Article original
Cancers rectocoliques chez le sujet de moins de 40 ans
S. Sahraoui*, A. Acharki, N. Tawfiq, H. Jouhadi, N. Bouras, A. Benider, A. Kahlain
Centre d’oncologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc (Reçu le 10 avril 2000 ; accepté le 8 juin 2000)
RE´SUME´
Entre 1988 et 1994, 326 patients ont été traités pour un can- cer rectocolique au centre d’oncologie Ibn Rochd de Casa- blanca, parmi lesquels 88 étaient âgés de moins de 40 ans (27 %). Le sex-ratio était de 0,9. Des antécédents familiaux de cancers rectocoliques ont été notés chez 5 % des patients.
Le cancer a été révélé dans 71 % des cas par un syndrome rectal et des rectorragies. La tumeur était rectale chez 70 patients. Il s’agissait le plus souvent sur le plan anatomo- pathologique d’une tumeur de stade C ou D de Dukes. Un carcinome colloïde muqueux a été retrouvé chez 24 patients. Une chirurgie a été pratiquée chez 71 patients et a été associée à une radiothérapie chez 59. Une chimiothé- rapie adjuvante a été délivrée chez 44 patients et un traite- ment palliatif chez 17. Une récidive est survenue chez 14 patients et des métastases à distance chez six autres. Le taux de survie globale à cinq ans était de 24 % et celui de sur- vie sans maladie de 17 %. Le carcinome colloïde muqueux, l’adénocarcinome peu différencié et les stades C et D de Dukes étaient associés à un pronostic défavorable. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS
cancer rectocolique / patients âgés de moins de 40 ans / pronostic
ABSTRACT
Colorectal cancer in patients younger than 40 years of age.
Between 1988 and 1994, 326 patients with colorectal can- cers were treated at the Ibn Rochd Oncology Centre in Casa- blanca; 88 patients were less than 40 years old (27%). There were 79 males and nine females. A family history of colorec- tal cancer was noted in 5%. The most frequent symptoms were bleeding and rectal pain. The localisation of the tumour was the rectum in 70 cases. According to the anatomopatho- logical profile, Dukes stages C and D were the most frequent and mucosal adenocarcinoma was noted in 24 cases.
Seventy patients had surgery, associated with radiation therapy in 59 cases. Adjuvant chemotherapy was given in 44 cases and palliative treatment in 17 cases. Recurrence occurred in 14 cases and metastasis in other six cases. At five years, overall survival and disease-free survival rates were 24% and 17%, respectively. Worse prognostic factors were mucosal adenocarcinoma, poor differentiated adenocarci- noma and Dukes C and D stages. © 2000 Éditions scienti- fiques et médicales Elsevier SAS
colorectal cancer / patients under 40 / prognosis
Les cancers rectocoliques surviennent le plus souvent après 55 ans et la moyenne d’âge au moment du diagnos- tic est de 62 ans [8, 9, 34, 35]. Si la plus jeune malade atteinte de cancer rectocolique était âgée de neuf mois [17], l’incidence est en fait faible avant 40 ans. Nous avons revu rétrospectivement l’expérience du centre d’oncologie Ibn Rochd en termes de cancer colorectal sur- venu avant l’âge de 40 ans.
PATIENTS ET MÉTHODES
Quatre-vingt-huit adultes de moins de 40 ans ont été vus pour un cancer colorectal au centre d’oncologie Ibn Rochd de Casablanca entre janvier 1988 et décembre 1994. Les données épidémiologiques, anatomocliniques, thérapeutiques et évolutives ont été analysées avec pour objectif d’identifier les facteurs pronostiques. Les taux de survie ont été calculés à cinq ans selon la méthode de Kaplan et Meier et comparés avec le test de Log-Rank.
RÉSULTATS
Durant la même période, 326 malades ont été traités au centre d’oncologie Ibn Rochd pour un cancer colorectal.
Quatre-vingt-huit malades étaient âgés de moins de 40 ans (27 %), parmi lesquels 59 étaient âgés de moins de
*Correspondance et tirés à part.
Adresse e-mail : [email protected] (S. Sahraoui).
S1278321800000214/FLA
35 ans. La moyenne d’âge était de 31,4 ans et le sex-ratio de 0,9. Le plus jeune malade était âgé de 14 ans au moment du diagnostic. Si l’on divisait la population par tranches d’âge de cinq ans, le pic se situait entre 31 et 35 ans (figure 1). La notion de cas familiaux de cancer rectocolique a été rapportée dans quatre cas.
Le temps écoulé entre l’apparition des signes cliniques et la consultation était de sept mois avec des extrêmes de un mois et deux ans. Ce délai dépassait six mois chez 44 patients. Le syndrome rectal a constitué le signe révé- lateur chez 35 patients, suivi par les rectorragies. Le dia- gnostic a été fait chez 23 patients lors d’un tableau aigu d’occlusion (tableau I).
Les caractéristiques anatomopathologiques des tumeurs sont présentées dans le tableau II. Soixante-dix malades avaient un cancer rectal et 18 un cancer colique, dont neuf du côlon gauche et six du sigmoïde. Il s’agissait d’un adé- nocarcinome lieberkühnien chez 64 patients et d’un car- cinome colloïde chez 24.
Tous les malades ont bénéficié d’un bilan d’extension comprenant une radiographie thoracique et une échogra- phie abdominopelvienne. La tomodensitométrie abdomi- nopelvienne a été réalisée chez 31 patients. Des métasta- ses ont été découvertes au moment du diagnostic chez sept patients, hépatiques dans cinq cas et pulmonaires dans deux cas.
Le tableau III résume les modalités thérapeutiques.
Douze des 18 malades traités pour un cancer colique ont été opérés. Cette chirurgie a été exclusive chez trois patients atteints de cancer de stade A de Dukes et associée
à une chimiothérapie adjuvante chez neuf. Les cancers rectaux ont été traités par une association de chirurgie et de radiothérapie chez 59 malades [12, 21] ; 19 patients ont été d’abord opérés, 31 ont eu une irradiation, suivie d’une amputation abdominopérinéale pour 20 cas et d’une résection antérieure pour 11. Dans tous les cas, la radio- thérapie a délivré une dose de 40 à 46 Gy avec un appa- reil de télécobalt à raison de cinq fractions de 2 Gy par semaine et la chirurgie a été pratiquée six à huit semaines plus tard. Une chimiothérapie adjuvante par 400 mg/m2 de 5-fluoro-uracile et 20 mg/m2d’acide folinique, de j1 à j5, a été délivrée à 44 patients toutes les trois semaines pendant six mois. Dix-sept patients n’ont reçu qu’un trai- tement palliatif. Il s’agissait d’une chimiothérapie chez 15 patients et d’une chimiothérapie associée à une colos- tomie chez deux autres. Il s’agissait de la même chimio- thérapie que ci-dessus, mais avec 500 mg/m2de 5-fluoro- uracile par jour. Un traitement symptomatique a été préconisé chez deux malades traités pour un cancer rectal localement évolué dans un cas et métastatique dans l’autre Une récidive est survenue chez 14 patients (28 %), après un délai moyen de dix mois. Une évolution métas- tatique a été notée chez six patients, hépatique chez trois, pulmonaire dans deux cas et osseuse dans un cas, après un délai moyen de 18 mois. Parmi les quatre malades atteints de cancer rectocolique familial, un a eu des métas- tases hépatiques huit mois après une chirurgie suivie d’une chimiothérapie pour un cancer colique de stade C de Dukes. Les trois autres patients étaient atteints d’un cancer rectal qui était contrôlé après une irradiation, une amputation abdominopérinéale et une chimiothérapie.
Tableau I. Signes révélateurs des cancers rectocoliques chez le sujet jeune.
Signes Nbre de cas Pourcentage
Syndrome rectal 35 38
Rectorragies 25 33
Abdomen aigu chirurgical 10 26
Troubles du transit 16 19
Amaigrissement 7 8
Douleurs 7 8
Figure 1. Répartition des malades par tranches d’âge de 5 ans et selon le sexe.
Tableau II. Caractéristiques anatomocliniques des cancers rectocoli- ques chez le sujet jeune.
Nbre de cas Pourcentage Siège
Côlon gauche 3 3
Côlon droit 9 10
Sigmoïde 6 7
Rectum 70 80
Type histologique
Adénocarcinome 64 73
Bien différencié 41 47
Moyennement différencié 8 9
Peu différencié 15 17
Carcinome colloïde 24 27
Stade de Dukes*
Stade A 7 19
Stade B 11 15
Stade C 37 52
Stade D 22 (7**) 23
* Pour les 71 malades ayant bénéficié d’une chirurgie. ** Sept malades atteints de cancer métastatique lors du bilan préopératoire.
Le taux de survie globale à cinq ans était de 24 % et celui de survie sans maladie de 17 %. Le taux de survie sans maladie était statistiquement plus bas en cas de car- cinome colloïde muqueux, d’adénocarcinome peu diffé- rencié ou de stade C ou D de Dukes (tableau IV).
DISCUSSION
Deux à 6 % seulement des cancers rectocoliques de l’adulte surviennent avant 40 ans dans les séries américai- nes [1, 3, 22-24, 30, 31] et européennes [2, 4, 11, 26, 32].
Le taux d’incidence est de 10 à 14 % au Japon [27]. Le
sex-ratio était de 0,9 dans la présente série. Cette prédo- minance masculine a été rapportée par certains auteurs [5, 6, 9, 29, 30], mais n’a pas été retrouvée par beaucoup d’autres [2, 4, 10, 25-27, 35].
Le risque de cancer rectocolique augmente en cas de polypose familiale, de syndrome de Gardner’s, ou de polypose juvénile [23, 33, 35]. La notion d’antécédents familiaux a été mise en évidence chez 15 à 22 % des malades âgés de moins de 40 ans [5, 6, 32]. Dans notre série, le taux observé de 5 % pourrait avoir été sous- estimé en raison de la difficulté d’accès aux soins dans notre pays.
L’hémorragie digestive, la douleur et les troubles du transit constituent les symptômes les plus fréquents [2, 6, 10, 25, 31, 33]. Le cancer a été diagnostiqué chez 30 % de nos malades lors d’une occlusion, ce qui témoigne de la grande fréquence des tumeurs évoluées. La durée d’évo- lution semble être un facteur pronostique quand elle dépasse trois mois [10, 14, 15]. Cependant, certains auteurs [3, 30, 35] ont noté que le pronostic était défavo- rable quand il y avait plus d’un symptôme, mais non lors- que la durée d’évolution était de plus d’un an. Adolff et al. [2] ont montré dans une étude comparative selon l’âge, que ni la durée, ni la symptomatologie n’étaient différen- tes entre les deux groupes. Chung et al. [5] ont noté plus de douleurs, de troubles du transit et d’hémorragies dans le groupe de malades âgés de plus de 40 ans.
Pour certains auteurs [9, 15, 30, 31, 34], l’atteinte du côlon droit est la plus fréquente chez l’adulte jeune, et pour d’autres [2, 10, 15, 22, 25, 31, 35], c’est l’atteinte du segment rectosigmoïdien qui est dominante. Çiçek et al.
[6] ont rapporté 72 % de tumeurs sigmoïdiennes ou rec- tales. Dans des études comparatives, la répartition selon le siège de la tumeur était identique entre les groupes d’âge [2, 5, 9, 29, 30].
Les cancers rectocoliques se caractérisent avant 40 ans par la grande fréquence des cas de stades III et IV au moment du diagnostic [2, 10, 24, 30, 33]. Plusieurs auteurs ont rapporté 60 à 80 % d’envahissements gan- glionnaires ou de disséminations métastatiques [1, 3, 4, 27, 31, 35]. Le carcinome colloïde muqueux et l’adéno- carcinome indifférencié sont plus fréquents chez l’adulte de moins de 40 ans [2, 3, 15, 35]. Parramore et al. [30]
ont rapporté 35 % de carcinomes colloïdes chez l’adulte de moins de 40 ans et 10 % chez les malades âgés de plus de 40 ans. Les stades C et D de Dukes sont fréquents chez l’adulte de moins de 40 ans [2, 23, 35]. Çiçek et al. [6] ont rapporté 72 % de tumeurs de stades C et D de Dukes avec une moyenne de durée d’évolution de trois mois seule- ment. Cela est expliqué par le potentiel agressif de la tumeur, de type indifférencié ou colloïde muqueux [2, 14, 15, 35]. Le taux de résection à visée curative était de 50 à 80 % dans les différentes séries [4, 24, 26, 33]. Ce taux était chez l’adulte âgé de plus de 40 ans [4, 35].
Tableau IV. Facteurs pronostiques.
Facteurs Survie sans
maladie à 5 ans
Log-Rank Âge au moment du diagnostic
≤30 ans (n = 23) 16 NS
31–40 ans (n = 65) 26
Sexe
Homme (n = 79) 14 NS
Femme (n = 9) 20
Type histologique
Adénocarcinome (n = 64) 23 p<0,0001
Carcinome colloïde (n = 24) 00 p<0,0001 Différenciation
Bien différencié (n = 41) 49 p<0,00001 Moyennement différencié (n = 8) 27
Peu différencié (n = 15) 00
Stades
Dukes A et B (n = 18) 31
Dukes C et D (n = 53) 4,5
Tableau III. Modalités thérapeutiques des 88 cancers rectocoliques.
Modalité thérapeutique Nombre
Cancers coliques 18 cas
Chirurgie exclusive 3 cas (Dukes A)
Chirurgie + chimiothérapie 9 cas (Dukes C : 6 cas, Dukes D : 3 cas) Chimiothérapie palliative 6 cas (Dukes D) Cancers rectaux
Radiothérapie préopératoire + chirurgie 40 cas
Résection antérieure 11 cas
Amputation abdominopérinéale 29 cas Chirurgie* + radiothérapie postopératoire 19 cas
Chimiothérapie adjuvante 44 cas (Dukes C : 31 cas, Dukes D : 13 cas) Chimiothérapie palliative** 9 cas (tumeur localement
évoluée*** : 4 cas, Dukes D : 5 cas)
Traitement symptomatique 2 cas (Dukes D)
* Chirurgie à type d’amputation abdominopérinéale. ** Deux malades avaient bénéficié d’une dérivation chirurgicale à type de colostomie. ***
Tumeur localement évoluée objectivée à la tomodensitométrie : atteinte utérovaginale dans deux cas et atteinte vésicale dans deux cas.
Le taux de survie à cinq ans des adultes jeunes atteints de cancer rectocolique l’adulte était de 56 à 59 % [2, 5, 6, 10, 11, 15, 20, 23, 28, 35]. Ce taux était de 30 à 40 % dans des séries de plus de 100 malades [3, 4]. Ainsi, ce taux reste identique à celui des patients atteints de cancer rec- tocolique, tous stades et âges confondus [7, 8]. Certains auteurs ont rapporté chez l’adulte jeune des taux de survie à cinq ans plus faibles, allant de 17,6 à 26 % (10, 25, 31).
Un taux similaire (24 %) a été obtenu dans notre étude, taux qui serait lié à la grande fréquence des tumeurs de stades C et D de Dukes. Chung et al. [5] ont rapporté le même taux de survie à cinq ans dans les groupes de mala- des âgés de plus et de moins de 40 ans. Ainsi le pronostic défavorable est-il lié au long délai d’évolution et à la grande fréquence des tumeurs de stades C et D de Dukes.
Pocard et al. [32] ont rapporté un taux de survie à cinq ans de 11 % en cas de stade C de Dukes et de 100 % en cas de stade A. Le taux de survie est plus faible en cas de carci- nome colloïde muqueux ou de carcinome anaplasique [20, 31, 33]. Cependant, à stade égal, le pronostic des cancers rectocoliques de l’adulte de moins de 40 ans est identique à celui des cancers des malades de plus de 40 ans [1, 2, 5, 24, 30].
Actuellement, la recherche d’autres facteurs pronosti- ques biologiques, tels que les mutations ou l’instabilité de gènes, est en cours ; les résultats observés doivent être validés sur un grand nombre de malades [13, 16, 18, 19].
Farrington et al. ont mis en évidence un taux de 28 % de mutation des gènes héréditaires non polyposiques des cancers rectocoliques hMSH2 et hMLH1 parmi 50 mala- des, âgés de moins de 40 ans et atteints d’un cancer rec- tocolique. Cette voie de recherche permettra de sélection- ner les tumeurs à haut risque à dépister par Hémoccultt.
CONCLUSION
Le cancer rectocolique de l’adulte de moins de 40 ans a les mêmes caractéristiques cliniques que celui du sujet plus âgé. Le pronostic est lié au stade de la tumeur et à son degré de différenciation. L’amélioration des résultats thérapeutiques passe par un diagnostic précoce devant une symptomatologie digestive à type de douleur, de troubles du transit ou de rectorragie, même chez le sujet jeune. En cas d’existence d’antécédents familiaux, un dépistage par Hémoccultts’impose [12].
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