REFLUX RÉFRACTAIRE
Sabine Roman
Explorations Fonctionnelles Digestives
Hospices Civils de Lyon – Université de Lyon – Labtau, Inserm 1032
FMC‐HGE 19 & 20 mars 2016
Mr ST 31 ans
RGO évoluant depuis 8 ans
Pyrosis, régurgitations alimentaires, douleurs thoraciques
Gène importante dans la vie quotidienne (alpinisme)
Esoméprazole 20 mg le soir: plus ou moins efficace
Pas d’antécédent
Poids 78 kg, taille 177 cm, IMC 25 kg/m²
2
Considérez‐vous que ce patient présente un reflux réfractaire?
Oui
Non
Reflux réfractaire: définition
Pas de consensus concernant la définition du reflux réfractaire
IPP: Posologie? Durée du traitement?
Absence de réponse ou réponse partielle
Quel type de symptôme?
Typique?
Atypique?
Satisfaction en fonction de la réponse au traitement variable d’un patient à l’autre
4
Reflux réfractaire: définition
Qui sont les patients avec une symptomatologie de RGO persistante sous IPP?
Série de 106 patients
Explorations sans ttt
Herregods et al, Neurogastroenterol Motil 2015
Reflux réfractaire: étiologies
Persistance de reflux (acide ou « non acide »)
pathologique sous traitement (« vraie résistance aux IPP »)
Non observance du traitement (jusqu’à 46% des patients!)
Absence de RGO: hypersensibilité viscérale,
troubles moteurs œsophagiens, autres maladies
Hungin et al, Clin Gastronetrol Hepatol 2012 6
Mr ST 31 ans: Reflux réfractaire
RGO évoluant depuis 8 ans
Pyrosis, régurgitations alimentaires, douleurs thoraciques
Gène importante dans la vie quotidienne (alpinisme)
Prend esoméprazole 20 mg le soir: plus ou moins efficace
Pas d’atcd, pas de ttt
Poids 78 kg, taille 177 cm, IMC 25 kg/m²
Mr ST 31 ans
Endoscopie œso‐gastro‐duodénale
Réalisée après arrêt des IPP depuis 1 mois
Œsophagite grade B
8
Que proposez‐vous?
Augmentation de la posologie des IPP
pHmétrie de 24 heures sans traitement
pH‐impédancemétrie de 24 heures sous traitement
Que proposez‐vous?
Augmentation de la posologie des IPP
pHmétrie de 24 heures sans traitement
pH‐impédancemétrie de 24 heures sous traitement
10
Mr ST 31 ans
Œsophagite de grade B (sans ttt) RGO prouvé
Persistance de symptômes sous ésoméprazole 20 mg le soir
Augmentation de la posologie: ésoméprazole 40 mg matin et soir
Bonne efficacité sur le pyrosis et les douleurs thoraciques
Mais persistance de régurgitations avec syndrome postural
Gène importante pour la pratique de l’alpinisme
Que proposez‐vous?
Endoscopie œso‐gastro‐duodénale
pH‐métrie œsophagienne sans traitement
pH‐impédancemétrie œsophagienne sous traitement
Aucune exploration, j’adresse le patient au chirurgien
12
Que proposez‐vous?
Endoscopie œso‐gastro‐duodénale
pH‐métrie œsophagienne sans traitement
pH‐impédancemétrie œsophagienne sous traitement
Aucune exploration, j’adresse le patient au chirurgien
Méthodes de détection des reflux
Détection basée sur la nature des reflux
Acide
pHmétrie (conventionnelle, capsule sans fil)
Contenu liquide/gazeux des reflux (détection de reflux
« non acide »)
pH‐impédancemétrie
Étude association symptôme – reflux
Symptôme considéré comme associé au reflux si survient dans les 2 minutes suivant le reflux
Index symptomatique (IS; pourcentage de symptôme associé à un reflux, positif si >50%)
Probabilité d’association symptomatique (PAS; test exact de Fischer; positif si >95%)
14
pH‐impédancemétrie
Détection des reflux basée sur la présence de liquide et d’air dans l’œsophage
déglutition reflux
pH œsophagien Impédance
(ohms)
électrode de pH
Temps
pH‐impédancemétrie
150 patients avec pyrosis, régurgitations et endoscopie normale
pH‐impédancemétrie sans ttt
Savarino et al, Am J Gastroenterol 2008 16
Association symptômes ‐ reflux non acides seuls
chez 12% des patients avec symptômes typiques
Mais moins fréquente (5%) dans des séries incluant tout type de
symptôme
Zerbib et al, Am J Gastroenterol 2006 Etude association symptôme ‐ reflux avec SAP
Probabilité Association Symptomatique (test exact de Fischer) positif si > 95%
pH‐impédancemétrie
Association symptômes – reflux « non acides » seuls
Plus fréquente si symptôme typique que symptôme atypique
Plus fréquente lorsque les investigations sont réalisées sous traitement (15 à 20% selon les séries)
Zerbib et al, Am J Gastroenterol 2006 Mainie et al, Gut 2006
Quelle méthode de détection de reflux choisir?
18
Symptomatologie de reflux persistante sous IPP
Patient avec RGO prouvé
Œsophagite
Muqueuse de Barrett confirmée sur l’histologie
pHmétrie positive sans ttt
pH‐impédancemétrie sous traitement
(IPP matin et soir) Aucun reflux prouvé
pH‐métrie
(pH‐impédancemétrie) après au moins 8 jours
d’arrêt des IPP
Endoscopie œso‐gastro‐
duodénale avec biopsies
œsophagiennes si jamais réalisée
Arrêt des IPP
Quelle méthode de détection de reflux choisir?
Symptomatologie de reflux persistante sous IPP
Patient avec RGO prouvé
Œsophagite
Muqueuse de Barrett confirmée sur l’histologie
pHmétrie positive sans ttt
pH‐impédancemétrie sous traitement
(IPP matin et soir) Aucun reflux prouvé
pH‐métrie
(pH‐impédancemétrie) après au moins 8 jours
d’arrêt des IPP
Endoscopie œso‐gastro‐
duodénale avec biopsies
œsophagiennes si jamais réalisée
Arrêt des IPP
Mr ST 31 ans
pH‐impédancemétrie de 24 heures sous ésoméprazole 40 mg matin et soir
20
Exposition acide œsophagienne (pH<4) Valeurs normales
% temps total 8,4% < 5%
% période debout 14,2% <7%
% période couchée 1,1% < 2%
Nombre total de reflux/24h 89 < 73
Nombre de reflux acides/24h 82
Nombre de reflux peu acides/24h 7
Probabilité d’association symptomatique (régurgitations)
Pour les reflux acides 98%
Pour les reflux peu acides 0%
Pour tous les reflux 98%
% temps total pH gastrique < 4 97%
Quelles sont vos hypothèses
diagnostiques?
Pourquoi les IPP peuvent‐ils être inefficaces dans le RGO?
IPP: inhibition de la sécrétion acide gastrique
reflux persistent mais moins acides
Échec des IPP car persistance d’une sécrétion acide gastrique significative:
Mauvaise observance thérapeutique
Prise non optimale
Meilleure biodisponibilité si prise le matin à jeun (30 min avant repas)
Augmenter la posologie et proposer 2 prises par jour
Résistance à une classe d’IPP?
Syndrome de Zollinger Ellison (vérifier gastrinémie)
Pourquoi les IPP peuvent‐ils être inefficaces dans le RGO?
Les symptômes et complications du RGO ne sont pas uniquement liés à la présence d’acide dans
l’œsophage
autres composants du reflux
sensibilité œsophagienne
22
Les IPP inhibent la sécrétion acide gastrique
les reflux deviennent moins acides RGO
acide pepsine acides biliaires
Mr ST 31 ans
Persistance d’un reflux acide pathologique sous IPP
Bonne corrélation entre les symptômes et les reflux
Amélioration clinique mais régurgitations invalidantes
Y‐a‐t‐il un intérêt à réaliser
Une manométrie œsophagienne?
Un TOGD?
Manométrie œsophagienne et RGO
Pas de diagnostic positif de RGO
Localisation de la jonction œso‐gastrique avant pH et pH‐impédancemétrie
Identifier des facteurs favorisant le RGO
Morphologie et hypotonie de la JOG
Hypopéristaltime responsable d’un défaut de clairance oesophagienne
Comprendre les mécanismes du RGO (RTSIO),
éliminer un syndrome de rumination, éliminer un trouble moteur majeur (achalasie)
Bilan pré‐opératoire
24
Manométrie œsophagienne
Manométrie œsophagienne de haute résolution
= gold standard pour le diagnostic des troubles moteurs œsophagiens
Supériorité de la manométrie de haute résolution sur la manométrie conventionnelle
Gain diagnostique
Facilité d’interprétation
Roman et al, Am J Gastroenterol 2016 Carlson et al, Am J Gastroenterol 2015
Manométrie de haute résolution et RGO
Morphologie de la jonction œso‐gastrique
Mano haute résolution > au TOGD et à l’endoscopie pour le diagnostic de hernie hiatale
26 Pandolfino et al, Am J Gastroenterol 2007
Weijenborg et al, Neurogastroenterol Motil 2015
Distance le long de l’œsophage (cm)
10
5
0 15
I E I E I
SIO + Diaphragme
2 s
E
SIO et diaphragme sont normalement superposés
I E I E I
Diaphragme SIO 3 cm
2 s
100
50
0 mmHg
20
Hernie hiatale: séparation du SIO et du diaphragme
Manométrie de haute résolution et RGO
Pression de repos de la JOG plus faible chez les patients avec RGO
Hypomotricité œsophagienne plus fréquente chez les patients avec RGO
Mais valeur prédictive faible pour le diagnostic de RGO
Existence d’hypopéristaltisme n’est pas prédictive de la réponse aux IPP
Van Hoeij et al, Neurogastroenterol Motil 2015 Shi et al, Neurogastroenterol Motil 2015
Contraction inefficace
Contraction fragmentée
Bilan pré‐opératoire
Eliminer un trouble moteur majeur
Cohorte de 1081 patients ayant eu une MHR et une recherche de reflux avant chirurgie anti‐reflux
28
Proportion de patients avec une contre‐
indication à une chirurgie anti‐reflux
Chan et al, Surg Endosc 2011
Mr ST 31 ans
Persistance d’un reflux acide pathologique sous IPP
Bonne corrélation entre les symptômes et les reflux
Amélioration clinique mais régurgitations invalidantes
Manométrie œsophagienne normale
Gastrinémie normale
Quel traitement proposez‐vous?
Changer d’IPP
Ajout d’alginates
Prokinétiques
Chirurgie anti‐reflux
30
Traitement médical
Optimiser le traitement par IPP
Prise 15 à 30 minutes avant le repas
Privilégier 2 prises plutôt qu’une prise unique
Ajout d’anti‐histaminiques
Anti‐H2 au coucher: diminuer l’échappement acide nocturne observé sous IPP… mais effet limité dans le temps (tachyphylaxie)
Ajout d’alginates
Traitement médical
Prokinétiques: métoclopramide, dompéridone
Effet modeste
Inhibiteurs de reflux
Baclofène (hors AMM) diminution du nombre de reflux mais mauvaise tolérance
32
Chirurgie anti‐reflux et reflux réfractaire
Les meilleurs candidats à la chirurgie sont les patients qui répondent aux IPP
Discuter la chirurgie si
Volumineuse hernie hiatale
Régurgitations persistantes sous IPP (alors que IPP efficaces sur le pyrosis)
Concordance prouvée en pH‐impédancemétrie entre symptômes et reflux sous IPP
Patel et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2015 Desjardin et al, Neurogastroenterol Motil 2015
Résumé: Quel traitement en cas de réponse incomplète aux IPP?
34
Réponse incomplète
Ttt additionnel:
Alginates, anti‐H2 Baclofène?
Anti‐dépresseurs?
Concordance positive entre le symptômes et les reflux Discuter la chirurgie anti‐reflux Conseils diététiques, perte de poids
Mme JP 48 ans
Pyrosis et gène dans la gorge depuis 10 ans
A essayé différents IPP sans aucune efficacité
Les symptômes sont aggravés par la prise de repas et par le stress
Pas d’antécédent particulier
IMC 21,4 kg/m²
Que proposez‐vous?
Endoscopie œso‐gastro‐duodénale
pHmétrie des 24 heures sans traitement
pHmétrie sans fil sur 48 heures
pH‐impédancemétrie de 24 heures sous traitement
36
Mme JP 48 ans
Endoscopie œso‐gastro‐duodénale
Pas de hernie hiatale
Une languette d’endobrachy‐œsophage de 5 mm (biopsie: muqueuse cardiale)
Biopsies œsophagiennes: pas d’éosinophile
Mme JP 48 ans
pH‐métrie sans fil
Exposition acide œsophagienne jour 1 et jour 2: 0,8%
du temps total
Index symptomatique 0% et probabilité d’association symptomatique 0%
38
Temps
S SSS S S S S
Différencier œsophage acido‐sensible et symptomatologie fonctionnelle
Diagnostic sur pH‐(impédance)‐métrie
Index symptomatique > 50%
OU
Probabilité d’association symptomatique > 95%
Index symptomatique < 50%
ET
Probabilité d’association symptomatique < 95%
Œsophage acido‐
sensible
Symptomatologie fonctionnelle Exposition acide œsophagienne NORMALE
Étude de la corrélation symptôme reflux
Mme JP 48 ans
Exposition acide œsophagienne normale
Pas d’association significative entre les symptômes et les reflux
Symptomatologie fonctionnelle
40
Que proposez‐vous?
Chirurgie anti‐reflux
Traitement anti‐dépresseur
Hypnothérapie
Chirurgie anti‐reflux
Cas de Mme JP
Pas d’œsophagite, pas de hernie hiatale, expo acide œsophagienne normale, PAS négatif
PAS DE CHIRURGIE
42
Diminuer la sensibilité viscérale
Inhibiteur de la recapture de la sérotonine:
Citalopram 20 mg/j
75 patients avec œsophage hypersensible et échec des IPP
Randomisation citalopram vs placebo
Citalopram plus efficace que le placebo (taux de réponse 62% vs 33%, p=0,02)
Efficacité en cas de symptomatologie fonctionnelle?
Viazis et al, Am J Gastroenterol 2012
Diminuer la sensibilité viscérale
Anti‐dépresseurs tricycliques à petites doses
Amytryptiline?
Efficacité sur les symptômes fonctionnels … étude rétrospective
Imipramine 25 mg/j
Étude prospective, randomisée vs placebo
Œsophage hypersensible ou symptômes fonctionnels
Amélioration de la qualité de vie sous imipramine mais pas plus de soulagement des symptômes
œsophagiens qu’avec le placebo
44 Prakash et al, Dig Dis Sci 1999
Limsrivilai et al, Am J Gastroenterol 2016
Thérapeutiques alternatives
Acupuncture
Plus efficace que doubler la dose d’IPP?
Hypnose
Amélioration chez les patients avec symptomatologie fonctionnelle (étude ouverte)
Dickman et al, Aliment Pharmacol Ther 2007 Riehl et al, Dis Esophaus 2015
Résumé: Que faire en cas d’absence de réponse aux IPP?
46
Absence de réponse
Evoquer un diagnostic autre que le RGO
RGO prouvé Changer d’IPP?
Inhibiteurs de reflux?
Chirurgie anti‐reflux?
Hypersensibilité viscérale?
Antidépresseur à faibles doses, acupuncture, hypnothérapie
Mr MT 16 ans
Adressé pour régurgitations per et post prandiales
Diagnostic d’œsophagite à éosinophiles à l’âge de 15 ans sur dysphagie et régurgitations
Traitement par IPP + corticoïdes déglutis inefficace
Régime d’éviction (gluten et lactose) pendant 9 mois
pas de dysphagie mais régurgitations per et post prandiales
Endoscopie de contrôle avec biopsies
œsophagiennes après arrêt du régime, mais poursuite des IPP normale
Que proposez‐vous?
pH‐impédancemétrie sous traitement
Manométrie œsophagienne avec prise d’un repas
Avis psychiatrique
48
Manométrie de haute résolution couplée à l’impédance
Identifier le mécanisme du RGO et éliminer un syndrome de rumination
49
1 2
3 4
1. Inhibition de la contraction
diaphragmatique et relaxation du SIO 2. Reflux
3. Relaxation du SSO 1
2 3
RTSIO Rumination
1. Augmentation de la pression abdominale 2. Reflux
3. Augmentation de la pression intra‐
œsophagienne 4. Relaxation du SSO
Kessing et al, Am J Gastroenterol 2014
Mr MT 16 ans
50
Rumination
Rumination: remontée volontaire mais
inconsciente du contenu gastrique dans la bouche
Réponse à des stimuli digestifs « déplaisants »:
dyspepsie, dysphagie, reflux
Troubles du comportement (alimentaire)
Diagnostic: manométrie (+/‐ couplée à l’impédance) après prise de repas
51 Tack et al, Aliment Pharmacol Ther 2011
Quel traitement proposez‐vous?
Baclofène
Chirurgie anti‐reflux
Rééducation
Thérapie comportementale
52
Baclofène
Agoniste des récepteurs GABA B
Mécanisme d’action
Augmentation la pression du SIO
Diminution de la fréquence des déglutitions
• 12 patients: rumination ou éructations supra‐gastriques
• Posologie 10 mg x 3/j
Baclofène diminue le nombre d’épisodes de rumination et
d’éructations
Reflux Rumination
Eructations supra‐
gastriques
Biofeedback – Respiration diaphragmatique
Sous contrôle EMG
Sous contrôle manométrique
Repas avant la séance de biofeedback
Diminuer activité musculaire intercostale, augmenter activité diaphragmatique,
respiration diaphragmatique
54 Barba et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2015
Halland et al, Neurogastroenterol Motil 2015
Autres thérapies comportementales
Apprendre et utiliser des techniques d’évitement
Mâcher du chewing‐gum: diminution du nombre d’épisodes de rumination chez l’adolescent et
l’enfant
Relaxation
Hypnose
55 Tack et al, Aliment Pharmacol Ther 2011
Kessing et al, Am J Gastroenterol 2014
Cinq points forts
Une endoscopie œso‐gastro‐duodénale avec biopsies œsophagiennes est indiquée chez les patients présentant des symptômes de reflux résistants au traitement par inhibiteurs de la pompe à protons
Un reflux réfractaire aux IPP peut être secondaire à une œsophagite à éosinophiles (ou autre) ou à un syndrome de rumination
56
Cinq points forts
La pH‐impédancemétrie œsophagienne réalisée sous IPP permet de rechercher la persistance
d’un reflux pathologique acide ou peu acide
Les symptômes évoquant un RGO, résistants à un traitement par IPP bien conduit sont souvent le reflet d’une hypersensibilité viscérale
L’optimisation du traitement médical est à privilégier en cas de reflux réfractaire
