j Pddiatr Pudriculture 1999 ; 12 : 421-5
© 1999 l~ditions scientifiques et mddicales Elsevier SAS. Tous droits rdseiwds
PI~DIATRIE GI~NI~RALE
caract ristiques du rhumatisme articulaire aigu chez I'enfant
de moins de cinq ans
A. Aboussad, I-. Dehbi
Service de p6diatrie II, h6pital d'enfants du CHU Ibn Rochd Casablanca, M a r o c
Regu le 4 f6vrier 1999 ; accept6 le 18 fdvrier 1999
L e rhumatisme articulaire aigu (RAA) constitue un probl~me de sant6 publique au Maroc et dans les pays en d6veloppe- ment. II atteint tr~s rarement I'enfant de mains de 5 ans. Le but de notre travail est d'analyser les aspects cliniques, th6rapeutiques et ~volu- tifs du RAA chez I'enfant de mains de 5 ans, partir d'une @tude portant sur 51 observations cons~cutives collig~es au service de p~diatrie II de I'h6pital d'enfants de Casablanca entre 1980 et 1996. Une 6tude prospective compara- tive est faite avec un groupe de RAA chez I'en- fant plus grand. L'6ge moyen des enfants est de 4 ans et demi. Soixante-seize pour cent sont de has niveau socio-~conomique. Le tableau cli- nique associe une fi~vre (72 %), des polyar- thralgies migratrices
(66
%) avec impotence fonctionnelle dans 5 1 % des cas. Une polyar- thrite est retrouv6e dans 72 % et I'atteinte car- diaque est suspect~e cliniquement dans 46 %.La prednisone a ~t~ prescrite chez 48 malades la dose de 2 mg/kg/j avec une d6gression pro- gressive d~s la troisi~me semaine pour assurer une corticoth6rapie d'une dur6e totale de 10 semai- nes. L'acide ac~tylsalicylique a ~t~ prescrit dans les syndromes post-streptococciques mineurs.
L'6volution a 6t6 marquee par la presence de I'atteinte cardiaque document~e (48 %) et le
toux important des rechutes (48 %). La compa- raison avec le groupe de RAA chez I'enfant plus grand a montr6 que les ant6cedents d'ongines r6p6tition, I'atteinte polyarticulaire, I'impor- tance de I'atteinte valvulaire, la prophylaxie mal suivie et le taux de rechutes plus important sont les caract6ristiques du RAA chez I'enfant 6g6 de mains de 5 ans.
Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est une affection inflammatoire qui touche essentiellement les articula- tions. C'est une complication des infections dues au streptocoque ~-hdmolytique du groupe A principale- ment des voies a&iennes sup&ieures. Cette maladie est grave ~t cause de l'atteinte cardiaque et du risc~ue de valvulopathies sdquellaires. Au Maroc, le RAA est un probl~me majeur de santd publique et repr&ente 3 % des motifs d'hospitalisation dans le service de pddia- trie II du centre hospitalier Ibn Rochd de Casablanca.
C'est une maladie qui continue ~ poser des probl~mes diagnostiques, th&apeutiques et socioprofessionnels dans la totalitd des pays en ddveloppement en raison de sa fr~quence et de ses sdquelles valvulaires, ndcessi- tant une mddication et un suivi cofiteux en mati&re de ddpenses de santd. Dans 94 % des cas, le rhumatisme
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articulaire aigu atteint le grand enfant (entre 5 et 15 ans) alors qu'il est plus rare chez le jeune enfant (avant 5 ans).
Ce travail soul~ve des particularitds dpiddmiolo- giques, cliniques et dvolutives chez l'enfant de moins de 5 ans ~ partir d'une analyse comparative de certains param~tres socio-dconomiques, cliniques et &olutifs par rapport ~i ceux de l'enfant de plus de 5 ans.
rnat riel et m thodes d' tude
I1 s'agit d'une &ude r&rospective descriptive ~t compo- sante prospective de 51 cas de RAA, chez l'enfant agd de moins de 5 ans, colligds dans le service de pddiatrie gdn&ale II du centre hospitalier Ibn Rochd de Casablanca sur une pdriode de 17 ans (du 1 er janvier 1980 au 31 ddcembre 1996). I'dtude rdtrospective a consistd en un recueil des donndes fi partir des dossiers mddicaux. Elle s'est ddroulde apr~s convocation des malades et visite ~ domicile de ceux qui ne se sont pas prdsentds e t a permis l'dtude des conditions socio-dco- nomiques. Un examen cardio-vasculaire et une dcho- cardiographie ont dtd pratiquds. Cette composante prospective a intdressd 27 cas (parmi les 51 cas) de RAA chez l'enfant de moins de 5 ans qui ont rdpondu la convocation et qui ont acceptd le recrutement dans l'dtude. Les caract&istiques de ce groupe ont dtd com- pardes ~t celles de 45 cas de RAA chez l'enfant de plus de cinq ans. Ce second groupe a dtd recrutd parmi les enfants hospitalisds durant les cinq derni~res anndes ayant formuld leur consentement pour l'dtude. La loi du hasard n'a pu etre utilisde car tousles malades front pas un dossier complet, un suivi rdgulier et tous n'ont pas acceptd l'dtude. La comparaison statistique a dtd fake par la mdthode de Z 2.
r sultats
Durant une p&iode de 17 ans, 51 cas de RAA chez l'enfant de moins de 5 ans ont dtd collig& parmi les 777 cas de RAA chez les enfants tous ~_ges confondus ; cette frdquence reprdsente 6,5 % de l'ensemble des cas de RAA hospitalisds dans le service de pddiatrie II pen- dant la p&iode de l'&ude. Les ~tges extremes retrouv&
sont 3 et 5 ans avec un ~ge moyen de 4 ans et demi.
Une ldg&re prddominance fdminine est notde: 28 cas de sexe fdminin contre 23 cas de sexe masculin soit un sex-ratio de 1,2. Dans 76,4 % des cas, le niveau socio- dconomique (promiscuitd, conditions d'hygi~ne,
revenu des mdnages) est tr~s bas. Les ant&ddents d'an- gine ~l rdpdtition sont retrouvds dans 88,2 % des cas.
Dans 70,5 %, un dpisode d'angine rdcente est notd et dans 4 % des cas, une scarlatine dans les antdcddents a dtd rapportde. Cependant, aucun antdcddent de cho- rde de Sydenham ni d'&yth~me noueux ni de glomd- rulondphrite aigue n'a dtd retrouvd. I2dtude des antd- cddents familiaux retrouve 2 cas de RAA dans la fratrie et une cardiopathie de type insuffisance mitrale d'ori- gine rhumatismale chez la m~re d'un enfant. 12examen clinique initial montre une fi~vre dans 72,5 %, une asthdnie dans 25,4 % et des arthralgies chez 34 mala- des soit 66,6 % des cas. I2atteinte articulaire est de type polyarthralgies fugaces et migratrices. La prd- sence d'arthrites est frdquente, elle est retrouvde dans 37 cas soit 72,5 % et elle est sous forme de polyar- thrites (plus de 3 articulations atteintes) dans 43 % des cas. Les oligoarthrites sont prdsentes chez 9 patients (17,6 %) et les monoarthrites dans 11,6 %.
12atteinte cardiaque a &d constatde chez 25 malades et dans 24 cas, il s'agit d'une insuffisance mitrale retenue sur l'auscultation d'un souffle djectionnel k irradiation apexo-axillaire. Une p&icardite a dtd observde dans 1 cas et 2 enfants ont dtd admis avec un tableau d'insuf- fisance cardiaque. La vitesse de sddimentation est sup&ieure ~t 100 m m ~i la premiere heure chez 31,2 % des patients, elle est moddrdment accdldrde (entre 70 et 100 m m ~i la premiere heure) chez 11 autres malades (23 %). La num&atlon formule sanguine a montrd une hyperleucocytose dans 43 % des cas et une andmie dans 53 %. La fibrindmie est sup&ieure ~i 4 g/L dans 25,5 % de cas. Les antistreptolysines O (ASLO) ont dtd dosds chez 39 patients avec une ldg~re augmentation du taux entre 200 et 600 U I / m L dans 4 1 % des cas, une dldvation moyenne entre 600 et 1 000 U I / m L dans 23 % alors que des taux sup&ieurs k 1 000 U I / m L ont dtd observds chez 9 patients (23 %). 12dchographie cardiaque n'a pu &re rdalisde initialement que chez 11 patients et elle s'est rdvdlde normale chez 3 d'entre eux alors qu'elle a objectivd une fuite mitrale chez 8 malades (72,2 %). run dpan- chement pdricardique de moyenne abondance a dtd retrouvd dans 1 cas. I2antibioth&apie utilisde.est la pdnicilline G par vole intramusculaire p e n d a n t
10 jours dans 74,5 % des cas. Le relais du traitement a dtd fait au 11 e jour par la benzathine pdnicilline G ~t la dose de 600 000 UI tousles 15 jours. Deux proto- coles du traitement anti-inflammatoire ont dtd utilis&
en fonction du degrd du syndrome inflammatoire et de la pr&ence ou non de l'atteinte cardiaque. La pred- nisone a dt~ prescrite chez 48 malades ~ la dose de 2 mg/kg/j en une seule prise matinale ~i jeun. Cette dose a dtd maintenue pendant 3 semaines au minimum
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Tableau I. Analyse comparative des caract~ristiques du groupe d'enfants de mains de S ans et du groupe d'enfants 6g~s de plus de S ans atteints de RAA.
Param~tres RAA < 5 ans RAA > 5 ans ,o
IV 1 : 2 7 (%) N 2 : 45 (%)
Sex-ratio 1,2 1,1 NS
Angine ~t rdp&ition 88,2 54 < 0,001
Polyarthrites 43,1 33 < 0,001
Insufflsance mitrale 44,4 33,3 < 0,001
Insuffisance aortique 3,7 0 < 0,001
VS > 100 mm ~i la 1 re heure 31,2 34 < 0,001
Fibrindmie > 4 g/L 25,5 49 < 0,001
Rechutes 48,1 13,3 < 0,001
Prophylaxie suivie 51,8 73,3 < 0,001
Prophylaxie arr&de par un mddecin 18,5 6,6 < 0,001
Prophylaxie arr&de par les parents 22,2 17,7 < 0,001
Cas similaire dans fratrie 29,6 15,5 < 0,001
Habitat en dur 92,5 93,3 NS
Bidonville 7,4 6,6 NS
Rural 0 0 NS
N S : diff&ence statistique n o n significative.
avec des contr61es de la vitesse de sddimentation chaque semaine. A la fin de la 3 ° semaine, une ddgres- sion est faite progressivement, de faqon ~i assurer la corticothdraphie pendant une durde totale de 10 semaines. I2acide ac&ylsalicylique a dtd prescrit dans les syndromes post-streptococciques mineurs. Deux cas d'insuffisance cardiaque ont n&essitd un traite- ment digitalo-diurdtique. L'dvolution a dtd marqude par l'apyrexie obtenue dans les 4 premiers jours chez tous les malades. Les signes articulaires ont disparu dans les 6 premiers jours dans 85 % des cas. La dur&
du suivi de ces enfants varie entre 1 mois et 12 ans, le recul moyen est de 6 ans et demi. L'&hographie k long terme ffa pas pu etre faite que chez 16 malades et elle a montrd des sdquelles cardiaques chez 4 enfants. I1 s'agit de 2 cas d'insuffisance mitrale mod&de associde une insuffisance aortique minime bien toldrds, un cas prdsentant une fuite mitrale grade 3/4 et une fuite aortique grade 1 avec une dyspnde moddrde ndcessi- tant un traitement digitalo-diurdtique et vasodilata- teur et 1 cas de remaniement et d'dpaississement des valves mitrales. Les donndes de l'&ude comparative entre les caract&istiques du RAA chez l'enfant de moins de 5 ans et celles du RAA chez l'enfant plus grand figurent dans le t a b l e a u I. Elles montrent la frd- quence des angines ~ rdp&itions, des cas similaires dans la fratrie, des polyarthrites ainsi que la frdquence des cardites chez le petit enfant. En effet, ce sont les valvulopathies sdquellaires et les rechutes qui font toute la gravitd de cette pathologie dans cette tranche d'~ge. La prophylaxie contre les rechutes par l'injec- tion de pdnicilline retard toutes les 2 semaines est moins bien suivie chez les enfants de moins de 5 ans.
discussion
I2incidence du RAA dans les pays industrialisds a dimi- nud progressivement depuis le XX c si~cle et se situe actuellement fi moins de 5 pour 100 000 enfants/an.
Dans les pays en ddveloppement et dans les milieux ddfavorisds de tous pays, l'incidence se situe aux alen- tours de 100 pour 100 000 enfants/an. Ces derni~res anndes, il y a r&pparition de vdritables dpiddmies aux l~tats-Unis, qui sont dues probablement ~i l'absence d'antibioth&apie systdmatique des angines dans ce pays [7, 10, 21]. Au Maroc, aucune prdvalence r&lle du RAA ne peut &re pr&isde. Les donndes du minist~re de la Santd publique rdvSlent 5 681 cas de RAA traitds en
1 9 9 6 dont 2,5 % d'enfants de moins de 5 ans. Les don- ndes des &udes hospitali~res sont rapportdes dans le
tableau [ L D'aprSs diff&entes &udes faites en France dans diff&ents services hospitaliers, on note une prdva- lence de 6,3 % par rapport aux cas hospitalisds d'aprSs Chalons et Neimann [6, 18]. Cependant, Kayemba [14] rapporte une frdquence de 2 ~t 3 % qui concerne probablement la population immigr& venue d'Afrique Noire et du Maghreb. Pour l'enfant au-dessous de 5 ans, Kaiser [12], Ash [2] et Intosh [11] affirment des taux de 2,9 %, 1,3 % et 4,3 %. En Tunisie, Brigui [5] et Ben Aziza [3] ont trouvd des taux moins frdquents que le n6tre: 4 % et 2 % du fait que les enfants de ces s&ies sont ~tgds de moins de 4 ans et non de moins de 5 ans.
Hachicha [8] a constatd une frdquence beaucoup plus importante: 21,9 %. Le recul de cette maladie dans les pays d&eloppds est en corrdlation &roite avec l'amdlio- ration du niveau de vie et surtout de l'habitat. La pro-
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Tableau II. Fr6quence du RAA chez I'enfant moins de 5 ans d'apr~s diff~rentes s&ies hospitali&es.
Auteurs/ ville (rdf ) Annde dFtude Cas de RAA cbez l'enfant Cas chez l'enfant < 5 ans %
Tazi/Marrakech [20] 1960-1970
Lahlou/FSs [17] 1973-1977
Kettani/Casablanca [15] 1976-1980 Harouri/Casablanca [9] 1980-1986
Achicha/Mekn& [1] 1980-1984
Kassab/Agadir [13] 1983-1985
Notre sdrie 1980-1996
359 11
178 8,4
184 12,5
198 12,62
242 5,8
127 6,0
777 6,5
miscuitd et la malnutrition semblent &re les principaux dldments en corrdlation avec l'incidence du RAA dans les pays en d&eloppement [4, 19]. Dans ces pays on rencontre encore les formes fi multiples rechutes, li&s ~t une prophylaxie non suivie ainsi que les pancardites malignes et le rhumatisme cardiaque &olutif. Les rechutes surviennent surtout chez les enfants atteints d'une cardite [16]. D'apr& notre comparaison statis- tique, l'enfant de moins de 5 ans s'av&re plus exposd ~i la rechute par rapport ~i l'enfant plus grand. Les rechutes surviennent surtout dans l'ann& qui suit la premiere attaque en aggravant le pronostic du RAA. Les sdquelles valvulaires sont retrouv&s chez 48 % des enfants qui ont dtd contr61& fi long terme dans notre s&ie. Les caractdristiques du RAA chez l'enfant de moins de 5 ans qui se ddgagent de cette &ude doivent
&re contr61&s par un travail prospectif avec suivi de longue dur&. Cela dliminerait les biais de sdlection aux- quels nous &ions expos&.
conclusion
Les caractdristiques du RAA chez l'enfant de moins de 5 ans ne sont vraiment diff&entes de celles du grand enfant. Cependant, les angines ~i rdp&itions, les cas similaires dans la fratrie, les polyarthrites ainsi que les cardites sont plus frdquentes chez le petit enfant. En effet, ce sont les valvulopathies sdquellaires et les rechutes qui font toute la gravitd de cette pathologie dans cette tranche d'fige. La prophylaxie contre les rechutes par l'injection de pdnicilline retard toute les 2 semaines est moins bien suivie chez les enfants de moins de 5 ans. Au Maroc, un programme de lutte contre le RAA a dtd dlabord en 1995 pour la diminu- tion de la morbiditd par cette maladie. I1 a pour but la sensibilisation du public et des professionnels de santd ainsi que la contribution fi la prophylaxie secondaire par la benzathyl pdnicilline qui est d o n n & gratuite- ment par les centres de santd et les dispensaires.
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