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Post’U (2013) 331-334
Explorations fonctionnelles œsophagiennes au cours du reflux
Conflits d’intérêt
Consultant pour Given Imaging
Objectifs pédagogiques
– Connaître les bases pathogéniques élémentaires du reflux gastro-œso- phagien (RGO)
– Savoir utiliser les moyens actuels d’exploration et les données de l’endoscopie dans le RGO typique et atypique
– Connaître les bonnes indications de la chirurgie antireflux
– Connaître les modalités minimales du bilan préopératoire
Connaître les bases
pathogéniques élémentaires du RGO
Si le traitement du RGO repose aujourd’hui essentiellement sur la prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), sa physiopathologie multifactorielle explique la persistance de certains symptômes malgré l’inhi- bition de la sécrétion acide gastrique.
Les anomalies de la jonction œso-gas- trique (JOG), anatomiques (comme l’existence d’une hernie hiatale) ou fonctionnelles (hypotonie de la JOG, relaxations transitoires du sphincter inférieur de l’œsophage (RTSIO)) favo- risent la remontée du contenu gas- trique dans l’œsophage. Le contact du contenu gastrique avec la muqueuse œsophagienne est responsable des symptômes du RGO. L’acidité joue un
rôle majeur dans la genèse des symp- tômes et des lésions muqueuses œso- phagiennes. Les autres composés du contenu gastrique (pepsine et sels biliaires en cas de reflux duodéno- gastrique) sont aussi responsables de lésions œsophagiennes. L’altération des mécanismes de défense locaux comme la perméabilité muqueuse œsophagienne, le péristaltisme œso- phagien (pour diminuer le temps de contact entre reflux et muqueuse œso- phagienne) et la salive (bicarbonates et mucines), interviennent dans la pathogénicité du reflux.
Savoir utiliser les moyens actuels d’exploration et les données de l’endoscopie dans le RGO typique
et atypique
Le diagnostic de RGO est clinique en présence de symptômes typiques (pyrosis, régurgitations) et ne nécessite pas d’exploration chez un sujet de moins de 50 ans sans signe d’alarme.
Un traitement empirique est alors pro- posé. L’endoscopie digestive haute est indiquée dans les autres cas : signes d’alarme (dysphagie, perte de poids, hémorragie, anémie), patients de plus de 50 ans, symptômes évoluant depuis plus de 5 ans, résistance au traitement initial ou rechute précoce à l’arrêt du traitement, ou symptôme atypique isolé. Elle affirme le diagnostic de RGO en cas d’œsophagite. Seules les pertes de substance muqueuse ont une signi-
fication diagnostique dans le RGO, un simple érythème n’est ni sensible ni spécifique. L’endoscopie permet aussi le dépistage des complications : sté- nose, muqueuse de Barrett. En cas de dysphagie associée ou de reflux résis- tant au traitement, des biopsies œso- phagiennes systématiques devraient être réalisées pour rechercher une œsophagite à éosinophiles même si la muqueuse œsophagienne est macro- scopiquement normale.
Les méthodes de détection des reflux (pH-métrie œsophagienne et pH-impé- dancemétrie) sont utilisées pour docu- menter un RGO en l’absence de lésions peptiques endoscopiques. En pH- métrie, la détection des reflux est basée sur la présence d’acide dans l’œsophage alors que l’impédance- métrie détecte les reflux sur la pré- sence de mouvements rétrogrades de liquide et/ou de gaz dans l’œsophage.
Les enregistrements sont réalisés en ambulatoire, sur 24 heures, au moyen d’un cathéter introduit dans l’œso- phage par voie transnasale et relié à un boitier externe. Un système sans fil est disponible pour la pH-métrie (sys- tème Bravo™) : une capsule est fixée dans l’œsophage et transmet les don- nées, par télémétrie, à un boîtier externe. Outre la meilleure tolérance due à l’absence de cathéter transnasal, ce système permet des enregistrements sur 48 heures, voire 96 heures. Quel que soit le type d’enregistrement (pH- métrie avec ou sans fil, pH-impédan- cemétrie), les patients signalent les
Sabine Roman
■ S. Roman ()Explorations fonctionnelles digestives, Hospices civils de Lyon et Université Claude Bernard Lyon I, Hôpital Édouard Herriot, Pavillon H, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03
E-mail : [email protected]
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La pH-métrie est réalisée en l’absence de traitement antisécrétoire gastrique pour documenter un RGO en présence de symptômes atypiques ou dans le cadre d’un bilan préopératoire. La pH- impédancemétrie réalisée sous traite- ment semble plus particulièrement indiquée chez des patients présentant des symptômes typiques de RGO per- sistants sous IPP car, dans ces cas, la majorité des épisodes de reflux sont peu acides. En cas de symptôme aty- pique isolé, la pH-impédancemétrie ne sera réalisée sous traitement que si un RGO a été documenté au préalable en l’absence de traitement (œsophagite ou pH-métrie positive).
La manométrie œsophagienne est quant à elle utile pour repérer la JOG avant positionnement du cathéter de pH-métrie ou de pH-impédancemétrie.
Elle est également indiquée en cas de dysphagie et/ou de suspicion de troubles moteurs œsophagiens sévères. Elle doit être réalisée au mieux après cicatrisa- tion des lésions d’œsophagite ulcérée.
Connaître les bonnes indications de la chirurgie antireflux
Les symptômes typiques de RGO chez un patient ayant un reflux prouvé (œsophagite ou pH-métrie positive) et une réponse aux IPP étaient considé- rés jusqu’à présent comme une bonne indication de la chirurgie antireflux.
L’essai randomisé européen LOTUS comparant l’ésoméprazole et la fun- doplicature laparoscopique dans cette indication a toutefois montré une légère supériorité du traitement médi- cal pour la rémission symptomatique à 5 ans (92 %vs85 %, p = 0,048). De plus, dysphagie et ballonnements étaient plus fréquemment observés dans le groupe chirurgie. Par consé- quent, les bénéfices de la chirurgie antireflux doivent être mis en balance avec ses risques : impossibilité à éruc- ter, dysphagie postopératoire, gas bloat syndrome notamment.
Dans certains cas, la chirurgie pourrait toutefois avoir une place. Dans l’essai LOTUS, les régurgitations étaient significativement moins fréquentes chez les patients opérés que chez les patients traités médicalement (5 %vs 13 %, p < 0,001). Ainsi les patients ayant un RGO prouvé et des régurgi- tations mal contrôlées sous IPP pour- raient tirer un certain bénéfice de la chirurgie antireflux. De même, les patients intolérants aux IPP et avec œsophagite persistante pourraient se voir proposer une chirurgie antireflux.
Enfin, il n’y aucune étude à haut niveau de preuve dans la littérature montrant un gain pour la chirurgie antireflux chez des patients ayant une œsophagite bien contrôlée sous IPP ou des patients avec symptômes associés à des reflux non acides détectés en pH-impédancemétrie. Les résultats de la chirurgie sont très controversés pour les symptômes atypiques et ne pourraient être bons qu’en cas de symptômes typiques associés. La plus grande prudence est donc de mise dans ces indications.
Quelles modalités minimales du bilan préopératoire ?
Le traitement chirurgical du RGO a pour but de restaurer une barrière antireflux compétente. Le bilan opé- ratoire minimal comporte une endo- scopie œso-gastro-duodénale. La manométrie œsophagienne est essen- tielle pour éliminer une achalasie et
dépister des troubles moteurs sévères qui pourraient contre indiquer le geste antireflux. Enfin, le RGO doit être prouvé soit par des antécédents de lésions d’œsophagite soit par une pH- métrie ou une pH-impédancemétrie positive.
Le transit œso-gastro-duodénal n’est pas indispensable : il est proposé en cas de volumineuse hernie hiatale, il permet alors d’évaluer la difficulté du geste chirurgical.
Il n’existe actuellement pas d’examen préopératoire permettant de prédire le succès de la chirurgie ou la survenue de complications postopératoires.
L’intérêt de la manométrie œsopha- gienne de haute résolution n’est pas démontré. Une seule étude monocen- trique a mis en évidence que les patients avec dysphagie postopéra- toire avaient moins souvent, en pré- opératoire, de contraction œsopha- gienne normale après déglutitions rapides (5 déglutitions de 2 ml d’eau espacées de moins de 4 s) que les patients non dysphagiques (14 % vs 58 %, p = 0,003). Dans le futur, la mesure peropératoire de la distensibi- lité de la JOG par planimétrie par impédance (système EndoFLIP™) pour- rait être proposée pour ajuster la valve anti-reflux.
Un algorithme pour la prise en charge du RGO est proposé (Fig. 1).
Références
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Suspicion de RGO
Symptômes typiques Pas de signe d’alarme Sujet de moins de 50 ans
Signes d’alarme Sujet de plus de 50 ans Signes atypiques
IPP
IPP Échec
Récidive à l’arrêt du traitement
Succès
Traitement au long cours ? Traitement à la demande ?
Observance thérapeutique ? Autre diagnostic ? Proposer :
– manométrie œsophagienne – pH-impédancemétrie sous traitement – biopsies œsophagiennes
Si régurgitations ou œsophagite persistante, envisager chirurgie ?
Échec
Endoscopie œso-gastro-duodénale
Œsophagite Normale Symptômes typiques
Normale Symptômes atypiques
pH-métrie sans traitement (manométrie œsophagienne)
Reflux + Pas de reflux
Autre diagnostic
Figure 1.
Les 5 points forts
➊La physiopathologie du RGO implique des anomalies de la jonction œso- gastrique, la composition des reflux et une altération des mécanismes de défense.
➋L’endoscopie œso-gastro-duodénale est l’examen de première intention.
➌Des biopsies œsophagiennes doivent être réalisées en cas de dysphagie associée au RGO ou de RGO résistant aux IPP.
➍La pH-impédancemétrie est réalisée de préférence sous IPP pour objecti- ver un reflux pathologique persistant.
➎La manométrie œsophagienne est indispensable dans le bilan préopératoire.
