       STATISTIQUE ET SCIENCES DE LA VIE 20.. – 20..

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FICHE DE CANDIDATURE

Lire la documentation pour constituer votre dossier

20.. – 20..

Diplôme d’université

STATISTIQUE ET SCIENCES DE LA VIE



^{NOM :}…………..……….……….……….. Prénom : ……….

………..

Nom marital : ………..…………..………….………..

Adresse :………..…………..…..………..

………...……….………..………..

Code postal :……….. Ville : ………...……….………..

eMail :………..………..……..………..

N° de téléphone : domicile : ……….. journée : ………..………..

Date et lieu de naissance:……….………….…….. Sexe : ………..……

Nationalité : ……….. Situation de famille : ………..



OPTION(S) CHOISIE(S) __ Modélisation

__ Recherche clinique

__ Recherche épidémiologique



MODULE(S) ACQUIS DEFINITIVEMENT (préciser l'année)

__Mm :……… __Mod :……… __Rc :……… __



Epiq :………



MODE D’ENSEIGNEMENT

__sur place __par correspondance



FORMATION PRINCIPALE SUIVIE

__médecine __pharmacie __odontologie __vétérinaire __sciences __biologie __ingénieur

__ autre :………..

Diplômes obtenus :………..………..……..………..

………...……….………..

………..

………...……….………..

………..

………..………..………..

………..



ETUDES EN COURS

Si vous êtes en cours d'études, précisez l’établissement :………..………..………..……..

Niveau d'études :………..………..………..

………..



PROFESSION ACTUELLE

Insérer votre photo

(2)

Si vous exercez une activité professionnelle, précisez laquelle :

………...……….………..

………..

N° de téléphone :………..………..………..

………..

Entreprise :………..…………..

………..

………...……….………..………..

La formation sera-t-elle prise en charge par votre employeur ? __ Oui __ Non Si oui, remplir la fiche de renseignements «Formation permanente» ci-après.

Envoyer les différents documents de votre dossier par courrier électronique, entre le 3 et 20 septembre.

[email protected]

Indiquer sur chacun vos NOM et Prénom

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Diplôme d’Université

«Statistique et Sciences de la Vie»

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

FORMATIONPERMANENTE

A remplir impérativement et uniquement en cas d'inscription avec prise en charge par l'employeur dans le cadre de la formation continue



^STAGIAIRE

NOM et prénom : ……….….…………..………..

N° de téléphone domicile : ……….………..………..

N° de téléphone travail : ……….………..

Profession : ……….………..………..

N° sécurité sociale : ……….……….………..



RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS

Nom et adresse de l'employeur : ……….……….………..….…...…..

………..….………..………..

N° de téléphone : ……….………..………..

Nom et coordonnées du responsable de la formation au sein de l’entreprise :

………..………..………….………..

Nom et adresse de l’organisme de prise en charge (le cas échéant) :

………..….………..………..

N° de téléphone : ……….………..………..

Date de votre demande auprès de votre employeur : (Nous faire parvenir dès que possible la lettre d’acceptation).