STATISTIQUE ET
SCIENCES DE LA VIE
FICHE DE CANDIDATURE
Lire la documentation pour constituer votre dossier 14 avenue Paul Vaillant-Couturier94804 VILLEJUIF CEDEX
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2013 - 2014
DIPLOME D’UNIVERSITE
STATISTIQUE ET SCIENCES DE LA VIE
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NOM : ... Prénom : ...Nom marital : ...
Adresse : ...
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Code postal : ... Ville : ...
e-mail : ...
N° de téléphone : domicile : ... journée : ...
Date et lieu de naissance : ... Sexe : ...
Nationalité : ... Situation de famille : ...
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OPTION(S) CHOISIE(S) Modélisation
Recherche clinique
Recherche épidémiologique
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MODULE(S) ACQUIS DEFINITIVEMENT (préciser l'année) Mm : ... Mod : ... Rc : ... Epiq : ...
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MODE D’ENSEIGNEMENT sur place par correspondance
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FORMATION PRINCIPALE SUIVIEmédecine pharmacie odontologie vétérinaire sciences biologie ingénieur
autre ...
Diplômes obtenus : ...
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ETUDES EN COURSSi vous êtes en cours d'études, précisez l’établissement : ...
Niveau d'études : ...
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PROFESSION ACTUELLESi vous exercez une activité professionnelle, précisez laquelle :
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N° de téléphone : ...
Entreprise : ...
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La formation sera-t-elle prise en charge par votre employeur ? Oui Non Si oui, remplir la fiche de renseignements «Formation permanente» jointe.
(Ecrire lisibleSment - Cocher les cases concernées)
ATTENTION : BIEN LIRE LA DOCUMENTATION - LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS EXAMINES
Diplôme d’Université
«Statistique et Sciences de la Vie»
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
FORMATION PERMANENTE
A remplir impérativement et uniquement en cas d'inscription avec prise en charge par l'employeur dans le cadre de la formation continue
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STAGIAIRENOM et prénom : ...
N° de téléphone domicile : ...
N° de téléphone travail : ...
Profession : ...
N° sécurité sociale : ...
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RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELSNom et adresse de l'employeur : ...
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N° de téléphone : ... ...
Nom et coordonnées du responsable de la formation au sein de l’entreprise:
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Nom et adresse de l’organisme de prise en charge (le cas échéant) :
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N° de téléphone : ... ...
Date de votre demande auprès de votre employeur : (Nous faire parvenir dès que possible la lettre d’acceptation).
