Article pp.323-327 du Vol.8 n°5-6 (1978)

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E d i t o r i a l

Developpement de I'endoscopie gastro-entdrologique dans les 10 derni&res annees en Aliemagne F6d6rale

L. D E M L I N G

Ddpartement de Mddecine, Universitd d'Erlangen Erlangen-N iirnberg (Deutschland)

(Directeur : P" D ~ L. Demling)

Development of gastrointestinal endoscopy in the FR Germany during the last decade

Rf2SU M~.

L'endoscopie gastrointestinale naquit en R.F.A. de tr~s bonne heure et regut, apr~s une pause d'environ 30 ans, une nouvelle impulsion au d6but des annees soixante, avec l'apparition des fibres optiques de verre venues des Etats-Unis et du Japon. La duodenoscopie, I'ERCP, la polypectomie systamatique au niveau du tractus digestif superieur et inferieur, la papillotomie avec extraction des calculs du choledoque et la coagulation au laser des sources d'hemorragie se sont essentiellement developpes en R.F.A. L'~troite coop~- ration avec les coll~gues m~decins frant2.ais dans t o u s l e s domaines endoscopiques n'est pas seulement due 5. des contacts personnels, mais aussi doit ~,tre portee au credit de la collaboration entre la S.M.I.E.R.

et l'association allemande d'endoscopie.

S U M M A R Y

Gastro-intestinal endoscopy, nutured in G e r m a n y in earlier times, received new impetus again at the beginning of the sixties, after a pause of about 30 years, from the glass-fibre optics coming f r o m the United States and Japan. Duodenoscopy, ERCP, systematic polypectomy from the upper and lower gastrointestinal tract, papillotomy with stone extraction from the choledochus and laser coagulation of sources of bleeding were essentially developed or co-developed in G e r m a n y . The close cooperation with F r e n c h colleagues over the total field of endoscopy is not only due to personal contact, but must also be credited to the collaboration between the organisation S.M.1.E.R. and the G e r m a n Association for Endoscopy.

Le fait de ne pouvoir regarder /t l'interieur du corps humain 6tait dej~. apparu comme un inconvenient au debut du xzx" sibcle, inconvenient qui devait susciter bien des efforts. En 1806, Philipp Bozzoni, un physicien de Franc- fort, dmettait l'idde d'illuminer la vessie, les

conduits aeriens, le vagin et le rectum afin de permettre un examen visuel. Mais c'est Desormeaux, de Paris, qui doit ~tre considere comme le pere de l'endoscopie puisque c'est en 1865 qu'il fit reflechir de la lumiare dans un tube, via une lentille et un reflecteur. L'illu-

Tires ~. part : Professor D r L. D E M L I N G , Me- dizinische Universitfilsklinik Krankenhausstrassc 12.

D-8520 Erlangcn (Deutschland).

M o t s - c h ; s : endoscopie digestive.

K e y - w o r d s : digestive endoscopy.

A c t a E n d o s c o p i c a T o m e V I I I - N ~ 5 - 6 - 1 9 7 8 3 2 3

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mination Stait cependant trop faible pour permettre la reconnaissance d'une structure ana- tomique dans les cavitSs.

Au m6me moment, /~ Glasgow, Campbell dmit l'idSe d'introduire un endoscope chez un avaleur de sabre. L'artiste sollicitS dSclina l'in- vitation. A Fribourg, en 1868, Kussmaul eut plus de chance avec son avaleur de sabre. I1 fut capable de donner une dSmonstration ~t une rSunion de la section mddicale de l'Asso- ciation des scientifiques naturalistes avec un tube rigide. Finalement, ~. Vienne, en 1881, le chirurgien Miculicz rSussit pour la premi6re lois /l introduire un endoscope en 6tat de marche chez un homme vivant et ~ faire le diagnostic de cancer de l'estomac. L'endoscopie gastrointestinale, en l'esp6ce, la gastros- copie, allait conna~tre un intense dSveloppe- ment durant les d S c a d e s suivantes, principalement en Allemagne. Des noms tels que Loenning et Stieda, Eisner, Schindler et Wolf sont des jalons qui doivent 6tre citSs ici, marne si les premiers essais d'endoscopies avec des fibres optiques en verre sont post6rieures /t cette 6poque (Schindler et Lamm, Munich, 1930). L'introduction des fibres de verre aux Etats-Unis /~ la fin des annSes cinquante et plus tard, l'impulsion donnSe /~ cette techno- logie par les Japonais traqa la vole ~. l'endoscopie gastroentdrologique moderne.

Depuis l'Smigration de Schindler, dans les ann6es soixante, la participation de l'Alle- magne a encore StS plus importante en crSant de nouveaux champs d'investigation. Les zones aveugles de l'estomac sont dSj/t SliminSes grfice la raise /t notre disposition de gastroscopes flexibles [1] et ce malgrS l'absence encore de contr61e extSrieur. L'objectif suivant, principalement, atteindre le pylore et observer le duodSnum de mani6re constante, est tents d~s 1968 [2] et compl6tement atteint cette m6me annSe [31. L'6re de la papille de Vater allait venir. Quelques mois apr~s qu'il fut annonc6 au Japon la rSalisation du premier cath6tS- risme des voles biliaires par voie r&rograde, une canulation r6ussie Stait rSalisSe en Alle- magne [5]. L'annSe 1970 est importante dans I'histoire de l'endoscopie gastroentSrologique.

Non seulement, I'ERCP Stait nS, mais aussi la coloscopie totale [6, 7]. Seulement deux ans aprbs, apparaissait la premi6re endoscopie du gr61e jusqu'/t la valvule de Bauhin [8] et m6me

l'anus [9]. Dans tous les cas, non seulement les probl6mes mdcaniques Staient rSsolus, mais il en Stait de m6me des probl~mes optiques, sauf pour l'ent6roscopie orale. En effet, encore aujourd'hui, l'entSroscopie orale n'est pas plei- nement satisfaisante, m6me en utilisant des procSdSs qui permettent le glissement de l'intestin sur l'endoscope avec un mouvement de reptation. I1 en est de m6me dans l'exploration de la lumi6re intestinale, que ce soit au moment de l'insertion ou de l'extraction de l'endoscope. Le fait que certaines portions de l'intestin soient comprimSes et passent trop vite sur l'endoscope ne laisse n i l e temps ni l'espace nScessaire a une observation soigneu- se. L'entSroscopie orale jusqu'~t l'anus a St6 abandonnSe depuis que la coloscopie est de- venue plus opSrationnelle. De plus, elle permet aussi g6nSralement l'observation de l'il6on terminal.

Qu'attendre de la m6thode utilisant un endoscope ~ l'intSrieur d'un autre endoscope (<< babyscope >>) pour inspecter les passages dtroits, comme par exemple, le canal pancrSa- tique et les canaux biliaires apr6s papillotomie I10, l l], l'importance et le devenir de leur d6veloppement ne peut encore 6tre estimd.

L'endoscopie gastrointestinale a projetd au premier plan un probl6me qui suscite une attention croissante : la formation des polypes.

Le polype, une entitS macroscopique appa- rente, est rapidement apparu comme un masque derri6re lequel se dSveloppaient les forma- tions cellulaires les plus variSes, telles que surSlSvation de la muqueuse de rev6tement, hyperplasie, adSnome et carcinome. M6me les polypes individualisSs ne sont pas obligatoire- ment homog6nes. Leur contenu peut 6tre variS.

Pour cette raison, les petites biopsies habi- tuelles ne sont plus suffisantes. Seule une ablation complete du polype qui a StS examinS et classifiS par un anatomo-pathologiste peut au- toriser un diagnostic adSquat et un pronostic.

La polypectomie rSalisant une biopsie totale devrait voir son importance augmenter. En 1970, le procSdS d'ablation des polypes gas- triques Stait rapports pour la premibre fois [ 12].

Ce procSdS, cependant, s'accompagnait du risque d'hSmorragies. DSjfi, en 1971, les pre- mibres polypectomies Staient rSalisSes au niveau de l'estomac [13] et du c61on proximal [14J utilisant sans complications une anse

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diathermique. Ce procdd6 actuellement est consid6r6 c o m m e pass6 dans la routine mais, cette 6poque, il 6tait consid6r6 encore c o m m e c o m p o r t a n t des risques. Nous devons remer- cier les chirurgiens d'Erlangen qui apr6s discussions se tinrent prats fi traiter n'importe quelle complication p o u v a n t arriver brutale- ment. Les polypectomies, surtout au niveau du c61on, ne sont pas seulement diagnostiques mais 6galement thdrapeutique. D'un c6t6, les ad6nomes ?a haut risque d6g6n6ratif sont en- levds, de l'autre, les carcinomes au ddbut, s'ils ne sont pas trop indiff6rencids, s'ils n'ont pas encore envahis le p6dicule, ne requi6rent pas de sanctions chirurgicales, apr6s l'ablation en- doscopique. L'endoscopie nous conduit fi pen- ser que 10 % de toute la population occiden- tale, au cours de son existence, ddveloppe un ou plusieurs polypes du c61on et que 5 h 10 % d'entre eux deviendront malins. Un haut pour- centage (environ 40 % ) de ceux qui ont d6j'fi eu un polype peuvent en prdsenter d'autres.

L'existence de lithiases pr6papillaires sug- g6rait l'id6e de leur ablation par vole endos- copique. Le cathdtdrisme ~t travers la papille de Vater 6tait difficile. I1 devenait n6cessaire de sectionner le sphincter de la papille et le sphincter propre du chol6doque. Un papillotome adapt6 6tait construit et prdsent6 dans sa forme originale en 1973 [15].

Les premi6res papillotomies avec l'anse diathermique habituelle et le papillotome appa- raissaient la m6me annde [16, 17, 18]. A la fin

d'avril 1977, dans 9 centres de la R.F.A., 1 500 papillotomies 6taient ddjS. r6alis6es avec succ6s. Le taux de mortalit6 avoisinait 1 , 1 % . Le probl6me des calculs qui ne descendent pas ou ne peuvent ~tre extraits apr6s papillotomie n'est pas encore rdsolu. Des efforts doivent 6tre fairs dans la direction de la lithotrypsie hydrodlectrique [19] de la fragmentation du calcul par les ultrasons et de la dissolution par des moyens chimiques.

Le rayon laser est introduit dans le tube digestif par le tube d'endoscopie et donne de bons rdsultats dans l'h6mostase. Les 16sions h6morragiques aussi bien que les alt6rations, les ddformations des vaisseaux qui ont tendan- ce /a saigner peuvent &re traitdes, les 61~ments superficiels de cicatrisation s'6liminant [20, 21 ].

Les mesures qui peuvent 6tre groupdes sous le concept d'endoscopie thdrapeutique ou op~- ratoire, principalement polypectomie, papillotomie et applications du laser ont 6t6 d6velop- p6es en R.F.A. avec la participation constante des t6tes de file de la chirurgie gastroent&o- logique. (Symposium E r l a n g e n - H e r z o g e n a u - rach, Septembre 1974; Symposium Airport H6tel, Francfort, N o v e m b r e 1 9 7 5 ; Sympo- sium Erlangen, Mai 1977). Ceci est peut-6tre dfi au fait que les chirurgiens allemands ont contribu6 au ddveloppement des mdthodes d'endoscopies opdratoires. Non seulement cette bonne compr6hension entre gastroentdrologues de m6decine interne et chirurgiens ne doit pas 6tre ralentie mais au contraire approfondie.

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The fact that it was not possible to see into the interior of the human body was already regarded as a disadvantage at the beginning of the 19th century a disadvantage which en- deavours were made to overcome. In 1806, the Frankfurt physician Philipp Bozzini gave voice to the idea of illuminating the human bladder, air passages, vagina and rectum to allow visual examination. But Desormeaux of Paris can be considered as the father of endoscopy, since in 1865 he reflected light via a lens and reflector into a tube. The illumination was, however, too weak to recognize anything in the cavities.

At about the same time in Glasgow, Camp- bell had the idea of introducing an endoscope into a sword swallower. The artiste declined with thanks. In Frebiurg in 1868, Kussmaul had better tuck with his sword swallower. He was able to give a demonstration to the meeting of the medical section of the Asso- ciation of Natural Scientists, with a rigid tube which was introduced. Finally in Vienna in 1881, the surgeon Miculicz succeeded for the first time in introducing a functioning endoscope into a human being and diagnosing cancer of the stomach. Gastrointestinal endoscopy, in essence gastroscopy, was pursued in- tensively during the following decades mainly in Germany. Names such as Loenning and Stieda, Elsner, Schindler and Wolf are mi- lestones here. Even the first attempts with a

glass fibre optic date back to this time (Schind- ler and Lamm, Munich, 1930). The glass fibre optic introduced in the United States at the end of the fifties and later, increasingly taken over by the Japanese, determined the direction of modern gastro-enterological endoscopy.

Since the emigration of SchindIer, Germa- ny, more truly a place of inheritance since the sixties, increasingly became a scene of new activity and creativity. The blind spots in the stomach were already eliminated by the flexi- ble gastroscopes available, though these were still not controllable from outside [1]. The next objective, namely, to reach the pylorus and observe the duodenum as a matter of routine was striven for in 1968 [2] and forthwith achieved [3]. The papilla Vateri had come within reach. A few month following an an- nouncement from Japan [4], the first retro- grade display of the biliary and pancreatic systems could be reported from Germany [5].

The year 1970 is noteworthy in the history of gastro-intestinal endoscopy. N o t only was endoscopic radiological cholangio-pancreatico- graphy (ERCP) born, but also total coloscopy [6, 7]. Only two years later the first peroral enteroscopy as far as Bauhin's valve took place [8] and even as far as the anus [9]. In both cases, not only was the mechanical problem solved, but also the optical, even if in the latter case in principle only. Indeed, even today peroral enteroscopy is not fully satis-

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factory, since the intestine sliding over the instrument with a concertina-like motion and its total lumen is not properly displayed, neither when inserting nor when extracting the endoscope. The fact that some parts are compressed and then slip quickly past, allows neither time nor space for careful observation.

Peroral endoscopy as far as the anus has been abandoned, since coloscopy is essentially more effective. In addition, it generally also permits observation of the terminal ileum.

To what extent the method of using an endoscope within an endoscope (baby scope) to inspect narrow passages, as for example, the ductus pancreaticus and ductus choledochus following papillotomy [10, 11], will develop importance, cannot as yet be estimated.

Gastrointestinal endoscopy brought one problem into the limelight, which commanded in- creasing attention, namely the formation of polyps. The polyp, an apparently macroscopic entity, emerged very quickly as a mask behind which the most varied cellular conditions, such as mucous membrane protuberance, hyper- plasia, adenoma and carcinoma could be hidden. Even the individual polyps need not be homogenous. They can have varied contents. For this reason, it is not sufficient to carry out the previously usual small biopsy.

Only from the completely removed polyp which has been examined and classified by a clinical pathologist, can adequate diagnoses and prognoses be made. Polypectomy as a total biopsy proved to be increasingly essential. In the year 1970, the mechanical removal of a gastric polyps was reported for the first time [12]. This procedure, however, concealed within it the danger of bleeding. Already in 1971 the first polypectomies were undertaken from the stomach [13] and from the proximal colon [14], using a diathermic snare without complications; a procedure which today is accepted as a matter of routine, but at that time was considered to be risky. We have to thank the Erlangen surgeons for the fact that after discussions, they stood at the ready, pre- pared to deal with any complications which threatened to arise. Polypectomy, specially from the colon, is not only a dignostic, but a curative measure. On the one hand, adenomas in danger of degeneration are removed and on the other, incipient carcinomas, if they are not badly differentiated and have not broken into

the polyp stalk, require no further surgical measures following endoscopic removal. En- doscopy has taught us that approximately 10 % of all people in Western countries, in the course of their lives, develop one or more colon polyps and out of these, from 5-10 % become malignant. A high percentage (about 40 %) of those who have already had a polyp once, can expect to develop further polyps.

Prepapillary concrements gave rise to the idea of removal by endoscopic means. With- drawal through the intact papilla Vateri was difficult. It proved necessary to cut open the sphincter papillae and the sphincter choledochus proprius. A suitable papillotom was constructed and presented in its original form in 1973 [15].

The first papillotomies with the usual diathermic snare and the instrument mentioned, took place in the same year [16, 17, 18]. At the end of April 1977, at nine centres in the Federal Republic of Germany, 1 500 papillotomies had already been successfully carried out. The mortality rate amounted to 1 . 1 % . The problem of the gallstone which, following pappillotomy, does not come out or cannot be extracted is not yet satisfactorily solved. Ef- forts are being made in the direction of electro- hydraulic lithotrypsy [19], the shattering of the stone with ultrasound, and dissolving it by chemical means.

Laser light which is introduced into the gastrointestinal tract by means of the endoscope achieves good results in haemostasis. Bleeding lesions, as well as blood vessel alterations and deformations which are inclined to bleed can be scabbed over and eliminated [20, 21].

The measures which can be grouped under the concept of therapeutic or operative endoscopy, namely polypectomy, papillotomy and laser applications, were developed in the Fe- deral Republic of Germany in constant contact with the leading gastro-enterological surgeons.

(Symposium Erlangen - Herzogenaurach, Sep- tember 1974, Symposium Airport Hotel Frank- furt, November 1975, Symposium Erlangen, May 1977). Hereby and due to the fact that the German surgeons contribute increasingly to the endoscopic operative methods, not only is the good understanding between gastroente- rologically active internists and surgeons not destroyed, but on the contrary, it is deepened.

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