H. Spechbach M. Besson J.-L. Forni
introduction
Bien que médecins et pharmaciens d’officine constituent aux yeux du public deux acteurs complémentaires de notre système de santé, les rapports entretenus par ces deux ordres professionnels ont été tra- versés par des lignes de tension non négligeables. Reposant le plus souvent sur des difficultés à reconnaître pleinement les compétences et l’expertise de l’autre, ils se sont souvent montrés prudents à l’heure de collaborer ensemble.
Si ces tensions interprofessionnelles sont renforcées par le climat actuel au sein de notre système de santé (débat sur la propharmacie, prix des médicaments, marges des pharmaciens, hausse des coûts de la santé), des expériences menées en Suisse visant à développer et mieux systématiser les collaborations entre mé- decins et pharmaciens s’avèrent prometteuses en termes d’amélioration de la prise en charge de nos patients. En adoptant ici une perspective centrée sur le patient, nous rappellerons tout d’abord l’articulation classique de ces deux pro- fessionnels dans la trajectoire des soins, avant de présenter trois expériences ro- mandes ayant approfondi et systématisé les collaborations autour de projets pré- cis. Nous évoquerons ensuite l’avenir du rôle du pharmacien dans les réseaux de soins intégrés, à la lumière des éléments de preuve de la littérature médicale.
le pharmacien
,
a le médecinetleurspatients-
clients Au sortir de la consultation médicale, le patient se rend souvent dans une of- ficine pour s’y faire délivrer son traitement. La plupart du temps, la communica- tion médecin-pharmacien passe essentiellement par les règles fondamentales régissant la rédaction d’une ordonnance médicale, qu’il est important de rappeler ici (tableau 1).1Cependant, il existe de plus en plus de situations, où des interactions plus étroites s’avèrent nécessaires. Schématiquement, trois types de problèmes ap- pellent à dépasser la simple communication écrite de l’ordonnance : des pro- blèmes liés aux médicaments prescrits, aux maladies et facteurs de risque des patients, ou encore liés à des aspects socio-économiques.
Primary care physicians and community pharmacists : a tandem collaboration that should be strengthened and (re)focused on the patient ?
In addition to the well-established interdisci- plinary relationship of doctors and pharma- cists when dealing with specific patients, new and more structured forms of interaction are emerging aimed at improving the overall qua- lity and efficiency of patient care. We explore the challenges of a productive patient-cente- red collaboration between these two health care professions and describe three exam- ples from french speaking part of Switzerland which demonstrate how primary care physi- cians and pharmacists can effectively colla- borate on more than one level to the pa- tient’s benefit. Special attention will be given to the role of pharmacists at the heart of inte- grated health systems, which are about to be implemented in Switzerland. We further dis- cuss current evidence on the role of commu- nity pharmacists in the management of car- diovascular risk factors and the coordination of treatment for chronic disease.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1864-70
En plus des échanges classiques entre médecins et pharma
ciens autour d’un patient donné, de nouvelles formes d’inter
actions plus structurées apparaissent, visant à améliorer tant la qualité que l’économicité des soins. En rappelant les enjeux d’une bonne collaboration centrée sur les patients entre ces deux professionnels, nous décrivons trois expériences roman
des, où médecins de premier recours et pharmaciens ont su collaborer de façon approfondie autour de projets précis. Un intérêt particulier sera porté au rôle que les pharmaciens sont amenés à jouer au sein des réseaux de soins intégrés, disposi
tifs amenés probablement à s’implanter en Suisse. Nous abor
dons également les preuves de la littérature quant à la gestion, par le pharmacien d’officine, des facteurs de risque cardio
vasculaire et la coordination du traitement des maladies chro
niques.
Médecins de premier recours et pharmaciens d’officine :
un tandem amené à se renforcer et à se (re)centrer sur le patient ?
le point sur…
a Dans cet article, le terme pharmacien correspond au pharmacien d’officine.
Selon le type de médication prescrit et le profil du pa- tient, la gestion du cas en officine peut s’avérer complexe et nécessiter une collaboration étroite avec le prescripteur.
Les caractéristiques socio-économiques des patients peuvent contribuer à cette complexité. Citons à ce titre, les importants soucis rencontrés par de plus en plus d’assurés face aux primes et franchises en constante hausse, au sys- tème du tiers garant pour la délivrance des médicaments et surtout aux effets «secondaires» de l’article 64 a LAMal (tableau 2).2
Naturellement, le médecin prescripteur aura le plus sou- vent pris la peine et le temps d’aborder ces aspects avec son patient, il n’a cependant pas la possibilité de tout trai-
ter à chaque consultation. De plus, le patient, à la sortie du cabinet, aura souvent oublié certains messages et instruc- tions donnés.3 Pour toutes ces raisons, il semble important pour le bien du patient de considérer avec attention la complémentarité entre médecins et pharmaciens.
Ce dernier point passe par une bonne connaissance de la profession de pharmacien. Il est à ce titre important de connaître les évolutions qu’a connues cette profession en Suisse, suite à la refonte de leur système de rémunération.
En juillet 2001 est entrée en force la Rémunération basée sur les prestations (RBP),4,5 qui détaille les frais logistiques et, fait nouveau, les prestations fournies au patient (précau- tions d’usage, vérification des interactions, calcul du nombre d’emballages, substitution par un générique). Avec la RBP, le médecin prescripteur et le pharmacien vérifient un en- semble de points communs lors de la mise en route de traitements médicamenteux (double contrôle). Ces frais sont remboursés par la LAMal pour les médicaments listés en catégorie A ou B, (tableau 3) présents sur la LS (liste des spécialités) et prescrits par un médecin.6,7 La RBP est un premier pas vers la reconnaissance des pharmaciens com me acteurs du système de santé et par extension impliqués dans les réseaux de soins.
collaborationsmédecins
-
pharmaciens en romandie:
trois expérienceslocalesIl existe en Suisse romande plusieurs types de collabo- ration s’inscrivant dans la durée, visant des objectifs précis et touchant des groupes de patients, de médecins et de pharmaciens.
Tableau 1. Dix recommandations pour la rédaction d’une ordonnance
(Adapté de réf.1).
1. Nom, adresse et numéro de téléphone du prescripteur 2. Lieu et date de rédaction de l’ordonnance
3. Nom et prénom du patient, année de naissance ou âge, poids pour la pédiatrie ou en cas de poids extrême chez l’adulte
4. Rp (recipe, = prenez !) suivi du nom du médicament en DCI, si la pré- paration originale est indiquée pour des raisons médicales ajouter la mention non substituable pour raison médicale et non pas sic 5. Forme galénique et dosage unitaire, si le dosage n’est pas précisé, le
pharmacien délivre en général le dosage le plus faible
6. Nombre d’emballages, grandeur de l’emballage. eo : emballage original, si la grandeur de l’emballage n’est pas précisée, le pharmacien délivre le plus petit
7. s (signa, étiquetez !) : posologie, faire remarquer les posologies particulières avec un point d’exclamation ou en écrivant le chiffre en toutes lettres
8. Durée du traitement : renouveler 2 fois, renouveler pour 10 jours ou ne pas renouveler
9. Les espaces vides sont à éviter : combler avec un trait 10. Signature manuscrite, nom lisible, tampon de l’institution
Tableau 2. Problématiques et situations (P/S) rencontrées en officine et susceptibles d’un contact ultérieur avec le médecin prescripteur (indicatif et non exhaustif)
P/S liées au médicament
• Ordonnance incomplète (tableau 1)
• Ordonnance complexe (polymédication) ou provenant de plusieurs prescripteurs
• Interactions médicamenteuses :
– entre médicaments d’une même ordonnance
– entre médicaments issus de médecins prescripteurs différents – entre médicaments prescrits et traitement pris en automédication Ex : millepertuis (cat C de remise) : inducteur des CYP 3 A 4/5.
• Mise en évidence d’une consommation inappropriée (mauvaise gestion du traitement, abus)
P/S liés aux affections du patient
• Troubles fonctionnels (par exemple : malvoyance, troubles moteur, de déglutition)
• Troubles cognitifs, mnésiques
• Situations de dépendances :
– dans le cadre du système de remise de traitement de méthadone – dans le cadre d’une dépendance aux benzodiazépines
P/S liés aux aspects socio-économiques
• Suspension de la carte de pharmacie (art. 64 a LAMal)
• Assurés fonctionnant en système de tiers garant avec traitement onéreux
• Non remboursement du médicament prescrit (pas présent sur la liste des spécialités)
Tableau 3. Catégories de remise se basant sur les caractéristiques suivantes
(Adapté de réf.1).
Catégorie A
Médicaments soumis à une ordonnance médicale non renouvelable, à titre exceptionnel peut être renouvelable si mentionné par le médecin sur l’ordonnance, ne peuvent être remis que par un pharmacien Exemple : les antibiotiques systémiques
Catégorie A+ : stupéfiants, sauf les BZP et la codéine, prescrits sur une ordon- nance numérotée à plusieurs feuillets (carnet à souche)
Catégorie B
Médicaments soumis à une ordonnance médicale, peuvent être renou- velables, peuvent être remis que par un pharmacien. Exemple, paracé- tamol 1g
Catégorie C
Médicaments remis sur conseil d’une personne exerçant une profession médicale, ne peuvent en principe être remis que par un pharmacien, le conseil dispensé est requis lorsque des limitations essentielles d’emploi ou d’importants effets indésirables de médicaments sont connus ou pré- visibles. Exemple : gouttes nasales, lévonorgestrel (NorLevo Uno) Catégorie D
Médicaments remis sur conseil spécialisé, ne peuvent être remis que par un pharmacien ou un droguiste ou sous leur contrôle. Exemple : paracétamol 500 mg
Catégorie E
Médicaments remis sans conseil spécialisé, pouvant être remis par n’im- porte qui
L’effet pharmacologique, la toxicité, les expériences cliniques, le champ d’application, le risque d’usage abusif et la nécessité d’un diagnostic médical ou d’une surveillance du traitement définissent la catégorie
Les pharmacies du cœur à Genève
Dans le cadre du Service de médecine de premier re- cours (SMPR) des Hôpitaux universitaires genevois (HUG), un partenariat avec l’association des pharmaciens du cœur s’efforce depuis plus de dix ans à favoriser un accès aux médicaments pour les personnes précarisées, sans assu- rance-maladie, le plus souvent sans permis de séjour et ré- sidant dans le canton de Genève.8 Axé sur la valorisation des médicaments non utilisés (MNU), deux pharmacies du canton récoltent et trient les médicaments rapportés dans les officines du canton. Une fois sélectionnés et stockés, ces traitements sont mis à disposition gratuitement pour les usagers des structures ambulatoires de premier recours des HUG. Ce partenariat repose sur la rédaction d’ordon- nances particulières (nécessaires pour que l’usager soit correctement identifié) et nécessite de fréquents échanges entre intervenants (tableau 4).
Les cercles de qualité, l’exemple fribourgeois
A Fribourg, dès 1997, un groupe volontaire de médecins se réunit plusieurs fois par an autour d’un pharmacien, dans un contexte de formation continue. Le pharmacien détaille les habitudes de prescription des médecins, les confronte par classe thérapeutique aux recommandations internatio- nales, décrit les volumes, les coûts afin d’aboutir à un consen- sus de prescription par classe thérapeutique. Cha que année, des études d’impact ont démontré, par rapport aux méde- cins travaillant sans collaboration particulière avec des phar- maciens, plusieurs avantages décrits dans le tableau 5.
Le réseau DELTA
Parmi les réseaux de soins intégrés s’étant développés en Suisse, le réseau Delta,10 présent à Genève, regroupe des médecins de premier recours, organisés selon un prin- cipe de gatekeeping. Le réseau Delta offre à ses membres des formations continues (lecture d’ECG, groupe de travail sur la prescription, stratégies de prévention primaire) et un moyen commun informatique de communication. Récem- ment, le réseau Delta s’est lancé dans le développement du disease management. Il s’agit de développer des itinéraires cliniques pour une pathologie chronique précise. Le patient a alors un médecin de premier recours, un pharmacien et une infirmière de santé publique référents, formés à l’en- tretien motivationnel, suivant les mêmes recommandations, répétant ainsi les mêmes messages aux patients. Le but est une meilleure connaissance par le patient de sa maladie
pour une meilleure adhérence thérapeutique, dans un ob- jectif de maîtrise des coûts, notamment en termes d’hospi- talisations. Une étude d’impact est prévue.
Ces collaborations nécessitent des moyens de commu- nication électronique, comme le système Abilis lancé par l’Ofac (Coopérative professionnelle des pharmaciens suis- ses gérant la facturation de la plupart des pharmacies suisses). Il s’agit d’une carte professionnelle de santé, per- mettant aux pharmaciens, sur choix du patient, de connaître l’historique des médicaments et, par extrapolation, de vé- rifier les interactions.
implicationdupharmacien dansla préventionetlesuividespatients
,
éléments depreuvesdela littérature Plusieurs études se sont intéressées principalement au rôle actif du pharmacien dans la prévention des facteurs de risque cardiovasculaire et le suivi des patients atteints de maladies chroniques. Il s’agit d’un profil de patients po- lymorbides et polymédiqués, chez qui il y a souvent un décalage entre ce qui est recommandé dans la littérature et la réalité clinique.11
Facteurs de risque cardiovasculaire
Partant du postulat bien démontré dans des grandes étu- des (HOT trial, ASCOT, ADVANCE, ACCORD) que les fac- teurs de risque cardiovasculaire sont mal contrôlés dans les groupes à risque, plusieurs études de disease management ont démontré une meilleure gestion de ces facteurs lors d’une prise en charge multidisciplinaire par des profes- sionnels de la santé.
Deux études canadiennes ont en particulier démontré que l’intervention spécifique du pharmacien dans une équipe multidisciplinaire de prise en charge permet d’améliorer de manière significative des valeurs comme la pression artérielle chez les patients diabétiques hypertendus (L 130/80 mmHg) (SCRIP-HTN),12 le cholestérol chez les patients à haut risque cardiovasculaire annuel (SCRIP).13 Ces résultats se retrou- vent dans la méta-analyse de Marie A. Chrisholm-Burns et coll. (tableau 6).14
Maladies chroniques
Rich et coll.15 ont clairement démontré le bénéfice d’une équipe multidisciplinaire (sans pharmaciens) pour la prise Tableau 4. Thématiques fréquemment abordées au
sein du partenariat
• Autour des MNU (médicaments non utilisés) : question du gaspillage des médicaments, de l’usage rationnel des médicaments, du condition- nement des emballages et des quantités prescrites, du recyclage des médicaments et de son coût, des dates de péremptions, des possibilités de valorisation
• Autour des échanges avec les pharmaciens : règles de rédaction de l’ordonnance et utilisation de la DCI, question de la substitution par un générique ou de la substitution thérapeutique. Durées de délivrance.
Coûts des traitements. Automédication, etc.
• Autour de l’accès aux médicaments : inégalités sociales et de santé, capacités financières des patients, carence de couverture de la LAMal
Tableau 5. Résultats des études d’impact annuelles des cercles de qualité fribourgeois
(Adapté de réf.9).
• Economies substantielles sur le volume prescrit par les médecins du cercle de qualité par rapport aux médecins prescripteurs non liés au cercle en question (10%)
• Bond important de la dispensation des génériques (proportionnelle- ment 41% des antibiotiques dans les cercles de qualité contre 25%
dans le groupe contrôle)
• Une objectivité accrue face aux campagnes de marketing de l’industrie pharmaceutique
• Une confiance entre professionnels de la santé accrue
• Une meilleure application des recommandations internationales
• Une meilleure prise en charge du patient
en charge de l’insuffisance cardiaque. L’étude de Wendy et coll. (PHARM) en Caroline du Nord16 est une des pre- mières et plus importantes à inclure des pharmaciens dans l’équipe multidisciplinaire de prise en charge de l’insuffi- sance cardiaque. Elle a mis en évidence une diminution signi ficative des hospitalisations.17
Au sujet de l’asthme, une étude finlandaise a évalué un programme centré sur l’éducation du patient par des mé- decins généralistes, pharmaciens et infirmiers. Elle a dé- montré une diminution significative de la mortalité et des hospitalisations (tableau 7).
Par ailleurs, des études mettent en avant le rôle du pharmacien dans la coordination du traitement antidiabé- tique, avec un impact significatif sur l’Hb glyquée.18
Ces études démontrent que le pharmacien, en raison de son accessibilité, est un allié important dans le suivi, la prévention des facteurs de risque cardiovasculaire (modi- fication du style de vie) et la coordination du traitement de
certaines maladies chroniques. Cependant, ce rôle dépas- sant celui d’un vendeur de médicaments n’est pas encore plei- nement acquis par le patient.19
évolutions possiblesdecollaboration entrepharmaciens d
’
officineetmédecinsdepremierrecoursen suisse
Cet automne, les chambres fédérales devront se pronon- cer sur les réseaux de soins et le texte à intégrer dans la LAMal. Au sein de ces nouveaux dispositifs se posera la question du rôle du pharmacien d’officine. Selon l’étude de Dobson et coll.,20 regroupant les réponses de 470 phar- maciens d’officine canadiens, leur activité devrait s’orienter vers :
• la gestion active des médicaments (monitorage théra- peutique, enseignement thérapeutique auprès du patient, suivi thérapeutique des maladies chroniques, mise en place
Etudes/ Nombre de patients Type d’étude Suivi Résultats
méta-analyse inclus et objectif(s)
SCRIP (Study of 657 patients, dont 332 Etude avec intention de traiter, Suivi de 4 mois L’étude a été arrêtée Cardiovascular Risk dans le bras intervention prospective, randomisée Groupe intervention : visite réelle plus tôt que prévu en Intervention by suivi par un pharmacien et Objectifs : ou entretien téléphone avec un raison des objectifs Pharmacist) 325 sans intervention primaire : amélioration de pharmacien à 2, 4, 8, 12 et atteints de manière (1998-2000) Sélection de 54 pharmacies la valeur du cholestérol 16 semaines : conseils donnés par significative dans le communautaires + prescription nouvelle le pharmacien sur les mesures groupe intervention
ou augmentation de la d’hygiène de vie, les facteurs par rapport au groupe posologie de l’hypolipémiant de risque cardiovasculaire, contrôle (57% versus
incitation à consulter le médecin 31%), d’autant plus pour
de premier recours. Dans le le sous-groupe femme
groupe contrôle, entretien diabétique L 70 ans
téléphonique temps zéro, 8 et
16 semaines, distribution d’une
brochure informative sur les
facteurs de risque cardiovasculaire.
Dans les deux cas, mesure du
cholestérol à temps zéro et
16 semaines
SCRIP HTN 211 patients, dont 115 Etude prospective, randomisée Suivi de 4 mois Baisse significative de (Study of dans le bras intervention Objectifs : cible de pression Groupe intervention : un pharmacien 5,6 mmHg (p l 0,08), Cardiovascular et 109 dans le bras sans artérielle atteinte et une infirmière ont donné des plus marquée dans le Risk Intervention intervention (130/80 mmHg), rajout ou conseils aux patients sur les sous-groupe hypertendu by Pharmacist- Sélection de 14 pharmacies augmentation de la mesures d’hygiène de vie pour faire à L 160 mmHg de Hypertension) communautaires posologie des anti-HTA, baisser la pression artérielle, systolique.
(2005-2006) la proportion de patients information sur les risques Plus de patients ont
avec un IEC ou un ATII cardiovasculaires, entretien toutes atteint la cible dans les
les 6 semaines pendant 4 mois. deux bras de l’étude !
Dans le groupe contrôle, deux
entretiens uniquement, distribution
d’une brochure informative
Méta-analyse Sélection de 298 études Critères de sélection : Amélioration significative
de Marie A. randomisées • études prospectives des valeurs telles que
Chrisholm-Burns, • intervention du pharmacien Hb glyquée, LDL,
Medical Care, 2010 auprès du patient et la pression artérielle, moins
présence de deux bras d’effets secondaires
(interventionnel et contrôle) médicamenteux,
meilleure adhérence
médicamenteuse,
meilleure qualité de vie
du patient et connaissance
de son traitement
Tableau 6. Le pharmacien d’officine dans la gestion multidisciplinaire des facteurs de risque cardiovasculaire SCRIP pour le cholestérol, SCRIP-HTN pour l’hypertension et une méta-analyse.
Etude SCRIP, (adaptée de la réf.13) ; Etude SCRIP HTN, (adaptée de la réf.12) ; Méta-analyse de Marie A. Chishol-Burns, (adaptée de la réf.14).
de recommandations par classe thérapeutique pour les médecins) ;
• la prévention des facteurs de risque cardiovasculaire.
Il ressort de cette étude que la majorité des pharma- ciens questionnés ne sont pas opposés à la gestion en tant que leader de certains soins ambulatoires simples ; une vo- lonté politique évoquée en Suisse par certains politiques pour pallier la pénurie de médecins de premier recours.
L’ordre des pharmaciens du Québec demandait en mars 2011 le droit à des soins ambulatoires.21
Il faut également souligner dans cette volonté de repen- ser l’activité des pharmaciens, les efforts fournis dans le cadre de leur formation continue, qui intègre dorénavant des cours de santé publique et communautaire.22
L’avenir passe également par un développement d’outils informatisés, aidant la prescription et favorisant l’échange sécurisé d’informations entre médecins de premier recours et pharmaciens. A ce propos, la Confédération a lancé le projet ehealthsuisse,23 dont le but est un système de trans- mission de données, avec notamment une carte de santé suisse, permettant de connaître l’historique médical et mé- dicamenteux des patients ayant adhéré au projet.
conclusions
Tant les expériences suisses romandes rapportées ici que les éléments de preuve de la littérature confirment l’intérêt pour les patients de collaborations entre ces deux corps de métier, notamment pour la prévention primaire cardiovasculaire et la gestion de certaines maladies chro- niques. Pour être efficace et s’inscrire dans la durée, il faut cependant des objectifs précis, une volonté réciproque de
collaborer, des rencontres régulières et une reconnaissance des compétences de chacun.
Au service de leurs patients, médecins et pharmaciens doivent défendre les besoins et préoccupations de ces derniers, surmonter les dissensions interprofessionnelles et rester vigilants vis-à-vis des évolutions du système de santé.
Etudes Nombre de patients Type d’étude Suivi Résultats
inclus et objectif(s)
PHARM 181 patients (signes et Etude : 6 mois Diminution non
(Results of the symptômes d’insuffisance prospective, randomisée Le pharmacien a évalué les significative de la mortalité Pharmacist in Heart cardiaque + FEVG l 45%), Objectifs : traitements (effets secondaires, globale, diminution Failure Assessment excluant ceux avec une toutes causes de mortalité effets attendus, compliance), significative des hospita- Recommendation mortalité l 6 mois. et insuffisance cardiaque aiguë fait des recommandations sur le lisations et augmentation and Monitoring 90 dans le groupe non mortelle (visite d’un traitement reconnu en contactant significative de la Study) intervention et 91 dans service d’urgence, le médecin de premier recours, prescription des IEC (1996-1997) le groupe contrôle hospitalisation) s’est informé de l’évolution clinique dans le groupe
en contactant le patient par intervention (p l 0,01)
téléphone à 2, 12 et 24 semaines.
Le groupe contrôle a été contacté
par téléphone à 12 et 24 semaines
pour connaître les signes cliniques
et les hospitalisations
Astma, A 10 year 695 pharmacies incluses, Etude : Programme de formation des Baisse significative du asthma programme 248 médecins de premier gouvernementale, prospective médecins, pharmaciens, infirmières nombre de jours in Finland recours, 580 infirmières sur 10 ans et patients sur les caractéristiques d’hospitalisation passant
(1994-2000) Objectifs : diagnostiques et thérapeutiques de 271/100 000 habitants
diagnostic et traitement de l’asthme selon les guidelines à 120/100 000 habitants),
précoce de l’asthme selon les diminution des coûts de
recommandations, diminution 36%, baisse de la mortalité,
des coûts des visites aux urgences
L’étude PHARM, la première à avoir inclus des pharmaciens d’officine dans le suivi de l’insuffisance cardiaque et l’étude Asthma, sur la gestion multidisci- plinaire de l’asthme en Finlande.
Etude PHARM, (réf.16) ; Asthma, (réf.17).
Tableau 7. Le pharmacien d’officine dans le suivi des maladies chroniques
Implications pratiques
Le tandem médecin-pharmacien doit être particulièrement actif dans les situations de polymédication, de polymorbidité et de dépendance
Pour fonctionner, toute collaboration doit être dénuée de prêt à penser et de stéréotypes, pour se fonder sur la recon- naissance des compétences de chacun
Le pharmacien, par son accessibilité et sa place dans la chaîne de soins, est un acteur central dans la prévention et la parti- cipation à la gestion du traitement médicamenteux, notam- ment pour les maladies chroniques
Compte tenu d’une volonté fédérale d’échange électronique centralisé d’informations médicales et le renforcement pos- sible des réseaux de soins en les inscrivant dans la LAMal, les collaborations seront amenées à se renforcer
Les intérêts de chaque patient doivent rester au centre de la prise en charge
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1 CAPP-INFO Numéro 50, septembre 2008, http://
pharmacie.hug-ge.ch/infomedic/cappinfo.html, Dr Nicole Vogt, département de réhabilitation et gériatrie, phar- macologie clinique.
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* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
Drs Hervé Spechbach et Marius Besson Service de médecine de premier recours Département de médecine communautaire, de premier recours, et des urgences HUG, 1211 Genève 14
herve.spechbach@hcuge.ch marius.besson@hcuge.ch Jean-Luc Forni Pharmacien
Pharmacie du Pont d’Arve, 1205 Genève pda@ovan.ch
