Résumé :Entre 1974 et 1996, 70 patients ayant un reflux gastro oesophagien échappant au traitement médical mais non compliqué de sténose peptique sont opérés au service. La mortalité opératoire est nulle, la morbidité est de 11%.
Au 3éme mois l’indice de satisfaction des malades et de 82,3%. Deux patients sont réopérés : l’un au 10e jour pour gastroparésie traitée par diversion duodénale totale et l’autre au 13e mois pour “ gas bloat syndrom ” pour transfor- mer un Nissen en un Toupet. Après un recul allant de 1 an à 15 ans, 5 récidives sont colligées dont 2 ont nécessité une reintervention pour réaliser chez un malade une diversion duodénale totale et chez l’autre un Toupet.
Mots-clés :Reflux gastro-oesophagien, chirurgie du RGO.
CHIRURGIE DU REFLUX GASTRO OESOPHAGIEN
(à propos de 70 cas)
SURGERY OF GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX
(About 70 cases)
F. SABBAH, M. OUDANANE, A. BENAMER, M. AHALLAT, M. RAISS, A. HRORA, S. ALBAROUDI, K. HOSNI, A. M’JAHED, A. HALHAL, A. TOUNSI.
Abstract :Between 1974 and 1996, 70 patients having an gastro-oesophageal reflux resistant to all medical treatment but not complicated by peptic stenosis, nor oesophagus dysplasia underwent surgery. Mortality rate is null, and mor- bidity rate is 11%. Three month after surgery the patients satisfaction index is 82,3%. Two patients were operated upon : one at the 10th day for non treated gastro stasis by total duodenal diversion the second patient 13th months later for “gas bloat syndrom‘’ to transform a ‘’Nissen’’ to Toupet. With a follow-up from 3 months to 15 years, 5 recurrences have been collected, 2 of which required reintervention to undertake a total duodenal diversion on one patient and a Toupet for the other patient.
Key-words :gastro-oesophageal reflux, surgery.
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70Tiré à part :F. Sabbah. Clinique chirurgicale “C” Hôpital Ibn Sina, Rabat, Maroc
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Chirurgie du reflux gastro œsophagien F. Sabbah et coll.
INTRODUCTION
Malgré l’apparition de nouveaux médicaments puissants et efficaces à court terme sur le reflux gastro-oesophagien (RGO), la chirurgie garde toujours une place dans l’arse- nal thérapeutique du clinicien. Cette place a tendance à s’élargir de plus en plus du fait du coût élevé du traitement médical et de l’avènement de la vidéolaparoscopie. Le but de cette étude est d’analyser les résultats de 70 cures anti- reflux à ventre ouvert réalisées au service.
MATERIEL D’ETUDE
Entre janvier 1974 et décembre 1996, 70 patients (41 hommes, 29 femmes) âgés en moyenne de 41 ans (16-62 ans) ont été opérés pour RGO non compliqué de lésions sténosantes ni dysplasiantes œsophagienne et persistant malgré un traitement médical bien conduit.
La symptomatologie clinique est dominée par le pyrosis avec syndrome postural noté chez 91% des malades. Ce pyrosis est associé à un hoquet dans 10 cas et à une dysphagie dans 3 cas. Chez 6 malades, la symptomatolo- gie est dominée par une sémiologie respiratoire : 2 bron- cho-pneumopathies récidivantes, 3 asthmes et 1 toux chro- nique. Une anémie hypochrome microcytaire est retrouvée chez 5 malades. L’ancienneté des symptômes varie de 18 mois à 8 ans.
Les explorations pré-opératoires réalisées sont : - La fibroscopie oeso-gastro-duodénale (50 fois) qui a mis en évidence une œsophagite chez 46 malades : 6 œso- phagites stade I, 37 œsophagites stade II et 3 œsophagites stade III. L’absence d’œsophagite macroscopique est notée chez 4 malades présentant une symptomatologie fonction- nelle typique. 10 ulcères bulbaires et 2 ulcères gastriques bénins sont diagnostiqués.
- Le transit œso-gastro- duodénal à la baryte (59 fois) qui retrouve 43 hernies hiatales par glissement, 6 hernies hia- tales mixtes et 10 malpositions cardiotubérositaires. Un reflux radiologique est noté 39 fois et jugé massif avec béance cardiale manifeste chez 11 malades. Chez les 3 malades dysphagiques, le transit a éliminé une sténose œsophagienne. Par ailleurs, ce transit a montré 5 sténoses bulbaires d’allure ulcéreuses, 2 ulcères bulbaires non com- pliqués et un ulcères gastriques.
- La pHmétrie de 24 heures (9 fois) qui est demandée chez les 6 malades avec symptomatologie respiratoire et les 3 malades avec discordance clinico-endoscopique. Elle a confirmé le reflux dans tous les cas et a établi la relation de causalité reflux-symptomatologie respiratoire. Le reflux est mixte chez 2 malades ayant un reflux massif avec œso- phagite ulcérée.
- La manométrie œsophagienne qui est réalisée 2 fois chez
les malades dysphagiques retrouve un SIO hypotonique et élimine une achalasie et une maladie des spasmes diffus.
- L’échographie abdominale (32 fois) qui a objectivé une lithiase biliaire associée chez 20 malades.
La chirurgie est décidée devant :
- une œsophagite persistante chez 40 malades.
- l’association d’une hernie hiatale par roulement chez 6 malades ou d’une complication respiratoire chez 6 autres.
- une gène fonctionnelle invalidante et gênante malgré la prise de médicaments et malgré l’absence d’œsophagite macroscopique (3 cas) et l’existence d’une simple œso- phagite stade I (6 cas).
- chez 9 malades, le chirurgien est intervenu devant l’as- sociation d’un ulcère bulbaire sténosant (6 cas), résistant au traitement médical (1 cas) et d’ulcères gastriques (2 cas).
Cette chirurgie est menée par laparotomie médiane qui a permis en plus de la confection d’un système antireflux (tableau I) la réalisation de 20 cholécystectomies associées dans 2 cas à une cholédocolithotomie avec drainage exter- ne de la VBP, 12 cures d’UGD et 2 cures d’hernies de la ligne blanche.
RESULTATS
- la mortalité opératoire est nulle.
- La morbidité opératoire est de 11%, il s’agit : de deux hémorragies par traumatisme splénique ayant nécessité une splénectomie d’hémostase, d’une perforation œsopha- gienne ayant nécessité une réparation immédiate et la confection d’un système antireflux type Dor, de deux pneu- mopathies ayant bien évolué sous antibiothérapie, de deux éventrations qui ont nécessité une cure de paroi et un cas de gastroparésie.
- Au 3éme mois, 66 malades sont contrôlés. 56 sont asymptomatiques alors que 10 sont insatisfaits.
Quatre pour apparition d’une dysphagie (2 Nissen, 1 Toupet et 1 lortat Jacob). Cette dysphagie n’a pas nécessi- té un traitement particulier et a disparu chez 3 malades revus à 1 an.
Procédé antireflux Nombre de cas
Fundoplicatures 49
Toupet 27
Nissen 11
Valve 270 08
Dor 03
Lortat jacob 18
Diversion duodénale totale 3
Tableau I
Système antireflux
F. Sabbah et coll. Chirurgie du reflux gastro œsophagien
Une pour persistance de la dysphagie pré-opératoire (Nissen) . cette dysphagie a rétrocédé partiellement après dilatations pneumatiques.
Quatre pour douleurs abdominales vagues contrebalan- çant avec l’amélioration spectaculaire de la symptomato- logie de reflux.
Un pour météorisme abdominal douloureux et gênant (Nissen). Ce malade sera opéré 10 mois plus tard pour
“ gas-Bloat syndrom ” afin de transformer le Nissen en un Toupet. L’évolution est favorable .
- En 1996, 53 malades ont été reconvoqués. Après un recul allant de trois mois à 15 ans, 6 malades sont décédés, 7 malades (6 asymptomatiques, 1 souffrant d’épigastralgies isolées) n’ont pu se déplacer à l’hôpital.
Se sont présentés à la consultation 24 malades seule- ment : 20 sont asymptomatiques et satisfaits, 2 se plaignent de pyrosis sans œsophagite macroscopique, 2 souffrent d’épigastralgies, ces 4 derniers malades ont été mis sous traitement médical et une pH métrie n’a pu être réalisée.
Ont été colligées 5 récidives dont deux ont nécessité une reintervention pour réaliser une diversion duodénale totale et une hémivalve postérieure selon Toupet (tableau II).
DISCUSSION
Le traitement du reflux gastro œsophagien est d’abord médical. La chirurgie est proposée dans les circonstances suivantes (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7):
- Patients indisciplinés ou qui pour des raisons socio-éco- nomiques, ne suivent pas un traitement médical optimal.
- Une symptomatologie fonctionnelle invalidante :c’est à cette occasion que les facteurs d’interprétation person- nelle risquent le plus d’entrer en ligne de compte. Il faut s’efforcer par un interrogatoire objectif d’évaluer au mieux le degré de gène réel présentée par le malade.
- une œsophagite rebelle.
- les complications respiratoires et les complications anémiques impliquent la chirurgie quand elles sont rap- portées avec certitude au reflux gastro œsophagien.
- L’association d’une hernie hiatale par roulement cons- titue une indication chirurgicale supplémentaire.
- L’association d’un ulcère duodénal chirurgical, d’ulcère gastrique ou d’une lithiase biliaire pose un problème parti- culier :
Quelle que soit la technique adoptée contre l’ulcère, elle a toutes les chances d’aggraver le reflux gastro œsopha- gien, il faut donc y associer la cure antireflux. En cas de lithiase biliaire, l’indication doit être nuancée et le reflux gastro œsophagien ne sera corrigé que si la symptomatolo- gie du reflux est chirurgicale par elle-même.
Chaque malade doit être évalué individuellement pour bénéficier du traitement le mieux adapté à son problème.
C’est une affaire de bon sens. L’âge trop avancé et l’exis- tence d’une tare majeure feront renoncer à une chirurgie jus- tifiée par ailleurs sur le seul plan de reflux gastro œsopha- gien. Le psychisme du malade est un autre élément à pren- dre en considération.
En préopératoire, certains examens complémentaires sont utiles :
La FOGD est le premier examen à réaliser pour recher- cher une œsophagite et préciser son degré, pratiquer des biopsies à la recherche d’une œsophagite histologique ou d’un endobrachyoesophage, rechercher une lésion gastro- duodénale associée. (8)
Le TOGD à la baryte est réclamé systématiquement par le chirurgien pour (9) :
- étudier le caractère abaissable ou non du cardia.
- rechercher l’association d’une hernie paraœsophagien- ne ou d’une pathologie gastro-duodénale .
la pH. métrie de 24 heures n’est effectuée en préopéra- toire que devant des formes trompeuses (R.G.O atypique) et son résultat n’affecte pas le choix de l’intervention chi- rurgicale. En postopératoire, elle devient très utile devant des plaintes récidivantes et opiniâtres ou pour évaluer objectivement une technique chirurgicale (8, 9, 10, 11).
La manométrie préopératoire n’est indiquée qu’en pré- sence de dysphagie pour éliminer un trouble moteur de l’œsophage qui, passé inaperçu, peut exposer en postopé- ratoire à une dysphagie sévère (8, 9). Certains auteurs ont proposé le serrage de la fundoplicature en fonction des résultats de la manométrie pré-opératoire (12) qui pour d’autres auteurs n’a aucune valeur prédictive (13,14,15,16).
L’échographie abdominale doit faire partie du bilan pré- opératoire du RGO du fait de l’association fréquente de lithiase biliaire.
De multiples techniques chirurgicales sont proposées pour traiter le reflux gastro œsophagien (17). Les fundoplicatures totales et les fundoplicatures partielles postérieures doivent être réalisées de principe, car leur résultats apparaissent les meilleurs et les plus stables dans le temps (18,19,20) même si elles ne sont pas dénuées d’inconvénients (21).
Age (ans) 55 53 49 70 23
type du SAR Toupet Lortat Jacob DOR Lortat Jacob LortatJacob+
VT
Recul 8 ans 5 ans 3 ans 4 ans 18 mois
Type de Pyrosis + Pyrosis + Pyrosis ++ Pyrosis + Pyrosis + Récidive Reflux Reflux Oesophagite II Oesophagite I Oesophagite -
radiologique + radiologique +
Oesophagite - Oesophagite – Pumétrie +
Traitement Médical Médical D.D.T Médical Toupet
Résultat Bon Perdu de vue Bon Perdu de vue Bon
Tableau II
Récidives après cure antireflux
Chirurgie du reflux gastro œsophagien F. Sabbah et coll.
Tout procédé antireflux choisi a pour but la suppression du reflux qui ne peut s’obtenir qu’en rétablissant un œso- phage abdominal de longueur normale et en fixant le car- dia en sous diaphragmatique. Quand ce principe est contra- rié, la diversion duodénale totale de première intention offre une alternative efficace et sûre (22,23,24,25,26).
Certaines adaptations techniques sont souhaitables chez certains malades :
la fundoplicature partielle postérieure est préférable en cas de troubles moteurs non spécifiques (27,28).
le mégaoesophage et la maladie des spasmes diffus sont une contre indication à toute cure antireflux isolée (20).
le reflux gastro œsophagien des patients sclérodermiques est une bonne indication à la diversion duodénale totale ou à la rigueur à une fundoplicature partielle (29).
L’association d’un ulcère gastrique, d’un ulcère bulbaire compliqué ou résistant au traitement médical, la survenue de reflux gastro œsophagien chez les gastrectomisés et l’existence d’un brachyoesophage doivent inciter à réaliser une diversion duodénale totale (30,31).
La mortalité et la morbidité opératoires
Dans ce type de chirurgie fonctionnelle, la mortalité opé- ratoire est inadmissible. Elle est nulle dans les essais com- paratifs et estimée entre 0,1 et 0,8% dans les séries publiées (32). Cependant des complications peuvent sur- venir telles que :
- les accidents hémorragiques par plaies de la rate néces- sitant le plus souvent une splénectomie d’hémostase dont le taux est évalué à 10 % lors du Nissen (33). Les traumatis- mes de l’aorte et du tronc cœliaque sont décrits dans la technique de Hill : 8 cas sur 1800 interventions (34).
- les fistules du montage peuvent être dues à un point perforant, à une déchirure du montage au niveau des points de fixation diaphragmatique favorisée par les mouvements respiratoires ou à une nécrose de la valve. Ces fistules œso- phagiennes dont le taux est évalué à 2 % semblent être plus en rapport avec les procédés intra thoraciques (35). Le transit œsophagien aux hydrosolubles pose le diagnostic.
Une réintervention s’impose souvent pour diriger la fis- tule et faire une jéjunostomie quand la localisation de la fistule est abdominale ou une biexclusion oesophagienne quand la fistule est médiastinale (36). La mortalité de ces fistules est estimée à 20%.
- Les symptômes post fundoplicature constituent un autre groupe de complications dont :
* la dysphagie est le symptôme le plus inquiétant, sa fré- quence est évaluée de 4 à 6 % (35). Elle est plus élevée en chirurgie laparoscopique et souvent persistante 8-15% (7- 37). Cette dysphagie pourrait être expliquée par :
- une hypercorrection : myorraphie, valve ou prothèse d’Angelchik trop serrées (38).
- une complication obstructive telle que le “ Slipped
Nissen ” par glissement du manchonnage ou la formation d’une hernie para œsophagienne par déchirure diaphrag- matique liée à une suture ischémiante des piliers. (39)
- un trouble moteur de l’œsophage préexistant et mécon- nu.(40)
Cette dysphagie est souvent transitoire et rétrocède après disparition de l’œdème de la région (41). Elle peut relever d’une dilatation salvatrice et la réintervention n’est envisagée que si la dysphagie est rebelle. Cette réintervention a pour but de réaliser une révision de l’hiatus, une oesophagogas- trolyse et une éventuelle transformation du montage.(42)
* Le “ gas-bloat syndrom ” se traduit par un ballonne- ment abdominal associé à un hoquet et à l’impossibilité d’éructation, il serait du à une réfection accentuée de l’an- gle de His.(41)
* Le météorisme abdominal par difficulté d’éructation est parfois douloureux, important et gênant. Des règles diététiques avec ingestion sans hâte atténuent générale- ment ce symptôme.
- Les ulcérations gastriques :
Notées chez 3 à 5% des opérés par la technique de Nissen. Ces ulcérations exposent à des hémorragies et à des perforations redoutables surtout quand elles se produi- sent en intra thoracique. Elles sont l’apanage des fundopli- catures type Nissen, Toupet et Belsey MarkIV (35,43) mais des ulcérations gastriques au contact de la prothèse d’Angelchik sont rapportées. (44,45)
- Les récidives :
Le problème réel de cette chirurgie antireflux est consti- tué par les récidives (46).
Les récidives précoces sont en fait des pseudo-récidives en rapport avec une technique insuffisante.
Les récidives tardives sont des “ vraies récidives ” et peuvent survenir 5 à 10 ans plus tard. Leur taux varie de 3 à 11% selon les techniques et les auteurs (35, 41). Ces
“ vraies récidives ” peuvent être cliniques, radiologiques, pH. métriques et /ou endoscopiques. Le traitement est d’a- bord médical (35) La chirurgie itérative presque toujours par laparotomie n’est proposée qu’à des malades à “ faible risque ” chirurgical et souffrant d’une récidive sévère. Une refundoplicature peut être réalisée si l’hiatus est facilement abordé, (47,48) sinon, la diversion duodénale totale est une excellente alternative, la vagotomie tronculaire peut être alors réalisée par thoracotomie ou thoracoscopie ou élargir la résection gastrique en une gastrectomie des 2/3 (23,47,49).
- la cancérisation peut survenir par dégénérescence d’un endobrachyoesophage dont la régression est très contro- versée dans la littérature ou par dégénérescence d’un cône gastrique (50,51).
- L’éventration peut survenir après chirurgie antireflux
“ ouverte ”, elle est favorisée par les anticoagulants et l’o-
F. Sabbah et coll. Chirurgie du reflux gastro œsophagien
bésité. Pour cela, la voie d’abord coelioscopique est très séduisante puisque les procédés antireflux percoeliosco- pique ont au moins à moyen terme, la même efficacité que ceux réalisés par laparotomie mais la morbidité pariétale et la durée d’hospitalisation sont moindres.
CONCLUSION
Le traitement du RGO est d’abord médical. La chirurgie est indiquée en cas d’œsophagite rebelle ou récidivante à l’arrêt des médicaments. Cette chirurgie antireflux est devenue actuellement moins invasive par l’avènement de la cœlioscopie. Celle-ci constitue une alternative intéres- sante à la poursuite prolongée du traitement médical et à la chirurgie à ciel ouvert.
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