       STATISTIQUE ET SCIENCES DE LA VIE 2015 – 2016

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FICHE DE CANDIDATURE

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2015 – 2016 STATISTIQUE ET SCIENCES DE LA VIE

^D^{IPLOME D}^’^UNIVERSITE



NOM : …………..……….……….………..Prénom : ……….………..

Nom marital : ………..…………..………….………..

Adresse :………..…………..…..………..

………...……….………..………..

Code postal :……….. ^{Ville :}………...……….………..

eMail :………..………..……..………..

N° de téléphone : domicile :……….. ^{journée :}………..………..

Date et lieu de naissance:……….………….…….. ^{Sexe :}………..……

Nationalité : ……….. Situation de famille : ………..



OPTION(S) CHOISIE(S) __ Modélisation

__ Recherche clinique

__ Recherche épidémiologique



MODULE(S) ACQUIS DEFINITIVEMENT (préciser l'année)

__Mm :……… __Mod :……… __Rc :……… __



^Epiq^:………



MODE D’ENSEIGNEMENT

__sur place __par correspondance





FORMATION PRINCIPALE SUIVIE

__médecine __pharmacie __odontologie __vétérinaire __sciences __biologie __ingénieur

__ autre :………..

Diplômes obtenus :………..………..……..………..

………...……….………..………..

………..………..………..………..



ETUDES EN COURS

Si vous êtes en cours d'études, précisez l’établissement :………..………..………..……..

Niveau d'études :………..………..………..………..



PROFESSION ACTUELLE

Si vous exercez une activité professionnelle, précisez laquelle :

………...……….………..………..

N° de téléphone :………..………..………..………..

Entreprise :………..…………..………..

………...……….………..………..

La formation sera-t-elle prise en charge par votre employeur ? __ Oui __ Non

Envoyer les différents documents de votre dossier par courrier électronique, entre le 1 et 12 septembre.

Indiquer sur chacun vos NOM et Prénom.

ssv.medecine@u-psud.fr

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