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Déléguer des tâches: une possible réponse à la pénurie de médecins de premier recours
JACKSON, Yves-Laurent Julien
JACKSON, Yves-Laurent Julien. Déléguer des tâches: une possible réponse à la pénurie de médecins de premier recours. Revue médicale suisse , 2017, vol. 13, no. 550, p. 436
PMID : 28714639
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avancée thérapeutique
Vers un dépistage systématique des gliomes diffus de bas grade ?
A partir de quel moment peut-on, au nom de la santé publique, proposer un dé- pistage systématique dans une population donnée ? Telle était, à propos des gliomes diffus de bas grade (GDBG), la question médicale et politique soulevée, il y a quel- ques jours, devant l’Académie nationale française de médecine par le Pr Hugues Duffau, spécialiste de neurochirurgie (CHU et Institut de neuroscience de Montpel- lier, INSERM U1051).1
Les GDBG sont des tumeurs cérébrales qui évoluent lentement mais inéluctable- ment vers une transformation maligne.
Ces tumeurs sont le plus souvent diagnos- tiquées chez des patients jeunes, qui mènent une vie active – et ce lors d’une IRM effectuée en raison d’une crise d’épi- lepsie inaugurale. « L’exérèse chirurgicale précoce augmente significativement la survie et préserve désormais la qualité de vie dans la vaste majorité des cas, grâce à la réalisation d’une cartographie individuelle
chez les patients opérés éveillés, permet- tant d’utiliser le potentiel de neuroplasti- cité en épargnant le connectome cérébral, résume le Pr Duffau. De fait, la chirurgie sous anesthésie locale a récemment été proposée dans le cadre de GDBG de dé- couverte fortuite. Les résultats ont montré qu’en effectuant l’intervention plus tôt (sur des tumeurs plus petites et des patients sans symptômes apparents) l’étendue des résections était optimisée, le risque de trans- formation maligne était minimisée, chez des patients continuant à profiter d’une vie familiale, sociale et professionnelle normale, notamment sans épilepsie. »
C’est dans ce contexte que le Pr Duffau propose aujourd’hui une politique de dé- pistage dans la population générale, âgée de 20 à 40 ans (un dépistage via une IRM cérébrale systématique) et ce afin d’évoluer vers une prise en charge thérapeutique originale. Un dépistage qui s’ajouterait, en France, aux programmes nationaux déjà en vigueur concernant d’autres cancers tels que le sein, le côlon ou la prostate.
Cette proposition de dépistage se fonde sur la base des « excellents résultats » de la
chirurgie des GDBG. « Il est important de démontrer que le risque de «surtraiter»
inutilement les patients avec un diagnos- tic fortuit de GDBG est faible, souligne le Pr Duffau. En d’autres termes, si le GDBG n’était pas traité, ces patients pourraient- ils mener une vie normale jusqu’à ce qu’ils décèdent d’une autre cause ? Sur la base de données épidémiologiques récentes, nous avons montré 2 qu’après une période ini- tiale de quatre ans à la suite du diagnostic, le risque de mourir du GDBG était supé- rieur au risque de mourir d’une autre cause – ce risque lié au GDBG se majorant ensuite nettement au cours du temps. »
Pour ce spécialiste, un autre prérequis est de savoir quel pourcentage de la popu- lation accepterait d’être dépisté avec un traitement adapté si jamais un gliome était diagnostiqué. En ce sens, un question- naire vient d’être soumis à une population de 520 étudiants parisiens, afin de savoir combien d’entre eux seraient volontaires pour subir un examen par IRM afin de re- chercher un gliome et d’être traités préco- cement en conséquence : 66 % ont répon- du positivement.3 Ce pourcentage est en Jean-Yves nau
jeanyves.nau@gmail.com
lu pour vous
Déléguer des tâches : une possible réponse à la pénurie de médecins de premier recours
Notre système de santé fait face à une pénurie programmée de mé- decins de premier recours. L’une des réponses possibles, outre Dr IBM Watson, consiste à mieux utiliser les compétences des autres professionnels de santé et à leur déléguer des tâches. Dans certains domaines de médecine interne générale, cette délégation à des infirmières de pratique avancée,
solidement formées et dans un cadre légal et financier adapté, permet de fournir des soins de qualité équivalente à ceux prodi- gués par des médecins. Cette étude compare les réformes du cadre législatif, du remboursement des prestations et du curriculum de formation infirmier, et la mise en application de la délégation de tâches en médecine de premier
recours dans 39 pays occidentaux.
Les tâches cliniques étudiées in- cluent la prescription, la demande de tests, le diagnostic, l’initiation d’un traitement, la prise en charge de groupes de patients définis, la possibilité de référer et le fait d’intervenir en première ligne. Les données ont été récoltées auprès d’experts dans chaque pays et complétées par une revue de littérature. L’analyse montre une importante variabilité entre pays avec trois clusters qui émergent, à savoir les pays où la pratique est : généralisée (n = 11) ; limitée (n = 16) ; et faible ou absente (n = 12). Les pays anglo-saxons et les Pays-Bas ont généralement mis en application la délégation des activités cliniques au prix de longues réformes auxquelles le corps médical s’est souvent opposé.
Rares sont encore les pays ayant réformé le remboursement des prestations infirmières.
Commentaire : La Suisse, mauvaise élève parmi ses pairs, a une im- portante marge de progression sur ce point mais expérimente déjà certaines pistes au travers de projets pilotes. Il semble néanmoins nécessaire d’adapter notre cadre légal et que les médecins eux-mêmes jouent un rôle promoteur… avant que la pénurie ne touche également les infirmières.
Dr Yves Jackson
Service de médecine de premier recours, Genève
maier C, aiken l. task shifting from phy
sicians to nurses in primary care in 39 countries : a crosscountry comparative study. eur J public Health 2016;26: 92734.
D.R.
ActuAlité
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accord avec le taux de sujets qui ont accepté de bénéficier d’une IRM cérébrale dans une cohorte de 2176 participants en Allemagne : 1453 (soit 67 % d’entre eux) ont effective- ment réalisé cette imagerie.4
On sait d’autre part que la prévalence des gliomes de bas grade a été estimée à 4 / 10 000 dans la population générale dans une méta-analyse de lésions de décou- verte fortuite lors d’IRM cérébrale. Sur un plan économique, le Pr Duffau
et ses collaborateurs ont modélisé que le coût d’une IRM de dépistage (basée sur une séquence FLAIR) est de l’ordre de 150 $. Le dépistage chez 10 000 individus coûte- rait ainsi approximativement 1 500 000 $, ce qui devrait per- mettre de diagnostiquer un GDBG chez quatre person nes.
« Les économistes ont estimé que la «valeur» (en termes de productivité) d’une personne est de 120 000 $ par an, rap- pelle-t-il. Par conséquent, le
coût d’un tel dépistage serait compensé si un traitement précoce permettait au patient de vivre au moins trois ans supplémen- taires avec une vie socioprofessionnelle active. Comme une chirurgie précoce per- met globalement de doubler la médiane de survie avec moins de 2 à 3 % de risques de déficits neurologiques permanents, les aspects financiers ne devraient donc pas représenter un obstacle à un tel program me national français. »
Mais ce n’est pas tout : il faut envisager que d’autres pathologies cérébrales puis- sent être diagnostiquées lors de l’IRM, avec une incidence d’environ 3 %. Il s’agit ici des « incidentalomes », masses d’allures tumorales, découvertes en radiologie de façon fortuite chez des personnes asymp- tomatiques (kyste colloïde avec hydro- céphalie ou anévrisme géant). « Il est bien entendu qu’une consultation neurochirur- gicale et / ou neurologique spécialisée s’im- pose dans ces cas de figure, afin de discu- ter des options concernant la prise en charge la plus adaptée en fonction de la l ésion, souligne le Pr Duffau. En ce sens, la philosophie s’est récemment modifiée dans la communauté neuroscientifique lors de la découverte d’un incidentalome au cours d’un protocole de recherche avec IRM cérébrale. » On est ainsi passé d’une attitude traditionnelle de « non-révélation de la lésion » à une tendance « basée sur un système rationnalisé d’information ». En d’autres termes, en veillant à ce que les participants aient bien été informés avant de passer l’IRM cérébrale, la mise en évi- dence éventuelle d’une pathologie autre
qu’un gliome ne devrait pas constituer un facteur éthique de nature à s’opposer à ce dépistage.
En pratique, il s’agirait de pratiquer une simple séquence FLAIR sur une IRM à 3 teslas, avec des coupes de 2-3 mm d’épaisseur, sans injection de produit de contraste. En France, cela reviendrait à proposer une IRM à 750 000 personnes, soit approximativement 500 000 participants
(si l’on tient compte d’un taux d’acceptation de 66 %).
A raison de quatre examens par heure, douze heures par jour et deux cents vingt-cinq jours par an, il faudrait un total de quarante-cinq ma- chines. Dès lors, le facteur limitant ne serait pas tant l’accès aux machines IRM que l’effectif des neuroradio- logues investis à plein temps pour interpréter l’ensemble des imageries – soit cent-cin- quante médecins spécialisés.
Aussi faudrait-il développer un logiciel de détection automatique des anomalies IRM, en privilégiant la sensibi- lité de l’algorithme, afin de ne passer à côté d’aucune lésion.
Enfin une telle politique de dépistage n’est éthiquement envisageable que si un traitement oncologique utile et préservant la qualité de vie peut être proposé – per- mettant aux patients de retourner en post opératoire à une vie familiale, sociale et professionnelle normale ; et donc en évitant de générer non seulement un éventuel déficit sur les plans sensorimoteur
et langagier, mais aussi sur les plans visuo- spatial, cognitif et comportemental.
Au final, pour le Pr Duffau, un tel pro- jet est en pratique tout à fait réalisable, comme cela vient d’être récemment dé- montré à moindre échelle dans d’autres pays européens, notamment les Pays-Bas, la Norvège et l’Allemagne – soit au total 8982 participants. « C’est ainsi que dans l’étude norvégienne, le premier patient volontairement dépisté d’un GDBG inci- dental a bénéficié de deux interventions chirurgicales espacées de trois ans, est toujours vivant et sans déficit neurologique avec un suivi actuel de sept ans. Même si ces données restent préliminaires, la lit- térature actuelle, basée sur la chirurgie éveillée des GDBG, justifie de proposer à des patients potentiels qui s’ignorent de pouvoir bénéficier d’un tel dépistage, après une information éclairée au préalable. Offrir pour la première fois un tel choix à chacun dans la population générale permettrait d’évoluer vers une séquence thérapeu- tique commençant par une neurochirurgie oncologique fonctionnelle préventive. »
On est passé D’une attituDe traDitiOnnelle
De « nOn- révélatiOn De
la lésiOn » à une tenDanCe
« basée sur un sYstème ratiOnnalisé D’infOrmatiOn »
1 mandonnet e, taillandier l, duffau H. prise en charge préventive des gliomes diffus de bas grade cérébraux de découverte fortuite vers une politique de dépistage dans la population générale ? académie nationale de médecine, 7 février 2017.
2 mandonnet e, de Witt Hamer p, pallud J, et al. silent diffuse lowgrade glioma : towards screening and preventive treatment ? Cancer 2014;120:175862.
3 mandonnet e, de Witt Hamer pC, duffau H. mri screening for glioma : a preliminary survey of healthy potential candidates. acta neurochir (Wien) 2016;18:9056.
4 teuber a, sundermann b, Kugel H, et al. mr imaging of the brain in large cohort studies : feasibility report of the population and patientbased bidirect study. eur radiol 2017;27:2318.
D.R.
