Endométriose
ORIENTATIONS THERAPEUTIQUES
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èmejournée toulousaine d’imagerie pelvienne 2 avril 2016
M Périneau
∗ Multiplicité des formes cliniques
Pas de parallélisme anatomo clinique
∗ 2 types de traitements: médical et chirurgical.
Parfois s’opposent; parfois se complètent Parfois s’opposent; parfois se complètent Indications pas toujours consensuelles
∗ 4 situations cliniques
Infertilité Douleur
Kyste ovarien isolé
Endométriose asymptomatique
∗ Collège National des Gynécologues et Obstétriciens de France (CNGOF)
∗ La prise en charge du couple infertile (décembre 2010)
∗ Les tumeurs de l’ovaire présumées bénignes (décembre 2013)
RPC
∗ European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE)
ESHRE guideline: management of women with endometriosis Human reproduction, Vol.0, N°0 pp.1-13, 2014
∗ ≠ désir de grossesse
∗ Infertilité + suspicion endométiose = COELIO
L’infertilité
∗ Infertilité + suspicion endométiose = COELIO
sauf si FIV d’indication masculine
( grade B )
∗ HSG
∗ Diagnostic
∗ Etiologique
Intérêts coelio
∗ Etiologique
∗ Pronostique
∗ thérapeutique
∗ Stade 1 et 2: traitement coelioscopique des lésions recommandée (grade A) pour fertilité
Chirurgie endométriose et fertilité
recommandée (grade A) pour fertilité
∗ Stade 1 et 2: traitement coelioscopique des lésions recommandé (grade A)
Chirurgie endométriose et fertilité
recommandé (grade A)
∗ Stade 3 et 4: la chirurgie améliore la fertilité (NP2)
∗ Adhérences
∗ Légères: adhésiolyse (grade C)
Lésions tubaires et péritubaires
∗ Sévères: AMP (grade C)
∗ Lésions tubaires
∗ Distales
∗ Bon pronostic: réparation si isolées (grade B)
∗ Sévère: AMP (grade B)
Lésions tubaires
∗ Hydrosalpinx:
∗ Fertilité spontanée: plastie si muqueuse tubaire de bonne qualité. Sinon salpingectomie
∗ AMP: salpingectomie (grade A)
Ou bien oblitération proximale si salpingectomie complexe (grade C)
∗ Proximales
∗ Proximales: AMP
Lésions tubaires
∗ Proximales: AMP
ou microchirurgie par laparotomie (grade B) ou cathétérisme
∗ Multifocales: AMP (grade A)
∗ En fertilité spontanée
Ablation endométriomes améliore fertilité
Endométriome ovarien
Ablation endométriomes améliore fertilité KIP chaque fois que possible (Grade B)
∗ En AMP
∗ La chirurgie
∗ n’améliore pas fertilité (NP2)
∗ diminue réserve ovarienne (NP1)
∗ sans diminuer résultat AMP (NP3)
Endométriome ovarien et AMP
∗ sans diminuer résultat AMP (NP3)
∗ Mais kyste
∗ peut gêner les ponctions de FIV
∗ augmente le risque infectieux si FIV
∗ Expose à la perte de l’ovaire (GPP)
Coelio chirurgie si (grade B)
∗ > 6cm
∗ Douleur invalidante
Endométriome ovarien et AMP
∗ Douleur invalidante
∗ Doute nature histologique
∗ > 3 cm et douleur ou difficulté accès ovaire (GPP)
∗ Intérêt sclérothérapie à l’éthanol en cas d’endométriome récidivant (3 à 6 cm) avant AMP (NP2)
∗ En fertilité spontanée
: traitement chirurgical améliore fertilité (NP2); mais risques de complications sévères (NP2),Endométriose profonde
fertilité (NP2); mais risques de complications sévères (NP2), pouvant aggraver infertilité (NP2)
∗ En AMP
: bénéfice du traitement endométriose profonde non démontré (NP3)∗ Pas de traitement médical après chirurgie infertilité (grade A )
Place du traitement médical
∗ Analogues LHRH recommandés avant AMP si endométriose invalidante (grade A)
∗ Médecines alternatives non recommandées, bien que certaines patientes puissent en tirer des bénéfices (GPP)
∗ Stim + IIU possible si stade 1 ou 2 (grade C)
L’AMP
∗ Sinon FIV
La FIV n’aggrave pas l’endométriose (NP3)
∗ Traitement médical
La douleur
∗ Traitement chirurgical
∗ Analogues (grade A), progestatifs (grade A), oestro-
progestatifs (grade B), SIU lévonorgestrel (grade B), danazol diminuent la douleur.
Le traitement médical
diminuent la douleur.
∗ Pas d’argument pour conseiller un traitement plutôt qu’un autre (grade C)
∗ Association possible à un anti aromatase en cas de douleur rebelle sur endométriose recto-vaginale (grade B)
∗ AINS sur dysménorrhée (GPP)
∗ 1
èreintention
∗ AINS pour dysménorrhée (Affsaps 2005; World Endometriosis Society 2013)
∗ Progestatifs ou oestro-progestatifs (WES 2013)
∗ Intérêt oestro-progestatifs si suspicion endométriose, ou stade 1 ou 2
Le traitement médical
∗ Intérêt oestro-progestatifs si suspicion endométriose, ou stade 1 ou 2 (Roman, 2007; ACOG 2000)
∗ 2
èmeintention
∗ analogues GnRH ou SIU-LNG (WES 2013). Durée maxi 6 mois (AMM);
avec add back thérapie (WES 2013).
∗ Puis éventuellement coelio; reprise progestatif ou oestro-progestatif.
∗ Pas de 2ème traitement par analogues (Afssaps 2005, grade A)
Si coelioscopie
∗ Traiter endométriose superficielle (grade A), sauf si
Traitement chirurgical
∗ Traiter endométriose superficielle (grade A), sauf si trop étendue
∗ Exérèse endométriomes > 3 cm, plutôt que destruction (grade A)
Alternative: sclérothérapie (éthanol; méthotrexate) si récidive (grade C)
∗ Exérèse chirurgicale améliore la douleur et la qualité de vie (NP2)
Endométriose profonde
∗ Risque de complication sévère 4,6% (Kondo et coll, 2011)
∗ Risque de récidive
40-50% à 5 ans (Borghese et coll, 2014) Centres d’expertise?
∗ Traitement progestatif ou oestroprogestatif > 6 mois ou SIU LNG pour prévention secondaire (grade A)
Après traitement chirurgical
∗ Contraception: hormonale progestative, oestroprogestative;
SIU lévonorgestrel (grade B)
∗ Aucune donnée permet de recommander une attitude entre abstention, traitement médical ou chirurgicale
Endométriome isolé asymptomatique
entre abstention, traitement médical ou chirurgicale (grade C)
∗ Si KIP O-P ou P > 6 mois (grade A)
∗ Abstention thérapeutique (GPP)
Endométriose asymptomatique
∗ Pas de prise en charge dans le but de prévenir le cancer.
Risque non démontré (GPP)
∗ Traitement personnalisé
∗ Âge et fertilité
∗ Symptomatologie
∗ Réponse et tolérance thérapeutique
conclusion
∗ Réponse et tolérance thérapeutique
∗ Consentement éclairé
∗ Traitement et surveillance prolongés
∗ Capricieuse et récidivante, imprévisible
∗ Coaching, accompagnement
