Vaud : des médecins de premier recours exclus par les assureurs

Revue Médicale Suisse

–

–

551

Vaud : des médecins de premier recours exclus par les assureurs

Près de 30% des Vaudois, et plus de deux millions de Suisses, se sont laissé séduire par les offres des as- sureurs proposant le modèle «méde- cin de famille». Une option qui permet de diminuer la prime d’assurance- maladie de base et qui impose au patient de consulter en premier lieu un médecin généraliste. Idéal à pre- mière vue, ce choix s’avère souvent douloureux dans les faits.

C’est que les listes de médecins de premier recours acceptés par les as- surances flirtent avec l’arbitraire. En pleine période de pénurie, de nom- breuses assurances excluent ainsi les généralistes au bénéfice d’une deuxième spécialité comme l’allergo- logie, la rhumatologie ou l’endocri no- logie. Dans le canton de Vaud, 212 médecins internistes seraient con cer- nés, selon la Société vaudoise de mé decine (SVM). «Nous avons reçu beaucoup de plaintes et le phéno- mène s’amplifie puisque l’option «mé- decin de famille» est de plus en plus prisée», confirme Pierre-André Re- pond, secrétaire général de la SVM.

(…)

Le Dr Louis-François Debétaz, inter- niste et allergologue à Lausanne, a voulu comprendre pourquoi Assura l’avait exclu de sa liste. Réponse écrite de l’assurance : «En exerçant une spé- cialité, un généraliste devient, suivant la pathologie du patient, juge et partie sur la conduite du traitement.» Une situation aberrante pour Pierre-André Repond, de la SVM. «Si votre géné- raliste détecte une maladie dont le trai- tement requiert justement sa deuxiè- me spécialité, cela évite d’envoyer le patient vers un autre spécialiste qui devra refaire tout le bilan santé. Au final, c’est une économie de temps et d’argent.»

L’opacité du système ne s’arrête pas là. Si certains assureurs publient les listes des médecins acceptés, d’au- tres comme Assura ou Supra ne le font pas. «Au fond, ils décident quel médecin est valable ou non à leurs yeux», commente Pierre-André Re- pond.

Le Dr Michel Badan, interniste et aller- gologue à Cully, le vit tous les jours.

«La moitié de mes patients affiliés à Assura sur le modèle "médecin de famille" a pu me désigner comme médecin référant. L’autre moitié a été refusée.» Pire, certains patients n’ont pas pu se faire rembourser une fac- ture de leur médecin de famille alors que celui-ci avait été accepté au dé- part dans la fameuse liste. «L’assu- reur a carrément changé de fonction- nement en cours de route», explique le Dr Debétaz.

Face à de telles pratiques, le corps médical s’inquiète. «Les assureurs veulent diriger le système médical, analyse Pierre-André Repond. C’est aussi un moyen de vendre des pro- duits. Ceux qui ont les moyens, et prennent le modèle de base, ont ac- cès à plus de médecins.» (…) Certains suspectent qu’un mal plus grave se cache derrière ces listes.

«Le seul critère des assurances est de savoir si un médecin est cher ou pas», indique Hedwige Decrey Wick, déléguée vaudoise de l’Association Médecins de famille Suisse. «Avec le système TarMed, un examen coûte le même prix, peu importe le généra- liste. Mais les soins prodigués pour une pathologie nécessitant un spé- cialiste sont plus onéreux. Or les as- sureurs font un calcul du coût d’un médecin par patient. (…)

Pascale Burnier 24 Heures du 26 février 2012

Colère contre la caisse EGK

Dans la salle des pas perdus, au Pa- lais fédéral, Stéphane Rossini (PS/

VS) imprime une lettre destinée à EGK. A quelques mètres, Ada Marra (PS/VD) peaufine quatre motions sur le même sujet. La colère des assu- rés d’EGK trouve un écho chez les parlementaires, indignés d’appren- dre l’augmentation des primes de la caisse deux mois seulement après l’entrée en vigueur des tarifs 2012.

EGK parle d’une hausse de 11% en moyenne nationale au 1^er mai. La si- tuation varie d’un cas à l’autre, mais pour une franchise de 300 francs, elle est de 35% dans le canton de Vaud et de 25% à Genève. Seize mille personnes sont concernées dans le canton de Vaud, 2800 à Genève. (…)

«Soit il s’agit d’une stratégie commer- ciale, soit cette assurance a été inca- pable d’apprécier les conséquences de ce qu’elle faisait. Dans les deux cas, c’est de l’incompétence», s’in- digne Stéphane Rossini, président de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS) du Conseil national, et assuré chez EGK.

Outre sa lettre à l’assureur, le socia- liste compte demander des éclaircis- sements au Département de l’intérieur.

Depuis janvier, l’OFSP doit, dans son contrôle des primes, vérifier que les réserves permettent de couvrir les risques. Cette modification, toutefois, ne sera effective que pour 2013. La Confédération attend aussi beau- coup de la future loi sur la surveil- lance des caisses. Cela sera-t-il suf- fisant ? «Nous sommes d’avis que ce n’est pas une question de loi, mais de volonté politique», répond Adrien Bron, secrétaire adjoint au Dares, le Département genevois en charge de la santé.

A gauche, on juge que les derniers événements illustrent «l’aberration du système». «Les primes 2012 ont été validées en octobre, elles sont faus- ses en février ! C’est la preuve que rien ne va !» s’exclame le conseiller d’Etat vaudois Pierre-Yves Maillard (PS). De quoi apporter de l’eau au moulin d’une vieille revendication de son parti : la caisse unique, réclamée par une initiative qui sera déposée ce printemps.

Dans l’immédiat, Ada Marra (PS/VD) va déposer quatre motions. Elle de- mande entre autres que les primes ne puissent plus être réévaluées en cours d’année et que les réserves ne soient pas gérées individuellement par les caisses, mais par les cantons dans un pot commun. (…)

A droite aussi, le comportement d’EGK crée le malaise. «Nous allons demander au sein de la CSSS com- ment des primes qui ne correspon- daient manifestement pas ont pu être acceptées», souligne Urs Schwaller (PDC/FR). Mais avant de critiquer, précise-t-il, il faudra établir les faits.

«Les assurances doivent être plus responsables, ajoute Ignazio Cassis (PLR/TI). EGK a cherché à augmen- ter ses affiliés sans chercher l’équi- libre financier.» (…)

Caroline Zuercher Tribune de Genève du 28 février 2012 1 De Mudler C. Libido Sciendi. Le savant,

le désir, la femme. Paris : Le Seuil, 2012.

2 White YA, Woods DC, Takai Y, et al.

Oocy te formation by mitotically active germ cells purified from ovaries of repro- ductive-age women. Nature Medicine 2012. doi:10.1038/nm.2669.

62_63.indd 2 05.03.12 10:43