Apre`s chirurgie he´patique, 86 patients ont rec¸u une chimio- the´rapie par 5FU bolus plus acide folinique pendant six mois alors que 87 patients e´taient simplement surveille´s.
La survie sans re´cidive a` cinq ans, objectif principal
de l’e´tude, e´tait de 33,5 % chez les patients ayant rec¸u la chimiothe´rapie contre 26,7 % chez les patients du groupe surveillance. En analyse multivarie´e, la chimiothe´rapie adjuvante e´tait significativement associe´e a` une re´duc- tion du risque de re´cidive ou de de´ce`s (odds ratio : 0,66;
p = 0,028). Il existait e´galement une tendance non significative en faveur d’une ame´lioration de la survie globale apre`s chimiothe´rapie adjuvante (survie a` cinq ans : 51,1 contre 41,9 %).
Apre`s la re´section comple`te de me´tastases he´patiques d’origine colorectale, la place de la chimiothe´rapie adjuvante reste encore a` de´montrer. En effet, les deux e´tudes randomise´es re´alise´es a` ce jour, dont celle pre´sente´e ici, n’ont pas permis de conclure formellement a` l’inte´reˆt du traitement adjuvant. Dans les deux cas, il y avait un manque de puissance statistique lie´ a`
l’inclusion insuffisante de patients (dans la pre´sente e´tude, 173 patients ont e´te´ inclus contre 200 pre´vus) et la chimiothe´rapie utilise´e (5FU bolus plus acide folinique) est maintenant clairement reconnue comme une chimio- the´rapie non optimale. Les donne´es sugge`rent cependant un be´ne´fice du traitement adjuvant avec une diminution du risque de re´cidive et une tendance a` l’ame´lioration de la survie chez les patients traite´s. La re´ponse de´finitive a` cette question devrait eˆtre prochainement donne´e par les re´sultats d’une e´tude de l’EORTC ayant compare´
une chimiothe´rapie pre´- et postope´ratoire par folfox a`
une chirurgie seule dans le traitement de me´tastases he´patiques d’origine colorectale d’emble´e rese´cables.
Cotation :
E. Mitry
